2007年 · 第45卷第13期

门静脉高压症上消化道出血的药物治疗开始于1980年普萘洛尔的使用,20多年来,相关研究的病例数已达数千例,研究的内容包括多种预防和治疗门静脉高压症上消化道出血的方法和药物,并取得了显著成果,确立了药物在预防和治疗门静脉高压症上消化道出血中的地位.本文就门静脉高压症食管曲张静脉破裂出血的药物治疗进行讨论. 　　

目的 探讨分化型甲状腺癌选择性颈淋巴结清除术的手术指征、手术方法和结果.方法 参照美国头颈外科协会颈淋巴结分区法和手术指南,前瞻性的对2004年1月至2006年6月的40例早中期(Ⅰ期35例,Ⅱ期2例,Ⅲ期3例)分化型甲状腺癌患者施行甲状腺切除加选择性颈淋巴结清除术(42例次).对患者的手术指征、手术方法、并发症和术后颈淋巴结的病理结果进行分析.结果 40例中,9例仅行中央组(Ⅵ组)清除;24例(57%)的清除范围≤3组,且均采用普通颈部横切口.总的淋巴结阳性率为67%(28/42).其中,Ⅵ组阳性率为58%(23/40)、Ⅳ组为48%(16/33)、Ⅲ组为48%(14/29)、Ⅱ组为50%(7/14)、V组为27%(4/15).Ⅵ组阳性率与Ⅳ、Ⅲ和Ⅱ组相比差异无统计学意义(P＞0.05).20%(8/40)的标本中找到1枚误切的甲状旁腺;27%(11/40)的患者有一过性低钙表现,无永久性者;7.5%(3/40)有短暂性喉返神经麻痹,无永久性者.19例随访时间超过6个月者,6个月时颈部超声未见肿大淋巴结.结论 选择性颈淋巴结清除术对早中期分化型甲状腺癌患者实施是合理的。

目的 分析甲状腺癌再次手术原因,探讨再次手术的时机和方式.方法 回顾性分析2003年6月至2006年8月间收治的72例甲状腺癌再次手术患者的临床资料.再次手术原因主要为首次手术不当致肿瘤残留、肿瘤复发或颈淋巴结转移和131 I治疗前的甲状腺清除.再次手术方式:病灶≤2 cm的单个肿瘤,行患侧加峡部切除;其余行双侧甲状腺全切;怀疑及确诊为淋巴结转移者,加选择性颈淋巴结清扫术.结果 术后病理证实,腺体肿瘤残留率47.1%(32/68),淋巴结肿瘤残留率81.4%(35/43).术后暂时性和永久性喉返神经损伤发生率分别为5.6%(4/72)及1.4%(1/72).暂时性和永久性甲状旁腺损伤发生率分别为26.4%(19/72)及1.4%(1/72).结论 对于有肿瘤残留或复发的甲状腺癌患者,再次手术是必要的.最佳手术方式是双侧甲状腺全切加中央组淋巴结清扫和术中冰冻切片检查。

目的 探讨乳腺非典型小叶增生和小叶原位癌的生物学行为及治疗方法.方法 回顾性分析1982年7月至1996年1月间的17例非典型小叶增生、35例小叶原位癌的临床及随访资料.随访时行门诊体检、乳腺钼靶摄片、乳腺B超等检查;随访时间为3～257个月,平均146.6个月.结果 非典型小叶增生和小叶原位癌多发生于绝经前妇女(69.2%);52例患者均因各种良性病变行手术,术后病理证实为非典型小叶增生或小叶原位癌,其中25例(48.1%)有微钙化病变;有8例在随访期间癌变(5例在同侧乳房,3例在对侧乳房),平均癌变间期为9.4年;尽管4例(50%)有乳腺癌或卵巢癌家族史,但未发现非典型小叶增生和小叶原位癌癌变与乳腺癌或卵巢癌家族史有关(P＞0.05);同样,也未发现非典型小叶增生与小叶原位癌发生癌变的差异有统计学意义(P＞0.05).结论 非典型小叶增生和小叶原位癌局部切除是必要的。

