2007年 · 第45卷第12期

我国心血管外科发展较快,在复杂危重先天性心脏病(以下简称先心病)治疗方面也取得了长足的进步,但从整体上与发达国家相比差距还较大.由于受到社会保险机制等因素的影响,使很多先心病患者不能得到及时有效的治疗,延误了最佳手术时机,不仅给家庭和社会带来负担,也影响了我国复杂危重先心病外科治疗水平的提高.先心病患儿的治疗要求在诊断、麻醉、体外循环和护理等方面有较高的整体水平,才能保证患儿取得最佳手术效果。

自1938年Gross和Hubbard [1]首先成功地结扎动脉导管以来,外科手术一直是先天性心脏病的传统治疗方式.1966年Rashkind和Miller [2]首先应用头端带有球囊(可扩张)的特种导管进行球囊房间隔造口术,自此介入治疗成为重要的辅助手段.1972年Bhas等[3]在动脉导管未闭缝合手术中利用球囊导管暂时性堵塞动脉导管内血流,是心导管介入和外科技术的首次同时联合应用.2002年Hjortdal等[4]提出了结合影像学技术和常规介入器材联合外科技术治疗复杂性先天性心脏病的理念,即镶嵌治疗.镶嵌治疗在实时影像学支持下,可以缩短或避免体外循环时间,具有创伤小,治疗及时,准确度高的特点,而且手术不受年龄限制,尤其适合心导管介入或外科技术单独无法取得满意结果的病种和情况.近年来这项新技术得到迅速发展,治疗方法不断改进,治疗病种不断扩大,治疗效果明显改善。

目的 回顾性分析大动脉转换术的手术疗效.方法 2001年1月至2005年12月,采用大动脉转换术纠治完全性大动脉错位113例,其中室间隔完整型大动脉错位(TGA/IVS)60例,伴室间隔缺损大动脉错位(TGA/VSD)53例.患儿体重最轻2.3 kg,年龄最小出生后6 h.在深低温停循环和低流量下行大动脉转换术.结果 手术总死亡率9.7%,其中TGA/IVS死亡5例,手术死亡率8.3%,TGA/VSD死亡6例,手术死亡率11.3%.随着手术方法的不断改进和围手术期以及体外循环转流技术的提高,其手术死亡率不断下降,从早期的手术死亡率16.6%降至目前的5.6%.结论 冠状动脉畸形是导致大动脉转换术死亡的关键,TGA/VSD的冠状动脉畸形发生率较TGA/IVS要高.主动脉和肺动脉的位置并不影响手术成功率.左心室与右心室压力比例＜0.6时,不能行大动脉转换术,否则术后将出现严重左心室低心排。

目的 总结心外管道全腔静脉-肺动脉连接术(ECTCPC)治疗复杂先天性心脏病的临床经验,并就手术适应证、手术方法及手术效果进行讨论.方法 1998年6月至2006年12月,68例先天性心脏复杂畸形的患者接受了ECTCPC.包括单心室伴有大动脉转位、肺动脉瓣狭窄45例;三尖瓣闭锁、右心室发育不良19例;三尖瓣下移畸形并右心室发育不良4例.其中合并永存左上腔静脉6例,双向Glenn术后行全腔静脉-肺动脉连接术18例(其中包括单心室、肺动脉闭锁、左肺动脉狭窄双向Glenn术后1例),单心房、单心室、心上型完全性肺静脉异位引流、多发粗大体肺侧支1例.全组采用体外循环下手术共57例,其中8例患者因需要矫正心内畸形在主动脉阻断下手术外,其余49例均在全身麻醉并行体外循环心脏跳动下进行;非体外循环下手术11例.结果 术后早期死亡2例,病死率为2.9%.其中1例死于术后反复肺内出血,1例死于上消化道反复大出血.66例痊愈出院,术后随访1个月至8年,无晚期死亡.所有患者症状消失,血氧饱和度90%～96%,恢复良好.结论 ECTCPC方法简便易行,术后并发症较少,效果好,较其他术式有较大优点。

