2014年 · 第52卷第08期

病例1 男性，51岁。患者因腹部增强CT发现肝脏左外叶占位5 d，于2012年10月15日收入我院肝胆外科。患者曾因胰腺体尾部占位于2004年10月28日在外院行胰体尾肿瘤切除联合脾切除术，术后病理诊断为恶性胰岛细胞瘤。2005年12月超声检查发现肝内多发转移灶，间断行3次经肝动脉化疗栓塞，效果不佳。2008年3月患者因“肝脏多发肿物”收入我院移植外科治疗，入院后行腹部MRI检查，结果示肝脏多发实性占位（图1），胰腺未见新发肿物。诊断：（1）恶性胰岛细胞瘤肝转移；（2）慢性乙肝。于2008年3月7日在静脉复合麻醉下行原位肝移植术。术后病理报告：小细胞器官样结构肿瘤。免疫组化检查结果：Syn为阳性；NSE、CgA、Hep Par1均为阴性，支持内分泌肿瘤，符合胰岛细胞瘤肝转移。术后给予患者他克莫司+吗替麦考酚酸酯+甲泼尼龙三联抗排斥反应治疗。本次入院后，根据增强CT检查结果（图2）及既往病史诊断为恶性胰岛细胞瘤肝转移灶复发，于2012年10月19日行肝左外叶切除术，切除肿瘤大小约12.5 cm×9.0 cm×5.7 cm，术后病理诊断为恶性胰岛细胞瘤。随访至2013年12月，患者一般状况良好，各项生命体征平稳，复查腹部CT未见胰腺及肝脏新生病灶（图3）。

目的分析后路半椎体切除治疗半椎体所致先天性脊柱侧凸的并发症，并探讨预防策略。方法回顾性分析接受手术治疗的半椎体所致先天性脊柱侧凸140例患者，其中男性70例，女性70例，平均年龄10.8岁，所有病例均采用后路半椎体切除、椎弓根螺钉固定及植骨融合术。术前、术后及随访时均拍摄站立位全脊柱正侧位X线片，对冠状面和矢状面Cobb角、冠状面畸形节段头侧及尾侧代偿弯Cobb角进行测量分析。同时统计各病例手术时间、融合节段、出血量及并发症情况。结果手术时间平均229 min，术中出血量平均698.4 ml。随访时间3～119个月，平均25个月。切除1～3个椎体, 平均切除1.1个椎体。冠状面节段性侧凸Cobb角术前平均42.5°，术后10.6°，末次随访12.2°，矫正率为71.3%；节段性后凸Cobb角术前平均29.5°，术后6.6°，末次随访7.2°，矫正率为66.8%；畸形节段头侧以及尾侧代偿弯自行矫正率分别为52%和69.7%。共13例患者发生14例次并发症，发生率为9.29%，包括椎弓根骨折3例次，断棒2例次，椎弓根拉长2例次，因螺钉突出拆除内固定2例次，伤口并发症2例次，畸形加重行翻修2例次，呼吸延长1例次。无神经系统并发症。结论后路半椎体切除术可以取得满意的畸形矫正效果，神经系统并发症发生率极低，但内固定相关并发症发生率较高，应予避免。

目的以MRI为评估手段，对比在退变性腰椎不稳患者和正常人两组人群中椎旁肌（多裂肌、竖脊肌、腰大肌）的改变，观察椎旁肌退变情况并分析椎旁肌退变与退变性腰椎不稳腰椎曲度的关系。方法选取2011年12月至2013年7月60例退变性腰椎不稳患者为研究对象（退变组），以同期进行健康体检、无腰椎不稳者60例为对照组；两组间性别、年龄、体重指数相匹配。应用Image J软件测量两组 MRI T2WI上 L4～S1椎间盘水平两侧椎旁肌横截面积和脂肪浸润百分比，同时测量腰椎正侧位X线上两组患者的腰椎生理曲度以腰椎前凸角表示，所测数据应用两独立样本t检验进行统计学分析。结果退变组患者多裂肌横截面积及脂肪浸润百分比在L4～L5、L5～S1水平与对照组相比差异有统计学意义（t=2.768、6.216，P<0.05）。两组间竖脊肌脂肪浸润百分比差异有统计学意义（t=5.862，P<0.01）。两组间竖脊肌横截面积、腰大肌退变程度（脂肪浸润百分比、肌肉横截面积）无统计学意义。退变组与对照组患者腰椎前凸角分别为（43.9±15.6）°和（39.3±14.2）°，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论退变性腰椎不稳患者与对照组相比多裂肌、竖脊肌存在退变，且多裂肌退变明显；椎旁肌各肌群退变程度不一致与退变性腰椎不稳腰椎生理前凸角增大相关。

