2006年 · 第44卷第14期

支气管狭窄是肺移植术后最常见的一个问题,本研究结合我院肺移植体会,探讨肺移植术后支气管狭窄的诊治。

食管异物并发主动脉食管瘘(aotoesophageal fistula,AEF)发病凶险,病死率高.我院自1997年6月至2005年3月共收治4例,行急诊手术治疗,现将资料总结报告如下。

胸腹联合穿入伤临床上较少见,危及生命的此类伤处理较困难,我科于2001年4月-2005年7月收治23例,现总结诊治体会报道如下。

患者女性,52岁.因胸闷、气短半年,于2005年3月21日以"左胸腔巨大脂肪瘤"入院.患者于半年前劳动后出现胸闷、气短,无咳嗽、咳痰、咯血,症状时轻时重.在当地县医院行胸部CT检查示:纵隔脂肪瘤。

我院从2005年3月至6月进行2例同种异体原位心脏移植,供心缺血时间均超过常规安全时限,但术后近期效果良好,报告如下。

患儿男性,6岁.因自觉心慌、气短、易疲劳6个月,并多次在剧烈活动时昏厥,于2005年6月就诊于我院.超声心动图检查发现全部4支肺静脉狭窄约4 mm,肺静脉前向血流加快,速度2.2 m/s;三尖瓣关闭不全,收缩期返流流速为4.7 m/s,估测肺动脉压近100 mm Hg(1 mmHg=0.133kPa);二尖瓣关闭不全伴中量返流.超高速CT检查示右上肺静脉开口以远局限性狭窄,右下、左上、左下肺静脉开口处局限性狭窄(图1)。

患者女性,45岁.因大便次数增多8个月,左腹肿块4 d于2005年5月5日入院.2005年4月28日在外院体检,CT检查示腹腔肿块伴后腹膜转移,左肾异位.入院后查体:体温36.6℃,脉搏68次/min,呼吸20次/min,血压110/76 mmHg(1 mm Hg=0.133kPa),慢性消瘦面容,腹膨隆,左腹包块约30 cm×25 cm,上达剑突,右界超过脐中线,下界达髂耻骨占据整个左腹腔,表面光滑,呈分叶状,质韧,边界欠清楚,较固定。

患者男性,52岁.因全程肉眼血尿10 d于2005年1月22日入院.无家族遗传病史.入院查体:体温37.2℃.心、肺、腹及泌尿系统检查未见明显异常.血肌酐128μmol/L,尿素氮7.1 mmol/L.X线胸片:双肺转移癌不除外.静脉肾盂造影:右下盏受压、变形,左尿路未显影.逆行插管造影:左侧输尿管可见充盈缺损.CT:右肾下极5.3 cm×6.1cm软组织影,密度不均,增强后明显强化(图1);左肾盂扩张,左输尿管中下段强化影,长约4.0 cm(图2).肾动态检查:左肾小球滤过率1.16 ml/min,近似无功能;右肾正常。

患者男性,78岁,因B超检查发现左肾占位病变,于2002年5月13日入院.经CT检查诊断为左肾癌,CT示肿瘤20 cm×10 cm,胸部X线片未见异常,静脉尿路造影右肾显影正常,左肾轮廓明显增大,可见少数散在的肾盏影。

我国胸外科的发展已有68年的历史.1937年王大同教授成功完成了第1例支气管扩张症肺叶切除术;1940年吴英恺教授又在北平协和医院成功进行了我国首例食管癌切除术;1941年张纪正教授也在该院成功开展了我国首例肺癌全肺切除术。

目的 探讨非体外循环心脏跳动下冠状动脉内膜剥脱后搭桥治疗弥漫性冠状动脉病变的早期临床结果和经验.方法2003年5月-2005年5月,对53例弥漫性冠状动脉病变患者行非体外循环下冠状动脉内膜剥脱后搭桥手术治疗.53例中,男性41例、女性12例,年龄55～79(64±7)岁.加拿大心脏病协会心绞痛分级:Ⅰ～Ⅱ级15例,Ⅲ级6例,Ⅳ级32例.有心肌梗死史26例(49%).冠状动脉造影:双支病变3例,3支病变50例,其中合并左主干病变9例.左心室射血分数0.26～0.65(0.52±0.17).53例共行70支冠状动脉内膜剥脱:左前降支系统38支,其中5例内膜剥脱后先用大隐静脉片行前降支成形,再在补片上用乳内动脉搭桥;回旋支的钝缘支8支;右冠状动脉系统24支.应用左乳内动脉53支,桡动脉2支,余均为大隐静脉桥,人均搭桥(3.8±1.1)支,再血管化指数1.03±0.07.结果术中桥血流测定显示63支桥血流满意,7支欠满意.术后2例发生围手术期心肌梗死,但对血流动力学无明显影响.53例皆痊愈出院.44例随访6～29个月,无心绞痛发作;9例失访.6例在手术后3～27个月复查冠状动脉造影,显示桥血管均通畅.结论非体外循环下冠状动脉内膜剥脱后搭桥,安全可行,再血管化程度高,是治疗弥漫性冠状动脉病变的有效方法。

