2007年 · 第45卷第19期

为了进一步提高我国胰腺癌诊治水平，便于学术交流和总结，中华医学会外科学分会胰腺外科学组根据我国胰腺癌临床及相关基础研究成果并参考国内外有关文献，在对此前提出的《胰腺癌诊治指南(征求意见稿)》广泛征求意见、不断修订完善的基础上，制订了《胰腺癌诊治指南》，现予发布。 本指南仅供临床医生医疗实践参考。希望广大同道在临床实践中不断总结经验，进一步加以完善，使我国胰腺癌的诊治水平不断得到提高。

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由中华医学会内分泌学分会、中华医学会核医学分会和中华医学会外科学分会内分泌外科学组联合举办的"甲状腺癌规范化诊治及医源性甲减研讨会"于2007年6月30日至7月1日在辽宁省大连市举行.来自全国各地的38位专家应邀出席了会议。

技术的进步推动科学的发展.从外科学发展的历史中我们可以看出,在疼痛、出血和感染这三个困扰外科医生的难题得到解决后,外科学得到了迅速的发展.回顾过去,展望未来,更加激励我们去迎接外科新技术的挑战。

由南京军区总医院神经外科谭启富教授、华中科技大学医学院附属同济医院李龄教授、山东大学齐鲁医院吴承远教授主编，全国78位神经外科、神经内科、医学影像科等知名专家共同编写的《癫痫外科学》（新版）已于2006年7月由人民卫生出版社出版。全书共分64章，150余万字，配有500余幅插图。铜版纸印刷，装帧精美。定价258元。

由侯树勋、邱贵兴、陈仲强等几十位具有丰富经验的专家共同撰写，张光铂、梁智仁教授作序的《脊柱外科学》一书已由人民军医出版社正式出版发行。该书共分九篇51章，以图文并重的形式，结合丰富的实际病例介绍，对脊柱外科各疾病的诊断及检查、手术方法和技巧、并发症处理等进行了细致的论述，特别注重对新技术的理论和治疗手段的介绍，如微创脊柱外科技术等。

目的 比较手助腹腔镜与开腹全结肠切除术的临床疗效,评价手助腹腔镜全结肠切除术在结肠无力症手术治疗中的应用价值.方法 采用前瞻性随机对照研究的方法,将2001年1月至2006年6月收治的42例结肠无力症患者分为传统开腹手术(22例)和手助腹腔镜手术(20例)两组,比较两组患者的一般临床资料、手术情况(手术时间、出血量、切口长度)、术后情况(肛门排气时间、进流质时间、术后平均住院日、术后早期并发症以及费用),并随访术后排便情况.结果 开腹组与手助腹腔镜组一般临床资料无明显差别.42例均行全结肠切除术,无手术死亡.两组的手术时间、术中出血无明显差别;但两组的手术切口长度、术后肛门排气时间、进流质时间和术后平均住院天数差异有统计学意义(P＜0.05),手助腹腔镜组优于传统开腹手术组;但平均住院费用手助腹腔镜组高于开腹组(P＜0.05).开腹组1例发生切口感染,1例出现早期肠梗阻.手助腹腔镜组术后无明显并发症.术后随访2～14个月,两组平均排便(3.55±1.80)次/d.结论 手助腹腔镜与开腹全结肠切除术均安全、简捷、有效,前者更有手术外观好、术后恢复快的优点。

目的 总结腹腔镜下胃大部切除术的可行性、方法及效果并探讨其临床价值.方法 回顾分析2002年1月至2006年6月行完全腹腔镜治疗的胃良性病患者50例的临床资料(LG组),并与同期104例开腹手术患者(OG组)在平均手术时间、术中失血、术后平均住院日及并发症等方面进行比较.结果 50例LG组患者手术均在腹腔镜下顺利完成,平均手术时间105 min,平均出血50ml,平均住院时间7 d,术后2例发生切口感染,无其他严重并发症发生.OG组平均手术时间118min,平均出血108 ml,平均住院时间12 d,其中7例发生切口感染,3例发生胃排空障碍,并且有1例发生吻合口瘘,1例发生术后肠梗阻.两组间术中出血和住院时间差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 腹腔镜下胃手术是一种安全适用的微创外科手术,具有手术时间短、出血少、创伤小、住院时间短的优点。

