2007年 · 第45卷第17期

直肠癌是我国临床最常见的恶性肿瘤之一,外科手术切除仍是目前治疗直肠癌的重要手段.Miles术作为治疗直肠癌的金标准已有近100年的历史,但由于该术式需要做永久性腹部结肠造口,给患者带来的精神压力、生活及社交的不便日益引起广泛重视.近年来,随着对直肠癌的解剖、病理、生物学特性及淋巴结转移规律的深入研究和探索,新的保留肛门括约肌功能的直肠癌根治术式也逐渐增多[1].如何正确选择术式以达到最佳疗效,在提高患者生理功能和生活质量、避免结肠造口保肛的同时,有效降低局部复发率,提高5年生存率,是我们面临的现实问题.因此,重视提高低位直肠癌保肛术治疗水平已成为研究的热点[2]. 　　

近20年来,直肠癌的外科治疗取得了长足的进步,治疗效果也上了一个台阶.随着人们对直肠癌生物学行为认识的不断深入,多学科的综合治疗亦日益受到重视,新辅助放化疗是其中的新思路、新模式,初步的临床效果已经显示出令人欣喜的应用前景.但在临床应用中尚存在一些值得研究和探索的问题. 　　

目的 探讨低位直肠癌盆腔侧方淋巴结转移、微转移规律及其对预后的预测价值.方法 运用大组织切片、组织芯片研究67例低位直肠癌手术标本,并分析其随访资料.结果 12例标本检获盆腔侧方淋巴结癌转移,另有10例存在微转移,82.9%的转移淋巴结直径＜5 mm.髂内血管、闭孔、髂内远端内侧分支等处淋巴结受累率较高.侧方转移、微转移病例术后复发多,生存时间短.结论 低位直肠癌存在盆腔侧方转移,各区域受累率不一.侧方转移病例预后差,提示术前/术后辅助治疗的价值。

目的 探讨直肠癌保肛手术中侧方淋巴结清扫和保留盆腔自主神经的临床疗效.方法 回顾性分析124例直肠癌保肛手术患者经侧方淋巴结清扫和保留盆腔自主神经后的排便、排尿、性功能及术后生存情况.结果 112例患者(90.3%)于术后3 d内拔除尿管,平均导尿时间为(58.3±2.1)h.最大尿意尿量为(401.2±23.1)ml,残余尿量为(28.2±2.2)ml.19例术后发生大便失禁,11例经排便训练后基本恢复,2例自行缓解.术后问卷调查98例患者的性功能显示:62.3%的患者可以正常勃起,57.1%的患者有正常的性功能.保留自主神经患者的5年生存率为61.2%.结论 直肠癌保肛手术中侧方淋巴结清扫和保留盆腔自主神经能良好保留肛门功能并减少术后排尿及性功能障碍的发生,不影响生存率。

目的 探讨经肛门括约肌手术在中低位直肠肿瘤局部切除术中的作用和疗效.方法 对1990年3月至2007年3月采用经肛门括约肌手术的97例中低位直肠肿瘤病例进行回顾性分析.结果 全组行直肠部分切除术91例,直肠节段切除术6例.术后并发伤口感染5例(5.2%),直肠皮肤瘘4例(4.2%).术后病理结果为:直肠绒毛状腺瘤35例,直肠癌50例,直肠类癌等12例.直肠癌中Tis期17例,T1期21例,T2期7例,T3期2例,T4期3例.术后平均随访6.4年(2个月～16年).术后肿瘤局部复发3例(6.2%).术后3年和5年生存率分别为93.7%和87.5%.本组无手术死亡,无术后肛门失禁.结论 经肛门括约肌直肠肿瘤局部切除术具有手术创伤小、风险低和易于保留肛门等优点,适用于中低位直肠肿瘤的治疗。

目的 探讨套入式结肠直肠黏膜吻合保肛术治疗中低位直肠癌的可行性和安全性及临床疗效.方法 对231例中低位直肠癌经腹肛门根治性切除行套入式结肠直肠黏膜吻合保肛术进行回顾性分析.结果 231例术后随访率为85.3%(197/231),中位随访时间为5.9年(2个月～14年).术后发生吻合口瘘8例(3.4%),吻合口狭窄3例(1.2%),术后12～24周时排便功能基本恢复正常.术后局部复发率为5.1%(10/197),肝转移率为15.2%(30/197).肺转移率为2.5%(5/197),术后5年总体生存率为71.6%.结论 套入式吻合保肛术既能减少吻合口瘘发生,又可保留良好的肛门排便控制功能,可显著提高患者术后生活质量,是中低位直肠癌一种安全有效的保肛术式。