目的 探讨行胸主动脉瘤置换同期行冠状动脉旁路移植术的安全性及其对预后的影响.方法1982年5月至2004年10月我院收治67例胸主动脉瘤患者,其中同时行冠状动脉旁路移植术者24例:行降主动脉置换+冠状动脉旁路移植术9例,升主动脉置换+冠状动脉旁路移植术15例.将其术后结果与同期仅行胸主动脉置换者进行对比.结果同期行冠状动脉旁路移植术者总病死率为13%(3/24),同期行降主动脉置换+冠状动脉旁路移植术者虽因心肺转流和选择性脑灌注使手术时间显著延长[(278±54)与(188±59)min,t=5.397,P＜0.05],但术后并发症发生率、3年生存率和3年无心脏意外率与单纯行胸主动脉置换术者比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论同期胸主动脉瘤置换+冠状动脉旁路移植术安全可靠,有助于防止因冠心病而致术后远期发生心脏意外。

目的 探讨心脏直视下射频消融肺静脉口治疗风湿性心脏病心房颤动(房颤)的临床疗效.方法对20例风湿性心瓣膜病伴房颤患者(治疗组),在瓣膜置换术中应用射频探针在左心房内行直视下围绕4个肺静脉口的环形线性消融及消融环最低点与二尖瓣环连线的直线消融,输出功率30～40 W,每次放电时间45～60 s.以20例单纯行瓣膜置换术的风湿性心瓣膜病伴房颤患者为对照组,两组均同时应用胺碘酮辅助治疗,比较两组治疗房颤的疗效.患者治疗后均获得随访,平均随访(24±3)个月.结果治疗组心脏复跳后19例转为窦性心律,住院期间房颤复发2例,随访中房颤复发1例,总有效率80%(16/20);对照组心脏复跳后16例为窦性心律,住院期间房颤复发7例,随访中房颤复发2例,总有效率35%(7/20)无心房穿孔、出血及房室传导阻滞等并发症.结论直视下射频消融肺静脉口治疗风湿性心脏病房颤有效率较高,方法简单,并发症少。

目的 探讨针型胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症的安全性和有效性.方法2004年3月-2005年4月,采用2 mm针型胸腔镜和器械治疗手汗症患者62例,其中男性23例、女性39例,年龄12～53岁,平均23岁.16例患者为手掌中度出汗,46例为重度出汗;8例合并明显腋下出汗.全身麻醉双腔气管插管,依次完成双侧胸交感神经干切断术,对单纯手汗症,仅将位于第2和第3肋骨头表面的交感神经干切断;对合并腋下多汗者,同时切断第4肋骨头表面的交感神经干,术中通过手掌温度和血流量监测判断疗效.结果全组手术顺利,术毕患者手掌多汗的症状即消失,术中监测交感神经干切断前后手掌温度平均升高2.4℃,手掌血流量明显增加.术后平均住院1.2 d.54例(87%)患者1周内恢复正常的学习、工作或生活.随访1～13个月,平均6.3个月,手汗症状无一例复发,足底多汗和腋下出汗均有明显好转,26例(42%)患者出现代偿性多汗,均能耐受.结论针型胸腔镜胸交感神经干切断术治疗手汗症安全、有效,较常规胸腔镜手术更为微创。

