2014年 · 第52卷第06期

2013年3月，第13届国际乳腺癌会议在欧洲小镇圣加伦（St. Gallen）召开，会议专家委员会基于循证医学证据，对早期乳腺癌基础研究及临床诊疗领域热点问题通过讨论达成共识，并对有分歧的观点作出客观评价。最终汇总结果刊登于2013年7月的Ann Oncol。本年度专家共识重点内容包括：多基因序列分析领域已经成熟，倾向于用基因分析结果取代过去免疫组化替代分型以制定Luminal型患者的基础化疗方案；细化无人类表皮生长因子受体2（human epidermalgrowth factor receptor-2,HER-2）过表达的Luminal型患者的早期分类和适宜处理原则；支持减少腋窝清扫的必要性；以及缩短放疗周期的合理性等多项内容［1］。其中，针对分子分型更为科学的阐述、早期乳腺癌术后辅助5年内分泌治疗后的强化治疗、前哨淋巴结对腋窝淋巴结清扫术的指导意义以及基因检测对临床治疗的指导价值等共识意见引起临床热议。我们结合北京大学第一医院乳腺疾病中心的临床实践，针对其中部分热点问题进行文献复习。

目的评估腹腔镜肝切除治疗开腹手术切除后复发性肝细胞癌的安全性和有效性。方法回顾性分析2003年1月至2011年1月14例接受腹腔镜再次肝切除的复发性肝细胞癌患者的临床资料。其中男性9例，女性5例；年龄32～70岁，平均年龄54岁。在施行腹腔镜再次肝切除前，14例患者均因原发性肝细胞癌接受过至少一次开腹肝切除术。结果14例腹腔镜再次肝切除手术均顺利完成，其中大块肝切除6例（切除肿瘤最大径≥3 cm），小块肝切除8例（切除肿瘤最大径<3 cm），无严重围手术期并发症。平均手术时间（124±82）min，平均术中出血量（112±43）ml，平均术后住院时间（7±4）d。随访14～42个月，平均随访时间23个月，截至末次随访，11例患者存活（无瘤生存8例，带瘤生存3例）。1例患者术后21个月死于肝功能不全，2例患者分别于术后17、31个月死于肿瘤复发。 结论腹腔镜肝切除治疗开腹肝细胞癌切除术后复发性肝细胞癌是可行、安全和有效的，但病例选择标准应从严把握。

目的探讨术前体重减轻对胃癌患者生存预后的影响。方法回顾性分析2003年1月至2007年12月收治的672例胃癌手术患者的临床病理资料，根据体重减轻百分比将所有患者分为：无体重减轻组（0%）、轻度体重减轻组（＜10%）和重度体重减轻组（≥10%）。比较三组患者的临床病理特点，分析体重减轻对预后的影响，采用Kaplan-Meier法计算生存率，单因素多因素分析均采用Cox回归模型。结果本组672例胃癌患者中，无体重减轻组275例（40.7%），轻度体重减轻组294例（43.8%），重度体重减轻组103例（15.3%）。三组患者在肿瘤大小（F=4.386）、肿瘤部位（χ2=15.864）、浸润深度（χ2=22.245）、淋巴结转移数（χ2=23.803）、手术方式（χ2=18.423）、清扫范围（χ2=8.172）、手术根治度（χ2=15.650）间比较差异有统计学意义（均P<0.05）。患者中无体重减轻组、轻度体重减轻组和重度体重减轻组患者5年生存率分别为45.9%、37.7%和28.0%，三组之间差异有统计学意义（χ2=20.148，P<0.05）。年龄（95%CI：0.480～0.744，P=0.000）、术前体重减轻（95%CI：0.371～0.687，P=0.000）、浸润深度（95%CI：0.289～0.564，P=0.000）、淋巴结转移（95%CI：0.451～0.783，P=0.000）、清扫范围（95%CI：0.647～0.990，P=0.000）、根治度（95%CI：0.291～0.486，P=0.000）、辅助化疗（95%CI：0.511～0.846，P=0.000）与本组胃癌患者预后相关。多因素分析结果示年龄（HR=1.618，95%CI：1.298～2.016，P=0.000）、术前体重减轻（HR=1.258，95%CI：1.077～1.469，P=0.004）、浸润深度（HR=1.810，95%CI：1.287～2.545，P=0.000）、淋巴结转移数目（HR=1.555，95%CI：1.413～1.172，P=0.000）是该组患者的独立的预后因素。结论术前体重减轻10%以上者预后差，术前体重减轻可能是胃癌患者的一个独立预后因素。