目的 探讨造影增强能量多普勒超声对腋淋巴结阴性乳腺癌患者血管生成及预后评价的价值,为腋淋巴结阴性乳腺癌寻求判断预后的指标.方法 对60例随访资料完整的腋淋巴结阴性乳腺癌患者,术前采用造影增强能量多普勒显像检测肿瘤内血流信号,并通过图像分析技术定量测定肿瘤内血管阳性反应总面积,采用免疫组织化学技术检测肿瘤内的微血管密度,分析造影前后肿瘤内血管阳性反应总面积与肿瘤内微血管密度的关系,单因素和多因素方法分析造影后肿瘤内血管阳性反应总面积和微血管密度与腋淋巴结阴性乳腺癌预后的关系.结果 所有病例造影增强前能量多普勒检测血管阳性反应总面积与微血管密度无相关性(r=0.25,P＞0.05),造影增强后血管阳性反应总面积与微血管密度呈正相关(r=0.65,P＜0.05).造影增强后血管阳性反应总面积、微血管密度均与一般临床病理因素无关,与组织学分级和复发转移密切相关,术后复发转移组造影增强后血管阳性反应总面积、肿瘤内微血管密度均显著高于无瘤生存组.高血管阳性反应总面积组及高微血管密度组总生存率和无瘤生存率低于低血管阳性反应总面积组和低微血管密度组(P＜0.05).结论 造影增强能量多普勒超声对腋淋巴结阴性乳腺癌血管生成活性的检测可作为有价值的预后预测指标,高血管生成活性者预后差,术后行辅助治疗的同时应加以抗血管生成治疗。

目的 探讨应用乳腺摄片结合立体定位系统对乳腺微小钙化灶进行细针定位外科切除术及B超定位金属"倒钩"选择切口的价值.方法 对2000年5月至2006年11月收治的178例乳腺微小钙化灶患者行X线引导下细针定位外科切除活检术,其中62例经B超定位金属"倒钩"选择切口.结果 全组178例患者中,发现乳腺癌58例(32.6%),其中导管内癌32例(55.1%),导管内癌伴间质浸润11例(19.0%),浸润性导管癌15例(25.9%),伴有淋巴结转移者4例.5年生存率100%.经B超定位选择切口患者较沿针道切除选择切口患者对术后乳腺外形的改变满意度高(P=0.022).结论 对乳腺微小钙化灶实施X线立体定位、B超定位选择切口的外科切除术是一种可靠安全的诊断方法。

乳腺癌细胞具有高侵袭性和耐药性,临床上缺乏疗效佳的化疗药物.自我国首次采用三氧化二砷(arsenic trioxide,As2O3)治疗急性早幼粒细胞性白血病获得成功以来[1],As2O3的抗癌疗效日益受到临床重视,目前该药已用于消化道肿瘤、肝癌等疾病的临床治疗[2-4].但As2O3在乳腺肿瘤治疗方面在国内外尚在起步阶段,相关报道相对较少.本实验通过观察As2O3对体外人乳腺癌细胞系MCF-7细胞生长状态的影响,探讨As2O3对乳腺癌细胞的作用机制,旨在为今后临床应用As2O3治疗乳腺癌奠定理论和实验基础. 　　

甲状腺癌中以分化型甲状腺癌(well-differentiated thyroid carcinoma,WDTC)最为常见.发生于腺体包膜内的WDTC预后一般都较好,10年生存率超过80%.但当肿瘤生长突破腺体包膜,侵犯邻近组织结构,特别是侵犯喉气管时,其生存率则明显下降. 　　

乳腺癌是危害女性生命健康的一大杀手,全世界每年约有120万女性患乳腺癌,50万人死于乳腺癌.我国属于乳腺癌低发地区,但近年来的发病率有明显增长趋势,在一些城市如北京、天津、上海已居女性恶性肿瘤发病的首位,随着基因研究的深入,许多同乳腺癌发生发展相关的基因被发现并逐渐应用于临床工作,但仍不能解释个体之间在乳腺癌进展过程及对治疗反应等方面存在的差异,无法从根本上解释肿瘤细胞以及正常细胞内复杂的细胞信号转导通路.微阵列技术因其具有大规模、高通量、平行处理等优点,目前被广泛应用于医学研究,特别是肿瘤研究领域,在乳腺癌方面的研究也初显成果,现综述如下. 　　

Slamon等在1987年通过人乳腺癌的研究,首先报道了原癌基因HER2的扩增,并提示其与肿瘤易复发和预后较差有关.这类肿瘤往往体积较大,患者腋淋巴结常呈阳性,无病生存期较短,对CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)化疗可能耐药,对蒽环类药物敏感,其中约50%雌激素受体(ER)阴性. 　　