目的 观察镍钛合金组合式人工食管替代一段食管的可行性.方法镍钛合金组合式人工食管是由柔性硅胶膜覆盖镍钛合金网状支架作管体,距两端1 cm处管体上带有涤纶连接环的组合式人工食管.以10只猪作实验动物,分为Ⅰ、Ⅱ两组(每组5只),行手术切除一段长约7 cm的胸段食管,应用镍钛合金组合式人工食管替代建立实验动物模型,Ⅰ组用单纯镍钛合金组合式人工食管与正常食管做套入式端端全层吻合连接,Ⅱ组在Ⅰ组连接基础上,于镍钛合金组合式人工食管套入正常食管重叠处的食管外面加用涤纶条环绕固定.术后观察动物的进食及生长情况,3个月内每月做1次X线食管造影、电子纤维食管镜检查,处死3只术后66,100和123 d脱管的实验动物进行解剖,并对新生食管行病理学检查.结果两组共10只实验猪存活超过6个月以上,最长的存活已达20个月余.全组无吻合口漏发生,所有实验动物在人工食管未脱落之前都能正常进食.7只实验猪在术后2～6个月内发生脱管,Ⅰ组3只术后3个月内脱管,脱管后发生新生食管狭窄,进食出现严重梗阻;Ⅰ组1只和Ⅱ组3只术后3个月后脱管,脱管后短时间内发生轻度新生食管狭窄,随后逐渐缓解,无进食困难.Ⅰ组1只、Ⅱ组2只实验猪超过术后10个月未发生脱管,新生食管无狭窄,进食顺畅.结论镍钛合金组合式人工食管替代猪被切除食管段,近期效果较好。

自1994年1月至2004年1月我院因各种原因行气管切开术342例,其中出现气管无名动脉瘘共5例,占1.46%.5例中,死亡3例,成功抢救2例,现报道如下。

目的 探讨采用分期手术治疗会阴型尿道下裂,行阴茎、阴囊矫形、重建缺损尿道的临床效果.方法22例会阴型尿道下裂采用分期手术:一期手术将阴茎海绵体完全伸直,阴茎包皮内板和背侧皮肤预置于阴茎腹侧和阴囊裂缝凹陷处;二期手术重建阴茎尿道采用半环状阴茎皮岛+半环状膀胱黏膜丛行侧面缝合形成阴茎尿道,阴囊尿道采用一期预置的组织丛行卷曲侧侧缝合重建阴囊尿道,在两尿道的接合点端端吻合,同时施行阴囊矫形.结果22例会阴型尿道下裂矫形后几乎接近正常状态,重建阴茎尿道长度为4～9 cm,平均7 cm.手术的成功率为68%(15/22),尿瘘发生率为32%(7/22),5例(5/22)发生阴茎阴囊尿道交界处狭窄,经尿道扩张治疗后痊愈.结论会阴型尿道下裂行分期手术治疗可以修复超过10 cm长的缺损尿道,而且完成手术以后外形形态较好。

目的 观察后腹腔镜下行离断性肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻的临床疗效.方法采用经腹膜后径路施行腹腔镜下离断性肾盂成形术治疗小儿UPJ梗阻17例,年龄3～10岁.所有患儿均经影像学检查诊断UPJ梗阻,15例有腰部胀痛或泌尿系统感染史、患侧腹部触及肿块,2例有肾功能减退.结果17例UPJ梗阻患儿均取得满意的临床疗效.手术时间2.5～6.0h,平均4.3 h,随着经验增加,手术时间缩短.平均出血量38 ml,平均术后住院时间4.6 d.1例发生术后尿漏.随访6～24个月,平均14个月,UPJ梗阻的症状均消失,影像学检查无梗阻.结论后腹腔镜下离断性肾盂成形术是治疗小儿UPJ梗阻安全、有效的方法,可以替代开放性手术。

目的 探讨遗传性肾癌的诊断和治疗方法.方法回顾性分析11例遗传性肾癌患者的临床资料,其中男8例、女3例,年龄32～67岁,平均48岁;4例为双侧肾癌,4例为多发肾癌.2例诊断为希佩尔-林道病综合征,6例诊断为家族性肾透明细胞癌,3例诊断为遗传性乳头状肾癌.10例患者行保留肾单位的手术和(或)肾癌根治术,1例未手术.结果随访12～114个月,4例发生肿瘤复发,1例死于肿瘤转移,2例死于其他原因,4例无瘤生存.结论遗传性肾癌发病年龄较早,肿瘤双侧、多中心发病率较高,应尽量行保留肾单位手术。