目的 分析在全直肠系膜切除术(TME)基础上采用内括约肌切除(ISR)治疗低位直肠癌的手术经验和初步结果.方法 2000年3月至2007年3月共40例低位直肠肿瘤患者接受TME基础上的ISR治疗.手术方式:腹部手术施行TME,会阴部手术施行ISR.术后随访了解并发症、肛门功能、肿瘤局部复发和转移情况.结果 本组患者手术均成功完成,无手术死亡.术后随访3个月～7年(平均34个月),39例术后获得较好的肛门功能,Kirwan分级1～3级.1例发生吻合口瘘,2例发生伤口感染,均经保守治愈.2例术后直肠癌局部复发,其中1例死亡.结论 ISR治疗超低位直肠癌安全可行,在根治的前提下可良好地保留肛门功能。

目的 探讨比较保肛术和Miles术治疗直肠癌的临床疗效.方法 对1980年1月至2006年12月572例直肠癌手术的术后并发症、复发率、转移率和5年生存率等进行回顾性对比分析.结果 403例患者接受保肛术治疗,169例接受Miles术.随访时间为0.5～25.0年,中位随访时间为9.5年,随访率为76.2%(436/572).术后总的局部复发率为6.7%(29/436),各种保肛术式为6.3%(20/317),Miles术为7.6%(9/119),差异无统计学意义(χ2=1.3942,P＞0.05).术后总的远处转移率为15.8%(69/436),各种保肛术式为15.7%(50/317),Miles术为16.2%(19/119),差异无统计学意义(χ2=1.3942,P＞0.05).术后总体5年生存率为67.6%(295/436),其中保肛术为67.8%(215/317),Miles术为67.2%(80/119),套入式结肠直肠黏膜吻合保肛术为72.5%(132/182).比较术后5年生存率套入式结肠直肠黏膜吻合保肛术略有提高,但差异无统计学意义(χ2=0.6672,P＞0.05).结论 直肠癌保肛术后局部复发率和5年生存率与Miles术基本相当,但患者生活质量得到明显提高.直肠癌术式应根据病变部位、生物学特性、临床分期进行个体化选择。

目的 探讨单肺通气条件下经皮经肝射频消融(PRFA)治疗肝顶部肝癌(LCHD)的优越性.方法 回顾性总结2006年1月至12月间连续应用左侧单肺通气条件下PRFA治疗10例LCHD患者(单肺通气组)的临床资料,按照诊断相同、癌灶大小相近、性别相同、年龄相近的原则,选择2004年1月至2005年12月应用非单肺通气条件下PRFA治疗LCHD的10例患者,与单肺通气组一一配对(对照组).用配对t检验比较两组患者的年龄和癌灶直径,用χ2检验比较并发症发生率和不完全消融率.结果 两组患者的年龄和癌灶直径无明显差异(P＞0.05);单肺通气组的平均穿刺针数[(3.4±0.4)次]明显低于对照组[(6.1±0.8)次](P＜0.01);两组在治疗时间和射频消融直接产生的费用方面均无明显差异(P＞0.05);单肺通气组无低氧、肺不张、肺感染等气管插管相关并发症发生,也无血气胸、腹腔内出血、胆瘘等射频针穿刺相关并发症发生,对照组中发生经皮穿刺相关性并发症2例,其中气胸和胸腔积液各1例;两组均无死亡发生;单肺通气组不完全消融率为10%(1/10),对照组为40%(4/10),两组差异无统计学意义(P＞0.05);单肺通气组的医疗不良事件(并发症和不完全消融)发生率(10%)明显低于对照组(60%)(P＜0.05).结论 左侧单肺通气有助于提高PRFA治疗LCHD的效率、疗效和安全性。

