2006年 · 第44卷第13期

编者按 2006年7月14日是著名医学家、医学教育家、新中国医学科学开拓者之一黄家驷教授诞辰100周年纪念日.我们在本期特辟专门栏目,重新节选刊登黄家驷教授1964年在本刊发表的"新中国青年外科医师的任务"一文,同时刊登分别由裘法祖院士、石美鑫教授专门撰写的纪念文章,以表示对黄家驷教授的纪念和缅怀。

黄家驷院士离开我们已经22周年了,今年7月14日是他的百年诞辰.我怀着十分沉痛的心情撰写这篇短文纪念他,目的是让更多的青年外科医生向黄家驷院士学习,向黄家驷院士致敬。

在我从事外科专业的成长过程中,有幸受业、师从沈克非教授和黄家驷教授.老一辈医学家热爱祖国、服务人民、清廉俭朴、艰苦奋进、勇于创新的精神,给了我深刻的影响,至今难以忘怀。

统计学方法和结果是学术论文的重要组成部分。统计学方法是否得当，数据处理是否准确，直接涉及到研究结果的可信性、科学性。因此必须给予高度重视。不可回避的是，由于多种因素，我们发表的临床研究论文中，在统计学方面尚存在许多薄弱环节。而这一问题在国内学术期刊中似乎带有一定的普遍性。周孝思教授为此专门致函本刊编辑部，在指出问题的同时提出了若干建议，这反映了老一辈专家们严谨的工作态度和科学精神。作为学术期刊的编辑者，我们要进一步提高对统计学问题的重视，采取切实措施大力加强这方面的工作。作为解决这一问题的第一步，今后，对于统计学内容占有重要比重。统计学数据直接关系到研究结果和结论的准确性和科学性的论文，我们将要求作者列出统计量和具体数据。

编者按目前在外科领域,以腔镜技术为代表的微创手术已得到较广泛的开展.同时,微创外科也是存在较多学术争议的领域.对于腔镜甲状腺手术,有人认为是微创手术,有人认为是巨创手术,有人认为属于美容手术.本刊网站(www.cmacjs.com.cn)"外科论坛"版由读者自发组织开展了对此问题的学术讨论,现将其中主要观点摘登如下.对于其他选题的学术讨论,我们也将撷取其中主要观点陆续刊登,欢迎广大读者积极参与,继续开展深入讨论。

重症急性胰腺炎(SAP)作为一种特殊类型的外科急腹症,自从确立外科在治疗SAP的主导地位的近半个世纪以来,大致经历了从早期手术引流、针对胰腺坏死感染手术到针对特殊病例早期手术等三个主要的历史阶段,而每一个阶段在治疗观点上的变革,都在一定程度上降低了SAP的病死率。

1909年,Pasteau和Degrais利用导管将带外壳的镭针置入前列腺尿道,完成了首例前列腺癌的近距离植入治疗;20世纪70年代,纽约纪念医院Whitmore等使用放射性碘粒子插植治疗B、C期前列腺癌并取得疗效.从此,利用放射性粒子组织间插植治疗恶性肿瘤的临床研究工作得到日益广泛开展。

目的 总结7例肝癌合并下腔静脉(inferior vena cava,IVC)癌栓患者的手术方法及治疗经验.方法自2003年7月至2005年5月,我们为7例肝癌合并IVC癌栓的患者实施了肝癌切除及右心房和(或)IVC切开取栓手术.所有患者均采用全肝血流阻断来控制IVC血流.根据癌栓上极位置的不同,分别采用5种不同术式:(1)静脉转流,心脏停搏,右心房及下腔静脉切开取栓1例;(2)静脉转流,心脏不停搏,心包内高位阻断下腔静脉,右心房和(或)下腔静脉切开取栓2例;(3)经腹部切口切开膈肌,心包内高位阻断下腔静脉,下腔静脉切开取栓1例;(4)经腹部切口,经膈肌腔静脉裂孔小切口,心包外高位阻断肝上下腔静脉,下腔静脉切开取栓1例;(5)经腹部切口,肝上阻断下腔静脉,下腔静脉切开取栓2例.结果所有手术均获成功,术后并发症包括胸腔积液2例,右膈下积液1例,切口感染1例.7例患者的生存时间为2周～26个月,平均9.8个月.已死亡的6例患者术后生存时间分别为13、9、11、2、17个月和2周,尚生存的1例患者已无瘤生存26个月.结论对合适病例实施肝癌切除和IVC切开取栓手术是安全可行的.手术治疗可以避免右心流入道阻塞和肺动脉栓塞造成的猝死,并有可能获得相对提高的生存时间和生活质量。