目的探讨结直肠癌患者一期吻合手术后切口感染的发生率及相关影响因素。方法2003年10月至2013年10月收治的择期结直肠癌手术患者（已除外造口患者）共1 381例，其中男性762例，女性619例；年龄20～90岁，中位年龄67岁；体重指数21.0～35.6 kg/m2，平均（27.7±3.7）kg/m2。记录患者术前、手术情况及术后切口感染情况，采用单因素和多因素Logistic回归分析术后切口感染的影响因素。结果术后共发生切口感染126例，感染率为9.12%，感染发生时间2～20 d，平均（6.7±2.9）d。多因素Logistic回归分析发现，高体重指数（OR=1.058，P=0.030）、纱垫缝合保护切口（OR=1.646，P=0.012）、术中污染（OR=10.549，P=0.000）、开腹手术（OR=2.111，P=0.001）是切口感染的独立危险因素。与纱垫保护切口相比，切口保护套可以显著降低切口感染率；与开腹手术相比，腹腔镜手术显著降低切口感染率。结论患者高体重指数、术中污染、纱垫保护切口和开腹手术是择期结直肠癌手术后切口感染的独立危险因素，使用切口保护套和腹腔镜技术有助于降低切口感染率。

目的探讨腋窝淋巴结阳性原发性乳腺癌循环肿瘤细胞（CTC）与空芯针穿刺原发肿瘤临床病理特征之间的相关性。方法采集126例腋窝淋巴结阳性原发性乳腺癌患者的外周静脉血，使用CellSearch系统检测外周血CTC，分析CTC与原发肿瘤临床病理特征之间的相关性。患者均为女性，年龄27～65岁，中位年龄49岁。结果126例患者中，32例可检测出CTC，阳性率为25.4%（32/126），其中人类表皮生长因子受体2（HER-2）阳性患者CTC阳性率为36.2%（17/47），HER-2阴性患者CTC阳性率为19.0%（15/79），两者差异有统计学意义（χ2=4.592，P<0.05）。多因素回归分析显示，HER-2阳性患者外周血检出CTC的风险是HER-2阴性患者的2.712倍（OR=2.712，95% CI：1.117～6.584，P=0.027），而年龄、月经状态、肿瘤T分期、病理类型、组织学分级、激素受体状态及Ki-67表达水平不同的患者之间，CTC阳性率的差异并无统计学意义（P>0.05）。结论 腋窝淋巴结阳性原发性乳腺癌CTC与原发肿瘤HER-2状态相关，而与患者年龄、月经状态、肿瘤T分期、病理类型、组织学分级、激素受体状态及Ki-67表达水平无明显相关性。

