2014年 · 第52卷第07期

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会虽隶属不同，但目标一致，即致力于提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平。为此，两者互相协作，从2013年着手准备，2014年初组织修订，共同讨论，最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》（以下简称为“指南”）。需要说明的是，“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南（2012年版）》［1］，本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款，目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，提高我国疝外科的治疗水平。〖HT〗

腹壁切口疝属医源性疾病，表现多样、差异较大、分类繁杂。循证医学研究结果表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝。特别是巨大切口疝仍是当今临床外科面临的棘手课题。为此，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会携手联合，以《腹壁切口疝诊疗指南（2012年版）》为基础［1］，共同反复讨论，最终完成了《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》（以下简称“指南”）的修订。制订此“指南”的目的在于为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领，指导各级医师正确认识和处理此类疾病。

先天性心脏病（先心病）是婴幼儿重症肺炎的高危因素之一，先心病合并重症肺炎患儿的病死率较高［1-2］。先天性心脏畸形婴幼儿因心内异常分流易导致反复的呼吸道感染，心肺功能均有不同程度的损害，一旦发生肺部感染，因患儿体质差或合并心功能不全，感染通常不易控制，易反复，且病情重，变化快［3］。因此，复杂重症先心病合并肺部感染的治疗就更加困难。我们收治了19例复杂重症先心病合并术前肺部感染患儿，现将治疗经验报告如下。

在微创理念倡导下的当今外科，越来越关注传统手术中脏器被“无辜”切除的不合理性问题。在不影响手术疗效的前提下，如何保护无需切除的脏器功能是对外科医师提出的新挑战。其中脾脏切除是外科医师经常遇到的棘手问题，特别是胰腺体尾部切除时常将脾脏连带切除。虽然很多外科医师对脾脏的切除表示惋惜，但还是忽略了脾脏功能的重要性。

目的研究盆腔自主神经的解剖特点。方法对来自遗体捐赠的5具成人男性尸体标本进行解剖；同时收集2012年1月至6月就诊于中山大学附属第三医院胃肠外科的10例中低位直肠癌男性患者接受腹腔镜全直肠系膜切除术时的术中录像资料。结合尸体解剖过程，手术录像中重点观察直肠后方、前方、侧方游离过程中所涉及的盆腔自主神经，比较尸体和活体关键解剖结构的异同。结果尸体解剖观察发现，在腹主动脉表面可见腹主动脉丛，左干与右干在腹主动脉分叉处汇合形成上腹下丛；紧贴骶骨切开骶骨筋膜，来自S2～S4骶神经前支的一些细小神经纤维构成盆内脏神经；骶交感干的节后纤维组成骶内脏神经，其细小的神经纤维走向前外侧与盆内脏神经汇合后，形成左右侧的下腹下丛。活体腹腔镜下观察发现，腹主动脉丛、上腹下丛多数情况下显示不清楚，靠近骶髂关节水平，疏松网状结缔组织下方可见上腹下丛发出的左右腹下神经，于大约第3骶椎水平转向外侧；左侧腹下神经紧贴直肠系膜后方；Denonvilliers筋膜表现为一层菲薄反光筋膜结构，由于其前方非常疏松，容易连同直肠系膜一并切除。结论根部结扎肠系膜下动脉是安全的，但避免过度清扫其根部周围腹主动脉表面组织；后方游离直肠时应紧贴直肠系膜，避免损伤上腹下丛、腹下神经；侧方切断直肠侧韧带时应紧贴直肠系膜，避免损伤下腹下丛。游离下段直肠前方时，保证Denonvilliers筋膜的完整性，可保护下腹下丛泌尿生殖器官的传出支。