目的 总结103例肝门部胆管癌采用手术切除治疗的经验.方法回顾性分析10年来行手术切除的肝门部胆管癌103例患者的临床资料和随访结果.结果本组行根治性(R0)切除43例,根治性切除率为41.7%,非根治性(R1,R2)切除60例(58.3%),术后发生并发症34例,手术死亡8例.根治性切除组中位生存期29.9个月,1、3、5年生存率分别为69.6%、42.0%、20.9%,明显优于非根治性切除组34.1%、10.2%、0(P＜0.05).本组近5年术前减黄治疗42例,合并肝切除达53.8%,根治性切除率达45.7%,中位生存期24.7个月,疗效明显提高(P＜0.05).结论肝门部胆管癌作根治性手术切除能更好延长患者生存期,使手术治疗获得良好的疗效.随着近年来加强围手术期处理、术中行切缘冰冻病理检查、联合肝切除等提高了肝门部胆管癌根治性切除率。

目的 探讨原位肝移植术后侵袭性曲菌病的诊治.方法回顾性分析2000年1月至2005年1月完成的576例原位肝移植的临床资料,总结术后侵袭性曲菌病的防治经验.结果9例患者术后并发侵袭性曲菌病,疾病发生率为1.74%(9/576),首发感染部位为肺部8例,中枢神经系统感染1例,发病时间在术后10 d至2个月,术后持续或间断的低热可以是发病早期的主要症状.痰或其他分泌物的真菌镜检和培养是确诊的主要依据.二性霉素B脂质体是治疗的首选用药,对早期病例疗效满意,5例肺部感染患者痊愈,2例因肺部感染无法控制死亡,2例因并发多器官侵袭死亡.结论肝移植术后侵袭性曲菌病具有早期临床表现不典型和易于播散的特点,合理调整免疫抑制治疗方案及早期、足量和足程的抗真菌药物的使用是取得良好疗效的关键。

目的 探讨肝移植术后急性肺损伤(ALI)的治疗方法和策略.方法肝移植术后合并ALI患者18例,于术后早期给予预防感染、限液、减少炎症反应的措施,并积极纠正低氧血症.于出现低氧血症3 h内经提高吸氧浓度不能纠正低氧者,给予肺复张结合肺保护通气策略,即给予吸气压力25 cm H2O呼气未正压(及PEEP)17 cm H2O通气2 min,扩张已萎陷实变的肺泡,随后逐步降低PEEP至压力-容积曲线低位转折点(Pinf)以上2 cm H2O处,预防肺泡闭塞,保持肺泡复张.结果18例患者经综合治疗及肺复张后氧分压、氧饱和度及吸氧分数均有明显改善,除1例肺部严重感染患者肺复张后吸氧分数仅上升40%,余17例均对肺复张反应良好,吸氧分数上升＞50%.复张后平均氧分压上升68 mm Hg,平均氧饱和度上升9.5%,平均吸氧分数上升104.7%,改善的氧合可维持2～24 h.肺复张结合肺保护通气策略纠正低氧血症的有效率为94.4%,18例ALI患者均成功脱机拔管,康复出院.患者对肺复张的耐受性佳,无明显并发症.结论肝移植术后ALI需及时诊断和综合治疗,肺复张结合肺保护通气策略是治疗肝移植术后ALI或ARDS的安全有效措施。

目的 探讨中下段直肠癌系膜转移与临床病理特征的关系.方法对56例行直肠系膜全切除的中下段直肠癌采用病理大切片法检测直肠系膜转移情况,并分析其与临床病理特征的关系.结果中下段直肠癌直肠系膜转移率为64.3%(36/56).直肠系膜淋巴结转移率为51.8%(29/56);直肠系膜癌巢阳性率44.6%(25/56).直肠系膜转移病灶距肿瘤远端最远有5 cm.肿瘤直径≥5 cm中下段直肠癌系膜转移率为83.3%(15/18),而肿瘤直径＜5 cm仅为55.3%(21/38)(P=0.041).T1、T2和T3期直肠癌直肠系膜转移率分别为1/6、56.6%(13/23)和81.5%(22/27)(P=0.007).高分化、中分化和低分化直肠癌直肠系膜转移率分别为1/5、63.2%(23/37)和85.7%(12/14)(P=0.028).Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌直肠系膜转移率分别为1/5、27.3%(6/22)和100%(29/29)(P=0.000).直肠系膜转移率与性别、年龄、肿瘤侵袭肠壁周径、Ming分型无关(P＞0.05).结论中下段直肠癌直肠系膜转移与肿瘤直径、浸润深度、分化程度和分期密切相关.中下段直肠癌应行直肠系膜全切除或远端直肠系膜切除至少5 cm。

