2007年 · 第45卷第21期

医学上将人体内的管腔(肠道、输尿管等)开口于腹壁而把排泄物排出体外称为造口.因在腹壁上造口改变了其完整性,部分患者可出现内脏从造口间隙或旁边凸向体外的情况,这种情况即为造口疝.造口疝因部位不同分为多种,如结肠造口疝、回肠造口疝、空肠造口疝、尿道造口疝等;而据疝出方式不同分为两种:肠造口滑动性疝和造口旁疝,而绝大部分是造口旁疝,是造口后最常见的晚期并发症,发生率早期约1%,晚期则高达10%～50%[1].本文对临床上常见的肠造口疝进行讨论。

腹股沟疝是临床上的常见病和多发病.据2003年的数据,美国每年腹股沟疝手术患者80多万例[1].尽管在我国尚无完整的统计,但以人口基数推测,相信这是一个庞大的数字.因此,疝外科是值得关注和重视的外科领域.现就与腹股沟疝发生机制有关的几个问题进行探讨。

目前,应用生物材料补片修补腹壁切口疝主要有肌筋膜前修补法(Onlay技术)、肌后修补法(Sublay技术)、腹内修补法(IPOM技术)三种方法.如何正确使用这些技术,减少术后并发症,特别是降低复发率,是值得重视的问题.现就上述三种技术应用中的一些问题进行探讨。

腹壁切口疝的外科治疗仍较困难,并存有较大争议.有以下几个方面的原因:(1)术后的切口疝发生率高达5%～10%,甚至更高;(2)对于手术切口疝的治疗不能令人满意,直接修补的手术失败率可高达30%～67%;(3)手术后严重并发症的发生率也较高,甚至有不少病例死亡[1].以上这些严重问题的发生使得相当部分的外科医生对手术切口疝的治疗望而却步.由于未能得到及时、有效的治疗,给患者带来长期的、不断加剧的痛苦。

目的 探讨腹腔镜下应用补片行老年腹壁切口疝修补术的方法、安全性及临床效果.方法 2004年11月至2006年6月对17例老年切口疝患者行腹腔镜下应用补片切口疝修补术.结果 16例腹腔镜下行腹腔粘连松解和补片固定,顺利完成切口疝修补手术,1例因肠管与腹壁粘连紧密而中转开腹修补术.手术时间65～132 min,平均95 min.术后恢复排便、排气时间平均为31 h,术后住院5～7 d.术后并发症:疼痛3个月以上者3例,浆液肿5例,穿刺口感染1例,均经保守治疗后好转,无手术死亡和肠瘘发生.随访7～26个月(平均13个月),未见切口疝复发.结论 腹腔镜下行腹腔内粘连松解,采用缝合器和缝线贯穿腹壁固定补片修补老年腹壁切口疝安全、有效。

目的 观察对比腹股沟斜疝与非疝患者不同状态下的腹内压力(IAP)及其变化,为探寻腹股沟斜疝的病因提供线索.方法 对2006年11月至2007年3月间收治的19例腹股沟斜疝及20例非疝疾病患者,采用膀胱测压法测定IAP;分别测量斜疝组和非疝组患者的平卧静息时、平卧做腹部加压(Valsava动作)时、直立时、直立做加压时的IAP,并分别进行组间比较;并对两组患者的平卧与直立静息IAP差、平卧加压前后IAP差、直立加压前后IAP差及平卧与直立腹部加压时IAP差进行比较.结果 静息状态下两组患者无论平卧还是直立时IAP差异均无统计学意义(P＞0.05);腹部加压动作后,平卧位两组患者腹内压力也无明显差异(P＞0.05),而直立位腹部加压动作时斜疝组腹内压力较对照组显著增高(P＜0.01);两组患者平卧时做加压动作、平卧与直立静息状态下的IAP差异无统计学意义(P＞0.05).但在直立位做加压动作或做加压动作时直立较平卧位的IAP差,斜疝组与非疝组相比差异有统计学意义(P＜0.05).结论 斜疝的形成与直立、增加腹内压力的因素及解剖改变相关;斜疝患者的IAP可因腹腔或腹壁的改变较正常人更易升高。

