2007年 · 第45卷第14期

非融合技术治疗脊柱侧凸,其特点是无需进行植骨融合,在保留脊柱正常活动性的前提下,通过特殊的装置延缓或阻止脊柱畸形的进展.集中支具及融合手术优势的同时,避免两者的弊端.目前非融合技术主要包括:内镜下椎体钉置入技术、前路胸椎钉技术、畸形凸侧栓系技术、机械性脊柱生长调节技术、脊柱生长导向治疗等.本文针对最主要的三种方法进行综述如下。

尽管人们对心脏组织结构的认识已经深入到基因和分子的微观水平,但对正常心脏和疾病心脏的基本结构和功能还缺乏严谨科学的统一认识.传统的理论无法回答心脏基本结构的问题,也无法对心脏的泵功能进行科学合理的阐释[1]。

颅神经疾病主要指三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛.多数作者[1-5]认为,引起原发性颅神经疾病的主要原因为血管压迫,这类血管被统称为责任血管.1982年8月至2006年8月我们采用围套式微血管减压术治疗上述疾病1293例[4],取得良好效果.本文根据我们的经验就责任血管的分型与处理进行总结,现报告如下。

患者女性,24岁,以双手食指内翻畸形20余年就诊.其家族中有类似病例共7例.包括患者祖母、父亲、叔父、伯父、堂兄、堂弟.畸形程度以患者本人和其祖母最严重.查体:双手第2指和双足第2趾呈明显内翻畸形(图1).双手X线检查(图2)示双手第2指中节指骨呈梯形改变,明显短缩,使双食指在冠状面上呈现明显的内翻畸形;骨内角(IOA)为左侧24.1°、右侧31.0°,骨骺-骨干长度指数(MDLI)为左侧0.4、右侧0.5。

患儿 女,10岁.主因自幼发现心脏杂音入院.患儿足月顺产,产后无外伤、窒息史,生长发育可,家族中无类似患者.查体:右胸锁乳突肌缩短,头转向患侧,双眼斜视,眼睑下垂.心前区无隆起,心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外15.0 mm,叩诊全心扩大,胸骨左缘2、3、4肋间可闻及3/6级收缩期喷射性杂音伴细震颤,P2亢进,第二心音固定性分裂。

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性最常见的疾病之一,随着人口老龄化时代的到来,BPH的发病率越来越高.在国内,目前临床上BPH的诊断和治疗方法很多,但仍缺乏规范.为此,本期围绕BPH诊疗指南和前列腺增生治疗研究进展相关问题进行探讨,供广大读者参考。

从1994年美国泌尿外科学会(AUA)提出第一版良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)诊治指南以来,欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会分别于1998年和2000年提出了第一版BPH诊治指南,国际BPH咨询委员会也出版了BPH诊治推荐意见.随着学科的发展,近年来美国以及欧洲泌尿外科学会都对上述指南进行了更新与完善,体现了临床指南指导临床实践的功能[1-2]。

[编者按]胸腔镜交感神经链手术是近年广泛兴起的胸外科新技术,是治疗许多交感神经相关疾病的有效方法.但对于这一手术的适应证、手术方法以及副作用,目前还存在许多争议.本文作者是国际上开展交感神经链手术最知名的外科医生之一,在国际上首次提出了T4交感神经链手术用于手汗症的治疗;提出了针对不同病症的"Lin-Telaranta分类法"以及关于代偿性出汗的新的理论假说;目前开展的高血压病的交感神经链手术治疗也取得了良好效果.本文论述了作者在该领域的主要观点、研究成果和国际上的最新进展,对于开展这一手术的临床医生有重要参考价值。

生殖细胞肿瘤是青少年中枢神经系统常见的恶性肿瘤,尤以亚洲国家多见,占儿童原发性神经系统肿瘤的5.4%(中国)～15.3%(日本),其中男性多见,男女比例为4～5:1[1-2].丘脑-基底节区生殖细胞肿瘤在儿童中并非罕见,占颅内生殖细胞肿瘤的第三位,仅次于松果体区与鞍区.由于丘脑-基底节区是神经传导束密集区,此部位传统的手术方法往往易破坏传导束引起偏瘫等严重的并发症,造成生活质量的明显下降.在儿童患者中,更易造成患儿心理上的自卑感。