目的 研究心外管道全腔静脉-肺动脉连接手术(ECTCPC)后活动耐力的变化情况.方法 采用心脏平板运动检测仪随访26例ECTCPC术后存活患者,与同期法络四联症根治术后患者对比,观察心率、血压、呼吸频率、脉搏氧饱和度(SpO2)变化情况,同时比较ECTCPC组是否开窗随活动耐力的变化情况.结果 ECTCPC组在运动量3级以下时,心率、血压、呼吸频率、SpO2均随着运动量增加而逐渐升高;当运动量超过4级后,心率基本保持不变,血压、SpO2则逐渐下降,而呼吸频率持续升高.在静息状态下,ECTCPC组心率、呼吸次数均略高于对照组(t=2.13,P＜0.05;t=2.31,P＜0.05),SpO2则明显降低(t=2.46,P＜0.05);运动量超过3级后,心率、血压、SpO2均显著低于对照组,而呼吸频率则始终明显高于对照组.ECTCPC开窗组心率在5级、血压在4级达到高峰;未开窗组心率、血压在3级达到高峰;开窗组呼吸频率始终明显高于未开窗组,而SpO2则持续低于未开窗组.结论 ECTCPC术后当运动量超过3级后,显示不同程度的活动耐力受限.可能与该手术完全旷置右心后,失去窦房结对整体心率的调节有关。

目的 总结1998年4月至2005年12月行双向Glenn手术治疗68例儿童功能性单心室的经验.方法 本组男47例,女21例;年龄5个月～14岁(中位年龄3.7岁);体重6.7～30.0 kg(中位体重12.5 kg).右侧双向Glenn手术39例,左侧双向Glenn手术13例,双侧者16例.同期行肺动脉环束3例、肺动脉结扎1例、主动脉-肺动脉分流管道切断缝合术1例、动脉导管结扎6例、大侧支循环切断4例、全肺静脉异位引流矫治1例、部分肺静脉异位引流矫治2例、房室瓣整形4例.结果 68例患者死亡3例,病死率4.4%.术后上腔静脉压力(15.9±2.4)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),较术前的(8.3±1.8)mm Hg显著上升(P＜0.01).术后安静时经皮血氧饱和度(89.3±4.2)%,较术前的(78.4±6.0)%显著上升(P＜0.01).结论 双向Glenn手术治疗功能性单心室效果满意;双向Glenn手术宜保留肺动脉的搏动性血流。

右心室双出口合并肺动脉瓣下室间隔缺损(Taussig-Bing畸形,TBA)为复杂先天性心脏病,手术治疗较难,尤其在婴幼儿期.早年多数采用心内隧道纠治的方法,远期疗效差.近年来,随着手术操作技术的提高,采用大动脉调转术(ASO)治疗的成功率明显提高,远期效果佳.现将我们开展这类手术的初步体会总结如下。

2001年8月至2005年8月,我们对5例完全性大动脉错位(D-TGA)、室间隔缺损(VSD)伴重度肺动脉高压(PH)患儿施行VSD补片开窗的大动脉调转术,取得了满意疗效,现报告如下。

目的 总结肺移植术后急性排斥反应的诊断和治疗,探讨优化的免疫抑制方案对提高肺移植术后排斥反应的疗效.方法 2002年11月至2006年6月,行肺移植手术16例,其中单肺移植7例、双肺移植9例,免疫抑制方案采用他克莫司(FK506)、霉酚酸酯(骁悉)和泼尼松为主的新三联和(或)辅以赛尼哌治疗.结果 本组中除早期2例双肺移植术中因出现严重的肺水肿和早期移植肺失功能死亡外,其余14例手术成功,术后急性排斥反应发生率为21.4%(3/14).应用赛尼哌辅助方案的8例患者术后6个月内无移植后急性排斥反应.在三联方案的6例中,术后有3例出现急性排斥反应.结论 他克莫司、骁悉和泼尼松为主的新三联和(或)辅以赛尼哌治疗方案,在预防肺移植后患者早期急性排斥反应有较好疗效。