目的比较椎间桥形固定颈部融合器（ROI-C）与传统颈椎前路椎间融合器联合钛板治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。方法2011年4月至2012年10月对66例脊髓型颈椎病患者行颈椎前路减压融合术（ACDF）治疗，23例患者采用ROI-C作为内植物（ROI-C组），43例患者采用椎间融合器和前路钛板作为内植物（钛板组）。采用日本骨科学会（JOA）评分和视觉模拟量表（VAS）评分对患者术前、术后功能进行评估。记录两组手术时间、术中出血量、术中透视次数、术后吞咽困难以及椎间植骨融合情况。对于手术前后JOA评分、颈痛VAS评分、上肢痛VAS评分采用配对t检验，组间研究指标的比较采用独立样本的t检验或χ2检验。结果所有患者均获得随访，ROI-C组随访12～38个月；钛板组随访14～39个月。两组患者的年龄、性别、术前JOA评分、VAS评分、手术节段构成比以及随访时间差异均无统计学意义（P>0.05）。ROI-C组手术时间［（123±38）min］、术中出血量［（84±37）ml］、术中透视次数［（3.5±0.7）次］均明显低于钛板组［（165±60）min、（128±66）ml、（5.9±1.2）次］，差异均有统计学意义（t=－3.27、－3.25、－9.45，P=0.02、0.02、0.00）。两组术后1、3个月及末次随访时JOA评分均显著高于术前水平，差异有统计学意义（ROI-C组：t=11.94、11.32和10.60，均P=0.00；钛板组：t=15.07、19.51和17.55，均P=0.00）。两组术后1、3个月及末次随访时颈痛VAS评分和上肢痛VAS评分均显著低于术前水平，差异有统计学意义（ROI-C组：t=－16.64～－9.68，均P=0.00；钛板组：t=－16.56～－12.38，均P=0.00）；但两组间在相同时间点的JOA评分、颈痛VAS评分以及上肢痛VAS评分，差异无统计学意义（P>0.05）。ROI-C组术后吞咽困难发生率较钛板组明显降低，差异有统计学意义（χ2=6.79，P=0.01）。所有患者在末次随访时手术节段均获得骨性愈合，两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论ROI-C与传统颈椎前路椎间融合器联合钛板治疗脊髓型颈椎病均可取得较好的临床疗效，但ROI-C具有操作简便、手术时间短、术中出血量以及透视次数少、术后吞咽困难发生率低等优点。更正本文第425页“中文摘要”第7行“ROI-C组随访12～38个月；钛板组随访14～39个月”应为“ROI-C组随访12～26个月，钛板组随访14～27个月”。“英文摘要”第11～12行“12 to 38 months and 14 to 39 months”应为“12 to 26 months and 14 to 27 months”。426页“资料与方法”第1行“年龄18～75岁”应为“年龄18～85岁”。427页“结果”第1段第4行“ROI-C组随访时间12～38个月，平均（21±9）个月；钛板组随访时间14～39个月，平均（24±7）个月”应为“ROI-C组随访时间12～26个月，平均（19±6）个月；钛板组随访时间14～27个月，平均（21±5）个月”。特此更正。

目的回顾性分析一期手术治疗合并脊髓纵裂的先天性脊柱侧凸的安全性和有效性。方法2007年1月至2010年12月行一期手术治疗合并脊髓纵裂的先天性脊柱侧凸患者38例；其中男性13例、女性25例，平均年龄（15±6）岁。38例患者中，合并Ⅰ型脊髓纵裂12例、Ⅱ型脊髓纵裂26例。对合并Ⅰ型脊髓纵裂患者，矫形前先切除骨性纵隔；对合并Ⅱ型脊髓纵裂患者直接行脊柱畸形矫形，脊髓纵裂不予处理。以门诊形式随访，入选患者随访至少两年。患者手术前后及末次随访影像学资料比较采用配对t检验，而对Ⅰ型与Ⅱ型脊髓纵裂组间的影像学资料比较采用成组设计资料t检验 。结果随访时间26～68个月，平均（41±13）个月。手术时间105～780 min，平均(491±152) min；术中失血量1 000～8 000 ml，平均(1 932±1 516) ml。冠状面Cobb角由术前平均（70±26）°矫正到术后平均（32±16）°；末次随访时平均（33±17）°；术后及末次随访平均矫正率分别是(57±18)%和(54±20)%。矢状面Cobb角由术前平均（43±31）°矫正到术后平均（26±16）°；末次随访时平均（27±15）°。本组病例总体并发症为2例（5.3%）：术后即刻暂时性神经损害症状加重1例（2.6%），30个月恢复至术前水平，末次随访症状无进一步改善；脑脊液漏1例（2.6%）。无瘫痪及永久性神经损害并发症。结论一期手术治疗合并脊髓纵裂的先天性脊柱侧凸安全有效，没有增加术后及随访期内神经并发症。

