2007年 · 第45卷第16期

近年来,大量的新技术与传统技术的改良被广泛地引入关节置换外科领域,正是由于新技术的开展和对传统技术的改进,才使得关节外科在全球范围内获得了持续发展[1-2].本期"人工关节置换"专题中发表的论文从一个侧面反映了国内同道在应用新技术和改进传统技术方面的努力。

目的 比较不干扰股四头肌(QS)微创全膝置换术与标准全膝关节置换术的早期临床结果.方法 2005年3月至2006年3月,采用QS微创全膝置换术完成26例单侧全膝关节置换术(QS组),观察切口长度、手术时间、出血量、关节屈曲活动度,视觉模拟(VAS)疼痛评分、膝关节协会评分(KSS)、下肢胫股角和直腿抬高时间等,并与同期33例标准髌旁内侧入路TKA比较(标准组).结果 术后平均随访17个月(12～23个月).平均切口长度QS组为(9.5±1.5)cm,标准组为(14.0±2.3)cm(P＜0.05).止血带时间QS组为(83±16)min,标准组为(55±11)min(P＜0.05).平均胫股角QS组为外翻(5.7±1.5)°,标准组为(6.0±1.4)°(P＞0.05).VAS评分术后1、3和7 dQS组明显低于标准组,术后6周VAS评分无差异.膝关节主动屈曲活动度术后1周QS组可达到(107±12)°,标准组为(95±11)°(P＜0.05),术后6周和3个月组间差异有统计学意义(P＜0.05),术后12个月平均屈曲度组间差异无统计学意义(P＞0.05).直腿抬高术后1周QS组为23例(88%),而标准组为21例(64%)(P＜0.05).术后6周膝关节评分QS组为78±15,标准组为71±20(P＜0.05).QS组1例出现有症状的深静脉血栓,标准组3例;QS组1例伤口愈合不良.所有病例未发现深部感染,神经血管损伤等并发症.结论 采用QS微创全膝置换,术后疼痛轻,有利于早期伸膝功能和活动度的恢复,但手术技术要求高,应严格掌握手术适应证。

目的 比较全膝关节置换术髌骨面修整和髌骨置换的临床结果.方法 2002年1月至12月对60例(60膝)行初次全膝关节置换术的骨性关节炎患者进行前瞻性、随机化研究.所有患者接受相同的后交叉韧带替代型全膝关节假体(PFC),患者随机行髌骨面修整(髌骨面修整组)或髌骨置换(髌骨置换组).58例患者平均随访54个月(40～60 个月),对其进行临床评价,包括膝关节协会评分(KSS)、膝关节活动度(ROM)、患者满意度和X线检查.结果 两组患者KSS总评分(P=0.12)、KSS疼痛评分(P=0.90)、患者满意度(P=0.22)元明显差异;两组术后膝前痛的发生率均为10%亦无明显差异.两组ROM(P=0.028)和KSS功能评分(P=0.0098)差异有统计学意义.结论 全膝关节置换术不论是髌骨面修整还是髌骨置换均能明显减轻疼痛和改善功能.术后膝前痛可能与假体设计和手术技术有关,并非与是否置换髌骨有关。

目的 评价全髋关节表面置换术对股骨近端骨量变化的影响.方法 2002年7月至2005年6月,对行全髋关节表面置换术(表面置换组)和人工全髋关节置换术(全髋置换组)各26例患者作为研究对象,均在术前、术后3、6、12和24个月时对股骨近端按Gruen分区设为7个测量感兴趣区,表面置换组加股骨颈外上和内下区,应用双能X线吸收测定仪测定骨密度,比较两组术前和术后股骨近端骨密度变化.结果 术后3、6、12和24个月时,表面置换组股骨近端骨密度分别降低5.8%、4.9%、2.6%和0.4%;测量感兴趣区1的骨密度术后6个月时降至89.7%,至24个月时增至103.8%;测量感兴趣区7的骨密度术后6个月时降至95.1%,24个月时增至103.7%;股骨颈部骨密度在术后6个月时即可恢复至术前水平,股骨颈外上区的骨密度术后3个月时降至97.1%,术后24个月时增至107.4%(P＜0.05);股骨颈内下区的骨密度术后24个月时增至117.9%(P＜0.05).全髋置换组股骨近端骨密度分别降低7.0%、10.6%、1.0%和4.1%.测量感兴趣区1的骨密度术后6个月降至90.8%,术后24个月时为94.4%;测量感兴趣区7术后3个月降至94.2%,术后24个月时为96.7%.结论 全髋关节表面置换术后股骨近端骨量可以得到有效保存和恢复。

