2006年 · 第44卷第12期

骨肿瘤是骨科的一个重要专业领域,骨巨细胞瘤(giant cell tumors,GCT)占全部骨肿瘤的5%～8%.自从1818年Cooper首次对骨巨细胞瘤作出描述以来,经过国内外学者的不懈努力,目前对骨巨细胞瘤已有较深入的认识,临床及相关基础研究取得了很大的进步.但仍有一些问题迄今尚未明确,例如肿瘤的组织起源、病理学与临床预后的关系、治疗方法与复发的关系,等等.本刊编辑部邀请10余位从事骨肿瘤研究的专家,于2005年10月24日在北京举办了"骨巨细胞瘤生物学特性及治疗对策高级学术论坛",围绕骨巨细胞瘤生物学性质、良性转移问题、侵袭特点和方式、治疗原则等议题进行了分析讨论.著名骨科专家、我国骨肿瘤专业开创者和奠基人之一冯传汉教授出席了本次论坛.现对本次论坛学术讨论主要内容整理、总结如下。

患者女性,18岁,5个月前运动时右踝扭伤后出现持续性隐痛,伴轻度肿胀,自行外用镇痛膏,疼痛未能缓解,到当地医院行X线检查示,右距骨形态规则,皮质完整,其内见不规则低密度影,伴不规则硬化,未见骨膜反应,踝关节间隙未见明显改变.疑为"距骨无菌性坏死",予口服镇痛药物,疼痛缓解.20余天前,右踝疼痛加重,复查X线片见,右距骨内见不规则低密度影,伴大量不规则沙砾样钙化,距骨后突少量皮质中断,伴骨膜反应,距骨滑车面略塌陷,关节间隙略狭窄。

目的 分析影响骨巨细胞瘤(giant cell tumor,GCT)术后复发的预后相关因素.方法回顾性分析1990-2003年收治的146例骨巨细胞瘤患者的临床资料,采用单因素x2分析性别、年龄、影像学Campanacci分级、病理学Jaffe分级、手术方式、局部处理、发病时间等13项临床因素与GCT复发的关系,并分析Campanacci分级和Jaffe分级的相关性.多因素分析采用Logistic回归分析.结果146例患者获得随访,随访时间24～180个月,平均58个月.本组共19例复发,总复发率为13.0%,局部刮除和瘤段切除后复发率分别为18.8%和6.3%,单纯刮除和扩大刮除复发率分别为38.9%和12.9%.肺转移5例,恶变2例,转移率和恶变率分别为3.4%、1.4%.单因素分析显示肿瘤突破包壳、手术方式(单纯刮除、扩大刮除、瘤段切除)与GCT复发具有相关性,多因素Logistic回归分析显示手术方式是影响复发的重要因素.影像学分级和病理学分级与肿瘤复发不具有相关性.结论手术方式、肿瘤突破包壳与GCT复发相关,手术方式是影响复发的关键因素。

目的 探讨脊柱原发肿瘤术后复发的早期诊断并及时再手术治疗的意义.方法对1989年3月至2005年9月以大块切除及刮除的方式实施全椎切除、全椎体切除或全椎弓切除治疗骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、软骨肉瘤和脊索瘤55例患者的相关临床资料进行分析.结果55例患者中,43例(78.2%)获得完整随访资料.随访时间1.6～16.5年,平均随访5.8年.34例患者术后按要求定期复查,发现肿瘤复发12例,1例术后3个月复查时发现肿瘤复发且范围广泛,行姑息刮除手术,最后一次复查时带瘤生存.11例患者肿瘤范围局限,再次实施肿瘤彻底切除手术,术后6例患者随访1～9.5年未见肿瘤复发;1例患者术后半年发现复发,但因经济困难放弃手术,最后一次复查时带瘤生存;另外4例患者再手术后又多次复发,经反复切除,除1例患者死于其他系统疾病以外,其余3例患者于最后一次术后随访1～3年肿瘤无复发.未定期复查者9例,待出现症状再行检查时均发现肿瘤复发且病灶范围广泛.其中2例因发生在相对容易显露的部位,实施彻底切除后继续随访1年和6.8年肿瘤无复发.余下7例仅实施姑息性刮除手术,至末次随访时均已死亡.结论术后定期复查、早期发现肿瘤复发并及时再次手术是脊柱肿瘤外科治疗的重要方法,有助于肿瘤的长期控制,延长患者生存时间。