目的 探讨皮下通道型肝胆管狭窄成形术治疗肝内胆管结石的疗效.方法 回顾性分析1993年1月至2006年8月99例接受皮下通道型肝胆管狭窄成形术患者的临床疗效.其中结石局限于左肝28例(28.3%),右肝24例(24.2%),两肝均有47例(47.5%).肝内胆管结石合并狭窄66例(66.7%).手术方式为胆囊切除、肝内胆管结石取出、病肝切除、肝管狭窄纠正、肝门部胆管成形、与带蒂游离空肠吻合、盲襻皮下埋置.其中27例(27.3%)胆囊不切除,行成形肝管-胆囊颈部吻合,胆囊底皮下埋置.结果 95例获得随访,随访率96.0%.随访时间1个月～13.5年,平均4.2年.术后残石率为23.2%(23/99),结石复发率20.0%(19/95),术后胆管炎发生率14.7%(14/95).其中34例经皮下通道引流或胆道镜取石,结石取净率为91.2%(31/34).结论 皮下通道型肝胆管狭窄成形术可有效降低结石及胆管炎复发,并可简单有效地处理再发结石。

目的 评价超声影像引导的乳腺病变经皮空芯针穿刺(CNB)组织病理检查方法的准确性及其影响因素.方法 回顾性分析2000年1月至2006年5月收治的2152例乳腺病变患者经皮CNB组织病理检查结果及临床资料.比较穿刺与切除组织病理诊断之间的一致性,并对未进行切除活检的患者进行随访.结果 在最终诊断为乳腺癌的1461例患者中,CNB病理结果显示,乳腺癌1339例,假阴性率为3.5%(51/1461),低估率为4.9%(71/1461).50.0%(17/34)的导管上皮非典型增生和46.3%(25/54)的乳头状病变在重新活检中诊断为癌.B超引导CNB的假阴性率(2.1%,22/1068)显著低于徒手引导CNB(7.4%,29/393)(P＜0.05).两名专责医师CNB的假阴性率(1.2%,8/681)显著低于非专责医师(5.5%,43/780)(P＜0.05).738例经CNB诊断良性病变中,417例进行手术切除活检,50例诊断为乳腺癌,205例良性病变随访2～29个月(中位随访时间10.2个月),发现1例恶性病变.结论 超声影像引导的乳腺病灶经皮病灶穿刺组织病理检查是准确可靠的诊断方法.对于穿刺病理结果为高危病变者应予切除活检。

目的 初步总结单纯球囊扩张治疗下肢动脉硬化性狭窄和闭塞病变的近期疗效.方法 30例下肢动脉硬化性病变接受单纯球囊扩张治疗的患者,其中股浅动脉病变19例次,腘动脉以远病变12例次(4例次同时合并股浅动脉病变,1例球囊扩张,另3例行膝上股腘搭桥);行普通球囊3例次,切割球囊16例,膝下小球囊12例.结果 成功完成所有操作,股浅动脉扩张中6例(31.6%)出现夹层.扩张后即时造影示病变处管径明显改善,血流通畅,夹层对血流影响不明显,未行特殊处理.平均跟踪随访6个月(1～17个月),除1例(3.3%)合并足趾坏疽的患者疼痛无缓解,1个月后因足部坏疽感染行膝上截肢外,其他患者症状体征均有显著改善,超声示病变处血流通畅.结论 球囊扩张对下肢动脉硬化性狭窄和闭塞有一定疗效和近期通畅率。

目的 明确阴股沟皮瓣解剖基础,为临床设计和应用此皮瓣提供解剖依据和手术方法.方法 解剖研究15具成年男尸阴股沟区的血供和神经支配情况.依据研究结果为男性会阴部修复重建患者设计合理的皮瓣.结果 阴股沟区动脉血液供应充足,静脉回流丰富,神经支配可靠.该区的动脉血供有阴部外浅动脉、闭孔动脉前皮支、阴囊后动脉的主干和外侧支,并且位置均比较恒定.三组血管网贯穿了皮瓣的上、中、下部.临床应用阴股沟皮瓣23例,皮瓣切取最大为17 cm×9 cm,最小8 cm×5 cm,均取得理想的治疗效果.结论 阴股沟皮瓣血运丰富,切取方便,供区隐蔽,在修复、重建男性会阴部时,可以取上、中、下蒂皮瓣.术后皮瓣成活率高,外形及神经感觉均取得理想结果。

