2007年 · 第45卷第22期

外科是采用手术治疗疾病的学科.手术治疗疾病必然会产生创伤,尤其传统胸外科手术切口长、创伤大,给患者生理和心理带来较大的影响.长期以来,以较小的创伤达到较好的治疗效果一直是外科医生追求的目标.近年来随着高科技在医学领域的应用,以腔镜为代表的微创外科手术深受广大患者的欢迎,微创外科技术正在被愈来愈多的胸外科医生所接受,并得到推广和应用。

胸外科先驱们在探索如何诊治胸部疾病的过程中,创造了后外侧标准切口、正中切口和横断胸骨的赫氏切口.这三种切口几乎满足了所有胸外科手术的需要.考虑到当时医疗条件及科技水平有限,虽然切口创伤较大,但这三种切口的相继应用提高了人们对人体解剖和疾病形成的认识,并且经过70余年的探索,逐步形成了一套行之有效的胸部疾病治疗方法。

胸部钝性伤常造成胸部组织器官广泛的损伤.20世纪90年代,欧美国家报道胸部钝性伤患者病死率高达60%,胸部钝性伤后手术率达6.2%～27.1%[1-2].以下介绍以往关注较少的胸部钝性伤的几个问题。

目的 探讨经胸腔镜体外循环心脏手术的疗效与安全性.方法 于2000年5月至2006年5月行经胸腔镜体外循环心脏手术674例.包括房间隔缺损修补术238例,室间隔缺损修补术380例,二尖瓣置换术56例.使用30°胸腔镜及配套手术器械;股动脉插供血管,股静脉和(或)上腔静脉插引流管行体外循环;胸腔内操作均在胸腔镜下进行,以胸腔镜显示屏为手术野.结果 本组674例患者手术成功645例,成功率96%,术中扩大切口28例.手术时间1.8～5.6 h,平均(2.8±1.2)h;体外循环时间56～198 min,平均(78±2.3)min;升主动脉阻闭时间为8～96 min,平均(31±19)min.术后胸腔闭式引流量20～1200 ml,平均(140±46)ml.死亡1例,死亡率0.15%,死亡原因为术后脑出血.并发症46例,发生率7%.包括二次止血8例;残余漏5例,其中二次手术2例;右侧血气胸33例.结论 完全胸腔镜下房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术和二尖瓣置换术是安全可行的。

目的 探讨经肋间电视纵隔镜手术在纵隔肿物、恶性胸腔积液和手汗症诊治中的应用.方法 回顾性分析2001年11月至2007年6月我院收治的701例经肋间电视纵隔镜手术患者的临床资料.其中术前未获得明确病理诊断的纵隔肿物患者48例和恶性胸腔积液患者46例,经肋间电视纵隔镜手术行纵隔肿物或胸膜活检,39例行滑石粉胸膜固定术;手汗症患者607例,行双侧胸交感神经链切断术.结果 本组无手术死亡和严重并发症.48例纵隔肿物、46例临床诊断恶性胸腔积液患者,经肋间电视纵隔镜手术全部获得明确病理诊断.39例恶性胸腔积液患者行滑石粉胸膜固定术,成功率100%.607例手汗症患者术后手汗症状均完全消失,手掌温度上升1.5～3.0 ℃,温暖干燥,随访尚无患者复发.结论 经肋间单一切口电视纵隔镜手术对于纵隔肿物、恶性胸腔积液和手汗症是一种简便有效的诊治手段。

目的 探讨电视胸腔镜胸交感神经切断术(ETS)各种术式治疗手汗症的疗效和预防并发症的经验.方法 我院2003年1月至2007年5月共施行588例ETS,按不保留胸2交感神经干(T2)和保留T2分为A、B两组,对两组患者的临床资料进行回顾性分析.结果 全组患者均在胸腔镜下完成手术,无手术死亡和严重并发症.全组患者手掌和头面部多汗症状治疗有效率达99.8%,腋窝和足底多汗症状的缓解率分别达84.0%和71.0%.全组患者随访时间为1～48个月,平均(20.3±2.3)个月.10例术后1周内出现一过性手掌多汗,均在1～3 d内自行消失;2例术后1～2个月发生味觉性多汗;1例术后8个月单侧手掌多汗症状复发.A组术后代偿性多汗发生率(28.0%)低于B组(13.4%).结论 ETS治疗手汗症安全、有效,保留T2能降低术后代偿性多汗的发生率。