目的比较输尿管全长切除和输尿管部分切除治疗输尿管癌的疗效。方法回顾性分析1996年8月至2011年8月经术后病理确诊为输尿管尿路上皮癌的102例患者的临床资料和随访结果，根据手术方式不同分为输尿管全长切除组（61例）和输尿管部分切除组（41例）。比较两组术后膀胱癌发生率、输尿管癌再发率、远处转移率以及生存率等指标的差异。采用多因素Cox回归分析输尿管癌的预后影响因素。结果输尿管全长切除组患者术后发生膀胱癌19例（31.1%），再发对侧输尿管癌10例（16.4%）；输尿管部分切除组患者术后发生膀胱癌10例（24.4%），再发输尿管癌6例（14.6%），其中同侧2例（4.9%），对侧4例（9.7%）。两组术后膀胱癌发生率（χ2=0.550，P=0.458）和输尿管癌再发率（χ2=0.057，P=0.811）比较差异无统计学意义。输尿管全长切除组患者术后发生远处转移8例（13.1%），输尿管部分切除组患者术后发生远处转移3例（7.3%）；两组术后远处转移率比较差异无统计学意义（χ2=0.360，P=0.549）。输尿管全长切除组患者因肿瘤死亡20例，中位生存时间78个月，1、3、5年生存率分别为97.8%、76.8%、63.6%；输尿管部分切除组患者因肿瘤死亡18例，中位生存时间75个月，1、3、5年生存率分别为93.0%、66.9%、58.8%。两组患者术后生存率比较差异无统计学意义（χ2=1.296，P=0.255）。多因素Cox回归分析结果显示肿瘤分期（RR=2.468，P=0.009）和区域淋巴结转移（RR=3.081，P=0.020）是判断输尿管癌预后的独立因素。Ta～2期肿瘤5年生存率为73.4%，T3～4期为42.8%。结论肿瘤分期和区域淋巴结转移是影响输尿管癌预后的关键因素。分期早的输尿管下段癌行输尿管全长切除和输尿管部分切除的疗效相似，这部分患者可选择行保留肾脏的输尿管部分切除术。

目的分析显微手术切除岩斜坡区脑膜瘤后影响患者预后的相关因素。方法回顾性分析1991年7月至2010年4月采用显微手术治疗的71例岩斜坡区脑膜瘤患者的临床及随访资料，其中男性18例，女性53例；年龄15～68岁，平均（47±11）岁。病程1周至180个月，平均（32±30）个月。肿瘤最大径15～72 mm，平均（44±11）mm。主要表现为头痛、平衡功能障碍、轻偏瘫、饮水呛咳或声嘶、面部麻木或疼痛、面瘫及听力下降等。采用Karnofsky生存质量评分（KPS评分）评估患者生存质量。术前KPS评分40～100分，平均（69±11）分。手术主要采用枕下乙状窦后（经天幕）入路共65例（91.5%）。采用组内χ2检验单因素分析和Logistic逐步回归多因素分析影响预后的相关因素。结果肿瘤全切除48例（67.6%），术后死亡1例。术后KPS评分20～100分，平均（73±16）分。术后主要神经功能障碍为不同程度的颅神经麻痹及偏瘫等。获得随访64例，随访时间4～132个月，平均（61±48）个月。末次随访KPS评分50～100分，平均（83±13）分，死亡7例，肿瘤复发6例，进展8例。肿瘤切除程度（OR=0.280，95% CI：0.081～0.967，P=0.044）、术前脑干是否水肿（OR=0.100，95% CI：0.027～0.372，P=0.001）、是否包裹神经血管（OR=0.288，95% CI：0.084～0.985，P=0.047）及是否侵犯海绵窦（OR=0.254，95% CI：0.061～1.057，P=0.048）是影响预后的独立因素。结论围绕手术入路的选择、肿瘤的切除程度、瘤周神经血管结构的保护及围手术期的处理制定合理的个体化治疗方案，有利于改善患者预后。