目的 探讨表皮生长因子(EGF)信号通路对雄激素非依赖型前列腺癌细胞系DU145表面整合素α5、β1的调控.方法应用流式细胞术、逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)和Western蛋白印迹(Western blot)法测定EGF、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路抑制剂PD98059对DU145细胞整合素α5和β1表达的影响;采用细胞粘附能力测定和Transwell小室法检测EGF及PD98059对DU145细胞粘附能力和迁移能力的影响.结果EGF上调DU145细胞表面整合素β1亚基的蛋白和mRNA的表达,分别为对照组的231%和248%(方差值为9.0和24.6,P均＜0.01),并可促进DU145细胞对纤维连接蛋白(Fn)的粘附和迁移能力.而PD98059则具有相反的作用,下调DU145细胞表面整合素β1亚基的蛋白和mRNA的表达,分别为对照组的60%和63%(方差值为6.3和15.3,P均＜0.01),并可抑制DU145细胞对Fn的粘附和迁移能力.EGF和PD98059对整合素α1的表达无明显影响.结论EGF可能通过MAPK信号通路上调前列腺癌DU145细胞表面整合素β1亚基的表达,从而促进DU145细胞对Fn的粘附能力和迁移能力;此调节作用主要发生在mRNA转录水平。

继发于妊娠期的原发性输尿管结石并不多见,若出现梗阻可致顽固性肾绞痛或肾功能损害,影响母婴健康.随着内窥镜技术的不断提高,扩大了妊娠期尿路结石的外科治疗方式.2002年1月至2005年1月我们共收治21例妊娠期继发梗阻性输尿管结石患者,均采用泌尿外科内窥镜技术处理,现结合临床应用体会报告如下。

趋化因子是一组能够促进白细胞向炎症部位聚集和局部活化的细胞因子.研究显示,趋化因子及其相应的受体在器官移植中起主要作用.同时,趋化因子受体因基因型的不同而功能有所差异.本研究回顾性分析72例肾移植患者CC趋化因子受体2(CCR2)和5(CCR5)多态性与临床结果的关系,现报道如下。

我院自1991-2000年手术治疗、病理检查证实为Robson Ⅰ～Ⅱ期肾癌经随访发现迟发性转移患者24例(转移组),本研究回顾分析其临床资料,应用免疫组织化学(免疫组化)和逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法测定肿瘤组织中肿瘤转移抑制基因KAI-1的表达。

10号染色体上与张力蛋白同源的酪氨酸磷酸酶基因(phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten,PTEN)是一个新发现的抑癌基因,肿瘤中突变率最高的是其第5外显子(Exon5)和第8外显子(Exon8).本研究于2002年-2004年对膀胱移行细胞癌(TCC)患者PTEN的Exon5和Exon8的突变情况进行研究,现将结果报告如下。

目的 分析脑干病变手术后并发症,探讨手术治疗脑干病变的疗效.方法回顾性分析2000年1月至2005年12月38例脑干占位性病变手术后并发症的发生及转归.对38例患者进行至少2次随访,分别在术后1个月和3个月.结果38例患者中1例死亡,37例出现术后并发症,并发症发生率为97%(37/38),病死率为2.7%(1/38).感觉障碍总发生率37%(14/38),术后好转率43%(6/14),肢体运动障碍总发生率55%(21/38),其中57%(12/21)痊愈,余者好转;中脑病变眼球运动障碍发生率7/8,5/7痊愈;桥脑病变面瘫发生率77%(10/13),40%(4/10)痊愈,余者好转.延髓病变后组颅神经功能障碍发生率4/9,3个月后均恢复.意识障碍中枢性呼吸循环衰竭等严重并发症发生率低,大多可痊愈.结论脑干内膨生性生长的病变手术后的并发症可以接受,对脑干内的病变应采取积极手术治疗。

目的 探讨脑磁图定位在手术治疗脑功能区肿瘤中的作用.方法2003年1月至2005年4月收治36例脑皮层运动区或附近肿瘤患者,其中脑膜瘤19例,神经上皮肿瘤14例(低度恶性胶质瘤9例,高度恶性胶质瘤5例),转移性腺癌2例,海绵状血管瘤1例.常规行影像学和脑磁图检查,在横轴位及冠状位上行功能区定位,术前和术后功能区进行临床和影像学评价.结果本组36例患者脑磁图显示患侧功能区均发生不同程度的移位和变形,对34例患者肿瘤全切,术后影像学显示功能区保存良好,神经功能障碍完全恢复正常19例,同术前15例,加重2例.结论脑磁图是无创性功能区定位,可确定肿瘤与功能区位置关系,对脑肿瘤的手术前方案制定和功能区保护具有重要的指导意义。

