2007年 · 第45卷第23期

新技术是医学发展电主要的推动力量,关键技术可带来一类疾病的治疗革命,并催生新的学科。

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)为血管外科临床重要疾病之一,随瘤体增大,其增长速度加快,破裂风险增加,破裂AAA的病死率高.多数AAA患者因高龄或伴有其他严重内科疾病而不适于行开放手术.1991年,阿根廷Parodi等[1]首次报道用支架型人工血管(后简称"支架")成功治愈AAA,开创了AAA腔内修复治疗(endovascular aneurysm repair,EVAR)的新时代.以下将就如何做好AAA的EVAR的相关问题作一探讨。

主动脉夹层是一种严重的主动脉病变.Stanford A型主动脉夹层是指累及升主动脉的所有类型,包括DeBakey Ⅰ、Ⅱ以及DeBakey Ⅲ A型(逆行向弓部以上撕裂)。

主动脉夹层和主动脉瘤严重地威胁着人们生命安全,治疗上较为复杂,风险大,一旦破裂,病死率高.1991年,Parodi首先应用血管腔内支架人造血管(stent graft,SG)技术治疗腹主动脉瘤获得成功;1992年,Mitchell利用SG成功治疗降主动脉瘤;1994年Dake将该技术应用于主动脉夹层,取得较为满意的效果。

由侯树勋、邱贵兴、陈仲强等几十位具有丰富经验的专家共同撰写，张光铂、梁智仁教授作序的《脊柱外科学》一书已由人民军医出版社正式出版发行。该书共分九篇51章，以图文并重的形式，结合丰富的实际病例介绍，对脊柱外科各疾病的诊断及检查、手术方法和技巧、并发症处理等进行了细致的论述，特别注重对新技术的理论和治疗手段的介绍，如微创脊柱外科技术等。该书内容全面、系统，集科学性、实用性和先进性于一体，能帮助读者提升基础理论和手术技能，了解相关学科的新进展和新技术。

由南京军区总医院神经外科谭启富教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院李龄教授、山东大学齐鲁医院吴承远教授主编，全国78位神经外科、神经内科、医学影像科等知名专家共同编写的《癫痫外科学》（新版）已于2006年7月由人民卫生出版社出版。全书共分64章，150余万字，配有500余幅插图。铜版纸印刷，装帧精美。定价258元。

由姜保国教授主编，付中国、张殿英等十几位具有丰富临床经验的专家共同撰写，王正国、侯树勋教授作序的《骨折固定图谱》一书已由北京大学医学出版社正式出版发行。北京大学人民医院创伤骨科系统地回顾和总结了多年来救治的创伤骨折病例，分类整理编辑了此图谱。本书共6章，约25．6万字，近1400幅插图，以图文并重的形式，结合丰富的实际病例对临床上广为应用的普通内、外固定方式（如DHS、DCS、髓内钉等）以及目前国内外最新应用的内固定方法（如LCP、LISS、USS系统等）进行详细介绍。

秦泗河教授主编的《小儿矫形外科》已由北京大学医学出版社出版。本书共邀请了十几位具有丰富临床经验和从事基础研究的小儿骨科、成人矫形骨科、神经外科专家与机械工程专家参与编写，将不同学科的知识与研究成果融为一体，对小儿骨与关节的畸形矫正与疾病治疗有较大的临床指导意义。本书重点介绍了四肢各种畸形、髋关节脱位与肢体残缺的修复与重建，脑性瘫痪的神经外科与矫形外科治疗，少见疑难骨科杂症的外科治疗，以及国内外小儿矫形外科临床研究的最新进展。