目的探讨后路360°椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定术治疗骨化胸椎间盘突出症的手术疗效。方法2006年1月至2012年1月39例骨化胸椎间盘突出症患者行胸后路360°椎管减压，椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定术手术治疗，其中男性21例，女性18例；年龄33～69岁，平均53岁。病程1～18个月，平均6.5个月。突出部位：T7～8 1例，T8～9 4例，T9～10 9例，T10～11 7例，T11～12 10例，T12～L1 6例，T11～12、T12～L1 两节段突出2例。采用Otani等评分系统进行术后疗效评估并计算临床优良率，评价治疗效果。结果手术时间2.5～5.0 h，平均3.3 h；出血量400～2 000 ml，平均850 ml。所有患者手术均顺利完成，均无神经症状加重及意外发生。术后随访24～60个月，平均40.5个月，根据Otani等评分标准，优16例，良18例，可5例，差0例；优良率为87.2%。所有患者均获得骨性融合，均无内固定物松动、断裂等并发症发生。结论后路360°椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定术治疗骨化胸椎间盘突出症可取得良好的临床疗效，并发症发生率低。

目的探讨脑胶质瘤相关癌基因-1（Gli1）在胰腺癌细胞侵袭和迁移中的作用及可能机制。方法体外培养胰腺癌细胞株Capan-2，通过RNA干扰技术分别干扰Capan-2细胞中的Gli1、小鼠双微体基因2（MDM2）和p53基因的表达。应用实时定量（qRT）-PCR试验进行干扰效应的验证；通过细胞侵袭和迁移实验观察干扰Capan-2细胞中Gli1、MDM2和p53表达对胰腺癌细胞侵袭和迁移的影响。同时通过Western blot法检测干扰Gli1表达后，金属基质蛋白酶-9（MMP-9）、磷酸化细胞外信号调节蛋白激酶（pERK）及磷酸化蛋白激酶B（pAKT）在Capan-2细胞中表达的变化。采用配对t检验对实验数据进行统计学分析。结果qRT-PCR试验结果显示，干扰Gli1、MDM2、p53表达后，其mRNA水平较仅加脂质体组和对照组相比分别下调了70.5%和74.5%、61.8%和65.3%、73.8%和78.2%。在p53野生型Capan-2细胞中，干扰Gli1表达后胰腺癌细胞侵袭（94±8）和迁移能力（143±8）较对照组（150±7，190±10）均明显减弱（t=6.584，P=0.022；t=8.266，P=0.014）；干扰MDM2表达亦降低了细胞的侵袭（实验组：85±12，对照组：138±6）和迁移能力（实验组：127±9，对照组：180±10）（t=5.097，P=0.036；t=4.860，P=0.040）。然而，体外干扰p53基因表达后，Capan-2细胞的侵袭（153±11）和迁移能力（209±13）较干扰前（106±7，164±8）却明显增强（t=4.669，P=0.043；t=4.990，P=0.038）。Western blot法检测结果显示，体外干扰Gli1表达后MMP-9蛋白表达水平下调，但pERK和pAKT蛋白水平表达无改变。结论Gli1可能通过调控MDM2、p53及MMP-9的表达水平促进胰腺癌细胞的侵袭和迁移。

目的探讨一种基于熔融沉积快速成型-三维打印技术制备个体化枕骨髁螺钉导航模板的可行性，并对该方法辅助置钉的准确性和安全性进行评估。方法 选取30具成人尸体的枕颈部标本，将其CT扫描数据导入Mimics软件，对枕颈部行选择性重建，测量枕骨髁相关解剖结构以确定置钉参数。手工选取钉道，设计与枕骨后部结构相贴合的阴模，并利用三维打印技术成型。基于枕骨髁打印模型，直视下徒手将阴模制成具有双侧枕骨髁螺钉钉道的导航模板，并在其辅助下于尸体标本置入双侧枕骨髁螺钉。术后对寰枕间隙行解剖观察并再次行CT扫描评估螺钉位置。结果 根据生成的计算机三维模型设计并制作30个枕骨髁螺钉个体化导航模板，在其辅助下置钉的操作耗时为（91.4±8.2）s。60枚螺钉的轴位内倾角、矢状位倾角和进钉点至寰枕关节面的垂直距离分别为（33.2±6.4）°、（8.9±3.4）°和（3.9±0.9）mm，性别及个体左右侧所致相关参数的差异均无统计学意义（P>0.05）。术后解剖及CT检查提示所有螺钉均未侵犯椎动脉、舌下神经管、髁导静脉管或寰枕关节面。除1枚螺钉穿破枕骨髁外侧皮质外，余钉位准确。结论 本研究结果表明，基于CT图像，使用Mimics软件能够精确重建枕骨髁及相关解剖结构，并建立其对应阴模。利用三维打印模型所设计的个体化导航模板，辅助置钉准确性高、操作简单，为枕骨髁螺钉的精确置入提供了一种可供选择的新方法。