目的 探讨腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤的可行性.方法 2002年1月至2006年10月共治疗18例肝血管瘤患者,应用腹腔镜下肝门阻断器阻断第一肝门的血流后,使用电刀、超声刀等方法断肝,肝断面采用腹腔镜下肝针缝合并喷洒生物蛋白胶等方法处理,行腹腔镜肝段或局部切除10例、行左肝外叶切除术5例、行规则性左半肝切除术2例、行不规则性左半肝切除术1例;其中合并胆囊切除2例、合并阑尾切除1例.结果 18例患者手术均获得成功,手术时间(185.4±55.7)min;术中出血(416.2±128.8)ml;术后恢复顺利,无严重并发症,患者住院时间(6.2±1.0)d.结论 腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤安全、可行。

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目的 观察快速康复外科(FTS)治疗在胃癌手术患者中的安全性和有效性.方法 80例胃癌患者行D2根治切除手术,分为两组,每组40例.传统对照组采用传统的围手术期处理方法;FTS组采用FTS程序治疗,主要措施包括缩短患者术前的禁食时间,术前口服含碳水化合物的液体,不放置鼻胃减压管,使用生物蛋白胶封闭手术创面,不放置腹腔引流管,术后早期口服饮食,加强术后止痛,尽早下床活动等.观察比较两组手术及术后住院时间、营养状态、肠道功能、并发症发生及费用等情况.结果 FTS组与传统对照组相比,术后住院时间缩短,治疗费用减少,术后肠排气时间提前,停止静脉输液时间提前,手术后体重下降减轻,以上指标两组差异均有统计学意义.FTS组术后并发症的发生率并未增加.结论 胃癌患者按FTS治疗安全、有效,可以减少住院时间与治疗费用,加速患者的康复。

目的 探讨Whipple术中应用改良式胃造瘘术的临床意义.方法 总结2004年11月至2006年12月收治的36例Whipple术中行改良式胃造瘘术加空肠造瘘术(治疗组)患者的临床资料,并与24例同期Whipple术中行传统胃造瘘术加空肠造瘘术(对照1组)及22例同期行Whipple术加空肠造瘘术(对照2组)的患者进行对照研究.对3组患者的手术时间,术后开始行肠内营养时间,术后留置鼻胃引流管时间以及术后胃瘫、胰瘘、胆瘘、腹腔感染等并发症的发生率进行统计学分析.结果 治疗组及对照2组术后胃瘫发生率明显低于对照1组(P＜0.05);治疗组术后留置鼻胃引流管时间明显短于对照2组(P＜0.01);3组的手术时间、术后开始行肠内营养时间、胰瘘、胆瘘及腹腔感染发生率的差异无统计学意义(P＞0.05).结论 Whipple术中行改良式胃造瘘术安全、可靠,可以明显缩短术后鼻胃引流管留置时间;与传统胃造瘘方法相比,可明显降低术后胃瘫的发生率。

目的 探讨经肝正中裂路径行单独完整尾状叶全切除治疗肝尾状叶肿瘤的策略.方法 回顾性分析1995年1月至2006年6月,接受经正中入路单独完整尾状叶切除术的19例直径4～12 cm的肝尾状叶肿瘤患者的临床资料.术中常规使用两套彭氏多功能手术解剖器使用技术、低中心静脉压技术、选择性应用肝脏血流控制技术、绕肝提拉技术、逆行肝尾状叶切除技术等.19例中肝细胞性肝癌13例、胆管细胞性肝癌4例、肝血管瘤2例.结果 所有手术均顺利完成.手术平均时间(296±55)min,术中失血量500～3000 ml,平均1200 ml.全组无围手术期(术后30 d内)死亡病例,术后发生腹水2例,经输注白蛋白、利尿后治愈;右胸腔积液5例,经多次穿刺抽液后治愈;胆漏2例,分别引流10 d和13 d后自愈.结论 经肝正中裂路径可提高肝尾状叶肿瘤的手术切除率;而常规应用两套彭氏多功能手术解剖器使用技术、低中心静脉压技术、选择性应用肝脏血流控制技术、绕肝提拉技术、逆行肝尾状叶切除技术等技术是安全实施经正中入路单独完整尾状叶切除术的主要策略。