目的 探讨分步髋周软组织松解与平衡重建髋臼后,行全髋关节置换术(THA)治疗成人Crowe Ⅲ～Ⅳ型髋关节发育不良的效果.方法 2001年1月至2006年1月,对29例(31髋)Crowe Ⅲ～Ⅳ型成人髋关节发育不良患者行THA,其中男性7例,女性22例,患者平均年龄53岁(38～65 岁).Crowe Ⅲ型22髋,Ⅳ型9髋,Harris评分术前平均42.6分.全部患者均为手术外侧入路,采用分步髋周软组织松解延长患肢,真臼位置重建髋臼后,行THA.结果 患肢延长2.5～4.5 cm,1例因髋臼外展角稍大出现术后脱位.29例患者术后随访1～5 年,平均3.2年.Harris评分术后平均85.4分,关节疼痛缓解,活动功能满意,无假体松动和翻修病例.结论 在重度髋关节发育不良THA中,通过有效的软组织松解和平衡,在真臼位置重建关节,可以最大程度地恢复患髋解剖形态和生理功能。

在人工膝关节置换术中,是否置换髌骨仍是一个有争议的问题.虽然多数学者认为对炎性关节炎应进行髌骨置换[1-2],但对骨性关节炎髌骨是否置换仍有争议.我们对2001年1月至2004年12月在我院行全膝关节置换术的62例(82膝)骨性关节炎患者进行回顾性研究,比较了置换与未置换髌骨患者的疗效。

与传统全髋关节置换术相比,髋关节表面置换术仅置换病变部分骨质,较好地保存了股骨头、颈的骨质,而且基本保持了关节原有的解剖形态,使力的分布和传导更符合正常生物力学模式,有效降低了普通全髋置换术后常见的股骨近端应力遮挡效应.因此表面置换术具有治疗理念上的先进性.但是,在相当长的时间内髋关节表面置换术的先进理念并未转化为优良的临床结果,其发展经历了曲折的过程.现对髋关节表面置换术的发展历史和现状进行回顾,并对其未来发展方向作简单展望。

电子计算机技术的发展以及在医学领域的应用使得现代医学发生了前所未有的重大进展:电子显微镜技术打开了人类的微观世界;CT、MRI、PET技术改变了传统的解剖与诊断模式;而计算机技术与其他同时代发展的技术结合创造了电子内窥镜系统,微电脑控制的心脏起搏器乃至替代人体心、肺、肾等复杂功能的体外人工器官系统已经挽救了大量病患的生命.在骨科领域中,计算机技术也同样具有极其广阔的应用前景.本文主要介绍计算机技术在人工关节外科领域中的应用热点以及最新的进展。

目的 观察胸椎椎体侧后方滋养动脉孔的分布情况,并探讨其临床意义.方法 取20例正常干燥成人胸椎骨标本(T5-T12节段),观察胸椎椎体侧后方滋养动脉孔(以直径≥1.0 mm为判定界限)的分布情况以及与上肋凹的相互关系,测量各节段椎体最大滋养动脉孔的直径(d)、最大滋养动脉孔至椎体上终板的距离(A)、最大滋养动脉孔至椎体后缘的距离(B)、双侧滋养动脉孔连线至椎管前壁的垂直距离(C)、双侧上肋凹前缘连线至椎管前壁的垂直距离(D)、滋养动脉孔平面椎体横径(a)和上肋凹前缘平面椎体横径(b).结果 从T5至T12椎体侧后方滋养动脉孔均位于椎体上肋凹的下方,且紧贴上肋凹的下缘,椎体侧后方滋养动脉孔各指标左右侧之间均无显著性差异,各椎体的侧后方滋养动脉孔d值和B值从T5至T12无明显变化趋势,而A值则逐渐增大,从T5至T10各节段同一椎体C值与D值有显著性差异.结论 椎体侧后方滋养动脉孔位置固定,并且对椎体置钉的定位具有重要意义。