目的 探讨胸腔镜辅助小切口和常规后外侧切口在肺血管-支气管成形术治疗中央型肺癌中的可行性及效果.方法 对广州医学院第一附属医院1995年1月至2007年7月139例采用胸腔镜辅助小切口术式及四川大学华西医院2000年4月至2005年12月99例采用常规后外侧切口术式的因病变涉及肺叶开口或肺动脉,而行肺血管-支气管成形术患者的临床资料进行回顾性分析.结果 两组患者均顺利完成手术,无围手术期死亡,术后无吻合口狭窄、吻合口瘘及切缘癌细胞残留.胸腔镜辅助小切口组平均生存时间为63.17个月,常规后外侧切口组为42.00个月,术后生存率无明显差异.肺动脉成形患者的保留肺叶无肺再灌注损伤或明显肺水肿征象.胸腔镜辅助小切口组辅助切口的平均长度为10 cm,常规后外侧切口组切口平均长度为30 cm.胸腔镜辅助小切口组手术时间、术后胸管留置时间及住院时间均短于常规后外侧切口组,术后患侧肩关节功能障碍发生率低.结论 利用胸腔镜辅助小切口施行肺血管-支气管成形术,不仅具有与常规后外侧切口相同的适应证和术后生存率,而且在减小手术创伤,促进患者恢复方面具有优势。

目的 比较电视胸腔镜手术与小切口开胸手术治疗食管良性疾病的临床效果和适应证.方法 1995年1月至2007年1月我院胸外科应用微创手术治疗食管良性疾病患者52例.其中贲门失弛缓17例,食管平滑肌瘤24例,食管憩室7例,食管脂肪瘤1例,食管囊肿1例,贲门失弛缓合并食管憩室1例,贲门失弛缓球囊扩张食管破裂1例.根据手术方式分为电视胸腔镜手术组25例,小切口开胸手术组27例.结果 两组患者手术治疗效果均良好,无术后并发症,无手术死亡.电视胸腔镜手术组有2例因胸腔内广泛粘连和食管黏膜损伤中转开胸.两组患者手术时间、术后胸腔闭式引流时间、胃肠减压时间以及术后住院时间均无明显差异.结论 电视胸腔镜手术和小切口开胸手术治疗食管良性疾病安全有效,术后恢复快.电视胸腔镜手术切口符合美观要求,可作为治疗食管良性疾病的常规术式.小切口开胸手术更适合于病情较复杂的患者。

20世纪90年代电视胸腔镜技术进入我国,至今已被广泛应用于治疗胸外科各类疾病.尽管争议仍然存在,但由于其具有创伤小、出血少、恢复快等优点,越来越为胸外科医生所接受[1-2].在胸腔镜手术中,胸腔镜下肺大泡切除术简单易行,应用最为广泛,也最为胸外科医生所熟知.我们对1999年12月至2006年12月间进行胸腔镜治疗的279例气胸患者进行了回顾性分析,现总结报告如下。

电视胸腔镜技术具有安全、微创、有效的优点,目前广泛应用于胸外科的各个领域.脓胸是电视胸腔镜治疗理想的适应证之一.我院于1996年3月至2007年4月应用电视胸腔镜共治疗急性脓胸60例,效果良好,现报告如下。

长期以来,脊髓损伤的诊治与康复一直是脊柱外科、神经外科及相关研究领域学者们的关注热点.对于脊髓损伤早期治疗和手术时机的选择、脊髓损伤评价方法、脊髓损伤并发症的预防和处理、脊髓损伤后的康复治疗等问题,既有共识,也有争议。