目的探讨个体化组合式分支覆膜支架重建主动脉弓部手术治疗Stanford A型主动脉夹层的疗效，并与传统的全弓置换加支架“象鼻”手术进行比较。方法回顾性分析2007年1月至2013年7月接受手术治疗的Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料，筛选出接受全弓置换加支架“象鼻”手术及个体化组合式分支覆膜支架重建主动脉弓的患者共44例，男性29例，女性15例，年龄25～59岁，平均年龄（42±9）岁。其中行全弓置换+象鼻支架置入术22例（全弓置换组）；行个体化组合式分支覆膜支架重建主动脉弓部手术22例（个体化组）。两组患者的年龄、性别和病情差异无统计学意义（P>0.05）。术前均行超声心动图、主动脉CT血管造影检查。术后1个月进行临床随访和超声心动图、主动脉CT血管造影复查。结果患者手术全部成功，无死亡病例。全弓置换组的心肺转流时间、心肌阻断时间、停循环或选择性脑灌注时间、术后胸腔引流量、术后呼吸机辅助呼吸时间、输血量均高于个体化组（t=2.791～43.465，均P<0.05）。术后1个月，全弓置换组和个体化组胸主动脉最大内径均小于术前［（33±1）mm比（45±6）mm（t=10.076，P=0.000），（33±2）mm比（45±8）mm（t=5.979，P=0.000）］；两组射血分数与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论个体化组合式分支覆膜支架重建主动脉弓部手术和全弓置换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层均有良好的近期临床疗效，前者简化了手术步骤，缩短了手术时间，减少了输血量、术后胸腔引流量。

目的研究β-榄香烯对胃癌MKN28细胞的放射增敏作用及其作用机制。 方法选用对数生长期的人胃癌细胞株MKN28，MTT法检测细胞增殖抑制率，计算IC50以筛选实验药物浓度。通过平板克隆形成实验计算细胞存活分数，根据多靶单击模型绘制放射生存曲线，计算各放射生物学参数平均致死剂量（D0）、准域剂量（Dq）、外推数（N）、照射2Gy时细胞存活率（SF2）和放射增敏比（SER）。用流式细胞仪检测细胞周期变化和凋亡率。 结果β-榄香烯对MKN28胃癌细胞株增殖抑制作用呈浓度依赖性，24 h IC50为45.6 mg/L，采用接近20% IC50浓度8 mg/L作为实验浓度。克隆形成实验发现，联合组放射生存曲线左移，直线部分斜率增大，肩区明显缩小，D0值、Dq值较单纯放射组均明显下降（SER=1.3）。流式细胞仪检测发现，β-榄香烯可以阻滞MKN28胃癌细胞于放射相对敏感的G2/M期。用Annexin-V/PI法检测细胞凋亡发现，β-榄香烯和放射联合作用明显提高细胞凋亡率，与放射组和对照组差异均有统计学意义（P＜0.05）。 结论β-榄香烯对胃癌MKN28细胞具有放射增敏作用，其机制可能是通过β-榄香烯引起G2/M期阻滞，抑制亚致死性损伤的修复和诱导凋亡实现的。

目的利用全基因重测序技术初步探讨与瘢痕疙瘩相关的基因组拷贝数变异（CNV）。方法收集1个瘢痕疙瘩家系，共4代27人，选取该家系中5例（4例瘢痕疙瘩患者，1名健康人）利用Illumina Hiseq 2000进行全基因组重测序，对所获信息进行数据库比对和变异注释。结果通过数据库比对及变异注释分析后获得了与瘢痕疙瘩相关的15个CNV，通过DAVID对筛选出来的15个基因进行基因注释和信号通路分析。共发现5个CNV［生长因子受体结合蛋白7（GRB7）、丝裂原激活蛋白激酶激酶激酶激酶4（MAP4K4）、丝裂原激活蛋白激酶激酶激酶15（MAP3K15）、Kruppel样转录因子7（KLF7）和NKX2-2］与瘢痕疙瘩密切相关。这些CNV所涉及的基因与细胞表皮形成与分化、细胞外分泌及细胞黏附有关。结论共发现5个与瘢痕疙瘩相关的CNV，其中MAP3K15和MAP4K4与瘢痕疙瘩关系可能最为密切。