目的 通过影像学测量结果分析脊椎中央软骨(NCC)在青少年特发性脊柱侧凸(AIS)发病中的可能作用.方法 AIS患者组(A组)和相应年龄正常对照组(B组)的胸椎CT片各30例,每组均包括青春期前15例和发育成熟者15例.分别测量两组T7-T10椎体CT横断面上的椎弓根长度、椎弓根与脊椎中线的夹角以及NCC与脊椎中线的夹角.对各个相应参数进行比较分析.结果 同一组内青春期前和发育成熟的患者的椎弓根长度无明显差异.同年龄层两亚组的椎弓根的长度亦无明显差异.四个亚组组内左、右侧(凹、凸侧)椎弓根与脊椎中线夹角以及NCC与脊椎中线的夹角无明显差异.结论 在青春期NCC对椎弓根的生长无明显影响,对AIS的发生发展没有明显的作用,可能与NCC在此期生长活性较低有关。

目的 通过CT测量C3～C7椎弓根所得的相关数据,提高椎弓根螺钉内固定术的准确性和安全性.方法 采用高速螺旋CT扫描测量30例健康志愿者C3～C7椎弓根的置钉点与后正中线的距离、椎弓根松质骨宽度、椎弓根松质骨高度、椎弓根深度,根据所得数据重建出椎弓根的形态.结果 CT重建显示C3～C7椎弓根松质骨宽度逐步变大,椎弓根的深度比较均一;椎弓根倾斜角度在33.76°～47.20°之间,C3～C7倾斜角度逐步变小;椎弓根进钉点与正中线的距离比较均一.各项数据左右侧之间没有显著差异,但男女性之间有显著差异.结论 重建CT所得数据为临床颈椎椎弓根内固定提供重要参考。

目的 分析肢体原发成骨肉瘤综合治疗疗效,对影响局部复发的因素进行评估.方法 1992年至2001年共收治术前无远处转移的肢体成骨肉瘤患者189例,平均年龄18岁,男性126例,女性63例;肿瘤部位:股骨下段86例,胫骨上段52例,四肢其他部位51例,病理骨折22例.完成化疗方案的患者为规律化疗组116例(61.4%);未完成化疗方案的患者为非规律化疗组73例(38.6%).规律化疗组依手术方法分为保肢组90例和截肢组26例;非规律化疗组中保肢组42例和截肢组31例.采用卡方检验分别分析复发与性别、年龄、部位、病理骨折、就诊时碱性磷酸酶(AKP)值、术前化疗后AKP值、术前是否规律化疗、手术方式、外科边界、肿瘤大小、术后是否规律化疗、远隔转移等因素的关系.采用Logistic回归对复发的相关因素进行多因素分析.结果 单因素卡方分析显示术前化疗后AKP值、手术方式、外科边界、化疗等因素与局部复发相关,而性别、年龄和部位等因素与复发相关性不显著.多因素Logistic回归分析显示外科边界和术前化疗后AKP是影响复发的两个最重要的因素.结论 局部复发的发生与肿瘤的外科边界关系密切,恰当地选择外科边界可以提高保肢的安全性.局部复发与肿瘤转移高度相关,不恰当的外科治疗及化疗,危及患者的生存。

目的 通过总结颅底脊索瘤手术后生存、复发等特点,探讨颅底脊索瘤的长期预后.方法 采用电话、信件、门诊复查方式对1993年5月至2005年6月期间接受手术治疗的106例颅底脊索瘤患者进行随访,应用远期生活质量评分(Karnofsky Performance Scale,KPS)对全部患者术前、出院前、随访时的生存状况进行评分,SPSS生命表法计算生存率、复发率.结果 79例得到随访,随访时间10～158 个月,平均63.9个月,本组1、3、5、10年复发率分别为19.1%、34.7%、52.9%和88.3%,本组1、3、5、10年生存率分别为87.2%、79.4%、67.6%、59.5%.入院时KPS平均评分71.0分,出院前KPS平均评分72.5分,最后随访KPS平均评分67.1分,与出院前评分存在显著差异(P=0.020).结论 颅底脊索瘤预后不良,术后复发率呈逐年上升趋势,术后生存率前7年呈阶梯状下降,第8年后有逐渐平稳的趋势.手术治疗可以改善多数患者的远期生活质量。

目的 探讨丙戊酸钠诱导人脑胶质瘤细胞分化时作用的靶细胞和靶分子.方法 丙戊酸钠治疗位于裸小鼠皮下的可移植性人脑胶质瘤,半定量RT-PCR检测移植瘤中HDAC1和Tob的表达;CD133免疫磁珠分离胶质瘤组织中的CD133+细胞,在分别含血清或不含血清加生长因子培养的条件下,加丙戊酸钠作用21 d,流式细胞仪检测和共聚焦显微镜观察分化标志物表达.结果 丙戊酸钠能明显抑制位于裸小鼠皮下移植瘤的增殖(P＜0.05),使HDAC1表达下降(P＜0.01),Tob表达升高(P＜0.05).流式细胞仪检测丙戊酸钠作用21 d的细胞,在含血清条件下,GFAP或β-tubulin Ⅲ阳性细胞数显著增加(P＜0.01),而无血清加生长因子条件下两标志物表达均无显著差异(P＞0.05);共聚焦显微镜观察显示上述的GFAP+或β-tubulinⅢ+细胞共表达Nestin.结论 丙戊酸钠逆转人脑胶质瘤细胞分化抑制的靶分子有HDAC1和Tob,靶细胞为处于分化过程中的脑肿瘤干细胞。