目的总结个性化手术治疗大脑中动脉复杂动脉瘤的方法。方法回顾性研究2009年12月至2012年11月解放军总医院神经外科治疗的20例大脑中动脉复杂动脉瘤患者资料。其中男性12例，女性8例；年龄14～58岁，平均43岁。6例为巨大动脉瘤（最大径＞2.5 cm），7例为宽颈，3例为梭形，2例有穿支起自瘤颈，6例有重要的分支起自瘤体，2例为介入栓塞后复发的动脉瘤。根据术前影像资料制定个性化手术策略。常规采用额颞入路，术中常规应用体感诱发电位、多普勒血流探测、荧光素血管造影等辅助设备进行监测。术后复查数字减影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）判断动脉瘤夹闭和架桥血管通畅情况。结果20例动脉瘤中，7例行多动脉瘤夹组合夹闭，同时载瘤动脉夹闭重建；3例大脑中动脉第一段动脉瘤行动脉瘤近端阻断-颅内外血管高流量架桥术；2例行动脉瘤切除-颞浅动脉-大脑中动脉分支低流量架桥；1例行动脉瘤切除-颞浅动脉-大脑中动脉分支低流量架桥-分支血管侧侧吻合术；2例行动脉瘤切除-远近端吻合术；1例行动脉瘤切除-远近端吻合-豆纹动脉再植术；3例行单侧入路夹闭双侧大脑中动脉瘤；1例行单纯动脉瘤孤立术。出院时格拉斯哥预后评分4～5分19例（良好），1分1例（术后1周死于心肌梗死）。19例存活患者16例获得随访，随访时间6～39个月，平均20个月，随访期间无再次出血，均复查DSA或CTA，其中14例动脉瘤完全消失，2例有残颈。结论有经验医师采用个性化手术可安全有效地治疗大脑中动脉复杂动脉瘤，血管重建技术是重要的治疗手段。

目的探讨经腹膜和经后腹膜入路腹腔镜下输尿管端端吻合术治疗腔静脉后输尿管的手术技术和临床效果。方法回顾性分析2004年5月至2012年12月于南京大学医学院附属鼓楼医院接受腹腔镜输尿管端端吻合术治疗的18例腔静脉后输尿管患者临床资料，男性12例，女性6例，年龄17～55岁，平均年龄（37±10）岁。8例为经腹膜入路（经腹膜组），10例为经后腹膜入路（经后腹膜组）。组间数据的比较采用t检验。结果18例腹腔镜手术均顺利完成。经腹膜组平均手术时间（85±20）min（60～130 min），经后腹膜组平均手术时间（98±30）min（70～180 min），差异无统计学意义（t=1.03，P>0.05）。两组术中出血量均＜50 ml，术后1～2 d患者通气并恢复正常饮食，术后通气时间差异无统计学意义（t=0.16，P>0.05）。无围手术期并发症发生，术后3个月至1年复查静脉肾盂造影或CT尿路成像，显示患侧输尿管引流良好，肾盂积水减轻。随访时间12～115个月，平均（40±24）个月，随访期间无需行二次手术矫形治疗病例。结论经腹膜入路和经后腹膜入路腹腔镜输尿管端端吻合术均是治疗腔静脉后输尿管的安全微创的手术方式，术者应根据自己的经验特长选择合适的腹腔镜入路。