目的 探讨纵隔淋巴结清扫范围对Ⅰ期非小细胞肺癌预后的影响.方法 回顾性分析从1994年1月至2003年12月在我院接受手术切除的330例Ⅰ期非小细胞肺癌患者的临床、病理和随访资料.根据纵隔淋巴结清扫范围将全组患者分为纵隔淋巴结清扫组(LND)和淋巴结取样组(LNS).运用Kaplan-Meier生存分析和COX比例风险模型,对影响预后的因素进行单因素和多因素分析.结果 本组患者男性233例,女性97例;中位年龄60岁.ⅠA期98例,ⅠB期232例.LND组140例,LNS组190例;平均每例患者淋巴结清扫个数两组分别为(13.3±4.7)个和(5.2±3.0)个(P＜0.01);平均每例患者纵隔淋巴结清扫组数两组分别为(3.7±0.9)组和(1.3±1.1)组(P＜0.01).LND组5年和10年生存率分别为72.0%和66.1%,LNS组为65.9%和43.0%(P＜0.05).其他影响预后的因素包括诊断时是否出现症状、肿瘤分期、是否侵犯脏层胸膜和肿瘤大小.COX比例风险模型分析结果显示,淋巴结清扫范围和术前有无症状是影响预后的因素.结论 纵隔淋巴结清扫可以提高Ⅰ期非小细胞肺癌术后的生存率。

目的 评价外科治疗重症肌无力的效果,探讨影响术后肌无力危象发生的因素以及预防治疗要点.方法 回顾性分析1985年6月至2005年6月78例接受外科治疗重症肌无力患者的临床资料,对影响术后肌无力危象发生及程度的因素进行分析,比较不同围手术期处理方案的疗效差异.结果 肌无力症状完全缓解21例,明显改善38例,改善11例,无变化8例.病程长短、血清抗乙酰胆碱受体抗体水平、Osserman分期和胸腺病理类型均是术后肌无力危象发生的独立相关危险因素.在围手术期处理方面,新方案疗效明显优于旧方案.结论 外科治疗重症肌无力具有良好的效果和可行性。

目的 探讨原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的临床特点,提高对PCNSL的认识.方法 回顾性分析43例PCNSL患者的临床表现、实验室检查、影像学特点、组织病理类型以及治疗方法.结果 单发病灶36例,多发病灶7例,共手术治疗47次.首发症状为颅内压增高22例(51.2%),肢体偏瘫、抽搐、语言障碍16例(37.2%),记忆力下降、意识情感障碍10例(23.3%).脑脊液蛋白含量高于正常者66.7%(8/12).B细胞型淋巴瘤40例(97.6%),T细胞型1例(2.4%).Ki-67阳性表达指数42.8%±23.3%.结论 CT、MRI及脑脊液检查是术前诊断PCNSL的重要方法,外周血淋巴细胞增高不能作为诊断PCNSL的依据.手术在于缓解症状和确定病变的病理类型,术后化疗加全脑放疗是治疗PCNSL的有效方法。

目的 探讨关节镜下行外翻外侧松解背侧入路的可行性及方法.方法解剖研究采用10具新鲜保留踝关节的足部标本.在关节镜监视下,以钩刀松解外侧关节囊和内收肌斜头.观察各入路与周围神经血管、肌腱之间的关系,并统计松解范围.临床研究对5例外翻患者行关节镜下外侧松解加内侧软组织紧缩手术,患者均为女性,平均年龄30岁.术前外翻角为24°～38°,平均30°,跖间角为9°～11°,平均10°.结果解剖研究近侧切口与短伸肌腱非常接近,为0～3 mm,平均1.5 mm;与长伸肌腱相距为1～4mm,平均2.4 mm.远侧切口与第一趾背动脉和趾背神经非常接近,为1～3 mm,平均1.4mm,极易损伤.6例正常足中,1例松解跖籽骨韧带,1例作部分松解(70%).在4例外翻足中,2例松解跖籽骨韧带,1例作了部分松解(50%).临床研究5例患者平均随访时间9个月.最后一次随访时X线片示外翻角4°～9°,平均7°,跖间角8°～10°,平均9°.患者均恢复良好,对外形满意,未见肌腱损伤、麻木、感染、跖趾关节僵硬等并发症发生.结论背侧入路关节镜下外侧松解是可行的,其手术切口较小,镜下视野清晰,可以根据需要松解外侧结构的各个部分,由于不损伤血管,减少了跖骨头坏死的发生。