目的 研究基质金属蛋白酶(MMP)在胃间质瘤(GST)中的表达及其临床意义.方法 采用免疫组化方法检测44例GST组织中的MMP-2、MMP-9的表达情况,并分析其与GST临床病理之间的关系.结果 GST组织中的MMP-2、MMP-9阳性率分别为84.1%、81.8%,MMP-2、MMP-9随着GST恶性程度增高,其表达出现递增趋势(P＜0.05),与肿瘤良恶性、生长方式、肿瘤大小、肿瘤中心有无坏死亦有明显关系(P均＜0.05).MMP-2与MMP-9在GST中的表达阳性率呈明显正相关关系(r=0.6523,P＜0.05).MMP-2、MMP-9阳性表达者5年生存率显著低于阴性表达者(P均＜0.05).结论 MMP-2、MMP-9在GST中的表达可以作为判断其性质、恶性程度、转移及预后的客观指标。

目的 探讨胰腺癌患者外周血抑血管生成因子血小板反应蛋白1(TSP-1)、Angiostatin 及Endostatin的浓度改变与临床病理特点之间的关系.方法 酶联免疫吸附实验测定32例胰腺癌可切除患者、24例不可切除患者和20例胰腺癌根治术后患者以及20例正常人的外周血TSP-1、Angiostatin及Endostatin浓度,分析其表达与胰腺癌患者病理分级、肿瘤大小、淋巴结转移、远处转移、血管侵犯及临床分期的关系.结果 正常对照组TSP-1、Angiostatin及Endostatin浓度显著低于胰腺癌组(P＜0.01);胰腺癌患者中不可切除组较可切除组Angiostatin及Endostatin表达显著升高(P＜0.05);术后1周检测Endostatin、Angiostatin及TSP-1显著降低(P＜0.05),其中Endostatin及Angiostatin差异明显(P＜0.01);Endostatin与肿瘤大小及CA19-9表达相关;Angiostatin与血管侵袭及肿瘤大小相关;TSP-1与血管侵袭及远处转移相关.结论 抑血管生成因子与胰腺癌不同时期的血管生成密切相关。

目的 探讨黑色素瘤分化相关基因-7/白介素-24基因(mda-7/IL-24)对不同种类肝癌细胞的选择性杀伤作用.方法 将携带人mda-7/IL-24基因的复制缺陷型腺病毒(Ad.mda-7)感染人正常肝细胞和各种肝癌细胞,通过逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)和酶联免疫吸附(ELISA)实验观察mda-7/IL-24基因的表达,MTT法观察肝癌细胞的生长抑制,Hoechst染色及Annexin-Ⅴ和PI双染后流式细胞仪检测细胞的凋亡情况及用流式细胞仪检测细胞周期.结果 RT-PCR和ELISA提示Ad.mda-7能介导外源基因mda-7/IL-24在各种肝癌细胞株和正常肝细胞中高效表达.MTT实验结果提示mda-7/IL-24能明显抑制各种肝癌细胞的生长,Hoechst染色和流式细胞仪检测提示mda-7/IL-24能选择性杀伤肝癌细胞,细胞周期分析提示mda-7/IL-24阻滞肝癌细胞在G2/M期,同时对正常的肝细胞没有促凋亡和增殖阻滞作用.结论 mda-7/IL-24基因能选择性杀伤各种肝癌细胞,促进细胞增殖阻滞及诱导细胞凋亡。

目的 研究在非胰岛素依赖型糖尿病状态下,小鼠肢体对缺血刺激的血管生成反应,并探讨其发生机制.方法 雄性C57BL/6小鼠40只,分别以常规饲料(对照组20只)和高脂肪饲料(糖尿病组20只)喂养.12周后,创建小鼠下肢动脉缺血模型,应用激光多普勒扫描仪记录肢体血流恢复情况.术后4周处死小鼠,取下肢肌肉组织行组织病理学检查,CD31染色,评价血管密度;取正常下肢肌肉组织分别行ELISA和Western Blot检测血管内皮生长因子(VEGF)及其下游因子AKT的表达状况,行逆转录聚合酶链反应检测VEGF受体的表达情况.结果 非胰岛素依赖型糖尿病鼠肢体缺血后其自身恢复和新生血管密度明显低于正常对照组小鼠;肌肉组织中VEGF浓度明显高于对照组,而VEGF受体表达差异却无统计学意义.肌肉组织中PAKT/AKT比值明显低于对照组.结论 非胰岛素依赖型糖尿病肢体对缺血刺激的反应明显减弱,这一现象可能与VEGF信号传导通路功能不全有关。