目的 探讨三氧化二砷(Arsenic trioxide,As2O3)联合化疗治疗转移性成骨肉瘤、尤文肉瘤的可行性.方法自2002年12月至2005年6月,32例转移性成骨肉瘤、尤文肉瘤患者接受了以三氧化二砷为主的二线化疗方案.其中男性19例,女性13例,年龄7～32岁.成骨肉瘤27例,尤文肉瘤5例;肿瘤转移部位包括肺转移25例,多发骨转移7例.所有病例均为手术后患者,术前及术后共接受过4～6周期的规范化疗.化疗方案:三氧化二砷、VP-16、紫杉醇.化疗2个周期28例,3个周期4例.结果所有患者均获得随访,随访时间6～36个月,平均20个月.经三氧化二砷联合化疗2个疗程后,5例完全缓解(15.6%),转移病灶消失,无新发病灶出现;6例部分缓解(18.8%);13例稳定(40.6%),转移病灶无明显缩小,但出现明显钙化,其中完全钙化2例,部分钙化11例;8例进展(25%),肿瘤体积增大或转移数目增多.21例治疗前碱性磷酸酶或乳酸脱氢酶增高的病例,9例(42.9%)明显下降.32例患者中病情持续稳定,肿瘤得到控制者24例,病情加重5例,死亡3例.结论三氧化二砷是一种低毒、有效的化疗药物,对于Ⅲ期成骨肉瘤、尤文肉瘤患者有较好的近期临床疗效。

目的 肩关节肿瘤切除后,探讨不同重建方式的患肢长期功能.方法回顾性分析32例肩关节肿瘤保肢患者的临床资料.重建方式包括:8例一期肩关节融合,7例假体异体骨复合物,6例功能性间隔物,5例未行重建或悬吊术,3例假体,2例带血管蒂腓骨和1例异体骨.结果23例生存患者平均随访81个月.不同重建方式的功能评分分别为:一期肩关节融合为87%,主动运动优良,肩部有力;假体异体骨复合物为79%,间隔物为66%,未重建为85%,假体为60%和带血管蒂腓骨为73%.结论肩关节肿瘤的重建方式是根据切除范围和患者的实际需要来选择.如外展肌群无法重建,肩关节融合的功能良好,肩部有力;如果外展肌群可以重建,假体异体骨复合物功能较好。

目的 探讨髂骨翼肿瘤切除及重建方式.方法1998年7月至2004年7月,61例髂骨翼肿瘤患者接受髂骨肿瘤切除重建手术.其中男38例,女23例;年龄12～78岁,平均43岁.根椐Enneking骨盆肿瘤分区:肿瘤累及Ⅰ区36例,Ⅰ、Ⅱ区17例,Ⅰ、Ⅳ区8例.肿瘤切除术后,检查骨缺损的大小,将钉棒系统应用于髂骨肿瘤切除后的缺损重建中.对于肿瘤累及Ⅳ区的患者,行钛网杯重建髋臼顶及全髋置换术.对于儿童患者,采用植骨或斯氏针+骨水泥固定.结果61例髂骨肿瘤切除的患者中48例患者获得随访,随访时间为16个月至6年,平均43个月.其中33例存活,无肿瘤局部复发迹象;15例死亡.36例行Ⅰ区肿瘤切除的患者中,19.4%(7/36)出现局部复发;17例行Ⅰ、Ⅱ区肿瘤切刮、骨水泥填充、髋臼重建的患者中,35.3%(6/17)出现局部复发;8例行Ⅰ、Ⅳ区肿瘤切除的患者中,1例死于围手术期,50.0%(4/8)局部复发.功能结果:36例行Ⅰ区肿瘤切除的患者,术后有正常行走功能.17例行Ⅰ、Ⅱ区肿瘤刮除、骨水泥填充、髋臼顶重建、人工髋关节置换的患者,术后髋关节功能基本正常.结论可将钉棒系统应用于成人患者髂骨肿瘤切除后的缺损重建中,维持骨盆环的完整.对于儿童的髂骨肿瘤切除后的重建,应尽量采用比较简单的固定.可应用异体骨或自体髂骨(取自残存的部分髂骨)植于髂骨颈与骶骨翼之间,用加压螺丝钉固定。