目的 观察腹腔开放患者能否安全有效地应用肠内营养(EN).方法 回顾近3年因腹腔间室综合征行腹腔开放的患者的临床资料.通过空肠行EN支持超过3 d者入选.所有患者腹腔敞开后均以聚丙烯网覆盖,根据肠功能恢复情况,决定EN开始时机和方案.采用输注泵连续输注,分别于EN前和结束时检测血浆蛋白水平和氮平衡.使用Harris-Benedict方程式计算或间接能量测定仪测定实际能量消耗和呼吸商.结果 21例患者EN实施时间平均(51.5±33.6)d,开始于腹腔开放后(8.8±5.5)d,达到目标值的93%～95%.治疗前血各项蛋白水平低于正常值,但经过EN支持后均有改善,其中纤维连接蛋白增加明显,相关并发症未有增加.结论 腹腔开放患者肠管虽外露,但在感染得到控制,外加聚丙烯网的覆盖情况下,及时给予EN,肠黏膜和肠壁组织获得营养和循环改善,使组织修复功能趋向健康.EN可以安全有效地应用于腹腔开放的患者。

目的 探讨短肠综合征患者肠内营养支持的临床意义、疗效及注意事项.方法 回顾性总结1999至2005年收治的40例短肠综合征患者的临床资料.所有患者均存活至今,并随访2年以上.统计分析其肠内营养用量、费用、脱离肠外营养时间及目前营养状况.结果 40例患者平均残存小肠(50.8±29.4)cm,脱离肠外营养平均时间为(29.1±9.2)个月.肠内营养用量为(3284.0±1408.8)kJ/d,其费用显著低于肠外营养(P＜0.01).目前本组患者平均体质指数为(17.8±3.2)kg/m2,血红蛋白(113.3±14.8)g/L,血清白蛋白(35.0±4.1)g/L.平均大便次数为(3.4±1.7)次/d,平均大便量为(720.2±350.3)ml/d.结论 肠内营养对于维持短肠综合征患者营养状况、减少并发症具有重要意义,但在具体实施时需掌握方法。

目的 研究烧伤病区病原菌分布及耐药情况,以探索对策.方法 以2003年1月至2005年12月烧伤病区送检标本中的阳性菌作为研究对象,对其菌种分布特点及耐药性进行分析.结果 革兰阴性菌比例高于革兰阳性菌,其中革兰阳性菌292株(42.8%),金黄色葡萄球菌分离率占首位(16.7%),金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的分离率较高(82.5%);革兰阴性菌372株(54.5%),分离率较高的分别为铜绿假单孢菌(12.5%)、大肠埃希菌(11.1%)、鲍曼复合醋酸钙不动杆菌(9.1%)和阴沟肠杆菌(8.2%);超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中的检出率分别为60.8%和42.9%;真菌检出18例(2.6%),后两年较第一年有所下降.病原菌中条件致病菌增多;各种病原菌对抗生素的耐药性逐年上升.结论 烧伤病区细菌耐药问题严重,抗生素的应用状况与病原菌的分布和耐药性相关,需要严格抗生素的应用指征,并采用良好的消毒隔离措施,以有效控制细菌感染和耐药性的扩散。

目的 探讨同时性结直肠癌肝转移行同期切除原发瘤和肝转移瘤的安全性和有效性.方法 回顾性总结分析从1981年5月至2005年11月在我院住院治疗的43例结直肠癌同时性肝转移同期手术的临床病理资料及结果并结合文献复习.结果 43例患者中男性21例,女性22例,中位年龄52岁,手术持续中位时间180 min.共30例术中输血,中位输血量800 ml.术后总住院时间10～50 d,中位时间15 d.并发症发生率18.6%(8/43),手术死亡率2.3%(1/43).全组总的中位生存期为25个月,5年生存率19.1%.R0切除组的中位生存期48个月,5年生存率33.8%;非R0切除组的中位生存期为20个月,5年生存率7.6%.两组的生存时间经Log Rank检验差异明显,P=0.002.结论 同时性结直肠癌肝转移同期手术的安全性和有效性可以保证.对可切除的同时性结直肠癌肝转移应争取同期手术,并争取R0切除。

目的 探讨胃癌组织中缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)及胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)mRNA的表达水平及其与血管生成和预后的关系.方法 采用原位杂交检测118例胃癌组织中HIF-1αmRNA和IGF-ⅡmRNA的表达情况,用免疫组化SP法标记CD34单克隆抗体,计算肿瘤微血管密度(MVD).结果 HIF-1αmRNA和IGF-ⅡmRNA在胃癌组织中的阳性表达率分别为49.2%和47.4%.且与胃癌临床侵袭转移病理指标均相关.HIF-1α mRNA和IGF-ⅡmRNA阳性表达者的MVD值,均高于阴性表达者;HIF-1α mRNA和IGF-ⅡmRNA表达呈正相关,MVD分别与HIF-1αmRNA和IGF-ⅡmRNA的表达水平呈正相关.HIF-1α mRNA和IGF-ⅡmRNA表达阳性及MVD值≥41.5个/0.72 mm2的患者的平均生存时间及5年生存率均低于表达阴性及MVD值＜41.5个/0.72mm2者.结论 HIF-1α与IGF-Ⅱ对胃癌的浸润转移,特别是对肿瘤血管形成具有重要作用,可作为预测患者预后和指导治疗的新途径。