腹腔镜完全腹膜外疝修补(TEP)复发率低、恢复快,是目前腹腔镜腹股沟疝修补的主流术式.手术时钉合固定植入的网片、防止网片移位被认为是防止术后复发的关键操作,但机械钉合可导致神经损伤、腹股沟区顽固性神经性疼痛及其他严重并发症.对此,我们在总结本中心150余例[1]TEP手术的基础上设计了免钉合、网片交叠腹腔镜完全腹膜外疝修补手术,成功进行了22例,取得了满意的近期效果,现报告如下。

股疝是比较少见的腹外疝.传统的修补方法是利用联合腱与耻骨疏韧带(上路)或腹股沟韧带与耻骨肌筋膜和陷窝韧带(下路)缝合关闭股管开口[1].近年来多使用填塞的方法进行无张力修补[2].我们自2001年1月开始尝试用膨体聚四氟乙烯软组织补片(e-PTFE)作腹股沟区修补治疗股疝,至2004年7月共治疗10例,初步结果显示效果良好,现介绍如下。

在我国,新生儿腹裂尤其是无法Ⅰ期回纳的新生儿腹裂及伴有其他畸形的腹裂仍是新生儿先天性畸形中的高危病种之一.究其原因仍与对该病的认识不足及处理不规范有关.本文报告近几年来我们对严重腹裂及存在合伴畸形患儿的成功治疗体会,并就新生儿腹裂的临床治疗模式进行探讨。

补片修补筋膜缺损的原理可以简单地理解为:因外源性的人工补片的置入所诱发的异物反应和连续增强的纤维化,形成了以非吸收补片细丝作为机械性密封的成分和其间充满胶原的瘢痕组织,最终形成一个人工腹壁.在应用补片进行疝修补时,要求补片有与筋膜和肌腱相近或一致的密度和坚韧度,有较强的张力强度、抗感染能力以及与宿主细胞的亲和力,同时还要有柔软性和敷贴性。

目的 探讨简易胰门三头控制技术在困难型胰十二指肠切除术中的应用价值.方法 对2005年11月至2006年11月收治的12例癌组织或胰腺组织与胰门血管紧密粘连或接触性生长的胰头癌患者应用简易胰门三头控制技术,即应用8号导尿管控制门静脉、肠系膜上血管及系膜组织、胰体尾部和脾静脉.然后离断胰腺颈部,至完全游离出肠系膜上静脉和完整切除钩突,清扫相应区域的淋巴结及可能受浸润的软组织、神经丛.结果 全组均顺利完成手术,手术时间(292.4±36.3)min(270～390 min),术中出血(833.3±618.4)ml(300～2500 m1).术后并发淋巴漏1例,肺炎2例,腹腔感染1例和切口感染2例.术后平均住院时间17 d(11～29 d).围手术期(术后1个月内)无死亡病例.结论 应用简易胰门三头控制技术可以提高困难型胰十二指肠切除术的安全性。

目的 总结射频消融治疗肝脏恶性肿瘤的疗效及影响因素.方法 从1999年8月至2007年2月共应用射频消融治疗肝脏恶性肿瘤803例,其中原发性肝癌672例,肝转移瘤131例;超声引导781例,CT引导8例,腹腔镜下9例,开腹直视下5例;射频消融结合经皮瘤内无水酒精注射术117例,射频消融结合经导管肝动脉化疗栓塞术108例.结果 803例肝脏恶性肿瘤射频消融治疗的病死率为0.25%,严重并发症发生率为0.37%,完全消融率为92.5%,局部复发率为13.8%,术后1、2、3、4、5年累积生存率分别为95.1%、85.6%、75.7%、60.7%、47.5%;672例原发性肝癌术后5年累积生存率分别为:Ⅰ a期61.9%、Ⅰ b期42.2%(P＜0.01).结论 射频消融是肝脏恶性肿瘤安全、有效的治疗手段,肿瘤大小和分期是重要的影响因素。