目的 探讨手辅助电视胸腔镜行食管癌切除术的3年疗效.方法 对40例术前判断T3N1M0期以下食管癌患者行手辅助电视胸腔镜食管癌切除术(HVATS组),同期施行常规开胸手术40例(对照组).分组随访计算出各自3年生存率,应用SPSS10.0计算机软件包建立数据库,进行Cox回归生存分析.结果 研究组手术切除效果满意,术后生活质量高.HVATS组3年生存率为52.7%,常规手术组为51.3%,两者差异没有统计学意义(P＞0.05).结论 手辅助电视胸腔镜食管癌切除术能够达到常规开胸手术相同的切除效果,且具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点.其更长期生存情况有待进一步观察。

目的 总结近年肿瘤型人工膝关节置换术的疗效及并发症.方法 1997年7月至2004年7月,对117例膝关节周围骨肉瘤患者实施广泛切除后人工关节置换术,其中男性66例,女性51例,年龄13～57岁;部位包括股骨远端65例,胫骨近端52例.19例患者使用灭活肿瘤骨结合人工假体复合重建缺损,25例患者使用了异体骨人工关节复合体.所有成骨肉瘤患者术前均行2个循环的规范化疗.结果 所有患者均获随访,平均随访时间3.5年(1～8年).发生并发症情况:5例患者假体柄折断(2例为进口假体,3例为国产假体);19例患者假体迟发性感染(17例为国产假体,2例为进口假体);3例患者出现假体松动;9例患者移植物与宿主骨接合处不愈合,由于内固定坚固,患者可以行走;2例患者出现了异体骨吸收;2例患者发生假体下沉;1例患者出现了骨折.肿瘤局部控制:7例患者在术后0.5～2.0年内局部复发,其中4例为软组织肿瘤复发,而后接受肿瘤再切除,另3例截肢.结论 肿瘤型人工膝关节置换术可保留较好的膝关节功能,达到保肢术规定的局部复发率要求.但由于其仍存在较高并发症发生率,仍有待进一步改进。

目的 比较特发性胸椎侧凸胸腔镜和小切口前路矫形椎体钉置入的精确性及其意义.方法 胸腔镜下胸椎侧凸前路矫形术共10例(A组),平均年龄14.4岁,平均Cobb角52.9°;小切口胸椎侧凸前路矫形术共21例(B组),平均年龄14.4岁,平均Cobb角45.4°.在固定节段椎体横断面CT上测量螺钉进钉点、进钉方向及其与主动脉和椎管的解剖关系以比较两组的置钉准确性.评价两组螺钉的安全性、双皮质固定和置钉满意度.结果 A组使用胸椎椎体钉73枚,B组使用162枚.两组置钉准确性测量结果差异无统计学意义(P＞0.05).A组和B组距离主动脉≥1 mm的螺钉分别占89.0%和80.2%,双皮质固定率分别为89.0%和87.O%,置钉满意率分别为74.0%和66.0%,两组间总体及各相应部位比较差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 特发性胸椎侧凸胸腔镜和小切口前路矫形术置入的椎体钉具有同样的准确性、安全性、双皮质固定率以及置钉满意率。

目的 探讨球囊辅助阻断下腔静脉治疗肾肿瘤伴下腔静脉瘤栓的疗效.方法 总结2005年5月至2006年5月收治的肾肿瘤伴下腔静脉瘤栓患者9例,其中男性6例,女性3例;年龄20～76岁,平均年龄53岁;右肾肿瘤8例,左肾肿瘤1例.对患者在球囊辅助下阻断下腔静脉,行患肾切除下腔静脉取栓.结果 手术均单纯经腹切口完成,取出下腔静脉内瘤栓平均长度5.0 cm(3.0～6.7 cm),术中血压、心率平稳,术后无并发症,随访6～18个月,死亡1例,存活8例.结论 应用球囊辅助阻断下腔静脉,极大地方便了Ⅱ型、Ⅲ型瘤栓手术的操作,降低了手术创伤和风险,具有临床推广价值。

目的 报道球囊辅助下治疗肾血管平滑肌脂肪瘤伴下腔静脉瘤栓1例,结合文献复习加深对此病的认识.方法 20岁女性患者,术前影像学检查提示右肾巨大肿瘤伴下腔静脉瘤栓,在球囊辅助阻断下行右肾切除及下腔静脉取栓术.结果 病理报告为右肾血管平滑肌脂肪瘤,伴下腔静脉瘤栓,长6.5 cm,术后随访1年未见复发.结论 球囊辅助阻断下腔静脉可用于治疗肾血管平滑肌脂肪瘤伴下腔静脉瘤栓。