目的 研究手术切除联合门静脉免疫化疗对原发性肝癌(HCC)合并门静脉癌栓(PVTT)患者的临床疗效的影响.方法 将2001年1月至2005年12月收治的76例原发性肝癌合并门静脉主干和(或)一级分支癌栓患者分为两组,A组(n=29)行肿瘤切除加癌栓取出术,术后经门静脉行免疫化疗(5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂、干扰素-α);B组(n=47)仅行手术切除加癌栓取出术.比较两组患者生存率并对预后影响因素进行分析.结果 A、B两组6个月,1、2、3年生存率分别为82.3%和52.7%,46.5%和20.2%,14.3%和5.8%,14.3%和5.8%,中位生存时间分别为11.5和6.0个月(P=0.010),其中无瘤生存分别为4.5和2.4个月(P=0.032).多因素回归分析显示,影响总生存期的因素包括化疗、病理分级和肿瘤大小.影响无瘤生存期的因素包括化疗和病理分级.结论 HCC合并PVTT患者采取手术切除联合门静脉免疫化疗是有效的。

目的 探讨肝脏孤立性坏死结节的诊断和治疗方法.方法 回顾性分析1999年6月至2005年12月收治的15例肝脏孤立性坏死结节患者的临床资料,结合文献对其临床症状、影像学特点、诊断和治疗方法进行总结.结果 15例患者中右上腹隐痛不适者7例(46.7%),乏力1例(6.7%),低热1例(6.7%).B超检查肝孤立性坏死结节显示为边界尚清、回声欠均的低回声结节.CT平扫呈相对肝实质的低密度病灶,增强后在动脉、门静脉期均无强化.磁共振成像检查T1WI上病变呈边界清楚的相对于肝实质的低信号,在T2WI上病灶为等或相对低信号.组织病理学检查示病灶内为大片凝固性坏死,无组织细胞结构,周边有纤维组织包绕,其中含淋巴细胞、浆细胞和单核细胞.实验室检查提示肝功能轻度异常3例,甲胎蛋白定量定性均为阴性.术前正确诊断4例(26.7%).15例均行手术切除,经3个月～6年的随访,无复发.结论 结合临床特点和影像学表现的综合分析有助于术前诊断肝脏孤立性坏死结节.手术切除是主要的治疗方法。

目的 探讨重症胰腺炎急性反应期液体治疗策略.方法 2001年3月至2006年1月将符合研究标准的83例重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者纳入研究.根据入院后扩容达标时间分为早期扩容达标组(Ⅰ组,21例)、中期扩容达标组(Ⅱ组,35例)和晚期扩容达标组(Ⅲ组,27例).观察入院日至入院后72 h内的液体治疗参数、血清乳酸水平、急性和慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)、机械通气率、腹腔间隔室综合征发生率及治愈率等指标.结果 Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组的扩容达标时间分别为(13±6)h,(38±5)h和(61±8)h,且3组间差异均有统计学意义(P＜0.05);3组达标时的血清乳酸水平较入院水平差异有统计学意义(P＜0.05),且恢复至正常水平.红细胞压积(HCT):入院后第l天Ⅰ组(33±6)%,显著低于Ⅱ组(40±6)%和Ⅲ组(42±11)%(P＜0.01),Ⅱ组和Ⅲ组间差异无统计学意义.入院日,Ⅰ组输注晶体(4014±2887)ml、胶体量(1220±705)ml,显著高于Ⅱ组(2366±1959)ml和(821±600)ml以及Ⅲ组(2615±1574)ml和(701±585)ml(P＜0.01),Ⅱ组和Ⅲ组间差异无统计学意义(P＞0.05).入院日,Ⅲ组胶、晶体比值显著低于Ⅰ组和Ⅱ组(P＜0.05).4 d的液体输注总量3组间差异无统计学意义(P＞0.05).输液速率入院日Ⅰ组显著高于Ⅱ组和Ⅲ组(P＜0.05).4 d液体潴留量Ⅱ组显著低于Ⅰ组和Ⅲ组(P＜0.05).入院后1～3 d Ⅰ组的APACHEⅡ评分显著高于Ⅱ组和Ⅲ组(P＜0.05).Ⅰ组的机械通气率(85.7%)显著高于Ⅱ组(37.1%)和Ⅲ组(63.0%)(P＜0.05);Ⅱ组腹腔间隔室综合征发生率(37.1%)最低(P＜0.05);Ⅰ组存活率(38.1%)显著低于Ⅱ组(85.7%)和Ⅲ组(66.7%)(P＜0.05).结论 SAP发病72 h内控制性血容量扩充和防止体液潴留可显著提高其治愈率。