目的 探讨中低位直肠癌全直肠系膜切除术(TME)后系膜内淋巴结微转移及其与临床病理因素的相关性.方法 31例中低位直肠癌患者接受了TME手术,应用脂肪清除技术获取全部淋巴结.将HE染色无转移的淋巴结标本进一步行抗CK抗体免疫组化染色,检测淋巴结内肿瘤微转移情况,并分析其与临床病理因素之间的相关性.结果 31例标本检出1007枚淋巴结.常规病理发现105枚淋巴结转移,直径为(5.5±3.1)mm;未见癌转移的淋巴结其直径为(2.8±1.5)mm,两组直径差异显著(P＜0.05).在HE染色无转移的902枚淋巴结中,26枚发现微转移,其直径为(3.3±1.2)mm,显著小于常规病理有转移的淋巴结[(5.5±3.1)mm,P＜0.05],与常规病理无转移淋巴结直径差异不明显.有微转移的淋巴结其直径大部分＜5 mm(88.5%).31例患者中14例(38.7%)发现微转移;HE染色淋巴结无转移病例中微转移率为14.3%(2/14).直肠系膜内淋巴结微转移与病理分期、血清癌胚抗原水平及肿瘤分化程度相关(P＜0.05).结论 脂肪清除技术综合微转移的检测方法可使TME标本得到更多淋巴结,并能更加准确地判断淋巴结转移情况,有助于对直肠癌患者进行更加准确的临床分期并指导个体化治疗。

目的 探讨乳头状甲状腺癌浸润气管腔内的诊断和治疗.方法 回顾性分析了我院1999年1月至2006年12月收治的12例甲状腺乳头状癌气管腔内浸润患者的临床资料,其中6例行气管部分切除-胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复术(A组),6例行气管袖状切除-端端吻合术(B组).结果 10例患者术前即有提示气管侵犯的症状;气管镜于声门下2～4 cm见病灶,气管镜细胞学涂片的阳性率为33%,CT的诊断阳性率为92%.切除的甲状腺病灶平均最大直径为3.8 cm(3～7 cm);平均切除气管环数4个,A组最多7个环,B组最多4个环.围手术期并发症发生率为58%,无围手术期死亡.平均随访时间49个月,死亡2例,带瘤生存2例,A组拔管率100%.结论 综合应用各种术前检查可以为手术方案的设计提供依据,气管部分切除-胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复术、气管袖状切除-端端吻合术是一种安全、有效的修复气管切除术所致气管缺损的方法。

目的 加强外科医生对坏疽性脓皮病的认识,避免误诊误治.方法 回顾性分析10年来经外科治疗的3例坏疽性脓皮病的临床资料.结果 3例患者均表现为皮肤软组织坏死,形成潜行性疼痛性溃疡,伴发热;均按"感染"治疗,但创面分泌物多次培养阴性;各种抗生素治疗无效,积极清创换药而创面继续扩大,溃疡活检病理为非特异性炎症.诊断为坏疽性脓皮病后经全身糖皮质激素及免疫抑制剂治疗结合创面局部换药,病情均迅速得到控制并逐步缓解.结论 坏疽性脓皮病易被误诊.确诊后病情重者应早期使用糖皮质激素和免疫抑制剂系统治疗,病情可迅速得到控制,创面经温和换药可自行愈合。

目的 研究启东高发区人群慢性乙型肝炎病毒(HBV)HBeAg、共价闭环DNA(cccDNA)的表达和HBV核苷酸1762/1764错义突变与肝细胞癌发生的关系.方法 自1989年1月至2002年12月,随访启东地区377例临床诊断为慢性HBV感染的中年男性,选取发生肝癌的32例患者,与年龄、职业、生活环境相匹配的慢性HBV感染患者32例组成巢式病例对照研究队列.采用ELISA法检测血清HBeAg表达情况,半巢式PCR扩增HBV cccDNA,巢式PCR扩增HBV X基因并测序,分析核苷酸1762/1764点突变,比较肝癌组和对照组在HBV风险特征上的差异.结果 肝癌组和对照组血清HBeAg的阳性率分别是53.1%(17/32)和15.6%(5/32)(P＜0.01);HBV cccDNA的阳性率分别是62.5%(21/32)和25.0%(8/32)(P＜0.01);HBV核苷酸1762/1764的突变率分别为82.1%(23/28)和71.4%(20/28)(P=0.425).结论 HBeAg和cccDNA所反映的HBV滴度和活跃复制状态与肝癌的发生密切关联,可作为预测肝癌发生的风险指标。