目的 通过增加胫骨平台后倾角度或后交叉韧带(PCL)部分松解对全膝关节置换术(TKA)中屈曲间隙过紧进行处理,分析这两种方法对TKA术后膝关节运动学的影响.方法 测量6例新鲜尸体膝关节标本在完整状态下、正常TKA、屈曲间隙过紧、增加胫骨平台后倾角以及PCL部分松解TKA术后膝关节屈曲0°、30°、60°、90°、120°时的前后松弛度、内外翻松弛度、旋转松弛度及最大屈曲度.结果 屈曲过紧TKA与正常TKA相比,在屈曲30°、60°、90°和120°时前后松弛度、内外翻松弛度及旋转松弛度均显著较小(P＜0.05).与屈曲过紧TKA相比,增加胫骨后倾角后,在屈曲30°、60°、90°和120°时前后松弛度、内外翻松弛度和旋转松弛度均明显增大(P＜0.05).PCL部分松解与屈曲过紧TKA相比,在屈曲30°、60°、90°和120°时前后松弛度明显增加(P＜0.05);旋转松弛度在屈曲30°、60°、90°时明显增加(P＜0.05).与PCL部分松解相比,增加胫骨后倾角的内外翻松弛度在屈曲30°、60°、90°时明显较大(P＜0.05);旋转松弛度在屈曲0°、30°、60°和90°时明显较大(P＜0.05).屈曲过紧TKA的最大屈曲度(120.4°)与正常TKA(130.3°)及增加胫骨后倾角(131.1°)相比明显较小(P＜0.05).增加后倾角与PCL部分松解(124.0°)相比,最大屈曲度较大,但差异无统计学意义(P=0.0816).结论 屈曲间隙过紧TKA术后膝关节的前后松弛度、内外翻松弛度、旋转松弛度和最大屈曲度均减小;增加胫骨平台后倾角后,前后松弛度、内外翻松弛度、旋转松弛度和最大屈曲度均明显增大;PCL部分松解仅能明显增大前后松弛度.因此对于TKA术中屈曲紧张的膝关节,增加胫骨平台后倾角比PCL部分松解能更好地改善膝关节的运动学。

目的 观察许旺细胞与PLGA组织工程材料共同移植于大鼠全横断脊髓损伤处对脊髓修复的影响.方法 许旺细胞与PLGA体外共同培养后行扫描电镜观察,将其共移植于大鼠横断性脊髓损伤处,不同时间行BrdU/MBP免疫组化、天青-美蓝染色、透射电镜、运动功能评分(BBB)、运动诱发电位(MEP)、股四头肌复合肌肉动作电位(CMAP)、体感诱发电位(SEP)检测.结果 扫描电镜下许旺细胞在PLGA内生长良好.6个月后移植物内可见BrdU/MBP免疫组化双染阳性细胞,天青-美蓝染色和透射电镜观察可见新生的髓鞘及形成髓鞘的许旺细胞.BBB评分各组间无显著性差异,MEP和SEP检测移植后6个月所有大鼠波形仍未恢复,但T11-12椎间隙可记录到SEP波.结论 许旺细胞与PLGA具有良好的组织相容性,共同移植于损伤脊髓可促进轴突生长及髓鞘再生,但没有与损伤远端联系。

患者男性,52岁,1998年因尿毒症行同种异体肾移植术,长期服用新山地明+霉酚酸酯(骁悉)+泼尼松三联免疫抑制剂.有病史记录的急性排斥2次.本次因高热2 d于2005年9月28日在我院就诊,胸片示肋骨多处膨大,双肺实质及间质炎症,CT示肋骨肾性骨病改变,双肺实质及间质炎症,予调整新山地明剂量,更昔洛韦+左氧氟沙星2周并用氟康唑1周联合抗感染后体温恢复正常,同时查痰培养、痰找抗酸杆菌等病原学检查均阴性。

颈椎按摩常用于治疗颈肩部疼痛不适,文献报道[1]效果可靠,颈间盘破裂较少发生[2].2000年9月至2004年3月我院收治3例按摩治疗后颈间盘破裂患者,报道如下。

