2007年 · 第45卷第20期

近年来骨科领域的发展日新月异,新理论、新技术、新器材以及对疾病的认识等方面都有了很大进展.而肩关节损伤由于概念混淆和诊断模糊,损伤机制复杂以及治疗效果差等原因,其诊治一直是骨科领域中的难点之一.通过近30年的发展,在北美地区以及其他发达国家都已形成了成熟的肩关节外科专业,其诊疗观念与治疗技术不断更新.近年来国内在肩关节损伤的治疗方面有了较大进步,但与国外先进水平相比,肩关节外科的专业化等方面还存在相当的差距.随着人民生活水平的不断提高,人口老龄化,交通伤发生率日趋增高,全民健身运动的普及以及体育运动职业化的不断深入,发生肩关节损伤的患者的数量在迅速增加,肩关节损伤的治疗也必将成为我国骨科医生面对的全新挑战。

锁骨骨折在临床上较为常见,占全身骨折的6%左右[1],可发生在各个年龄段,但以青壮年及儿童为多.间接与直接暴力均可引起锁骨骨折,但以间接暴力为多.锁骨内1/3骨折较少,即使骨折也多无明显移位.锁骨中1/3较细,无韧带和肌肉附着.中外1/3部位易于骨折,常伴有典型移位.由于切开复位可能过多破坏锁骨的骨膜和血管,反而很容易造成骨折延迟愈合,甚至骨不连接,因此以往多主张采用保守方法治疗锁骨骨折.近年来随着治疗理念的更新、外科技术的完善和固定器材的改进,对锁骨骨折的治疗出现新的趋势,对其方法的争论也日渐增多.本文旨在阐述与治疗相关的锁骨骨折的分类,综合评述临床应用的技术,分门别类论短长,提出我们的治疗观点,供骨科同道参考。

目的 探讨应用肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗肱骨近端骨折的临床效果和适应证选择.方法 2004年9月至2006年3月收治的84例肱骨近端骨折患者中75例患者获得随访,平均随访时间17个月(12～30个月).新鲜骨折60例,陈旧骨折15例,均行切开复位LPHP内固定.应用美国肩肘外科医师评分(ASES)、Constant-Murley评分、UCLA评分系统以及简易肩关节测验(SST)问卷评估治疗结果,观察肩关节活动范围,肌力、疼痛情况,并对比新鲜骨折与陈旧骨折的治疗效果.结果 75例患者肩关节活动范围平均为前屈上举(147.3±17.7)°,外旋(30.5±16.2)°,内旋达T9水平.ASES平均为86.7±12.7;Constant-Murley评分为87.4±10.5;UCLA评分系统为30.1±4.2,总体优良率为89.3%.与新鲜骨折相比,陈旧骨折患者前屈上举的范围和ASES评分存在明显差异(均为P＜0.05).在9例出现晚期并发症的患者中ASES、UCLA、Constant-Murley评分与无并发症的患者相比均存在明显差异(P＜0.05).结论 正确选择手术指征和掌握操作技术,应用肱骨近端锁定钢板治疗存在明显移位的肱骨近端骨折可以获得较为满意的临床结果。

目的 介绍关节镜下带线锚钉垂直褥式缝合修复Bankart损伤技术,并评价其临床疗效.方法 关节镜下带线锚钉垂直褥式缝合修复Bankart损伤技术操作步骤:于肩胛盂缘3点和5点钟位置分别植入2枚带线锚钉,分别在盂唇2点、4点和6点位置将盂唇韧带复合体进行垂直褥式缝合,并将其前下方关节囊向上转移.2004年4月至2006年8月收治的9例盂肱关节前向不稳定患者均无严重的肩胛盂骨性缺损,手术时平均年龄28岁(21～46岁).采用Rowe肩关节修正评分进行临床随访,平均随访时间14个月(6～26个月).Rowe肩关节修正评分术前(40±16)分.结果 手术时间平均为51 min(40～75 min).术后Rowe肩关节修正评分上升至(92±19)分(75～94分).随访期间无复发,也未发生并发症,0°外展时外旋平均减少5°,90°外展时外旋平均减少3°.结论 关节镜下带线锚钉垂直褥式缝合修复Bankart损伤治疗盂肱关节前下不稳定手术技术相对简单、手术时间短、近期临床效果较好。