目的 探讨颅内动脉瘤在锁孔手术中破裂的风险因素、适应证选择、手术难点、预防动脉瘤破裂的方法及应急处理措施.方法回顾性分析1999年至2005年115例动脉瘤患者的临床资料.将动脉瘤破裂风险较低的43例患者通过锁孔微创入路手术治疗(锁孔组),其余72例患者采用常规开颅手术治疗(常规组).锁孔组43例患者手术中翼点锁孔入路20例,眶上锁孔入路18例,纵裂锁孔入路5例.常规组72例患者风险高而采用常规翼点开颅31例,额下开颅11例,纵裂开颅7例,翼点-额下联合10例,翼点-纵裂联合6例,额下-纵裂联合4例,翼点-额下-纵裂联合3例.结果锁孔组术中动脉瘤渗漏6例,破裂出血3例,发生率为7%,无手术死亡.2例在锁孔手术中无法夹闭动脉瘤而改为常规开颅.常规组术中发生动脉瘤渗漏18例,破裂出血9例,发生率为13%,手术后死亡2例.结论尽管锁孔手术有微创、伤口美观、术后恢复快等优点,但在风险低的患者中动脉瘤渗漏和破裂的风险仍然不能忽视。

脑内动静脉瘘是脑动静脉畸形的一种特殊类型,是脑内动静脉之间直接的异常解剖交通,在其动脉和静脉之间无明显的毛细血管或畸形血管团"病灶"[1],在近瘘口处形成静脉动脉瘤样扩张或巨大静脉曲张,根据病变是否涉及Galen静脉可分为Galen静脉动脉瘤样畸形和非Galen静脉动静脉瘘二大类[2]。

海绵窦部硬脑膜动静脉瘘(cavernous sinus dural arteriovenous fistulas,CSdAVFs)多见于中老年女性,自发起病,其病因尚存争议,目前认为与静脉窦内的炎症和血栓形成等有关.CSdAVFs的治疗主要依靠血管内栓塞治疗的方法,具体有经动脉和静脉两种途径.与CSdAVFs复杂的供应动脉相比,作为引流静脉的海绵窦及其相关的静脉系统,其结构要简单得多。

外伤性迟发性颅内血肿(delayed traumatic intracerebral haematoma,DTIH)是指首次CT检查未发现颅内血肿,经过一段时间后再检查出现颅内血肿,或者清除颅内血肿一段时间后又在颅内不同部位发现血肿[1].本文将伤后3 d内出现的迟发性血肿列为早期外伤性迟发性颅内血肿,对其产生的机制及防治进行探讨,提出预防措施。

血管母细胞瘤是后颅窝较常见的良性肿瘤[1],多数以囊为主体,实质性血管母细胞瘤常误诊,由于血供丰富,手术全切困难.随着影像诊断水平和显微技术提高,近年来实质性血管母细胞瘤诊疗水平有很大提高,但对小脑桥脑角血管母细胞瘤的认识仍不足,易误诊.本研究回顾性分析我科1994年1月-2004年12月间收治的经手术和病理证实的小脑桥脑角血管母细胞瘤9例,并结合文献,对该病的诊断和治疗进行分析。

经皮肾镜碎石取石术(PCNL)目前已经成为肾结石以及输尿管上段结石的主要手术方法.目前国内外多采用俯卧位,但是俯卧位存在患者体位不舒适及呼吸困难等缺点.为了克服上述缺点,2004年10月至2005年8月本研究采用平卧位对32例肾结石及输尿管上段结石患者行PCNL,均获成功,疗效满意,现报告如下。

脑钠素(BNP)是一种肽类心脏循环激素,在心衰、缺血性心脏病、高血压等心血管疾病的发生、发展及诊断、治疗和预后过程中具有重要意义.但BNP在心脏外科中的诊断及治疗意义尚不明确,现就此方面做一简要综述。

食管癌是最常见的恶性肿瘤之一,1984年WHO将其列为世界第7位常见恶性肿瘤,全世界每年新发病例数超过30万.我国食管癌发病率居世界之首,其死亡率仅次于胃癌居全部恶性肿瘤死亡的第2位[1].随着消化道外科领域的发展,食管癌的诊疗技术不断提高,但远期生存率却无明显提高。

体外膜式氧合(ECMO)衍生技术是在ECMO对成人患者疗效不佳、且不适于中长期人工呼吸支持的背景下发展起来的.此项研究开始于1970年代,只是近几年得以迅速发展.本文介绍主要的几种ECMO衍生技术的研发动态。