目的 观察丙酮酸乙酯(EP)对烫伤延迟复苏大鼠肾组织高迁移率族蛋白B1(HMGB1)表达及急性肾损伤的影响.方法 采用30%体表面积Ⅲ度烫伤延迟复苏大鼠模型,78只大鼠随机分为假伤组(n=18)、烫伤组(n=30)和EP治疗组(n=30);采用逆转录聚合酶链反应检测各组大鼠肾组织HMGB1 mRNA表达,蛋白印迹法及免疫组化法检测肾组织HMGB1蛋白表达;同时测定血尿素氮(BUN)含量并观察肾组织病理变化.结果 与假伤组比较,严重烫伤后肾组织HMGB1基因/蛋白表达于伤后8～72 h显著增强(P＜0.05),BUN含量在伤后8 h及24 h显著升高(P＜0.05).与烫伤组比较,EP治疗组肾组织8、24、72 h时HMGB1表达均显著下调,BUN含量在8、24 h时亦明显下降(P＜0.05);光镜下观察烫伤组肾组织炎性细胞浸润,肾小管结构破坏出现浊肿、变性,而EP处理后肾脏病理改变不同程度地减轻.结论 HMGB1作为晚期炎性因子参与了烫伤后肾组织炎症反应的病理过程,应用EP治疗可有效下调肾组织HMGB1表达,并显著减轻烫伤延迟复苏所致的急性肾损伤。

自体干细胞移植用于治疗缺血和需要组织修复及重建的疾病已受到人们的重视.由于肝炎时肝细胞损伤病因的持续存在,肝硬化一直持续发展,难以控制.本研究探讨自体外周血分离的内皮祖细胞对大鼠肝硬化的治疗作用. 　　

直肠阴道瘘(rectovaginal fistula,RVF)是连接直肠前壁和阴道后壁之间的异常病理性管道,内衬上皮细胞.RVF治疗困难,初次手术修补成功率为70%～100%,再次或多次修补成功率为40%～85%[1]. 　　

胰十二指肠切除术后患者通常需较长时间留置鼻胃引流管,这样势必会使鼻咽部分泌物增多、黏膜糜烂出血,甚至会发生肺部感染.我们对传统的胃造瘘术进行了改良,旨在有效地避免上述并发症的发生. 　　

与传统开放手术相比,应用腔内隔绝术或称腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)治疗腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点,但其特有并发症内漏到目前还无法完全避免.内漏按其发生机制被分为Ⅰ～Ⅳ型,从发生时间来分又可分为原发性内漏和继发性内漏[1].我们将通过介绍几个病例的处理,对EVAR术后继发性内漏的发生原因、处理指征和处理方法进行探讨. 　　

甲状腺术中对甲状旁腺的保护是保证手术成功的关键环节之一.在非甲状腺全切除术中对甲状旁腺的保护多采用的是"远离"的原则,但在甲状腺全切除术中,尤其是同时需行颈淋巴结清扫的甲状腺癌的手术中,该原则就不太适宜应用了.本文总结了165例甲状腺全切除术中甲状旁腺保护的经验,现报告如下. 　　

患者 女,20岁,发现右乳肿块1周余,大小如鸡蛋,有时轻度隐痛,乳头无溢液,拟诊为"右乳肿块性质待查"于1993年11月5日收入我院.外科检查:双侧乳房发育正常,两侧对称,右乳乳晕下可扪及大小约6.0 cm×4.2 cm的肿块,质硬,境界清楚,有轻度触压痛,活动度尚可,肿块与皮肤及基底部无粘连,皮肤颜色无异常,双腋下未扪及肿大的淋巴结,左乳正常.患者于入院后1 d,在局部麻醉下行右乳肿块切除术,术中见一椭圆形肿物,肿瘤完整切除. 　　

甲胎蛋白(AFP)升高见于肝细胞癌及生殖胚胎细胞肿瘤,但部分胃癌可有血清AFP升高,文献称为产AFP胃癌(alpha-fetoprotein-producing gastric cancer,AFPGC).本文报道两例,分析AFPGC的临床病理特点.