目的研究丙酮酸盐-糖液对烧伤休克犬口服补液时血流动力学、脏器功能及生存率的影响。 方法28只雄性Beagle犬施行颈总动脉、颈外静脉、胃及空肠置管术，24 h后造成50%总体表面积（TBSA）Ⅲ°烧伤。实验动物随机分为3组：单纯烧伤组（NR组，n=8）、NaHCO3盐-糖液组（OH组，n=10）和丙酮酸盐-糖液组（OP组，n=10）。NR组不予补液治疗；补液组于伤后30 min根据Parkland公式经胃造口分别输注NaHCO3-葡萄糖电解质液或丙酮酸盐-葡萄糖电解质液。在动物清醒状态下测定伤前和伤后2、6、8、12、24 h血流动力学指标及脏器功能，并记录伤后24 h生存率。 结果伤后2 h，NR组、OH组和OP组动物平均动脉压分别为（45±8）、（57±8）和（80±9）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），较伤前［分别为（142±6）、（144±6）和（142±6）mmHg］明显降低（t=16.967、14.595、10.100，均P＜0.05），心输出量、左心室内压最大变化速率、小肠黏膜血流量变化趋势与平均动脉压相同。各组动物伤后各时间点外周血管阻力及脏器功能指标（血肌酐、血清肌酸肌酶同工酶、ALT、二胺氧化酶）较术前显著升高（t=－46.894～－2.465，均P＜0.05）。NR组各项指标持续恶化，直至死亡；口服补液组血流动力学及脏器功能指标逐渐恢复（F=0.001～1.600，均P＜0.05），OP组显著优于OH组（F=0.013～0.466，均P＜0.05）。伤后24 h OP组存活6只（6/10），OH组存活4只（4/10），NR组全部死亡（0/8）。 结论50%TBSA烧伤犬口服补液复苏过程中，丙酮酸盐-糖液在改善血流动力学指标、减轻脏器功能损伤中显著优于标准NaHCO3盐-糖液。

全身性感染或重症感染是临床常见的重症疾病，其病死率高达50%［1-2］。全身性感染相关的肝功能障碍患病率高达34.7%［3］，常发生在全身性感染发病的早期阶段［4］。然而，由于肝功能障碍缺乏早期、准确的诊断指标及诊断标准［5］，并且肝脏的代偿功能极强，常常被临床医师所忽视，甚至被认为是单纯低灌注的结果。因此，我们就全身性感染相关肝功能障碍的最新研究进展综述如下。

髋部和腹股沟区疼痛是临床上的常见症状，可见于多种疾病，包括腰椎间盘突出、椎管狭窄、髋关节骨关节炎、股骨头缺血性坏死、髋关节发育不良、类风湿性关节炎、滑囊炎、髋部肿瘤、腹股沟疝、腹股沟淋巴结炎、尿路感染、盆腔炎、月经周期影响、梨状肌综合征、肌肉扭伤、肌腱炎、股骨髋臼撞击综合征等，其中髋部骨骼撞击导致的疼痛正在引起越来越多的关注［1-3］。髋部骨骼包括髂骨、耻骨、坐骨联合组成的髋骨以及参与构成髋关节的股骨近端部分。从其解剖特点可以看出，髋部骨骼之间的相互撞击主要可能有两种来源，一是髋臼和股骨之间的撞击，二是坐骨和股骨之间的撞击。髋臼和股骨的撞击会造成髋臼盂唇损伤和髋关节骨性异常，引起髋部疼痛，称为股骨髋臼撞击综合征，已有大量文献对此进行了描述［2,4］，但目前有关坐骨和股骨撞击的研究尚少，现就坐骨和股骨撞击的概念和研究进展进行综述。

慢性骨筋膜室综合征（chronic exertional compartment syndrome，CECS）是一种运动相关的疾病，主要因为紧缩的筋膜难以适应收缩或肿胀的肌肉，致使组织出现可逆性缺血而引起的一种疾病，自从Mayor在1956年报道了第1例CECS，国内外学者对其关注度也逐年增加。CECS通常好发于下肢，以运动时渐进性疼痛、休息后疼痛缓解为特点，也可发生于足部、上肢、竖脊肌等筋膜室中［1］。其发病率尚不明确，骨科医生往往对其认识不足，而且患者休息状态下体格检查症状并不明显［2］，因此临床上容易漏诊。疾病长期发展容易转变成急性［3］，因此早期诊断、早期治疗显得尤为重要。本文就近年来对其病因、发病机制、诊断、治疗等研究进展综述如下。

胰腺癌在美国肿瘤相关死亡中居第4位［1］，在我国居第7位［2］，5年生存率低于5%。仅有15%～20%的患者为可切除胰腺癌，通过手术达到R0切除（肿瘤切缘阴性）后，5年生存率为15%～