目的 探讨一体式开窗型腔内移植物腔内隔绝治疗肾周腹主动脉瘤的可行性.方法 1例64岁男性并存严重冠状动脉狭窄的肾周腹主动脉瘤患者,根据术前薄层CT精确测量数据,设计相应的一体式开窗型腔内移植物.在全身麻醉及数字减影血管造影(DSA)监视下应用此一体式开窗型腔内移植物隔绝腹主动脉瘤,且双侧肾动脉内各置入了一覆膜球囊扩张支架.结果 术后即时DSA造影肠系膜上动脉、双肾动脉及左髂内动脉通畅,瘤腔无内漏,术后肌酐较术前略有下降.术后10 d复查三维螺旋CT血管造影显示一体式开窗型腔内移植物形态良好,无扭曲、移位、脱节,无内漏,肠系膜上动脉、双肾动脉及左侧髂内动脉通畅、显影良好.结论 应用个体化的一体式开窗型腔内隔绝术治疗肾周腹主动脉瘤是可行的。

目的 总结胸降主动脉瘤腔内修复治疗方法和经验.方法 回顾分析2001年1月至2007年7月41例胸降主动脉瘤患者腔内修复诊治经过、结果和并发症,其中4例行辅助性右-左颈总动脉、左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术,二期(1周后)或一期行腔内修复治疗.结果 41例移植物均被放置在预定位置.2例患者(4.9%)围手术期分别因多器官功能衰竭和急性心肌梗死而死亡.18例患者(43.9%)术后即时造影显示近端Ⅰ型内漏;其中4例内漏量大,行球囊扩张后内漏消失.2例(4.9%)患者围手术期出现急性肾功能不全,1例透析时间超过30 d.其余患者围手术期无脑卒中、截瘫、动脉瘤破裂或肢体严重缺血等并发症.26例(63.4%)患者获随访,随访时间为1～60个月[平均(18.6 ±4.2)个月].1例术后4年发生支架型人工血管移位并发Ⅰ型内漏,1例术后2年于支架型人工血管连接处出现Ⅲ型内漏,均再次行腔内修复治疗.2例死于其他疾病.其余患者术后3个月CT证实瘤腔内完全血栓形成,无支架移位和内漏.随访期间动脉瘤最大直径缩小0～22 mm,平均(8.3±4.5)mm,4例辅助性动脉旁路均通畅.结论 腔内修复治疗胸降主动脉瘤技术上可行,具有创伤小、术后恢复快和并发症少等优点.有条件者,特别对不能耐受传统手术的患者应优先考虑腔内修复治疗。

目的 探讨主动脉腔内修复术后中远期并发症的处理方法与效果.方法 1999年5月至2007年6月对21例主动脉病变腔内修复术后中远期并发症进行了再次处理.其中腹主动脉瘤(AAA)15例,胸主动脉动脉瘤(TAA)3例,主动脉夹层(TAD)3例.并发症:Ⅰ型内漏11例,Ⅱ型内漏4例,Ⅲ型内漏2例;移植物阻塞4例.应用延长支架型血管技术处理Ⅰ、Ⅲ型内漏(6例),应用"侧孔"、"凹口"、"分叉"支架型血管结合颈部血管旁路手术重建主动脉弓处理Ⅰ型内漏(3例),应用栓塞技术处理Ⅱ型内漏(4例),应用取栓和旁路手术技术处理移植物阻塞(4例),应用开放手术技术处理动脉瘤破裂(1例).结果 20例(95.2%)应用腔内技术作为二次处理主要手段,二次处理30 d内死亡1例(4.7%),因技术需要而修改器材结构者3例.二次术后仍存在内漏者5例(29.4%,5/17).二次干预瘤体相关性死亡3例(14.3%).结论 内漏和移植物阻塞是腔内修复术后主要中远期并发症,其主要原因是原发性内漏的延续和移植物移位.腔内技术可作为二次处理的主要手段.主动脉弓部病变进行二次干预有更大的挑战性。

目的 探讨带膜支架腔内修复联合解剖外旁路术对Stanford A型主动脉夹层的临床效果.方法 通过建立各种解剖外旁路来重建无名动脉、左颈总动脉或左锁骨下动脉以延长锚定区,然后一期或分期行带膜支架主动脉腔内修复术;可采取颈动脉入路或股动脉入路来完成主动脉腔内修复术.结果 全组34例中升主动脉夹层8例,主动脉弓部夹层26例,除1例术中死亡外,其余33例均成功接受带膜支架主动脉腔内修复术.30 d病死率为8.8%(3/34),内漏发生率为11.8%(4/34),脑梗死发生率为5.9%(2/34).随访6～70个月,平均24.5个月,2例失访.结果 显示假腔内完全血栓形成16例,部分血栓形成13例.结论 带膜支架腔内修复联合解剖外旁路术为Stanford A型主动脉夹层提供了一种新的治疗方法,具有微创、安全性较高,并发症较少的特点,但应注意适应证的选择。