目的 探讨吻合器痔上黏膜钉合术(PPH)后直肠狭窄的发生情况及处理方法.方法回顾性分析2000年7月至2004年12月共554例行PPH术患者的临床资料和术后随访资料.结果共随访了489例患者,随访率88.3%(489/554),平均随访时间(324±18)d.共12例(12/489,2.5%)患者在术后89～134(125±5)d出现了直肠狭窄,均可通过肠镜下气囊扩张或切开狭窄环而治愈.术后直肠狭窄的患者术前接受硬化剂治疗(58.3% vs.20.0%,P=0.02)和术后严重疼痛(25.0% vs.6.7%,P=0.003)的比率明显高于术后无直肠狭窄的患者.而两者性别(P=0.32)、既往痔手术史(P=0.11)、手术标本中有鳞形细胞(P=0.77)和术后复发率(P=0.53)的差异无统计学意义.结论PPH术前有硬化剂注射史和术后严重疼痛的患者较易发生术后直肠狭窄,多在术后4个月内发生。

目的 探讨白细胞介素-8(IL-8)在乳腺癌组织中的表达及与预后的关系.方法应用组织芯片技术,通过免疫组化法,检测IL-8在113例乳腺癌、19例乳腺良性肿瘤和20例正常乳腺组织中的表达,分析其与乳腺癌临床病理特征及预后的关系.结果IL-8在乳腺癌组织中的阳性表达率为27.4%,明显高于在乳腺良性肿瘤(5.3%)及正常乳腺组织(0)中的表达(χ2=9.936,P=0.002).IL-8表达与乳腺癌组织学类型(χ2=4.202,P=0.040)和淋巴结转移(χ2=7.716,P=0.021)有关;IL-8阳性率与ER、PR表达呈负相关(χ2=5.885,P=0.015和χ2=4.504,P=0.034),与C-erbB-2表达呈正相关(χ2=9.276,P=0.002).IL-8表达阳性组与阴性组的5年无瘤生存率分别为63.89%和87.08%,差异有统计学意义(QPH=4.67,P=0.031).结论IL-8阳性表达提示乳腺癌预后不良.IL-8可作为评价乳腺癌预后的新的生物学指标,为乳腺癌综合治疗提供依据。

目的 了解喉不返神经解剖特点和变异,总结甲状腺手术中发现喉不返神经的方法和预防损伤的经验.方法分析5例甲状腺手术中发现的喉不返神经患者的临床资料,分析喉不返神经手术操作技巧.结果经手术证实本组5例喉不返神经均位于右侧,术中有3例切断了喉不返神经,2例出现了声音嘶哑,1例神经吻合后声音无明显变化.结论甲状腺手术中在颈动脉鞘和喉之间,除外甲状腺中静脉之外的任何横行索状结构均不能首先切断,需显露喉返神经后再作处理;甲状腺手术中如探查喉返神经缺如,均需显露颈段迷走神经,以寻找是否存在喉不返神经。

目的 探讨内毒素受体CD14C-159T基因多态性对烧伤后CD14合成与释放的影响及其与脓毒症易感性、患者预后的关系.方法26例烧伤面积大于30%的患者,采用聚合酶链反应及限制性内切酶HaeⅢ对PCR产物的消化作用检测CD14基因多态性.同时,对患者白细胞CD14、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)mRNA表达,血清sCD14浓度与CD14-159位点基因型以及烧伤患者预后的关系进行了分析.结果TT、TC、CC三种基因型患者白细胞CD14 mRNA、TNF-α mRNA表达,血清sCD14浓度存在明显差异.其中TT、TC基因型CD14 mRNA表达均明显高于CC纯合子(P＜0.05或P＜0.01),伤后第7天CC基因型血浆sCD14水平显著低于TC基因型(P＜0.05);同时,TT纯合子的TNF-α mRNA表达强度明显高于CC纯合子(P＜0.05).此外,伤后第7、21天死亡组CD14 mRNA表达量显著高于存活组(P＜0.05).结论CD14C-159T基因多态性可显著影响严重烧伤后CD14的合成与释放,并与烧伤患者脓毒症易感性有关,T等位基因可能是患者预后不良的高危基因标志物。

目的 探讨应用带肋胸膜的肋骨-胸大肌复合瓣联合修复晚期舌癌根治术后软硬组织大型缺损的临床效果和安全性.方法对6例累及同侧口底和下颌骨并越过中线的晚期舌癌患者实施舌颌颈联合根治术,开胸切取以胸肩峰动静脉为血管蒂的带肋胸膜的肋骨(第5肋)-胸大肌复合瓣即刻修复根治术导致的全舌、口底和下颌骨大型复合组织缺损,其中胸大肌肌皮瓣用以重建全舌和口底,肋骨瓣则用以修复患侧下颌骨.结果6例患者术后恢复良好.肋骨-胸大肌复合瓣全部成活,术后口腔、颈部和胸部创面均一期愈合.重建全舌、口底和面下部形态良好,上下颌咬合关系正常,下颌骨无偏斜,语言和吞咽功能基本恢复正常.结论带肋胸膜的肋骨-胸大肌复合瓣修复口腔颌面大型软硬组织缺损安全可靠,开胸切取肋胸膜不会导致患者术后胸廓运动和呼吸功能异常及其他胸肺部并发症,而且制备简便,带肋胸膜确保了肋骨-胸大肌复合瓣中肋骨的血运。