作为冠心病的主要外科治疗手段，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）技术成熟并疗效显著，但仍有多种因素造成术后卒中等脑血管意外的发生，术中升主动脉操作，如对升主动脉钳夹造成的主动脉壁钙化斑块碎片脱落是最主要的原因［1］。虽然非体外循环CABG避免了心肺转流插管、冷灌等升主动脉操作，使得因钙化斑块碎片脱落的相关并发症减少［2］，但传统的桥血管近端吻合方式仍不能避免侧壁钳部分钳夹升主动脉所带来的风险。为减少主动脉斑块的脱落，各种主动脉近端吻合装置、主动脉隔离装置及新的手术技术先后被应用于临床，但或因效果不佳，或因价格昂贵，未获广泛推广。2007年5月至2011年5月，我院心血管外科自行设计了一种新的主动脉吻合口阻塞技术，可避免使用侧壁钳，完成不钳夹主动脉壁桥血管近端吻合。

术前射血分数严重降低的瓣膜病患者行瓣膜手术存在较大的争议。有研究认为较低的射血分数是不良的预后因素［1］。Brown等［2］提出保留二尖瓣瓣下结构行二尖瓣置换来治疗这类患者，并取得了较好的手术效果。Murtuza等［3］用这种方法对患有缺血性及先天性扩张型心肌病的二尖瓣病变的患者成功实施了手术。近年来，左心室重构技术与二尖瓣手术联合被用以治疗伴有严重二尖瓣反流的扩张型心肌病患者。那么，术后患者心室的重构及症状的改善究竟是源于左心室重构还是单纯二尖瓣手术并不清楚。我们采用保留二尖瓣瓣下结构的手术方式治疗二尖瓣病变患者，现将结果报告如下。

动脉瘤弹簧圈栓塞术后复发是指动脉瘤再出血或出现新的症状、复查显示动脉瘤扩大增长。由于其特殊性，国内外文献报告不多，治疗上比较困难。北京三博脑科医院神经外科自2005年4月至2012年5月收治8例弹簧圈栓塞术后复发患者，现将诊疗情况报告如下。

脑干海绵状血管畸形尽管发生率不高，但是其出血率却远远高于脑内其他部位同类病变，尤其是在发生过一次出血后其再出血率为30%～60%［1］。脑干富含神经核团及长束纤维，脑干海绵状血管畸形出血常导致严重残疾、甚至死亡。因此对有出血史的脑干海绵状血管畸形应当积极手术治疗［2-3］。现对我院近9年来所治疗的19例脑干海绵状血管畸形进行回顾总结，报告如下。

患者 男性，32岁，发现血糖升高4年余，诊断为“2型糖尿病”。患者服用降糖药物治疗效果不佳，血糖控制不理想，间断注射胰岛素，合并高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征。患者肥胖体型，体重106 kg，身高178 cm，体重指数33.5 kg/m2，体格检查无异常，胃镜检查未见异常。由于患者肥胖合并2型糖尿病等相关代谢性疾病，内科保守治疗效果不佳，胃旁路术是其最佳的减重术式。排除手术禁忌证后于2013年11月20日在全身麻醉下行Davinci机器人辅助胃旁路术。常规消毒铺巾后左肋缘下穿刺建立CO2气腹，压力达到15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，五孔法置入器械，探查腹腔无异常后，超声刀解剖胃小弯，于第一、第二支胃左分支血管之间解剖胃后隧道，直达胃底上方希氏角，置入切割吻合器，建立胃小囊约50 ml。Treiz韧带下60 cm处离断空肠，远端空肠上提与胃小囊行吻合（Vicryl 3-0线连续双层吻合，吻合口径2 cm），近端空肠再与食物襻约120 cm处吻合（60 mm切割缝合器，吻合口径3 cm，Vicryl 3-0线加固），吻合满意，关闭系膜孔，检查无出血，逐层关闭切口。手术时间180 min（其中装机时间30 min）。术后第1天拔除胃管，第2天行水溶性口服造影剂未见异常，第3天少量饮水，第4天恢复流质饮食。术后1周顺利出院。患者随访血糖水平恢复正常，停用降糖药物治疗。