目的 探讨后上挤压试验和肘支撑试验在诊断肩关节肱二头肌腱上盂唇(SLAP)损伤中的作用.方法 对2000年7月至2007年3月行肩关节镜手术治疗的207例患者(209个肩)的临床资料进行回顾性分析,随机行O'Brien、Crank、后上挤压和肘支撑试验.以关节镜诊断为金标准,分别计算4种试验的临床流行病学指标,并采用卡方检验比较SLAP损伤的检出率.比较前上盂唇和后上盂唇损伤、单纯SLAP损伤和SLAP联合伤检出率的差异.结果 O'Brien、Crank、后上挤压、肘支撑试验诊断SLAP损伤的临床流行病学指标相似.这4种检查的检出率与关节镜对SLAP损伤的检出率差异无统计学意义(P＞0.05).后上挤压试验和肘支撑试验在后上盂唇损伤的检出率高于前上盂唇损伤检出率,差异有统计学意义(P＜0.05).后上挤压试验诊断单纯SLAP损伤的检出率相对较高.结论 后上挤压试验和肘支撑试验与经典的O'Brien试验和Crank试验对诊断SLAP损伤的临床价值相似,前两种试验方法对后上盂唇损伤的定位诊断更具优势.后上挤压试验对于单纯SLAP损伤的检出率更高,其机制需进一步探讨。

目的 探讨应用肱骨近端髓内针治疗肱骨近端两部分外科颈骨折的疗效.方法 回顾性分析22例应用锁定型肱骨近端髓内针治疗两部分外科颈新鲜骨折患者的临床资料,患者平均年龄57岁.最终随访时拍摄肩关节X线片以评价愈合情况,并应用可视模拟评分法(VAS)评分,美国肩肘外科医师评分(ASES),Constant-Murley评分,UCLA评分以及简易肩关节测验(SST)问卷评估.结果 所有患者均获随访,平均随访时间为13个月,22例患者骨折均在术后8周内初步愈合.随访过程中未出现感染、肱骨头坏死以及任何与内固定物有关的并发症.术后患肢主动前屈上举平均为147.8°,主动体侧外旋平均为45.5°,主动内旋平均达T10水平.术后患者疼痛VAS评分平均为1.5.平均ASES评分为81.2,Constant-Murley评分为85.4,UCLA评分为29.9,SST评分为9.5.18例患者的肩关节功能评估为优或良,4例患者肩关节功能评估为差.结论 闭合复位、锁定型肱骨近端髓内针固定术是治疗肱骨近端两部分外科颈骨折的一种有效的手术方式。

目的 评价半肩置换治疗严重肱骨近端骨折的临床疗效,并对影响治疗结果的因素进行分析.方法 2001年7月至2005年5月共收治42例患者,平均年龄63岁,术后随访时间12～48个月,平均29个月.对所有患者进行主观评价,同时对活动度、肌力、稳定性、活动顺滑度进行评估.随访时拍摄肩关节X线片,27例患者拍摄术后双侧肱骨全长位片;15例患者行术后肩关节CT检查.结果 根据Constant-Murley评分19例患者非常满意(45%),17例满意(40%),6例不满意(15%),总满意率达到85%.术后主动前屈(100±32)°,外旋(16±11)°,内旋后伸达L2水平.结论 采用人工肱骨头置换术治疗严重的肱骨近端骨折可取得良好手术效果,但需要严格掌握手术适应证.术中肱骨长度恢复不佳、假体后倾角度过大、大小结节固定不确切、愈合不良、大结节吸收及异位骨化等是造成效果不满意的原因。

肩胛骨骨折较为少见,多由高动能损伤所致,患者多为全身多发伤.明显移位的肩胛骨骨折经非手术治疗,可出现外展无力、肩峰下疼痛等肩关节功能障碍,严重影响患者的生活.我科于2000年1月至2006年6月共收治肩胛骨骨折患者81例,对其中27例行手术治疗,现将结果报告如下。

浮肩损伤过去常被定义为同侧的锁骨骨折合并肩胛颈骨折,发生率约占全身骨折发生率的0.1%[1].现对我院2000年1月至2006年1月收治的12例浮肩损伤(FSI)患者的临床资料进行回顾性分析。