目的 探讨肝脏原发性类癌(PHCT)的诊断及治疗方法.方法 报告2004年2月收治的1例巨大PHCT病例,并检索1994年1月至2006年12月国内文献报告的19例PHCT患者的临床资料,对该病的临床表现、病变特点、诊断及治疗进行临床分析.结果 PHCT的症状以腹胀、腹疼等上腹不适(8例)和腹部肿块(7例)为主,少数表现为类癌综合征(3例).病灶免疫组织化学染色显示神经元特异性烯醇化酶、嗜铬颗粒蛋白A和突触素的阳性率较高.16例接受手术治疗,其中13例完全切除病灶;4例接受介入栓塞化疗.结论 PHCT的确诊依赖于术后病理学及免疫组织化学检查,手术切除是最佳治疗手段,预后较好.介入栓塞化疗是有效的非手术治疗方法。

目的 分析应用彩色多普勒血流成像(CDFI)技术辅助设计轴型肌皮瓣再造乳房的方法和疗效.方法 根据乳腺癌手术放疗后局部病灶的特点,选择不同部位的轴型肌皮瓣对26例乳腺癌手术放疗后患者再造乳房,包括同侧背阔肌肌皮瓣、对侧横形腹直肌肌皮瓣和双侧横形腹直肌肌皮瓣,术前传统方法设计肌皮瓣后,应用具有高分辨率的多功能彩色多普勒血流成像仪检测轴型肌皮瓣供血动脉的起止点、外径、血管走向和长度等,根据检测结果再次设计肌皮瓣并转移至胸壁重建乳房,并将术中所见血管情况与CDFI的显示结果进行对照和比较.结果 在CDFI探测肌皮瓣轴型血管中,发现有1例胸背动脉血流缓慢,管壁粗糙,动脉硬化较明显;其余血管探测结果均显示血流顺畅,管壁光滑,无栓塞、硬化现象,亦无血管缺如现象.CDFI所检测供血动脉的起止点、外径、血管走向和解剖学层次均可清晰显示,与术中所见完全一致,术后26例轴型肌皮瓣全部成活,伤口愈合良好;再造的乳房在形态及感觉等方面均满意.结论 CDFI对轴型肌皮瓣供血血管判断具有简单、直观和无创的特点,为确定轴型肌皮瓣移植术提供更为科学、准确的依据。

目的 观察外科严重感染患者内源性杀菌/通透性增加蛋白(BPI)的变化规律及其临床意义.方法 筛选外科严重感染患者19例,分别于感染前和感染后第1、3、5、7、14天采集血标本.采用ELISA方法测定血浆BPI、脂多糖结合蛋白(LBP)和白细胞介素-6(IL-6)水平;内毒素含量采用改良基质显色法鲎试验检测.同时检查感染前及感染后第1、3、5、7、14天的中性粒细胞计数,并观察患者预后.结果 与正常对照组比较,脓毒症组患者感染后第1～5天血浆中BPI/LBP比值明显降低(P＜0.01),第7天恢复至正常范围;严重脓毒症组患者感染后第1～7天其比值显著降低(P＜0.01).此外,感染后第1～3天严重脓毒症组血浆中BPI/LBP比值显著低于脓毒症组(P＜0.05).结论 外科感染时机体内源性BPI和LBP水平迅速升高,但BPI的增幅明显低于LBP;感染早期BPI/LBP比值与脓毒症病情的严重程度密切相关。

目的 设计制作腔内重建犬主动脉弓的模块分叉支架型血管,研究其腔内重建主动脉弓的可行性.方法 全组10例动物,主动脉造影测量升主动脉、主动脉弓及其分支血管的相关数据,设计并制作适合于重建犬主动脉弓的模块分叉支架型血管;在X线透视引导下,依次自右锁骨下动脉、左锁骨下动脉及股动脉植入支架型血管的三个模块,并在体内对接,完成主动脉弓的重建;观察移植物形态结构、主动脉血流动力学变化及内漏发生状况.结果 8例成功完成各模块的植入,另2例分别于术中死于冠状动脉被封堵和左锁骨下动脉破裂.成功完成介入操作的8例动物术中造影结果显示移植物位置及形态良好,冠状动脉及颈总动脉血流通畅,其中2例发现近端Ⅰ型内漏.结论 应用模块分叉支架型血管腔内重建犬主动脉弓在技术方案上是可行的;对腔内重建人体主动脉弓的研究具有指导意义。