目的 探讨原发性纵隔畸胎瘤的诊断及外科治疗.方法 对1996年3月至2006年3月49例纵隔畸胎瘤患者的临床资料进行回顾性分析.结果 结合病史、体格检查、胸片X线、CT、MRI等术前确诊48例.所有患者均行手术治疗,其中完整切除46例,部分切除2例,探查活检1例.术中同时行肺楔形切除8例,部分心包切除6例.无手术死亡及术后并发症发生.术后均经病理证实为畸胎瘤,随访期间无复发病例.结论 病史、体格检查与影像学检查是原发性纵隔畸胎瘤的主要诊断手段,手术治疗是有效的治疗方法.早期诊断以及根据肿瘤特点选择合理的手术方式是获得良好治疗效果的关键。

目的 观察脱细胞猪主动脉瓣的生物力学性能变化,探讨不同预处理改善天然支架组织相容性的效果.方法 新鲜猪主动脉瓣经酶加去污剂法去除细胞,力学测试仪检测其最大负荷、最大应力、最大应变和弹性模量的变化,苏木精-伊红(HE)染色、Ⅰ型胶原免疫组化染色和扫描电镜观察其病理形态学变化;将脱细胞瓣膜分别予磷酸缓冲液、多聚赖氨酸和未灭活胎牛血清包被处理,然后种植大鼠主动脉肌成纤维细胞,甲基噻唑基四唑试验检测细胞黏附率,HE染色和扫描电镜观察形态学变化.结果 酶加去污剂法能完全脱去瓣膜细胞,基本维持胶原纤维的空间结构,但其最大负荷、最大应力及弹性模量下降,最大应变上升(P＜0.05);胎牛血清预处理去细胞瓣能显著提高肌成纤维细胞的黏附率,促进细胞生长、分化和增殖,并在瓣膜表面形成连续的细胞层(F值=129.26,P=0.000).结论 酶加去污剂法可较完全去除猪主动脉瓣膜细胞并保持细胞外基质的三维结构,但其生物力学性能有所下降;胎牛血清预处理能改善脱细胞瓣天然支架的细胞黏附、生长和繁殖。

目的 探讨余肺切除的手术适应证、手术方法、并发症防治和远期疗效.方法 回顾1985年1月至2006年8月进行的24例余肺切除[占同期全肺切除的2.3%(24/1026)]患者的临床资料.余肺切除距第1次肺切除的时间为5.5个月～30年,平均65个月;肺癌复发患者间隔时间为术后5.5个月～10年,平均32个月.手术历时4～7 h,平均5.5 h;术中失血300～3000 ml,平均1270ml.结果 手术切除23例,切除率为95.8%.术后并发症发生率及住院死亡率分别为29.2%(7/24)和4.2%(1/24).术后病理诊断为支气管扩张症2例、原发性肺癌4例、复发性肺癌18例.术后随访率为91.7%(22/24).肺癌余肺切除患者的1、3、5年生存率分别为77.3%(17/22)、50.0%(9/18)和29.4%(5/17);其中复发性肺癌患者余肺切除术后的1、3、5年生存率为72.2%(13/18)、47.1%(8/17)和29.4%(5/17).结论 严格选择患者,术中精细操作,做好围手术期并发症的防治,余肺切除可有效延长患者的生存期。

目的 探讨新辅助化疗对围手术期外科创伤应激性反应的影响.方法 2005年7月至2006年6月,选取体重195～265 g之间的同龄成年健康SD大鼠30只,随机分为3个实验组和1个对照组,其中每实验组8只大鼠,对照组6只大鼠.实验组静脉注射环磷酰胺,对照组静脉注射生理盐水,分别于给药后1、2和3周给予手术刺激.术前及术中取静脉血测定血浆儿茶酚胺浓度.结果 术前静脉输注环磷酰胺,可使大鼠产生以去甲肾上腺素升高为主的应激性反应,此反应在给药后第2周达到最高峰,在此基础上进行腹腔手术刺激可以产生更加强烈的应激性反应;这种应急反应在给药后第3周恢复正常.结论 静脉输注环磷酰胺可引起明显的以血浆去甲肾上腺素浓度升高为主的应激性反应.提示化疗后手术的最佳时间应在给药2周以后,此时应激性反应已经恢复正常。