目的探讨松果体区肿瘤的规范化外科治疗策略。方法回顾性分析2007年9月至2012年2月解放军总医院神经外科治疗的43例伴有梗阻性脑积水的松果体区肿瘤患者资料，其中男性30例，女性13例；年龄1～52岁，平均（27±4）岁。所有病例均先接受脑室镜下第三脑室底造瘘及肿瘤活检术，27例(62.8%)患者活检病理诊断包括生殖细胞瘤23例、松果体母细胞瘤4例，随后接受了药物化疗和（或）放疗（单纯脑室镜手术组）。16例（37.2%）患者活检病理诊断包括星形细胞瘤5例、松果体细胞瘤4例、畸胎瘤4例、室管膜瘤2例、松果体乳头状瘤1例，二期接受了开颅病变切除术（开颅手术组）。本组病例均定期于术后1、3、6个月随访。随访时常规进行临床、影像学及血清肿瘤标志物检查。结果单纯脑室镜治疗组中1例患者术后因脑室内出血而行脑室外引流术后1周好转，术后短期并发症发生率为2.3%（1/43）,无术后长期并发症发生。术后经辅助化疗和（或）放疗，长期随访均治愈或无进展生存。而开颅手术治疗组中，2例患者出现术后颅内血肿，再次开颅行血肿清除术(2/16)。术后短期并发症发生率为6/16，长期并发症发生率为1/16。结论合并梗阻性脑积水的松果体区肿瘤可首先选择脑室镜下第三脑室底造瘘，行肿瘤组织活检术，待病理检查明确后根据肿瘤实际病理类型制定下一步治疗方案,以使大部分患者避免进行开颅手术和分流术。

目的分析心脏外科胸骨正中切口术后发生累及胸骨的深部切口感染的病种分布、发病率、危险因素、治疗经验及预后。方法回顾性分析2010年1月至2013年9月29 574例经胸骨正中切口行心脏手术的年龄大于17岁的成人患者，共有139例（0.47%）患者发生累及胸骨的深部切口感染。其中男性患者111例（79.9%），女性患者28例（20.1%）；平均年龄（61±11）岁，平均体重（74±14）kg。单纯冠状动脉旁路移植术（CABG）91例，占同期同类手术的0.88%（91/10341，下同），CABG合并瓣膜或室壁瘤切除等其他心脏手术（联合CABG）15例（0.70%，15/2 143），单纯瓣膜置换或成形术24 例（0.21%，24/11 429），大血管手术3例（0.15%，3/2 002），先天性心脏病及其他手术6例（0.19%，6/3 158）。患者确诊后即开放原手术切口，纱条换药引流，同时经静脉给予广谱抗生素治疗，待伤口创面清洁、肉芽新鲜后入手术室行清创术，手术方式首选保留胸骨的清创手术，对于探查发现胸骨坏死严重或者清创手术失败后需要行二次清创手术的患者，行胸大肌肌瓣或腹直肌肌瓣转移术。结果痊愈出院112例（80.6%），其中有15例（10.8%）患者需要在院内接受两次以上清创手术。住院死亡13例（9.3%）。另有14例（10.1%）需要转往专科医院继续治疗。其他并发症包括全身感染13例、严重瓣周漏3例、清创手术中发生心脏破裂出血4例、清创术后CABG旁路血管出血1例。平均住院时间（39±30）d。结论心脏外科术后累及胸骨的深部切口感染是一种严重的手术并发症。在治疗上应给予足够的重视，尽早发现并确诊、彻底引流，尽早行清创手术，避免感染范围扩大所导致的其他严重并发症是治疗成功的关键。