患者 3例均为女性,年龄分别为39、42和48岁.发病部位:右颈外静脉1例,左颈外静脉2例.病程1～7个月.患者颈部为质软无痛性包块,最大长径6 cm,最大宽径2 cm.在大声说话、屏气及平卧时明显,站立、平静呼吸时缩小或消失(图1).以上临床症状结合平卧时沿颈外静脉走形出现蓝紫色条状包块,加之局部无震颤、搏动及血管杂音即可以初步诊断.彩超于屏气和平静呼吸时分别检测可以明确诊断。

患者 男性,75岁,体检胸片发现纵隔增宽,疑为主动脉瘤.于2006年10月17日入院后主动脉MRA检查提示主动脉弓部动脉瘤,位于弓部小弯前侧,大小约5.5 cm×5.0 cm,头臂干动脉与左侧颈总动脉共干,共干开口呈椭圆形,大小约2.0 cm×1.8 cm,瘤体近端距离共干小于1.0 cm,右侧椎动脉为优势动脉(图1).腹主动脉并存一直径约2.5 cm主动脉瘤。

患者 女性,33岁,因无意中发现双侧乳腺无痛性肿物1周,于2005年11月1日入院.体查:左侧乳腺内上、内下象限分别可触及一肿物,大小约1.8 cm×1.3 cm和1.7 cm×1.2 cm,右侧外上象限可触及一1.1 cm×1.0 cm大小肿物,表面不光滑,边界欠清楚,质硬,无压痛,活动度好,左腋窝可触及一大小约1.0 cm×1.0 cm肿大淋巴结,右侧腋窝未触及淋巴结肿大.B超检查提示:(1)双侧乳腺实性占位性病变,性质待定.(2)左腋窝可见肿大淋巴结.胸部X片提示左肺门阴影,性质待定.术前诊断"双侧乳腺肿物,性质待查"。

由姜保国教授主编，付中国、张殿英等十几位具有丰富临床经验的专家共同撰写，王正国、侯树勋教授做序的《骨折固定图谱》一书已由北京大学医学出版社正式出版发行。北京大学人民医院创伤骨科系统地回顾和总结了多年来科室救治的创伤骨折病例，分类整理编辑了此图谱，本书共6章，约25．6万字，近1400幅插图，以图文并重的形式，结合丰富的实际病例对临床上广为应用的普通内、外固定方式，例如DHS、DCS、髓内钉等及目前国内外最新应用的内固定方法，

据统计,早期胃癌淋巴结转移发生率为2%～20%[1],这提示80%以上的早期胃癌患者并不必要常规行区域淋巴结清扫.前哨淋巴结(SLN)活检技术能准确评估胃癌区域淋巴结转移状况[2],尤其在早期胃癌中的应用具有更高的准确性.我们在对23例早期胃癌行SLN定位活检的回顾性分析基础上,对4例早期胃癌患者根据SLN活检结果进行病灶局部扩大切除术,现报告如下。

肝切除是原发性肝癌(简称肝癌)的首选治疗方法,也是最有效的治疗措施.肝癌的发生与复发同乙型肝炎和(或)丙型肝炎病毒所致的肝硬化有密切关系,保留正常的肝组织是预防术后肝功能衰竭的重要措施.近年来,我们应用解剖分离肝门联合超声染色指导下肝段切除术和术中灌注化疗对我院收治的210例肝癌进行治疗,并与传统的肝癌切除术进行了比较,疗效满意,现报道如下。

肝门部胆管损伤是指位于肝总管及其以上部位的胆管发生的损伤,近十年来,随着经腹腔镜胆囊切除术的逐渐普及,胆管损伤包括肝门部胆管损伤时有发生,如不能及时处理或处理不当可造成严重后果.但如能及时处理,大多可获得满意效果.现将我们在紧急会诊中处理的13例肝门部胆管损伤患者的处理情况及随访结果报道如下。

高位胆管损伤是指损伤部位在左右肝管汇合部以上,若术中未发现或发现后处理不当,后果严重.根据高位胆管损伤吻合操作极其困难,修复后易出现胆漏、胆管狭窄等特点,我院尝试采用不需直接吻合受损胆管的Kasai术式联合大网膜袖套法[1]对19例高位胆管损伤病例进行了修复,取得良好效果,报道如下。

《中华外科杂志》是中华医学会主办并直接出版的外科综合性高级学术期刊,在我国外科领域享有崇高学术地位和广泛影响力.现对《中华外科杂志》2006年的载文情况进行统计分析,旨在为分析、评价该刊的办刊特色、论文质量和学术水平提供必要依据。