上胸椎肿瘤因其邻近解剖结构复杂,手术显露困难,手术风险及难度较大,既往大多采用后路手术.自2002年6月至2005年1月,本组收治26例上胸椎肿瘤患者,采用我们改良的经胸骨柄入路或辅以后路行肿瘤切除、椎体重建、颈椎钢板内固定术治疗,近期效果较满意.现就手术途径及术式选择进行探讨。

目的 探讨颈椎间盘和纵韧带损伤的诊断与治疗方法.方法回顾性分析2001至2005年63例颈椎间盘与纵韧带损伤患者的X线片和MRI表现,根据是否合并脊髓损伤及椎间不稳,早期采取不同治疗方法.早期手术治疗54例,早期颈托和(或)石膏颈围保守治疗9例.结果61例患者获得随访,随访时间6～41个月,平均16个月.8例脊髓完全性损伤患者术后2例神经功能获得改善,39例脊髓不完全性损伤患者术后31例神经功能获得改善.4例保守治疗4～6周后存在颈椎不稳而行颈椎前路椎间盘切除植骨融合术,2例长期颈部疼痛,1例伤后3年出现脊髓压迫症而行前路减压植骨融合术.结论MRI检查是颈椎间盘和纵韧带损伤的最佳诊断手段,早期颈椎前路减压植骨内固定术是治疗颈椎间盘与纵韧带损伤的重要方法。

目的 比较经皮髓核成形术与经皮椎间盘切除术治疗退变性颈椎间盘突出症的临床疗效及对颈椎稳定性的影响.方法2002年7月至2004年12月共收治退变性颈椎间盘突出症患者80例,行经皮髓核成形术42例(PCN组),经皮椎间盘切除术38例(PCD组).回顾性分析两组的临床资料,比较两组在手术时间、临床效果及颈椎稳定性等的差异.结果所有病例随访6～26个月,PCN组平均(12±5)个月;PCD组平均(12±4)个月.两组手术均获成功.两组手术时间有显著差异(t=-21.70,P=0.000);两组手术临床效果(JOA评分)经自身配对t检验显示均有显著性差异(PCN:t=14.05,P=0.000;PCD:t=-14.79,P=0.000),即两组均有效;两组手术临床效果(Williams评分)经Kruskal-Wallis检验无显著差异(z=-0.377,P=0.706,＞0.05),即两组临床效果相似.两组手术后均无颈椎不稳病例发生,颈椎稳定性手术前后均无显著差异(P＞0.05).结论经皮髓核成形术与经皮椎间盘切除术治疗颈椎间盘突出症的临床疗效优良,对颈椎稳定性影响小,不会造成颈椎失稳的发生。

目的 研究特发性脊柱侧凸椎旁肌中褪黑素受体含量的变化,并探讨其与特发性脊柱侧凸病因学的关系.方法本实验共分3组:特发性脊柱侧凸组:20例,平均Cobb角56°±16°,顶椎位于T6-11.其中Cobb角＞50°10例,Cobb角≤50°10例.先天性脊柱侧凸组:12例,平均Cobb角59°±33°,顶椎位于T7-12.对照组:取10例非脊柱侧凸病例作为对照.采用RT-PCR方法检测所有病例两侧椎旁肌中褪黑素受体两种亚型MT1、MT2 mRNA的表达量.结果特发性脊柱侧凸和先天性脊柱侧凸组顶椎区凹侧椎旁肌MT2 mRNA的表达量明显小于凸侧(P＜0.05),MT1 mRNA的表达量两侧无显著差异(P＞0.05).特发性脊柱侧凸组中Cobb角＞50°的病例顶椎区凹凸侧椎旁肌MT2mRNA表达量的比值与Cobb角≤50°的病例无显著差异(P＞0.05).对照组两侧椎旁肌MT1、MT2mRNA的表达量无显著差异(P＞0.05).结论特发性脊柱侧凸患者两侧椎旁肌MT2 mRNA的表达量存在差异,这种差异可能为继发性改变,在特发性脊柱侧凸的发病中不起主要作用。