目的 探讨腔内治疗孤立性髂动脉瘤的疗效.方法 回顾性分析2004年10月至2006年5月腔内修复孤立性髂动脉瘤14例的临床资料.其中,右髂总动脉瘤8例,左髂总动脉瘤5例,左髂内动脉瘤破裂1例.髂动脉瘤腔内修复的标准是瘤体直径＞3.0 cm.结果 14例均取得技术成功.8例右髂总动脉瘤,钢圈栓塞右髂内动脉后选用分叉支架型人工血管行腔内修复术.其中1例右髂总动脉瘤累及腹主动脉下端,选用AUI支架型人工血管腔内修复加股-股动脉旁路术.5例左髂总动脉瘤栓塞同侧髂内动脉后选用直型支架型人工血管.1例左髂内动脉瘤破裂急诊行钢圈栓塞后选用直型支架覆盖左髂内动脉开口.术后即刻数字减影血管造影显示动脉瘤消失,远近端支架型人工血管与宿主动脉结合处均未见明显渗漏.1例术后出现急性左心功能不全和肺水肿,经抢救痊愈,其余13例无手术并发症.术后CTA随访10.2个月(3～19个月),瘤体无增大,支架无移位,无内漏,旁路人工血管通畅.结论 腔内修复术治疗孤立性髂动脉瘤具有可行、安全、微创等特点,近期疗效较好,远期效果需进一步随访。

目的 探讨肝癌肝移植Milan标准的临床应用价值和注意事项.方法 回顾性分析2001年12月至2005年11月术前CT检查符合Milan标准的125例肝细胞癌行肝移植患者的临床资料,对比影像学与病理学检查结果的差别及其对患者生存时间的影响.结果 125例患者中,切除肝脏病理检查证实符合Milan标准者97例,超出Milan标准者26例,2例未发现癌灶最终诊断为结节状肝硬化,准确率为77.6%.影像学与病理学符合Milan标准的肝移植患者的1、2、3、4和5年生存率分别为92.0%和92.8%、87.2%和90.7%、86.4%和89.7%、86.4%和89.7%、86.4%和89.7%,两组间生存率无明显差别(P＞0.05).病理学上超出Milan标准的患者1、2、3、4和5年生存率分别为73.0%、65.4%、61.5%、61.5%和61.5%,与病理学符合及影像学检查符合组间均存在明显差异(P＜0.05).结论 术前螺旋CT诊断符合Milan标准的肝细胞癌患者肝移植术后生存良好,但应进一步提高诸如门静脉主要分支癌栓、淋巴结转移等导致病期误判因素的诊断水平。

目的 探讨与重症急性胰腺炎(SAP)死亡相关的高危因素.方法 回顾性分析2001年1月至2005年10月收治的141例SAP患者的临床资料.将患者分为死亡组和生存组,对可能影响SAP预后的15个因素采用Logistic回归分析.结果 141例SAP患者中死亡34例(24.1%).死亡组患者在年龄、体重指数、住院时间、APACHE Ⅱ评分和并发多器官功能障碍综合征(MODS)、腹腔室隔综合征(ACS)等方面与生存组相比差异有统计学意义(P＜0.05).多因素分析显示,MODS(OR=67.358,P＜0.01)、APACHEⅡ评分(OR=9.716,P＜0.01)和ACS(OR=5.775,P＜0.05)是早期影响SAP预后的独立危险因素;胰腺感染(OR=9.652,P＜0.01)、MODS(OR=5.212,P＜0.05)和腹腔出血(OR=4.707,P＜0.05)则是后期影响SAP预后的独立危险因素.结论 SAP早期死亡的主要原因是MODS,特别是呼吸功能障碍和肾功能障碍,而后期死亡的主要原因是感染、MODS和腹腔出血.对高危因素进行早期预防和及时处理是降低SAP病死率的关键。