目前重度吸入性损伤、肺爆震伤的患者病死率高,治疗困难.我们于1998年至2005年共收治重度吸入性损伤、肺爆震伤患者7例,现就治疗经验总结如下。

胆管内乳头状瘤是一组发生于肝胆管内的良恶性肿瘤的总称.我们总结了1993年至2005年我院确诊为胆管内乳头状瘤的5例病例的临床资料,并结合文献进行复习。

目的 探讨Janus激酶/信号转导和转录激活因子(JAK/STAT)通路对盲肠结扎穿孔术(CLP)所致脓毒症大鼠多器官高迁移率族蛋白B1(HMGB1)基因表达的影响及其意义.方法采用CLP模型,大鼠随机分为正常对照组(10只)、假手术组(10只)、CLP组(60只)、JAK2抑制剂AG490干预组(24只)、STAT抑制剂雷帕霉素(RPM)干预组(24只).留取肝、肺、肾、肠组织测定HMGB1mRNA表达和STAT1/3的DNA结合活性.结果CLP后,肝、肺、肾、肠组织中STAT1在脓毒症早期即迅速活化,6～12 h后活化达高峰.肝、肺组织中STAT3的活化特点与STAT1相似,但相对较弱;在肾、肠组织中未探测到STAT3的活化.同时,CLP组除肾组织HMGB1 mRNA表达改变不明显外,肝、肺、肠组织其表达均明显增强(P＜0.05或P＜0.01).AG490早期处理后24～48 h,肝、肠组织HMGB1 mRNA表达显著低于CLP组(P＜0.05或P＜0.01);RPM干预组肝、肺、肠组织HMGB1mRNA表达均呈现不同程度地抑制,其中以肺组织下降幅度尤为明显.结论严重腹腔感染可导致机体主要脏器JAK/STAT通路迅速活化,该信号途径参与了HMGB1 mRNA的表达调控过程。

目的 初步探讨耐药胰腺癌细胞株的耐药性对其放射敏感性的影响.方法选取人胰腺癌细胞株SW1990经氟尿嘧啶(5-FU)、阿霉素和吉西他滨诱导后建立三株耐药细胞亚株(SW1990/FU、SW1990/ADM、SW1990/GZ),通过流式细胞仪及直线加速器照射后进行细胞周期及放射生物学相关参数检测.结果细胞周期分析显示,与亲本株SW1990相比,SW1990/FU与SW1990/GZ的G0/G1期比例增高,G2/M期比例明显降低;SW1990/ADM各细胞周期百分比变化不大.集落实验结果表明,与亲本株SW1990相比,SW1990/FU及SW1990/GZ的存活分数(SF2)分别升高26.9%(P＜0.01)和14.4%(P＜0.01),差异有统计学意义;SW1990/ADM的SF2升高1.1%,差异不明显.结论耐药胰腺癌细胞株的耐药性对其放射敏感性具有一定影响,胰腺癌耐药细胞株放射敏感周期G2/M期比例降低,从而导致其放射敏感性降低,耐放射性增加。

血管内导管包括外周静脉导管、非隧道式或隧道式中心静脉导管(CVC)、肺动脉导管、动脉导管和体内置入式输液泵.前瞻性研究显示,外周静脉导管留置的感染率最低(＜1%);经皮颈内静脉或锁骨下静脉短暂留置的导管感染率约为3%～5%;用于血液透析的中心静脉导管的感染率最高,约为10%.血管内导管相关感染是危重患者病情恶化与死亡的主要原因之一。

毋庸置疑,补体依赖的抗-HLA抗体是介导尸体器官移植后严重排斥(超急或加速排斥)反应的元凶.群体反应性抗体(panel-reactive antibody,PRA)是患者HLA抗原致敏的结果,临床上常因怀孕、输血或接受器官移植而产生,它与移植物排斥反应及存活率密切相关。

患者女性,50岁,已婚,汉族,因尾骨外伤术后1年半,骶尾部出现可复性肿块1年,于2004年9月1日以尾骨切除术后骶尾部疝收入院.患者2003年3月因尾骨部外伤疼痛,保守治疗无好转,在当地医院行第4、5骶骨及尾骨切除术,术后出现感染,经清创缝合后伤口仍迁延不愈且形成窦道,2003年6月再次行手术治疗,切口愈合。