目的探索在下肢深静脉血栓形成后的不同时期活动对肺栓塞的影响。方法48只新西兰白兔随机分为早期、中期、晚期组，每组再分为制动组、活动组。下肢深静脉血栓造模后，早期组中制动组制动3 d，活动组活动3 d，随后处死取肺行病理检查；中期组中制动组制动7 d，活动组先制动3 d再活动4 d后处死；晚期组中制动组制动14 d，活动组先制动7 d再活动7 d后处死。统计分析各组肺栓塞的情况。结果早期组中制动组和活动组肺栓塞发生率分别为4/8、3/8，肺叶栓塞发生率为17.5%（7/40）、15.0%（6/40）；中期组中制动组和活动组肺栓塞发生率分别为3/8、2/8，肺叶栓塞发生率为12.5%（5/40）、10.0%（4/40）；晚期组中制动组和活动组肺栓塞发生率分别为3/8、3/8，肺叶栓塞发生率为12.5%（5/40）、15.0%（6/40）。在血栓形成后的不同时期，制动组和活动组肺栓塞、肺叶栓塞发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。结论兔急性下肢深静脉血栓形成后，在抗凝治疗的前提下，早期活动并不增加肺栓塞发生的风险。

在年龄>65岁的男性中，腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）发生率为4.3%～8.8%，而其破裂导致的死亡占同年龄段男性总死亡的1%～2%［1］。与冠状动脉疾病和卒中不同的是，AAA的发生率在过去几十年一直呈上升趋势［2-3］。AAA和动脉粥样硬化性疾病的发病机制不完全相同，流行病学研究已经发现了一些和AAA相关的危险因素，包括年龄的增加、吸烟、男性和AAA家族史等［4］。此外，多项研究的结果证实高同型半胱氨酸血症（hyperhomoc-ysteinemia，HHcy）是AAA的危险因素［5-11］，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）浓度升高在AAA的发生、发展乃至破裂中扮演着重要角色［10-11］。本文对HHcy与AAA的关系以及HHcy在AAA发生、发展乃至破裂中的作用进行综述。

胸腹主动脉瘤累及长段主动脉，治疗难度大。传统开放手术需开胸开腹，创伤较大，腔内技术尚无法在保证动脉瘤无内漏基础上有效保留内脏动脉血供。去分支技术又称为“杂交技术”，是介于传统手术和完全腔内治疗的一种手术方式［1］，既减少了传统手术的治疗时间和巨大创伤，又规避了完全腔内治疗、分支支架所带来的高内漏率及高额费用，更由于不结扎腰动脉和肋间动脉，大大降低了围手术期截瘫的风险［2］。第二军医大学长海医院血管外科2007年8月至2013年3月采用去分支技术治疗胸腹主动脉瘤7例，现报告如下。

肛门生殖器距离（anogenital distance，AGD）即肛门与生殖器之间的距离，最初用于啮齿类动物区分性别的标准［1-2］。随着对AGD认识的逐渐深入，有国外学者研究其与人类隐睾、尿道下裂以及男性生殖能力之间的关系，取得了一定的成果［2-4］。在国内，关于AGD的研究鲜有报道。我们通过研究探讨AGD与精索静脉曲张术后精液质量改善之间的关系，为术前预判手术疗效提供参考。