目的 通过组织学研究来评价青少年特发性脊柱侧凸女性患者生长高峰预测因素的价值.方法 收集青少年特发性脊柱侧凸女性患者的髂软骨标本,垂直钙化层进行切片染色,并对其增殖活性进行分级.将患者年龄、月经、腕骨骨龄、肘关节骨龄、指骨骨龄及Risser征进行分级,比较各级间患者髂软骨增殖活性的差异.结果 共收集53例患者骨标本,平均年龄14.0岁.通过组织学分析发现年龄＞13.0岁、月经来潮、腕骨骨龄＞14.0岁及Risser征Ⅲ级的患者增殖活性下降.结论 年龄＞13.0岁、月经来潮、腕骨骨龄＞14.0及Risser征Ⅲ级均可用于判定青春期生长高峰结束;年龄11.0岁、乳房开始发育、腕骨骨龄12岁可用于预测PHV的开始。

目的 通过对主动脉手术围手术期脑脊髓液生化指标变化的比较,评价两种不同脑保护方法的效果.方法 2004年11月至2005年4月接受手术治疗的主动脉瘤患者14例,其中Ⅰ型主动脉夹层11例,Ⅲ型主动脉夹层2例,假性胸腹主动脉瘤1例.在单纯深低温停循环(DHCA)下行胸降主动脉替换5例(DHCA组);在DHCA结合选择性顺行脑灌注(ASCP)下行主动脉弓部置换9例(ASCP组).于术前及术后0、6、12、24、48和72 h检测脑脊髓液S100β蛋白(S100β)及白细胞介素6(IL-6)水平.结果 ASCP组停循环时间长于DHCA组.两组脑脊髓液中S100β及IL-6的术前水平无显著差别.两组S100β于术后12 h达到峰值;术后6～72 h各时间点两组S100β水平差异有统计学意义(P＜0.05).两组IL-6分别于术后12 h和0 h达到峰值;术后6 h及12 h两组IL-6水平差异有统计学意义(P＜0.05).结论 在两种脑保护方法下主动脉手术中发生的缺氧性脑损伤均属轻型.DHCA结合单侧ASCP具有比单纯DHCA更好的脑保护效果,围手术期的脑损伤较轻。

目的 探讨核结合因子a1(Cbfa1)基因修饰的兔皮肤成纤维细胞与煅烧骨构建的移植材料对长骨大段骨缺损的修复作用.方法 分离、纯化、培养兔皮肤成纤维细胞(RSF),应用pSG5-Cbfa1及pSG5质粒分别转染RSF,获得pSG5-Cbfa1/RSF及pSG5/RSF,培养生长48 h后,分别接种于长2 cm、直径4 mm的圆柱状牛煅烧骨(TBC)上,制成pSG5-Cbfa1/RSF/TBC及pSG5/RSF/TBC复合物材料.制备兔桡骨中部长2 cm的骨缺损模型,随机分组后,植入pSG5-Cbfa1/RSF/TBC材料作为实验组(Ⅰ组),以pSG5/RSF/TBC材料植入组(Ⅱ组)、单纯TBC材料植入组(Ⅲ组)和无植入材料的自然修复组(Ⅳ组)作为对照,每组6只(12个桡骨)动物.分别于术后第4周及第12周摄X线片检查并最终获取骨折处标本,对植骨处进行三点抗折弯测试、脱钙骨组织切片的HE染色和Masson染色及新生骨小梁图像计量分析.结果 Ⅰ组标本骨质生长活跃,有大量新生骨小梁,生物力学性能良好,骨缺损处已完成早期愈合及修复;Ⅱ组、Ⅲ组及Ⅳ组无明显新生骨形成,未显示骨修复现象.结论 Cbfa1基因修饰的兔皮肤成纤维细胞经与煅烧骨复合植入兔体内后,能完成对大段骨缺损的修复。