目的 研究64层螺旋CT三维成像在肝胆胰等消化系统疾病诊断及外科治疗方面的应用价值.方法 对2005年11月至2006年8月的102例肝胆胰疾病患者行64层螺旋CT扫描及后期三维成像,立体、多角度观察病灶、肝脏管道、胰胆管结构及门静脉系统的影像学特征,结合临床手术进行对比分析.结果 27例门静脉高压症患者中,25例门静脉主干清晰成像,2例门静脉主干显影不全,分别为门静脉海绵样变性和门静脉主干血栓形成.27例侧支循环显示良好.34例原发性肝癌患者中,肿瘤压迫邻近血管者9例,门静脉癌栓1例,动静脉瘘1例,23例未见肿瘤侵犯邻近组织、血管.肝内外胆管结石25例,胆管癌5例,胰腺癌5例,胆道三维成像可多方位显示结石和肿瘤,以及梗阻远、近端狭窄及扩张的胆道和胰管.根据影像资料制定手术方案,门静脉高压症、原发性肝癌、胆胰疾病的手术探查与影像学诊断符合率分别为100%、97%和100%.结论 64层螺旋CT三维成像能够清晰立体的显示病灶形态、肝脏管道及胰胆管结构,精确判断病灶与周围组织的关系。

目的 运用CT灌注成像评价肝硬化门静脉高压症患者介入断流术后肝脏血流灌注的变化.方法 收集2001年6月至2006年5月间23例肝硬化门静脉高压症患者,其中15例行部分脾栓塞术、8例行部分脾栓塞术联合胃冠状静脉栓塞术;术前后采用东芝Xpress型螺旋CT行单层肝脏动态增强扫描,同时测定主动脉、门静脉和肝脏感兴趣区的CT值,取增强的CT值绘制时间密度曲线.去卷积法计算肝脏各灌注参数.结果 部分脾栓塞术后肝脏门静脉灌注量有所减少,但肝动脉灌注量增加,总肝灌注量与术前差异无统计学意义(t=-0.677,P＞0.05),肝动脉灌注指数从12.5%升至32.5%.部分脾栓塞术联合胃冠状静脉栓塞术术前肝脏门静脉灌注量为0.862 ml·min-1·ml-1,术后为0.722 ml·min-1·ml-1,两者差异无统计学意义(t=-0.281,P＞0.05),肝动脉灌注量、总肝灌注量分别由术前的0.128、0.990 ml·min-1·ml-1增加至术后的0.290、1.021 ml·min-1·ml-1.结论 螺旋CT灌注成像能客观反映肝硬化门静脉高压症患者部分脾栓塞术、胃冠状静脉栓塞术术后肝血流动力学的变化。

目的 探讨微环境诱导肝癌产生多药耐药的胞内信号传导途径.方法 分别使HepG2细胞在缺氧、低糖环境下生长或稳定整合HBX基因,运用Western蛋白印迹法检测这些细胞内ERK/MAPK的活性.用ERK/MAPK特异性阻断剂U0126处理这些细胞后,用Western蛋白印迹法检测缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)和多药耐药相关蛋白的表达变化,逆转录聚合酶链反应和免疫细胞化学技术分别检测HIF-1α在mRNA水平表达量和部位的改变.结果 不同环境下生长的HepG2细胞中,磷酸化/非磷酸化ERK/MAPK比例均有不同程度的增高.用U0126处理12 h后,这些细胞中HIF-1α和多药耐药相关蛋白的表达下降,且HIF-1α表达由胞核向胞质转位,其mRNA水平无显著变化.结论 ERK/MAPK信号通路是微环境诱导肝癌产生多药耐药的重要胞内信号传导途径。

血清胆碱酯酶(ChE)活性的降低常用于有机磷中毒和慢性肝病肝功能的评估,但在严重多发伤患者中的变化,国内外少有报道.笔者检测了30例严重多发伤患者伤后7 d内血清ChE的动态变化,试探讨其与病情严重度的关系及预测转归的价值. 　　