患者 男性,43岁.2006年9月5日因头部钢筋贯通伤后1 h入院.查体:嗜睡,左顶枕部可见一锈蚀钢筋穿入颅内,外露长度约80 cm,钢筋直径约2.5 cm,局部皮肤肿胀,伤口周围有约4 cm×5 cm皮下血肿.左侧外耳道及口腔内有血性液体流出.双侧瞳孔等大同圆,直径约3.0 mm,对光反射存在.右侧肢体肌力Ⅱ级,左侧肢体肌力正常,生理反射存在,右侧肢体Babinski征阳性。

患者 男性,51岁.酗酒史20年,酒精性肝硬化3年.入院前2 d过度饮酒、剧烈呕吐后突发气短,伴有黑便.于外院诊断肝硬化、上消化道出血,CT检查示右侧膈疝转入我院。

Paget病又名湿疹样癌,是一种特殊类型的皮肤癌性疾病.若病变皮损范围较大,累及阴茎、耻骨联合上、腹股沟等处,手术切除后软组织缺损修复较困难,常需皮瓣、植皮等方法修复.我们自1997至2005年共收治累及阴囊、阴茎及耻骨联合上区致较大面积皮损的Paget病患者5例,手术彻底切除病灶后,采用下腹部、阴囊及阴茎旋转皮瓣Ⅰ期修复,取得了较好效果,现报告如下。

复发性腰椎间盘突出症系指原手术节段和部位间盘再突出或手术节段对侧间盘突出,患者无痛间歇期＞6个月[1],其发生率为4%～18%[2],是腰椎间盘手术后远期的重要并发症.对复发性腰椎间盘突出症的治疗国内外争议较多.本组总结分析了自2002年1月至2005年12月采用经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)结合椎弓根螺钉内固定治疗同节段复发性腰椎间盘突出症43例,获得满意的疗效,现报告如下。

心房颤动(简称房颤)是人类最常见的持续性心律失常.有资料显示目前美国有约240万房颤患者,西欧及日本有约600万房颤患者[1].中国的房颤患者至少有800万[2],随着人口的老龄化,患者数量还将继续增加.房颤导致的并发症包括心动过速引起的不适感及焦虑感,心房收缩功能丧失引起的血液动力学紊乱,左房血液淤滞引起的血栓栓塞等,严重威胁患者的生命。

慢性脓胸的常见原因包括急性脓胸治疗不及时或治疗不当,如早期应用抗生素不当或急性脓胸引流不彻底;特异性的病原体感染如结核性脓胸、霉菌性脓胸;手术后脓胸如并发支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘和放疗后的支气管胸膜瘘、食管支气管瘘以及慢性肺部感染性疾病合并支气管胸膜瘘等.慢性脓胸简单的治疗手段,如肋床引流、开放引流或胸廓开窗,可以控制感染,清洁脓腔,但是多数患者都无法消灭脓腔,根治脓胸.常用的消灭脓腔方法有3种:(1)胸膜纤维板剥脱术和脓胸切除术,手术成功的关键在于肺充分复张,充填整个空腔,所以只有一部分患者适用;(2)胸廓改形术,这种手术损伤大,导致严重的胸廓畸形,并发症高,近来开展越来越少;(3)组织瓣填塞术,组织瓣通常包括大网膜、肌瓣、皮肌瓣。

低温等离子体消融术(Coblation)作为一种新的微创技术,被广泛应用于外科各领域.低温等离子体消融术以对患者创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短、花费少等优点赢得了广泛的认可.现对其在脊柱外科相关疾病的应用进行综述如下。

胸腹遭受钝性暴力或下胸上腹穿透伤,均可导致胸腹联合伤.患者常有多发伤使伤情互相掩盖,如缺乏警惕性和对伤情特点的认识,易造成早期诊治延误.我科1990年1月至2005年12月收治胸腹联合伤155例,现总结救治体会如下。

自1993年5月至2006年8月,北京安贞医院共对118例患者施行三尖瓣置换术127例次,现总结其围手术期疗效及中长期随访结果,以分析比较三尖瓣置换术的特点。