目的 评估经皮闭合复位微创固定在高龄患者肱骨近端骨质疏松性骨折临床治疗中的价值.方法通过对经皮闭合复位微创固定和传统的切开复位内固定两种不同方法治疗37例高龄肱骨近端有明显移位的NeerⅢ或Ⅳ型患者骨折的比较,分析两种不同治疗方法手术并发症的发生率、住院及出院后3个月内的死亡率、住院时间和手术时间、术中输血量以及肩关节功能的恢复情况.结果经皮闭合复位微创治疗组术后早期全身并发症发生率和出院后3个月内的死亡率较传统的切开复位内固定组低,肩关节功能恢复及住院期间的死亡率两种不同治疗方法差异无统计学意义.经皮闭合复位微创治疗组的手术时间、术中输血量和平均住院时间较传统的切开复位内固定组明显缩短和减少.结论经皮闭合复位微创固定的最大优点在于提高高龄患者手术的安全性和减少术后全身性并发症的发生,术后康复较快.

目的 分析膝关节伸直受限的发病机制,探讨关节镜下诊治方法.方法分析2003年1月～10月在本院接受关节镜下手术303例患者的临床资料,通过关节镜确认引起膝伸直受限的直接病因,并根据关节镜下检查结果选择相应的手术方式.结果95例患者膝关节伸直受限,发生率为31.4%.创伤是最常见原因,占67.4%,主要为半月板和韧带损伤.另外,膝关节急、慢性关节内炎性病变也是较常见原因,按发生例数由高到低为:退变性骨关节炎、非特异性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、类风湿关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、痛风性关节炎及急性化脓性关节炎等.术后随访3～20个月,平均13.3个月,82例关节镜术后均可立即伸直,9例术后未立即伸直,经伸直锻炼后3周内均可伸直,4例随访1年以上不能完全伸直,4例复发.结论关节镜是诊断膝伸直受限的最佳手段,早期关节镜检查可获得满意疗效。

目的 探讨全髋关节表面置换术临床疗效,并对影响临床疗效的因素进行分析.方法2000年10月至2005年1月,对31例37髋股骨头缺血性坏死、骨关节炎、髋发育不良、强直性脊柱炎患者行全髋关节表面置换.其中男15例,女16例;年龄23～65岁,平均42岁.所有患者术前均有手术适应证.手术方法按照Amstutz和Nelson提出的标准方法进行,术后进行定期随访.结果全部患者均获得随访,随访时间3～51个月,平均42个月.患者术后无股骨颈骨折,无脱位,无感染.1例髋臼假体周围发现有透亮带,1例因股骨头假体位置不佳已行翻修.术前平均Harris评分30分,术后为90分,最近一次随访平均评分93分(89～98分).评价:35髋优,1髋良,1髋差.结论全髋关节表面置换术是治疗年龄较轻股骨头缺血性坏死、骨关节炎、髋发育不良、强直性脊柱炎患者的有效方法,近期随访结果满意。

腰椎椎弓根螺钉植入内固定技术在脊柱外科手术中应用越来越广泛.术前仔细地测量正侧位X线片和椎弓根的横断面CT片,以及在术中依靠"C"形臂透视机等辅助设施,才能正确地植入腰椎椎弓根螺钉.对于螺钉植入的进钉点沣以及螺钉在横断面上应该偏离矢状面的角度,已经有大量的文献进行了详细的描述,但对于开路椎或导向克氏针如何在进入椎弓根时与椎体上终板保持平行(导引椎弓根螺钉与上终板保持平行),以及进入角度的参照标准,文献上未见报道.作者通过对96例成人腰椎侧位片上L1～S1上终板棘突角的测定,旨在帮助术者植入椎弓根螺钉前获得一个参考数据。

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)目前作为一项新的脊柱外科微创技术已被广泛应用于临床.我们从2003年至2005年应用PVP治疗21例椎体血管瘤、转移瘤、骨质疏松压缩骨折患者,并进行6～12个月随访,疗效良好.本研究将结合临床病例就PVP的相关问题进行讨论。