1997年Hüscher等［1］率先施行了腔镜甲状腺腺叶切除术并获得成功，因其美容效果好而不断得到改良和发展，诞生了多种术式，现以经胸乳入路为主流。但这些术式通常需建立较长的皮下隧道而扩大了组织的分离范围［2-6］，虽然有研究结果表明完全腔镜甲状腺切除术并不会给患者造成较开放手术更大的创伤［7-8］，但仍会在体表留下小切口及造成隧道所在区域较明显的不适。Witzel等［9］认为，在保证最佳美容效果的同时选择一种离甲状腺尽可能近的入路方式非常重要。他于2007年在2具人类尸体及10只活猪模型上成功探索出经口底腔镜甲状腺切除术，并由Benhidjeb等［10］于次年首次将此技术应用于8例患者；之后又陆续出现了经口腔前庭入路单孔免充气腔镜甲状腺切除术和经口腔前庭入路3孔腔镜甲状腺切除术。经口入路体现了经自然腔道内镜外科手术的新理念，在充分保证美容效果的同时又顺应人体的自然解剖层次，进一步缩短了入路通道的长度，减小了创伤［11-12］。现对经口入路腔镜甲状腺手术现状做一介绍。

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致临床综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。CP患儿一个重要的特点就是运动发育迟缓，对于某些受累严重者会在生长过程中出现脊柱侧凸。脊柱侧凸发病年龄早、成年后侧凸继续进展是此类侧凸的特点［1］。本文拟对近年来有关脑瘫患者合并脊柱侧凸的基础及临床等方面最新研究成果进行综述，以提高对此类疾病的认识水平。

大出血和输血不仅是肝切除术后早期肝功能衰竭的重要原因，还有研究发现其对肿瘤术后早期复发和患者长期生存也有不利影响［1-2］。随着肝脏外科理论和实践的不断发展，在肝切除手术中，新的断肝方法不断涌现，包括超声吸引刀、结扎速血管闭合系统、射频辅助断肝法等［3-4］。目前，超声吸引刀联合双极电凝法是最常使用的断肝方法之一［5］。双极电凝作为协助超声吸引刀的止血装置，由于其出色的止血效果和对周围组织较低的热损伤，越来越受到临床关注。自2011年12月开始，我们在部分患者肝切除过程中采用单独双极电凝法断肝，现将结果报告如下。

血管母细胞瘤一般为单发于中枢神经系统的良性肿瘤，约25％的病例与von Hippel-Lindau（VHL）病相关［1］，发生于中枢神经系统以外的散发性血管母细胞瘤很少有报道，而肾脏血管母细胞瘤（hemangioblastoma of the kidney，HBK）相当罕见。2011年12月和2013年10月我院收治2例散发性HBK患者，现报告如下，并结合相关文献，对其临床表现、诊断及治疗等进行经验总结。

患者 男性，69岁。因“腹部包块切除术后反复复发5年7个月”于2013年9月13日入院。患者曾于2008年3月12日因腹部巨大包块就诊，术前CT检查报告全腹多发混合性包块（图1），经腹正中切口剖腹探查见胃体前壁有一个外生型肿瘤，最大径超过20 cm，大网膜、肠系膜有4个转移瘤，最大径均超过10 cm。行胃壁部分切除术和腹腔肿瘤全切除术。术后病理诊断：胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）。免疫组化检测结果：CD117（+）、CD34（+）。出院诊断：GIST并腹腔内转移。术后未接受甲磺酸伊马替尼辅助治疗。2009年10月13日第2次手术切除了一个最大径约30 cm的右上腹包块和2个肝右叶包膜下肿物，联合右半结肠部分切除术。2011年7月1日第3次手术切除了3个左上腹包块（最大径约16 cm）和长约15 cm的空肠。术后病理均诊断为GIST。1年前腹部包块再次复发，无消化道症状，无乏力和消瘦。入院体检：无贫血貌，全身浅表淋巴结不大。腹部不对称，腹正中线剑突至脐下4.0 cm有一陈旧性手术瘢痕，脐上偏右侧见一个皮下隆起性包块，最大径约10 cm，质地硬，边界清，不活动。血常规、肝肾功能均正常。胸部X线正位片未见异常。盆腹腔CT扫描发现前腹壁皮下层和左胸腔各有一个实质性肿物（图2，3）。住院后在全身麻醉下经原切口行腹壁肿瘤扩大切除术、腹腔粘连松解术和经膈肌切口左胸腔肿瘤切除术。探查腹腔内无肿瘤复发，游离左膈下粘连后自膈面能扪及左胸腔肿物。切开膈肌进入左胸腔探查后，完整地切除了左肺底肺胸膜上的一个大小约7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm的肿瘤，与壁层胸膜无粘连。3-0无创缝线缝合修补肺胸膜，术后放置左胸腔闭式引流管，7号丝线8字缝合行膈肌修补术。切除腹壁肿瘤后形成了一个大小约6.0 cm×4.0 cm的腹壁缺损区，使用一块大小15 cm×12 cm的椭圆形防粘连复合网片做腹壁无张力修补术。切口内放置一条负压引流管。术后病理诊断：左胸腔GIST，梭形细胞型，核分裂象11个/50个高倍镜视野（图4）。免疫组化检测结果：CD117（+）、Dog-1（+）、CD34（+）、Ki-67（+）约5%。腹壁皮下肿物也是GIST。术后3 d肛门排气，术后5 d拔除左胸腔闭式引流管，术后7 d拔除切口负压引流管。术后12 d伤口拆线出院。出院诊断：GIST术后腹壁切口部位复发，左胸腔转移。