随着肩关节置换术治疗复杂肱骨近端骨折的广泛应用,也出现了许多新的问题,如骨折造成骨性标志的破坏,术中假体放置高度及后旋角度的不确定性,大、小结节未达到解剖复位等,这些都影响了手术的效果和患者的预后。

目的 分析脊柱手术后并发肺栓塞的临床特点,探讨早期诊断、治疗方法.方法 1995年1月至2006年5月,在我院接受脊柱手术患者10 993例,其中术后出现肺栓塞患者11例.回顾性分析该11例患者的临床特点及诊断、治疗方式.结果 脊柱术后肺栓塞占同期我院脊柱手术总数的0.1%;出现肺栓塞的时间为术后5～14 d(平均9.8 d),患者可见呼吸困难、心悸、胸痛、咯血等特征性肺栓塞症状;本组死亡5例,死亡率45.5%.早期使用肺动脉造影明确诊断、早期经肺动脉导管介入治疗可以显著降低死亡率.结论 肺栓塞是脊柱手术后的严重并发症,术后1～2周是致死性肺栓塞的高危时段,死亡率高;肺动脉造影与介入治疗在早期诊断、治疗中占有重要地位。

目的 探讨严重终板源性腰痛的诊断和外科治疗方法.方法 所有患者行影像学检查,并用腰椎间盘造影术确定疼痛椎间隙融合节段.用视觉疼痛模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍问卷调查表,对每个患者术前和术后的腰痛症状和腰椎功能障碍指数(ODI)分别评分,评估腰椎融合术疗效.结果 本组21例患者,经腰椎间盘造影术诊断为终板源性腰痛,全部行腰椎前路或后路融合术.术后随访2～6年,平均3年5个月.除1例仍有腰痛外,其余20例(95%)腰痛症状明显改善或完全消失,腰椎物理功能明显改善.VAS和ODI评分在术前和术后的比较,差异有统计学意义(P=0.0001).结论 研究表明腰椎间盘造影术是诊断终板源性腰痛的可靠手段,腰椎融合术是治疗终板源性腰痛的有效方法。

目的 对脊柱侧凸患者术前肺功能指标、手术方式与术终拔管时间的相关性进行回顾性研究.方法 选取我院脊柱外科于2000年9月至2005年6月收治的115例脊柱侧凸患者为研究对象,应用多元线性回归分析对患者术前肺功能及手术方式与拔管时间的关系进行相关性分析.结果 术终气管拔管时间经胸组与未经胸组之间无显著差异,而行胸廓成形术组显著大于不行胸廓成形术组(P=0.009).多元线性回归分析结果显示侧凸患者术终气管拔管时间与肺活量百分比、最大通气量百分比、第一秒最大呼气容积百分比、用力呼气中期流速百分比及是否行胸廓成形术之间呈显著负相关.结论 肺活量百分比、最大通气量百分比、第一秒最大呼气容积百分比、用力呼气中期流速百分比及是否行胸廓成形术是影响术终气管拔管时间的主要因素.术前肺功能测定及术式的选择对术终气管拔管时间的判断有指导意义。

目的 探讨经皮激光间盘减压术治疗颈性眩晕的疗效及机制.方法 2000年10月至2004年10月,我们使用Nd:YAG激光治疗机(波长1064 nm),对42例颈性眩晕患者进行了经皮激光间盘减压术,术后进行2个月以上随访,观察患者眩晕的改善情况.结果 患者均获得随访,随访时间2～36个月,平均7.5个月.术后2个月时,28例眩晕消失(67%),6例明显改善(14%),无效者8例(19%),优良率为81%,无神经损害、感染等并发症发生.结论 经皮激光椎间盘减压术可使椎间盘内压降低,加之局部直接热疗,从而消除椎动脉痉挛,对治疗颈性眩晕有明显疗效。

目的 探讨右径小切口房间隔缺损封堵术的方法与疗效.方法 回顾性分析我院2004年7月至2005年5月收治的21例房间隔缺损患者,男性8例,女性13例,年龄1～70岁,中位年龄21岁.房间隔缺损直径8～40 mm.全麻下右胸骨旁第4肋间行2～3 cm切口,在经食管或胸壁超声引导下,经右心房通过单鞘管置入房间隔缺损封堵器.结果 全组21例无手术死亡,使用的封堵器型号为14～46 mm,均封堵满意,无残余分流,未影响心脏瓣膜功能.无封堵失败改行体外循环手术者.术中未输血,术后未发生封堵器移位或脱落等严重并发症,术后3～5 d出院.复查无残余分流,无严重并发症,效果满意.结论 右径小切口封堵房间隔缺损安全、创伤小,有一定推广价值。