随着运动伤、交通事故伤的不断增多,胫骨髁间棘骨折发生率明显增高.以往的保守治疗或关节切开复位固定存在着骨不连、畸形愈合、关节内粘连、活动受限、股四头肌萎缩等并发症.近年来关节镜下治疗逐渐取代了以往的关节切开术,骨折固定的方法包括钢丝、缝线、克氏针和普通螺钉等,虽然临床报道效果良好,但存在的问题是非稳定固定,术后需短期石膏或支具保护,早期关节康复训练受到限制.2001年1月至2004年12月,我们采用关节镜辅助下空心拉力螺钉固定19例成人胫骨髁间隆突骨折患者,操作简便、复位固定可靠,取得良好临床效果。

目的 评价自体骨髓基质干细胞(BMSCs)与钙磷生物陶瓷复合体的成骨效果.方法2003年3月至2005年4月,对9只成熟恒河猴行经腹膜外L3-4和L5-6腰椎间盘切除脊柱融合术.每只动物的两个脊柱节段随机接受3种治疗方法中的2种:自体髂骨移植(自体骨组,n=6),空载体陶瓷移植物(陶瓷组,n=6)和骨髓基质干细胞-陶瓷复合体(BMSCs组,n=6).自髂骨抽取骨髓,在含有成骨细胞诱导因子的培养液中体外扩增自体BMSCs,利用旋转培养方法构建骨髓基质干细胞-钙磷陶瓷复合体供移植用.实验动物在术后3个月处死,利用放射学、生物力学测试、组织学和组织形态计量学观察和分析脊柱融合节段.结果生物力学测试结果和组织学结果显示BMSCs组的椎体间脊柱融合效果明显好于陶瓷组;BMSCs组和自体骨组显示出近似的生物力学强度.BMSCs组和自体骨组的骨量显著多于陶瓷组;但陶瓷组的陶瓷材料残余量显著多于BMSCs组.结论在恒河猴椎体间脊柱融合模型中,自体骨髓基质干细胞和钙磷生物陶瓷复合体在移植入体内3个月内有良好的成骨并获得椎体间骨性融合。

目的 观察聚集培养软骨细胞生物学性状的变化,为软骨细胞移植建立合适的体外培养方法.方法2001年11月至2004年6月酶消化法分离成年兔关节软骨细胞,分别低密度单层培养和高密度聚集培养,组化及免疫组化法观察细胞表型变化.结果低密度培养时,前3代细胞增殖迅速,但很快去分化,3代以后增殖缓慢,细胞表型大部丢失;聚集培养时,软骨细胞去分化速度减缓;传3代后细胞聚集培养,细胞表型部分恢复.结论聚集培养利于维持软骨细胞表型,原代细胞聚集培养或传代培养后聚集培养是较好的获取大量优良软骨细胞的培养方式。

目的 探讨超高分子量聚乙烯(UHMWPE)颗粒对巨噬细胞的影响及颗粒对转录因子活化T细胞核因子-2(NFAT2)表达的影响.方法2004年11月至2005年2月将UHMWPE颗粒与巨噬细胞共同培养,在不同时段内观察细胞吞噬UHMWPE颗粒的情况,检测细胞增殖活性的变化,分别采用免疫组化和RT-PCR法检测钙调磷酸酶(CaN)和NFAT2表达的变化.结果巨噬细胞早期即开始吞噬UHMWPE颗粒,CaN和NFAT2表达增强,但细胞增殖活性不增加.结论UHMWPE颗粒能够显著引起巨噬细胞的吞噬,同时使细胞内转录因子NFAT2表达增强。

近10年来,随着对脊柱植骨融合生物材料的深入了解和不断发展,人们开始致力于寻找新的材料代替自体取骨,完成脊柱融合,采用各种方法促进植入材料的融合.选择一种适合的骨移植物成为脊柱外科医生面临的一项重要课题.本文对脊柱植骨融合的各种植入材料的生物学特性、如何选择等方面问题作一综述,为临床医生选择理想的植骨融合材料,了解脊柱融合方面的最新知识提供参考。

1928年,Smith-Peterson首创骶髂关节(SIJ)融合术治疗骶髂关节创伤性关节炎.90年代以来,对骶髂关节复合体损伤的治疗成为骨盆损伤研究的热点,目前的固定技术已达9种之多.本文对近年来外科固定的研究进展作一综述。

据研究发现[1]在行关节镜治疗的患者中,66%存在关节软骨病变,而11%为局部全厚软骨损伤,应给予修复.但目前对于有症状的软骨缺损的治疗仍存在很大争议,为此我们对这一领域的治疗进展作一综述。