患者 男性，47岁，因“体检发现肝脏占位2周”于2013年12月15日入院。2周前患者在外院行CT及MRI检查均提示“肝脏占位性病变”。无腹胀腹痛，无厌食油腻，无恶心呕吐，无发热，无皮肤巩膜黄染，未行特殊处理。门诊以“肝占位，慢性乙肝”收入院。体格检查：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，左侧腹壁见一长约10 cm陈旧手术瘢痕，全腹无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，无移动性浊音。

患者 男性，64岁，汉族，务农。因“蛇咬伤10 d腹痛3 d”于2012年8月7日入院。患者10余天前被蛇咬伤左手食指（图1），到当地医院就诊，住院6 d后出院，具体用药不详。3 d前患者无明显诱因出现腹痛、腹胀、恶心，无呕吐、腹泻、反酸，烧心等，偶伴心悸。当地医院就诊，腹痛逐渐加剧并弥漫至全腹。既往体健，否认有肝炎及脾脏病史；否认毒蛇咬伤后外伤史。体格检查：贫血貌，皮肤黏膜未见明显外伤，结膜苍白，腹部隆起，上腹部肌紧张，全腹压痛、反跳痛以上腹部明显，未扪及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，听诊肠鸣音3～4次/min。血常规：红细胞计数1.68×1012/L，血红蛋白52 g/L，血细胞比容0.159%。血生化：ALT 12 U/L，血肌酐75 μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间16.3 s，纤维蛋白原0.5 g/L。腹盆腔CT提示腹腔大量积液（图2），腹腔诊断性穿刺抽出不凝血液。以“蛇咬伤后腹腔内出血，贫血”急诊入院行剖腹探查术。术中皮肤切口及创面广泛渗血，腹腔内有不凝血4 000 ml，未见明显血凝块，脾脏无明显增大，脾脏上极有一处包膜破裂（图3），大小约3.0 cm×3.0 cm，裂口处有一凝血块。行脾脏切除腹腔引流术，探查其余腹腔脏器未见明显异常。术后给予输血、输入冷沉淀等治疗后，痊愈出院。

患者男性，48岁。因“左侧腰腹部疼痛2周，加重1 h伴恶心、心悸、头晕，”于2014年1月5日急诊入院。患者于2013年12月22日出现左侧腰腹部疼痛，就诊于外院，行CT检查显示“左肾动脉瘤伴血栓形成，左肾部分梗死”（图1，2），未予处理。2014年1月5日无明显诱因出现疼痛加重，无发热、肉眼血尿等，就诊于我院急诊，复查CT显示“左肾动脉瘤、腹膜后巨大血肿”（图3）。体检：心率112次/min，血压155/108 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇及结膜略苍白，左肾区饱满，叩击痛（+），压痛（+），腹部未触及明显肿块 ；实验室检查：血常规：红细胞计数：5.13×1012/L，血红蛋白143 g/L。肾功能：尿素氮 7.44 mmol/L，血肌酐126.5 μmol/L。B超：左肾中部见混合回声，大小约4.1 cm×3.8 cm，边界欠清晰。入院后对症处理，观察病情，拟行介入栓塞，但入院后10 h患者出现呕吐、心悸、头晕，面色苍白，血压下降至63/49 mmHg，复查血常规：红细胞计数：3.35×1012/L，血红蛋白95 g/L。积极抗休克、输血等治疗，同时急诊行剖腹探查。手术经腹直肌旁切口，术中查见：腹膜后大量血凝块，于左肾门处见一大小约5 cm×4 cm×4 cm搏动包块，质地较硬，与腹主动脉相连，靠近肾窦处可见有活动性出血。于包块内侧靠近腹主动脉结扎左肾动脉及静脉，切除左肾，术中出血及清除血块约2 000 ml。切开标本见肾门旁包块为囊性，有一约0.3 cm破裂口，内有血栓形成，“囊壁”似动脉壁，未见正常肾动脉，紧邻输尿管及肾盂（图4）。术后1周肾功能：尿素氮9.78 mmol/L，血肌酐102.4 μmol/L。术后病理结果：肾门处“囊肿壁”为肌性血管壁，符合动脉瘤改变。患者恢复顺利，术后10 d出院。