患者 男性，65岁。2006年4月26日因腰椎管狭窄症在外院行腰椎（L4/5、L5～S1）后路椎管减压椎间融合术（TLIF），术后患者右侧腰腿痛恢复佳。2006年8月10日再次出腰背部疼痛，不伴有右下肢放射性疼痛，给予休息及非甾体镇痛药治疗，效果不佳。2007年1月31日腰椎MR显示：L4和L5 T1WI显示低信号影，T2WI显示高信号影，抑脂像高信号影。2007年2月27日，腰背部疼痛加剧，复查腰椎MR：椎体异常信号扩展至腰3椎体和L3，4椎间隙，同时行ECT骨扫描：相同的腰椎节段异常放射性浓聚，继续给予卧床休息和镇痛等对症治疗。2007年3月31日腰背部疼痛没有缓解，复查腰椎正侧位片示L4～S1内固定在位，腰椎MR：相同的异常信号扩展到L2椎体和L2，3椎间隙，同时L5椎体的异常信号恢复正常。2007年4月27日，复查胸腰椎正侧位：腰椎内固定在位，胸椎未见明显骨质破坏和椎体楔形变，腰背部症状有所缓解并出现胸背部轻微疼痛。2007年11月19日，腰背部疼痛消失但胸背部疼痛加剧，复查胸腰椎MR：T10～L1椎体和相应椎间隙T1WI显示低信号影，T2WI显示高信号影，抑脂像高信号影，L2～L5椎体及椎间隙信号恢复正常。继续给予休息和镇痛等对症治疗，胸背部疼痛间断发作。2008年6月19日，胸背部疼痛加剧，复查胸腰椎正侧位：腰椎内固定在位，胸椎未见明显骨质破坏和椎体楔形变，复查胸腰椎MR：T5～T9椎体和相应椎间隙T1WI显示低信号影，T2WI显示高信号影，抑脂像高信号影，T10～L1椎体及相应椎间隙信号恢复正常。同期检查PET-CT：T5～T9椎体信号异常伴骨质破坏，T10～L5椎体信号正常，未见转移性或原发性肿瘤征象。查红细胞沉降率和血常规均在正常范围之内，在外院行T5～T9后路椎管减压植骨融合术，术中经椎弓根取病椎椎体病理。术后病理报告：炎性肉芽肿混杂干酪样坏死组织，考虑脊柱结核，术后给予口服异烟肼、利福平和吡嗪酰胺三联抗痨。二次术后病情平稳，胸背部疼痛逐步减轻。2009年1月9日出现颈背部疼痛加剧，查颈胸椎MR：C6～T4椎体及相应椎间隙异常信号，T5～T9椎体及相应椎间隙异常信号恢复正常，复查血常规、肝肾功能正常，红细胞沉降率71 mm/1 h，甲状旁腺激素略偏低（13.4 ng/L）。经过结核病专科会诊给予加大抗痨药物剂量治疗，颈背部疼痛逐步缓解，红细胞沉降率逐步下降至正常。