目的 探讨大鼠体外循环(CPB)后肝脏生长激素受体mRNA(GHR mRNA)的变化及意义.方法 建立大鼠CPB模型,按照CPB后不同时间进行分组,检测血清生长激素(GH)、生长激素结合蛋白(GHBP)、内毒素(LPS)、白细胞介素6(IL-6)、前白蛋白(PA)水平及肝功能.RT-PCR法检测肝组织GHR mRNA.结果 CPB 1.0 h后肝功能损害明显,LPS、IL-6开始升高,CPB结束后2.0h达到峰值;GH、GHBP、GHR mRNA变化趋势与之相反,并与黄疸程度、LPS、IL-6水平呈负相关(P＜0.01)、与PA呈正相关(P＜0.01).结论 CPB术后早期肝功能已受到损害,GH/GHR轴存在明显下调,其原因可能与内毒素血症引起的生长激素受体表达受抑有关;并可进一步加重炎症反应,是介导CPB肝脏病理生理改变的重要因素。

目的 检测多药耐药相关基因(MDR1)及其蛋白(P-gp)在胰腺癌细胞株的表达,初步探讨胰腺癌发生先天性耐药的机理.方法 选择8株人胰腺癌细胞株,采用RT-PCR方法检测MDR1mRNA在胰腺癌细胞中的表达;通过免疫细胞化学方法检测P-gp的表达;以流式细胞仪检测胰腺癌细胞对罗丹明的外排情况,评价P-gp泵功能;最后通过P-gp抑制物维拉帕米与化疗药物联合应用,检测其对胰腺癌细胞的杀伤作用.结果 MDR1 mRNA在胰腺癌细胞株SW1990中的表达最高,除PCT-2未检测到MDR1的表达外,其余6株细胞均有MDR1的微弱表达;免疫细胞化学染色结果证实P-gp在SW1990中的表达明显高于其他细胞株.57.9%±5.4%的SW1990细胞内有罗丹明蓄积,而在P-gp阴性对照细胞中,99.5%±3.3%的细胞内存在罗丹明的积聚,两者差异有统计学意义(P＜0.05).P-gp抑制物维拉帕米与阿霉素或表阿霉素联合应用时可以部分逆转肿瘤细胞对化疗药物的耐药性.结论 MDR1及P-gp在人胰腺癌细胞中存在一定量的表达;维拉帕米联合阿霉素可以明显抑制P-gp阳性细胞的生长。

目的 探讨丙型肝炎病毒核心蛋白(HCVc蛋白)在胆管癌组织浸润和转移中的作用.方法 随机选取2001年1月至2006年11月间有完整随访资料的34例行根治性切除术的胆管癌患者.采用免疫组织化学方法检测胆管癌组织标本中HCVc蛋白、上皮性标志物及间叶性标志物的表达情况,并与临床病理学指标进行比较分析.结果 34例胆管癌组织中HCVc蛋白的阳性表达率是47.1%,上皮性标志物的缺失率分别为上皮性钙黏附素(E-cadherin)55.9%、α连环蛋白(α-catenin)70.6%、β连环蛋白(β-catenin)55.9%,间叶性标志物的阳性表达率分别为神经性钙黏附素(Ncadherin)50%、波形蛋白(Vimentin)44.1%、纤维连接蛋白(Fibronectin)55.9%,HCVc蛋白的阳性表达与E-cadherin、α-catenin的缺失以及N-cadherin、Vimentin、Fibronectin的阳性表达相关(x2=4.480、4.163、4.250、7.438、12.260,P值均＜0.05),并与胆管癌组织的淋巴结转移及其他脏器转移相关(x2=5.708、4.163,P值均＜0.05).结论 HCVc蛋白可能通过诱导胆管癌组织上皮-间叶样表型转化的发生来促进胆管癌的浸润和转移。