目的 探讨结肠癌术后复发的外科治疗及影响患者预后的因素.方法 回顾性分析我院1997年1月至2005年12月外科治疗的102例结肠癌复发病例的临床资料.应用SPSS 11.5对随诊资料进行统计学分析,采用χ2检验分析其相关因素,Kaplan-Meier法进行生存分析,Log-rank检验进行统计学比较.应用COX比例风险模型进行多因素分析.结果 单因素统计分析显示原发肿瘤梗阻情况、再手术前的癌胚抗原水平、复发部位的多少、复发间隔时间和再手术方式是影响预后的主要因素,多因素统计分析显示复发部位的多少,再手术方式是影响预后的最重要因素.结论 积极的外科治疗,争取行根治性切除手术,可以延长复发性结肠癌患者的生存期。

目的 探讨经腋乳途径和经胸乳途径的腔镜甲状腺手术的方法并比较其优缺点.方法 对2003年12月至2006年1月术前诊断为良性甲状腺疾病的238例患者采用腔镜进行手术.将其随机分为经腋乳途径组123例,经胸乳途径组115例.结果 两组手术均获成功.经腋乳途径组与经胸乳途径组手术时间为(69±29)min与(70±25)min(P＞0.05),术中出血量为(38±11)ml与(40±13)ml(P＞0.05),术后住院天数为(4±1.3)d与(4.5±1.2)d(P＞0.05),对手术后美容效果的满意度为97.5%(120/123)与85.2%(98/115)(P＜0.05).238例患者均无手术并发症,无一例中转开放手术.颈部引流管术后24～36 h拔除.结论 两种手术方式均具有较好的美容效果,但经腋乳途径美容效果比经胸乳途径更佳.术式需根据患者的要求及手术者的技术条件来选择。

目的 应用基因芯片技术筛选胰腺导管腺癌(PDAC)获得性多药耐药(MDR)相关基因.方法 通过含人类全基因组的寡聚核苷酸基因芯片(Affymetrix HG U133 2.0 plus)筛查人胰腺癌细胞株SW1990与多药耐药细胞亚株SW1990/5-FU,SW1990/ADM和SW1990/GEM之间的表达基因差异,并进行生物信息学分析.结果 与亲本株SW1990相比,3株耐药细胞亚株中表达均有差异的基因共有165条;其中上调表达基因43个,下调表达基因122个.差异表达基因的功能分类包括:抗氧化还原、细胞凋亡、细胞周期、信号转导、细胞黏附相关的基因等.聚类分析发现差异基因中的PRDX4簇、TNKS2簇及CCDC5簇可能与耐药发生密切相关.结论 胰腺癌对化疗的多药耐药是复杂的多基因作用的结果.本试验初步建立了胰腺癌多药耐药发生相关的总体基因表达改变图谱,为胰腺癌多药耐药发生机制的研究提供了新的靶点。

目的 探讨在体外常氧条件下,诱导表达缺氧诱导因子1α(HIF-1α)对肝癌细胞(HepG2)增殖及侵袭能力的影响.方法 利用Tet-on基因调控系统构建能诱导表达HIF-1α的HepG2Tet-on-HIF-1α细胞系;常氧条件下,噻唑兰法检测HIF-1α对细胞增殖、黏附能力的影响,Transwell法检测其对HepG2细胞侵袭能力的影响.结果 常氧条件下,强力霉素(1 μg/ml)可诱导HepG2Tet-on-HIF-1α细胞HIF-1α mRNA和蛋白表达增加;增殖实验中,Dox(+)组与Dox(-)组各时段吸光度A490 nm值无差异(P＞0.05);黏附实验中,Dox(+)组的A490 nm值明显高于Dox(-)组(P=0.008);Dox(+)组侵袭细胞数[(37.611±8.424)个]明显高于Dox(-)组[(25.333±8.117)个](P＜0.01).结论 Tet-on基因调控系统可上调HIF-1α mRNA的转录并增加其蛋白的表达;常氧条件下,HIF-1α不影响HepG2细胞的增殖,但明显增加其黏附和侵袭能力。

腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)是一种以黏液外分泌性细胞在腹膜或网膜种植而导致腹腔内大量胶冻状黏液腹水为特征的疾病,发病率较低,据统计每一万次腹部手术中可有2例[1]。

轻瘫及截瘫是胸腹主动脉瘤传统开放手术和腔内隔绝术严重的并发症之一,其发生率为3.6%～12.0%[1],长期的康复锻炼和护理给患者、家庭、社会增加了沉重负担.目前主要的治疗方法包括脑脊液引流、系统应用糖皮质激素、控制血压、利尿及物理治疗等,其中脑脊液引流被认为是逆转神经损害最为有效的方法。

乳腺癌新辅助化疗是指对乳腺癌患者先行全身化疗,再进行手术和(或)放疗的局部治疗;在局部治疗后继续完成拟订的化疗[1].新辅助化疗是局部晚期乳腺癌的标准治疗方案;对于某些可手术的乳腺癌患者,新辅助化疗也可作为术前治疗.近年来,核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)作为一种能评价新辅助化疗后肿瘤变化的临床检查手段,获得了越来越多的关注,关于MRI监测乳腺癌新辅助化疗疗效的研究逐渐增多,并取得了相当的进展。

胰十二指肠切除术是普通外科最复杂的手术,其风险大、难度高,腹腔镜下施行此手术则难度更大[1-2].我们在充分准备的情况下,于2005年4月和12月分别对1例壶腹部癌的患者行全腹腔镜下胰十二指肠切除术,现报告如下。

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudo-papillary tumor of the pancreas,SPT)是一种少见的低度恶性肿瘤,本文以我院外科收治的23例SPT为研究对象,分析SPT手术切除的疗效及其影响因素,旨在总结SPT的外科治疗经验。

自1997年H üscher进行了第一例腔镜甲状腺叶切除并获得成功后,随着外科医生对内镜下颈部解剖结构的深入了解、对手术径路选择的多元化探索,以及内镜手术器械的不断改进,腔镜甲状腺手术的应用日益广泛.我院2000年1月至2006年9月共行腔镜甲状腺手术81例,疗效满意,现报告如下。

患者 男,20岁,因误咽鱼刺伴胸背部疼痛9 d入院.曾在外院行胃镜下异物取出术,取出部分鱼刺,当时伴有呕血.1 d前在当地医院行剖胸探查术,术中发现降主动脉左侧壁局部膨出。

病例1,男性,26岁,因乏力、腹胀4年,间断出现意识障碍2年,进行性行走困难半年于2004年3月4日入院.查体:腹部外形膨隆,肝肋下未触及,脾肋下5指,移动性浊音(+)。

患者 女性,59岁,因脐周阵发性疼痛12 h,加重3 h于2006年12月24日入院.患者于22日晚饭后出现脐周阵发性疼痛,当地诊所予以静脉解痉处理后疼痛缓解。

患者 男性,54岁,因"乏力、纳差伴腹痛5周"于2007年4月13日入院.既往有乙型肝炎病史8年。

患者 男性,48岁,以腹痛半个月,双下肢浮肿2 d入院,患者半个月前无明显诱因出现上腹部疼痛,呈阵发性钝痛,可自行缓解,未作治疗,近2 d出现双下肢浮肿遂来我院,无发热、恶心、呕吐,体重下降较明显,饮食欠佳,小便稍黄,偶有黑便。

患者 男,19岁,未婚.因"搅拌机损伤致全阴囊皮肤撕脱3 h"于1997年11月入院.入院查体:生命体征平稳,一般状况好.全阴囊皮肤撕脱,双侧睾丸外露,睾丸无明显挫伤,血供正常,精索及其血管无明显损伤。

阑尾黏液囊肿(mucocele of the appendix)是一临床诊断术语,是对疾病的肉眼或大体描述,指因异常的黏液聚集造成的阑尾管腔扩张,可伴有管腔梗阻也可无明显管腔梗阻。