患者男性,62岁,主诉发现左阴囊肿块20余天入院.查体左阴囊可触及5 cm×2 cm×3 cm肿块,质硬,边界不清,表面不光滑,无触痛,肿块上方及一囊性包块约5 cm×3 cm×2 cm,透光试验阳性.血常规、尿常规、生化全套、血促绒毛膜性腺激素、甲胎蛋白、癌胚抗原、铁蛋白、CA125、CA199均在正常范围.B超报告左睾丸增大约5.1 cm×2.4 cm×3.2 cm,包膜不光整,表面欠光滑,内部回声不均匀,内探及多个偏低回声团块呈相互融合,大者约2.3 cm×1.4 cm,血供丰富,测其一动脉最大血流速度为7.4 cm/s。

苗勒管永存综合征(PMDS)是一种较为罕见的男性假两性畸形,我院共收治2例患者,现报告如下。

我院1996年1月至2005年12月手术治疗创伤性支气管断裂11例,现将诊治经验报道如下。

足外侧柱延长术(lateral column lengthening,LCL)是治疗平足畸形的重要方法之一.LCL分为两种术式:Evans手术,即跟骨前部截骨植骨延长外侧柱,勿需融合跟骰关节;跟骰关节撑开融合术(calcaneocuboid distraction arthrodesis,CCDA).目前,关于LCL术式选择存在较大争论,而焦点则是跟骰关节是否应融合[1].本实验通过测量跟骰关节固定对距下关节三维运动度的限制程度,为LCL的术式选择及中后足跗骨三维运动学的测量方法学提供理论依据。

脑动静脉畸形(cerebral arterivenous malformations,CAVM)是颅内最常见的血管畸形,血管内栓塞是主要治疗方法之一.骨桥蛋白(osteopontin,OPN)是近年发现的具有多种重要生物学功能的机体反应蛋白,在多种病理性血管重塑过程中起重要作用.本实验研究OPN在栓塞后血管的表达及其对体外培养的血管平滑肌细胞(VSMC)迁移能力的影响,探讨其意义。

依据与肩胛骨的相对位置关系可将胸椎分为高位和低位胸椎,在肩胛骨下角水平以上的胸椎为高位胸椎,通常为T7以上的椎体(即T1～T6).因为在经侧前方入路开胸处理T1～T6的病变时由于肩胛骨的阻挡显露困难需切断肩胛下肌群,手术创伤较大且术后常出现肩胛区的粘连引起疼痛和活动障碍.虽然完全胸腔镜下手术可最大程度上减少对软组织的损伤,但切除椎体操作困难,特别是对出血活跃的椎体血管瘤的切除更加困难.并且无法完成脊柱重建和内固定的操作.而胸腔镜辅助下的小切口术式处理高位胸椎病变既可避免对肩胛下肌群的损伤又能保证对椎体血管瘤切除的彻底性和安全性,同时可方便完成脊柱重建及内固定置入,因而具有较大的优越性.我们对用这一技术治疗的8例合并脊髓压迫的高位胸椎血管瘤病例总结如下。

为扩大径椎间孔腰椎体间隔合术(TLIF)手术适应证,简化手术操作,增加安全性,我们对常规TLIF的手术方法进行改良,采用椎管扩大减压结合椎弓根钉固定辅助下的TLIF治疗腰椎退行性疾病,短期效果满意。

由于骨盆结构和腰骶关节的生物力学机制复杂、髂骨固定力相对较差,腰骶融合术一直都是脊柱外科手术中具有挑战性的手术之一.近年来随着手术器械和手术技术的逐步改进,腰骶融合的疗效有了很大提高。

矫形、器械内固定、前路和(或)后路融合,已经成为治疗成人脊柱侧凸的标准术式.但对于处于生长期特别是幼儿型特发性脊柱侧凸的患者,过早融合势必会对脊柱生长造成影响.如何选择合适的手术方式,在矫形和防止畸形进展的同时,又保持脊柱正常的活动性,尽可能避免影响脊柱的正常生长和一些并发症的"曲轴现象"等的发生,一直是困扰临床医师的难题.随着一些脊柱外科新技术的出现和开展,人们在研究后路手术的同时,也把关注的目光投向了前路。