前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)是指通过确定前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)并对其进行活检,来判定区域淋巴结全体有无转移的诊断方法.本研究通过SLNB技术在42例cNO甲状腺乳头状癌患者中的运用,判断其预测甲状腺癌颈部淋巴结转移情况的能力,以确定此技术在甲状腺癌治疗中应用的准确性和可行性。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)是近几年才被逐渐认识的一类胰腺囊性肿瘤,约占临床诊断胰腺肿瘤的7.5%和手术切除胰腺肿瘤的16.3%[1],具有产生大量黏液蛋白、胰腺导管囊性扩张和伴有导管内乳头生成的特点.本文总结我院近年来诊治的24例IPMN患者的临床病理学资料,报告如下。

表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)在胰腺癌组织中表达明显增高,核转录因子κB(nuclear factor kappa B,NF-κB)是参与调控肿瘤侵袭和转移的相关基因,二者均与肿瘤的侵袭和转移密切相关[1].本实验通过研究NF-κB抑制剂对EGF诱导胰腺癌细胞侵袭能力的影响,探讨抑制NF-κB信号转导通路在胰腺癌治疗中的作用。

皮肤干细胞是皮肤发生、修复、改建的重要"源泉"[1],为修复因外伤、感染等导致的皮肤缺损所必需.烧伤创面、供皮区创面以及其他创面的修复离不开皮肤干细胞的增殖与分化.皮肤干细胞具有很强的增殖能力,但在正常稳定条件下,则处于相对静息状态.本文就近年来表皮干细胞向终末角质细胞增殖分化过程中研究较多的信号转导通路综述如下。

原发性甲状腺恶性淋巴瘤非常罕见,临床及病理上极易误诊.现将2000年1月至2006年4月我院收治的5例原发性甲状腺恶性淋巴瘤的诊治体会报告如下。

对于乳腺癌患者来说,手术是兼顾疗效和生活质量的综合治疗的前提.2002年3月至2004年8月,我院对44例早期乳腺癌患者进行肿瘤局部切除加腔镜腋窝淋巴结清扫,并与改良根治术进行疗效对比,现将结果报告如下。

患者女,46岁,因右侧季肋区隐痛不适,伴低热1周就诊.患者20年前曾有不明原因右上腹部及腰部剧烈疼痛史,经抗炎、止痛治愈后一直无任何不适.患者此次于2006年10月17日入院.体检:体温37.5℃,呼吸16次/min,脉搏78次/min,血压130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).肥胖体型,心肺正常,腹部隆起,右上腹部轻压痛,右上腹至右下腹可触及肿块,质地软,与肝脏及周围组织界线清楚,肾区无叩击痛。

患者男性,44岁,因发现左上腹包块10 d于2006年12月13日入院.自诉"胆石症"病史5年,未予特殊治疗.余无特殊不适主诉.查体:全身淋巴结无肿大.剑突下可扪及一质硬肿块,大小12 cm×10 cm,无压痛,活动度好.Murphy征阴性.肝区无叩痛.肝脾肋下未触及.实验室检查:HBsAb(+),HBcAb(+).甲胎蛋白、癌胚抗原及CA19-9阴性;余未见异常.B超示中肝叶靠近胆囊区7 cm×7 cm强回声区,边界欠清;胆囊轮廓不清,大小为5.5 cn×1.8cm,胆囊内见数个强回声光团,后方伴声影.腹腔见10 cm×11 cm低密度占位,边界清楚。

患者女性,51岁,因"反复低血糖发作1年余"入院.患者1年来反复出现不明原因的低血糖发作,主要症状包括心悸、出冷汗、手抖、乏力及神志改变,发作时测血糖3.1mmol/L,C反应肽2.21 ng/ml,胰岛素16.4 U/L,自行进食后症状缓解.患者既往有高血压病史20余年.发病过程中,患者食欲正常,体重稍有上升。

1998年意大利Longo首次报道了吻合器痔上黏膜钉合术(PPH)[1],其后不断得到应用,同时争议也在不断出现.学者们多注重PPH的应用方式及其并发症的防治,治疗理念仍停留在Longo首次倡导的"恢复肛管黏膜的正常解剖"和"阻断痔上部分血液供应,使痔体逐渐萎缩"上.部分学者也提出了PPH效果不理想、机制不明确的观点[2].笔者将就PPH的机制进行论述,以将其应用价值与适应证商洽于热衷PPH的同仁。