目的验证血管介入手术机器人系统应用于临床血管介入手术的可行性与安全性。方法2013年3月至9月共10例患者行全脑血管造影术，其中男性6例，女性4例；年龄19～58岁，平均38.4岁。手术由神经外科医师和血管介入机器人共同完成，在人工完成股动脉鞘穿刺后，将造影管固定于机器人，专家在图像导航的引导下操作机器人主端，指令通过网络传输介入导管手术室内的机器人从端，完成全脑血管造影术。记录从股动脉鞘置入后开始至全脑血管选择性造影结束的时间（手术时间），同时记录医生在X线下暴露工作时间，记录导管运动设定靶点与实际操作机器人达到的位置差别（定位精度）。结果机器人在25～41 min内完成全脑血管造影术，平均完成时间（31±5） min，手术过程顺利，无手术并发症。远程定位精度达到（1.03±0.23） mm。工作人员在X线下暴露时间为0 min。整个手术过程基本实行了机械化和自动化，无手术并发症。结论血管介入手术机器人系统基本上达到减少医生接受辐射的初步目的，同时在图像导航加强基础上方便了介入操作，缩短手术时间，为提高手术质量创造了有利条件。

目的探讨采用聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架腔内治疗外周动脉瘤的疗效。方法收集2012年5月至2013年11月收治的13例采用PTFE覆膜支架行腔内修复治疗的外周动脉瘤患者的临床资料，其中男性9例，女性4例，年龄24～74岁，中位年龄52岁。患者包括颈内动脉假性动脉瘤1例，锁骨下真性动脉瘤2例，内脏动脉瘤4例，髂动脉瘤2例，股动脉瘤4例；真性动脉瘤7例，假性动脉瘤6例。结果13例患者腔内修复术即时疗效满意，数字减影血管造影显示动脉瘤瘤腔消失，远端动脉搏动正常。术后随访3～18个月，1例髂外动脉瘤术后3个月出现股动脉穿刺点假性动脉瘤，予以手术修复，其余病例未见手术并发症，外周动脉瘤消失，支架通畅，远端肢体或脏器动脉无栓塞，供血正常。结论采用PTFE覆膜支架对外周动脉瘤进行腔内修复术，创伤小，能有效治疗外周动脉瘤。

目的探讨颈动脉内膜剥脱术（CEA）对颈动脉粥样硬化狭窄（CAS）患者认知功能的治疗改善作用。方法对2011年12月至2013年7月入院并符合纳入标准的38例CAS患者行CEA术，其中男性26例，女性12例，平均年龄（70±7）岁。左侧颈动脉严重狭窄21例，右侧颈动脉严重狭窄17例。术前1周行头颅磁共振灌注加权成像（PWI）及磁共振弥散加权成像（DWI）检查，并利用简易精神状态量表（MMSE）及蒙特利尔认知量表（MoCA）评估患者认知、情感情况。术后4周复查MRI，术后6周复查MMSE及MoCA，评价CEA对患者脑灌注及认知功能的改善效果。结果PWI结果显示，术后病变侧灌注情况较术前明显改善，血流达峰时间（29±9比23±4）、相对平均通过时间（22±8比14±6）、血流到达时间（21±8比15±4）明显缩短，相对脑血容量（11.6±3.5比7.5±3.2）明显下降（t=1.31～5.24，均P<0.05）。术前MMSE及MoCA评估发现35例CAS患者存在不同程度的认知功能障碍；术后患者MMSE评分较术前无明显变化，而术后MoCA评分较术前有显著提高（20.4±1.5比22.0±1.6，t=-4.25，P=0.000）；MoCA单项评分中，视空间执行能力（2.4±0.9比2.8±0.7）、命名（2.0±0.7比2.3±0.6）、注意力（2.3±0.6比2.6±0.5）及抽象概括能力（1.2±0.7比1.6±0.6）与术前相比差异有统计学意义（t=0.015～0.029，均P<0.05）。结论CEA在有效增加CAS患者大脑灌注的同时可以不同程度地改善CAS患者的认知功能障碍，对由颈动脉狭窄引起的轻度血管性认知功能障碍有一定的治疗作用。