FOLFOX方案化疗即奥沙利铂、亚叶酸和氟尿嘧啶的联合化疗,临床证明具有较高疗效.该方案已成为结直肠癌术后化疗的标准方案和姑息治疗的重要手段.但其毒副反应较大[1-2],主要为神经毒副反应,一种是用药后较快出现的急性神经毒性,另一种是多周期用药后出现的剂量累积性慢性神经毒性[3].FOLFOX化疗的神经毒性常影响患者完成预定的治疗计划.笔者近年根据其可能的毒理机制,观察钙剂、极化液和大剂量维生素C对FOLFOX化疗的慢性神经毒性的预防和治疗作用,现报告如下. 　　

细胞周期异常是胃癌发生、发展过程中的主要表现,抑癌基因DPC4的失活或缺失使其不能发挥抑制肿瘤过度增殖的作用.我们通过检测胃癌组织的DPC4 mRNA水平和胃癌组织的细胞周期各项指数来探讨两者间的关系. 　　

损伤控制性手术(DCS)是一个较新的创伤治疗理念,即通过控制手术、重症加强治疗病房(ICU)监护以及确定性手术3个阶段,改善严重创伤患者的预后.1997年1月至2005年12月,我院共施行DCS治疗严重腹部外伤18例,现总结报告如下. 　　

病例1 女,68岁,身高160 cm,体重41 kg,生产6次.因腹胀痛5 d,伴恶心、呕吐、停止排气排便2 d求诊.查体:腹胀,可见肠型及蠕动波,腹部压痛以右下腹为著,伴轻度反跳痛,无明显肌紧张.未行CT检查.术前诊断为肠梗阻.右侧经腹直肌入路,向外提出扩张肠管,寻找扩张、狭窄交界处时,发现小肠经右闭孔管突出腹腔并嵌顿于此处,证实为右闭孔疝.拉出小肠,证实无坏死后,内翻疝囊并切除结扎,将闭孔内肌筋膜与耻骨骨膜缝合,闭合闭孔管内口.术后随访7年无复发.

肝移植术后胆道并发症已成为影响肝移植受体和移植物存活的重要原因之一,目前肝移植术后胆道并发症的发生率介于10%～40%,病死率为19%,需要再移植率为12%[1].我院根据肝移植术中供肝血运特点,通过术中及术后采取改善胆道血液循环的策略,使受体早期胆道并发症下降至5%,现报道如下. 　　

患者 女,66岁,因甲状腺癌术后复发而于2005年3月收入我院.病史:自2004年7月始发现右颈部鸽卵大小肿物,伴有轻度胀痛,无发热、声音嘶哑及饮水呛咳,肿物增大较明显.2004年12月于外院诊断为甲状腺癌,行右侧甲状腺叶次全切除术和左侧甲状腺肿物切除术.病理诊断为纤维组织细胞瘤.术后出现声音嘶哑.自2005年3月起,又发现左颈部肿物,症状同前,近2个月肿物增长迅速.为进一步诊治而来我院.查体:左颈部可触及3 cm×4 cm大小肿物,边界清、质硬、无压痛、表面不光滑、与周围组织粘连、不随吞咽动作而上下移动,颈部未触及肿大淋巴结.甲状腺CT示双侧甲状腺术后改变,可见弥漫性软组织影,周围脂肪间隙消失,气管受压右侧移位.左侧上极占位,边界清晰. 　　

患者 男,46岁,体形瘦小,40多年来长期以进食流质为主,进食量为正常人的1/3～2/3,进食稍多即腹胀,曾多次住院治疗,诊断为幽门不完全梗阻,经保守治疗后症状缓解.近期出现少量进食后即腹胀、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物.于2006年4月25日来我院诊治. 　　

先天性幽门狭窄在新生儿和幼儿中并不鲜见,包括肥厚性幽门狭窄和非肥厚性幽门狭窄两种类型,其中绝大多数为先天性肥厚性幽门狭窄,多于出生后早期出现症状而行手术治疗.幽门环肌肉切开(Fredet-Ramstedt手术)是为众多外科医生所采用的术式,效果也比较理想.除消化性溃疡所致的典型幽门狭窄/梗阻外,成人原发性幽门狭窄在临床上比较罕见,有文献统计至今全球报道病例仅200余例,可以是先天性的,也可以是获得性的,近来越来越多的人喜欢称之为特发性幽门狭窄(idiopathic pyloric stenosis). 　　

医学研究中,病人和健康志愿者权利的保护和实验动物的使用都涉及伦理道德.事实上,伦理问题已不只是病人、志愿者和动物的权利保护问题,这些仅仅是科研过程中的一部分,而不是全部.广而言之,他(它)们可以包括在发表道德范畴之内.国内医学界对研究真实性和发表道德的认识和处理明显滞后。