目的 总结全机器人下不开胸胸廓内动脉(IMA)游离心脏不停跳冠状动脉旁路移植术的初步经验.方法 使用da Vinci S全机器人系统,完成胸廓内动脉游离心脏不停跳下冠状动脉旁路移植术15例.所有患者均有心绞痛症状,其中4例患者有心肌梗死病史,冠状动脉造影显示严重的前降支病变,2例患者对角支及回旋支亦有病变.手术过程中于左侧胸壁打直径为1 cm的器械臂孔3个,医生于操作台前在三维成像系统下操控机器人进行胸廓内动脉的游离,其中13例行左侧胸廓内动脉游离,1例行双侧胸廓内动脉游离,1例行对侧胸廓内动脉游离.游离结束后,沿左胸前第4肋间行长度为6 cm小切口开胸,13例于心脏跳动下行胸廓内动脉和前降支的吻合,2例同时吻合对角支或回旋支.其中1例是完全机器人不停跳下冠状动脉旁路移植术.结果 所有患者均成功接受胸廓内动脉游离,无胸廓内动脉损伤及术式的转变.胸廓内动脉和前降支、对角支和回旋支吻合后桥血流良好.术中平均出血量80 ml,平均ICU时间20 h,术后恢复好.结论 全机器人不开胸胸廓内动脉游离技术精细、安全,不停跳下冠状动脉移植术效果确实、可靠,术后效果良好。

目的 探讨数字化肺癌细胞病理诊断系统在临床肺癌细胞病理诊断中的应用效果.方法 自动提取涂片上的细胞图像,运用B样条和改进deBoor-Cox方法对重叠细胞区域进行分离和可视化重构;运用基于强化学习技术的图像分割法将细胞区域从背景中分离出来,实现对目标图像的正确提取分割预处理;将细胞病理专家知识数字化用以提取较精确的细胞特征信息;运用决策树、支持向量机、贝叶斯等先进的分类算法,使系统拥有高精度和强分类能力,能同时进行癌与非癌的判断、肺癌细胞的分类(鳞癌、腺癌、小细胞癌及未分类癌)及核异型细胞评估.结果 初步研制的数字化肺癌细胞病理诊断系统运行顺利,判断较为快速准确,随机应用于临床120例肺部病灶穿刺所得224幅细胞学涂片,肺癌识别诊断准确率92.3%,肺癌细胞的分类诊断符合率82.5%,核异型细胞判断识别率71.6%.结论 数字化肺癌细胞病理诊断系统操作可行、对肺癌细胞学涂片判断准确率高,克服了重叠细胞识别率低、涂片染色差异和不良以及背景杂质等干扰因素,提供了相对客观统一的肺癌细胞病理学诊断策略,可用于肺部病灶穿刺细胞学识别分类诊断,为肺癌的早诊早治提供了一个重要的科学手段。

目的 研究SEPT7对胶质瘤细胞系TJ905的生物学特性的影响.方法 SEPT7表达缺失的人脑胶质瘤细胞系TJ905转染SEPT7构建体,pcDNA3载体转染组为空载对照,应用蛋白印迹鉴定转染是否成功.采用MTT法检测转染SEPT7构建体的细胞增殖活性,流式细胞术分析细胞周期分布变化,Annexin V法评价细胞的凋亡,Martrigel三维立体培养法分析侵袭能力.结果 转染SEPT7后,胶质瘤细胞增殖活性降低,细胞周期分析结果为S期细胞比例(SPF)降低、G0/G1期阻滞;蛋白印迹检测细胞周期因子显示正向调节因子cyclin D1、cyclin E、CDk2、CDk4表达下降,负向调节因子p21、p16表达升高,肿瘤细胞侵袭能力明显受到抑制,并可诱发细胞凋亡.结论 SEPT7转染人胶质瘤细胞系TJ905,可使细胞SPF降低、G0/G1期出现阻滞、抑制细胞侵袭和增殖、促进凋亡。