目的探讨完全植入式静脉输液港穿刺置管方式的成功率、并发症发生的原因及对策。方法回顾性分析2008年12月至2013年3月2 007例接受静脉穿刺置管的完全植入式静脉输液港手术患者的临床资料，包括2 005例恶性肿瘤患者和2例良性疾病患者，男性38例，女性1 969例；年龄21～85岁，平均年龄47.6岁。对穿刺方式、成功率，术中、术后并发症以及相关处理措施和治疗效果进行分层分析。结果患者带港时间为9～1 243 d，平均（242±12）d。右颈内静脉盲穿成功率最高（99.76%），左锁骨下静脉盲穿成功率最低（81.81%，χ2=35.055，P=0.000）；超声引导下穿刺成功率高于盲穿（99.80%比96.34%，χ2=29.905，P=0.000）。术中并发症发生率为0.80%（16/2 007），包括气胸9例、血胸2例、淋巴瘘1例、皮下出血4例。术后并发症发生率为8.86%（178/2 007），其中早期并发症20例（0.10%），包括港穴血肿7例、导管移位1例、静脉血栓4例、港周感染3例、纤维蛋白鞘形成5例；远期并发症158例（7.87%），包括导管锁部断裂2例、夹壁综合征6例、导管移位1例、导管相关感染65例、部分血栓形成16例、导管壁纤维蛋白鞘形成51例、封管前液体外渗3例、注射座翻转3例、皮肤排异导致港外露11例。并发症导致非正常取港27例（1.34%），其中术后早期并发症导致的被迫取港率较术后远期并发症高（χ2=8.053，P=0.011）。结论完全植入式静脉输液港在超声引导下、选择右颈内静脉穿刺置管成功率高。其术中和术后并发症很低，是肿瘤患者和需要长期静脉营养患者的良好静脉通道。

腰椎间盘是腰痛的主要起源之一，椎间盘源性腰痛（discogenic low back pain）的神经传导解剖通路仍然不清楚。这种弥散性的腰痛症状不沿任何已知的神经支配区域分布，少有固定压痛点，呈钝痛难于定位，性质类似于内脏痛［1］。Bogduk［2］对大量文献进行综述后认为，支配腰椎间盘后方的是窦椎神经，由脊神经返支和灰交通支组成；椎间盘前方的神经来自交感干交通支；侧方由窦椎神经和交感神经共同支配。腰椎间盘退变后主要通过“力学机制”和“化学机制”两种途径刺激窦椎神经的痛觉神经末梢导致疼痛［3］。但是，疼痛信息如何通过复杂的神经通路进行传导目前仍不明确。现就椎间盘源性腰痛神经传导通路的相关领域研究综述如下。

肝动脉缓冲效应（hepatic arterial buffer response，HABR）是肝脏自身调节血流量重要的生理功能，即在一定限度内，肝动脉的血流量随着门静脉血流量的增加而减少，反之亦然，以维持肝脏总血流量的相对稳定。HABR对肝移植患者术后肝脏血流动力学稳定、肝脏再生和肝功能恢复有重要作用，现对国内外研究现状作一综述。

近年来，肺癌的发病率在世界范围内呈明显上升趋势，肺癌导致的死亡已经超过其他恶性肿瘤位居第1位［1］。根据组织病理学特征，肺癌可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者所占比例近80%［2］ 。肺腺癌是非小细胞肺癌中常见的类型之一，也是非吸烟患者中发生率最高的一种类型，容易早期出现血行转移。近年来肺腺癌的发病率明显上升，严重威胁患者的生命［3］。针对肺癌疾病谱的改变，外科手术方式已不再是一成不变的肺叶切除加纵隔淋巴结清扫，肺段切除获得了临床的关注和广泛应用。

放射性肠损伤是包括从消化道出血、穿孔到肠纤维化、狭窄的一系列临床综合征，其中约1/3的患者需要外科手术治疗［1］。但一直以来，因为外科手术的高并发症发生率和病死率，这一治疗策略广受争议。直到最近10年以来，外科治疗这一倾向才逐渐建立［2］，且一些研究结果表明，相对固定的特定术式有利于患者的远期预后［3］。随着这些外科原则性问题争论的平息，对具体的外科技术的研究理所应当成为下一个讨论的话题。我院普通外科自2012年开始将腹腔镜手术用于放射性肠损伤患者，本研究将初步探讨这一术式的安全性和可行性。

目前应用HabibTM 4X进行腹腔镜脾部分切除的报道很少，我们在1例脾淋巴管瘤患者的治疗中采取了此种术式，现报告如下。