目前对复发垂体腺瘤患者行经蝶再手术的可行性及疗效探讨较少[1-2].我们自1989年6月至2004年6月共开展经唇下-鼻中隔-蝶窦入路切除垂体腺瘤1400余例,其中26例为复发垂体腺瘤,进行了经蝶显微再手术,获得了较满意疗效,现分析总结如下。

骨旁骨肉瘤是一种特殊类型的骨肉瘤,主要发生在股缮骨远端的骨皮质旁,属于低度恶性骨肉瘤,临床病程发展缓慢,预后较好[1],而发生于脊柱旁者罕见,本文回顾性分析经手术和病理证实的6例脊柱骨旁骨肉瘤的MRI表现,以提高对脊柱骨旁骨肉瘤的认识。

经腹膜腰椎微创手术导致血管损伤,尤其是左髂总静脉和髂总静脉汇合点(conflunce of the common iliac veins,CCIV)损伤,是目前经腹膜腰椎微创手术最多,也是最严重的并发症[1-2]。

脑干出血发病急、预后差、死亡率极高.外科直接手术清除血肿非常困难,是神经外科临床治疗中的一大难题.我们自2003年10月至2006年9月采用神经导航引导下穿刺引流脑干血肿,取得了一定治疗效果,为脑干出血的治疗提供了一种可选择的方法。

近年来,人工关节置换在假体设计、固定和假体周围感染的控制等方面取得了较大进展.预防性使用抗生素、自身防御机制、层流手术室等预防措施使假体周围感染的发生率大大降低.尽管如此,假体周围感染仍然是导致人工关节置换手术失败最严重的并发症之一,给患者造成严重的生理、心理以及经济上的负担.临床上,对于诊断假体周围感染尚无完美的敏感性和特异性实验检查手段。

心室重构是心肌受损后基因表达导致一系列复杂的分子、细胞和细胞间质的改变,进而导致的心脏大小、形状和功能的改变[1].在组织学水平包括心肌实质重构和心肌间质重构,而后者又包括成纤维细胞增生、纤维化和血管结构改变,在组织学变化的基础上形成心腔扩张与心脏重量增加,功能上表现为心脏收缩及舒张功能的下降.而这一过程的分子机制在于基因表达改变导致的细胞表型变化及心肌间质胶原网的量和组成的变化。

慢性机械瓣功能障碍是心脏瓣膜病行机械瓣置换术后少见而严重的并发症之一,往往进程缓慢,多表现为渐进性的胸闷、气急、水肿等心衰症状.因此,不同于急性机械瓣功能障碍,只要及时手术治疗,多可获得较好的疗效.本院自1999年至1月至2006年6月,共收治5例慢性机械瓣功能障碍患者,均治愈出院现报告如下。

异位嗜铬细胞瘤临床上较为少见.我院1992年至2006年共收治异位嗜铬细胞瘤患者26例,均经手术治疗并病理证实,现将临床诊治情况报告如下。

患者 女性,36岁.因头顶部肿块进行性增大4年,伴轻微头痛6个月就诊.查体:头右顶部明显隆起,皮下有一巨大骨性肿块与颅骨相连,头皮色泽正常,温度稍高,无压痛,神经系统无阳性体征.X线片显示:右顶骨跨中线有大片的类圆形骨质破坏区,边缘整齐,其间可见放射状排列的纹理,颅骨血管压迹明显增粗(图1,2)。