目的 探讨大鼠颈静脉分支-颈动脉间置模型新生内膜细胞来源.方法 建立SD大鼠颈静脉分支-颈动脉间置模型,分别于术后1、3、7、14和28 d取静脉移植血管,定量分析新生内膜厚度,并进行α-SM-actin和CD34免疫组织化学分析.结果 新生内膜增生在28 d时最明显,血管吻合部位狭窄最严重,增生厚度近端(65.2±4.6)μm,远端(64.7±5.3)μm,中段(63.5±5.6)μm.新生内膜细胞主要来源于内皮细胞、相邻动脉血管平滑肌细胞或循环祖细胞,以新生内膜腔面为著.结论 静脉移植血管新生内膜细胞主要来源于静脉移植血管本身内皮细胞、相邻动脉血管平滑肌细胞或循环祖细胞,提示可于血管吻合完成后进行局部干预或术后尽早全身用药,以防止移植血管狭窄。

目的 探讨经动脉自体骨髓干细胞(BMSC)和外周血干细胞(PBSC)移植改善股骨头坏死缺血状态的临床疗效.方法2004年7月至2006年12月对122例(211髋)成人缺血性股骨头坏死(ANFH)患者施行自体BMSC或PBSC移植治疗,按国际分期标准(ARCO)分期,设自身前后对照方法进行疗效观察.BMSC组90例和PBSC组32例在DSA下行股骨头供血动脉干细胞移植术,移植后第3、6、12、24个月进行髋关节Harris评分做疗效评价,6个月复查股骨头供血动脉造影观察血管新生情况.每间隔6个月复查影像学变化.结果122例患者随访3～24个月(平均10.2个月),髋关节疼痛缓解104例(85.1%),关节功能改善76例(62.0%),90例(73.9%)行走间距延长.干细胞移植术后6个月,15例患者股骨头供血动脉造影检查见供血动脉较移植前明显增多、增粗,血流速度增快;12～24个月20例股骨头区可见骨质病变获得改善.结论经动脉自体BMSC和PBSC移植方法简便,安全有效,对缺血性股骨头无再次损伤,患者依从性好,是治疗缺血性股骨头坏死的一种新途径。

患者 女性,51岁.左耳听力减退40余年,阵发头痛4年,加重1个月.神经系统检查:水平眼震及左耳听力下降,Rinne试验阴性,Weber试验偏左.颅骨X线片见左颞骨处5.4 cm×6.3 cm骨结构消失区,周边可见硬化缘(图1).头颅CT示左颞囊性占位病变,累及中、后颅窝、颞骨及岩骨.增强CT见边缘强化明显(图2)。

患者 男性,12岁,胸背部疼痛1月余,左上肢胀痛、双下肢瘫5 d,大小便失禁2 d.查体:上胸段脊柱左侧凸并后凸畸形,T1-7棘突扣痛;乳头平面以下浅感觉减退,双下肢肌力0级,Frankel脊髓损伤评分B级.肌张力高,Babinski征阴性。

骨水泥渗漏为经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)常见并发症,可造成严重后果.我科自2004年5月至2007年3月,为72例患者的85个椎体施行PKP手术,共15个椎体发生骨水泥渗漏,现报告如下。

颈后方韧带复合体主要包括棘突、棘间韧带、棘上韧带等,在对抗颈椎后方牵张应力、维持颈椎生理曲度具有重要意义[1].本实验旨在研究单开门颈椎板成形术后重建颈后方韧带复合体在限制颈椎前屈活动中的生物力学作用。

弥散性特发骨肥大症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,DISH),也称Forestier病,是一种常见的老年型疾病,表现为脊柱前纵韧带骨化和各种脊柱外韧带骨化.DISH病与后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligamentum,OPLL)和黄韧带骨化(ossification of the ligamentum flavum,OLF)的病理病变过程均为软骨内骨化[1];它们均是临床常见的多因素迟发疾病,起病隐匿,男性多见,男女比率为3～1:1.OLF和OPLL发病率存在着种属差异,多发生在黄种人,其中蒙古人最高,白人和黑人很少见。

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)术中血管桥的质量与围手术期心血管事件、术后并发症的发生、病死率及手术的远期效果有密切的关系.因此,采用何种有效的方法在CABG术中对血管桥的质量进行准确的评估是临床上亟待解决的问题.本文就近年来的相关文献对此予以归纳与总结。