目的 比较不同种类药物治疗良性前列腺增生(BPH)的疗效与差异,确定不同药物对不同患者的最佳适应证.方法 采用随机平行对照、多中心临床研究方法,对2002年9月至2003年12月906例BPH患者,随机进入选择性α-受体阻滞剂特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛与萘哌地尔;5α-还原酶抑制剂非那雄胺与爱普列特以及植物制剂舍尼通等7种治疗药物组.每3个月随访一次,国际前列腺症状评分(IPSS)与生活质量评分(QOL),最大尿流率(Qmax)与平均尿流率(Qave),前列腺总体积(TPV)与前列腺移行带体积以及残余尿量为观察指标进行疗效评价.根据不同指标基线水平将患者进行分层,比较各治疗组患者主观指标IPSS和客观指标Qmax的改善情况.结果 基线指标分析显示,全组主观指标IPSS评分和客观指标Qmax水平与TPV以及移行带体积呈明显相关性(P＜0.01).至随访6个月时各类药物均使BPH患者的主观指标IPSS与QOL评分及客观指标Qmax与残余尿量有明显改善.各种药物对主客观指标的影响程度的组间比较显示,对IPSS的改善无显著差异;5α-还原酶抑制剂类药物爱普列特与非那雄胺可以使TPV和移行带体积均明显缩小(P＜0.05).将患者以前列腺体积＜35.5 cm3和≥35.5 cm3分为两层,在非那雄胺治疗的患者中Qmax平均增加5.7 ml/s和2.2 ml/s(P＜0.01),在舍尼通、萘哌地尔及多沙唑嗪治疗组,≥35.5 cm3者症状改善更为明显(P＜0.05).以IPSS＜20分和≥20分进行分层,各种药物的疗效均在≥20分时更为明显(P＜0.01).结论 各种药物均可明显改善BPH患者的主、客观症状,各种药物的疗效均对基线IPSS评分较高的患者疗效更为明显.5α-还原酶抑制剂能明显减小前列腺体积,对于前列腺体积≥35.5 cm3者有更为明显的主客观疗效。

目的 比较经尿道选择性绿激光前列腺汽化术(PVP)与前列腺汽化电切除术(TUVP)治疗良性前列腺增生(BPH)的安全性及疗效.方法 随机采用PVP与TUVP两种手术方式治疗BPH患者163例,其中PVP组105例,TUVP组58例.对两组患者的国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、术中出血量、手术时间、冲洗液清亮时间、留置尿管时间、最大尿流率、术后并发症等进行比较.结果 两组手术前后IPSS、QOL、Qmax、剩余尿量(RUV)比较均显著改善(P＜0.05),但两组之间症状改善差异无统计学意义(P＞0.05).TUVP组手术时间平均(37±15)min,PVP组则为平均(45±28)min,TUVP手术操作时间少于PVP,但差异无统计学意义(P＞0.05).PVP组术中出血量少、拔除尿管早,优于TUVP组(P＜0.05).术后随访6个月两组前列腺症状评分及最大尿流率疗效相同.TUVP组术后血尿明显(41.4%),需膀胱冲洗,而PVP术后尿路刺激症状明显(55.2%,P＜0.05).结论 PVP手术是一种手术过程非常安全、并发症少,能达到与TUVP完全相同治疗效果的手术方式。

目的 探讨良性前列腺增生(BPH)经尿道前列腺切除术(TURP)手术前后膀胱重量的变化及临床意义.方法 BPH患者63例,其中术后随访资料完整者21例,以相同年龄段无下尿路症状30例男性作为对照组.经腹B超测量膀胱壁厚度并结合膀胱容量按照球形体积公式估算膀胱重量.以尿动力学检查评价膀胱出口梗阻(BOO)和膀胱功能.63例BPH患者术前膀胱重量(97±54)g,对照组为(41±14)g,膀胱重量与梗阻分级(LinPURR)呈正相关(R=0.47),与最大尿流率(Qmax)呈负相关(R=-0.52),与残余尿量呈正相关(R=0.48),差异均有统计学意义(P＜0.01),与逼尿肌收缩强度(WF)呈负相关(R=-0.40,P＜0.05).21例患者术前B超估测膀胱重量(UEBW)(99±50)g.结果 21例患者术后UEBW为(56±21)g,与术前比较差异有统计学意义(P＜0.01).术后UEBW平均下降43.68%,国际前列腺症状评分(IPSS)下降16.81分,Qmax平均增加8.38 ml/s.结论 膀胱重量作为一项无创性检查方法,对前列腺增生症进展的监测、术前评估和术后疗效的评价具有临床应用价值。

目的 研究良性前列腺增生患者经尿道前列腺切除术后排尿症状的变化及其与术前临床参数的关系.方法 对281例良性前列腺增生手术患者进行随访,对其手术前、后排尿症状评分和术前临床资料进行分析.患者年龄(70±6)岁.术前前列腺体积(75±39)ml,血清总前列腺特异性抗原(T-PSA)(5±5)ng/ml,最大尿流率(8±3)ml/s,切除前列腺重量(32±19)g.术前国际前列腺症状评分(IPSS)(24±7)分,生活质量评分(QOL)(4.6±1.0)分,平均梗阻症状(3.6±1.2)分,平均刺激症状(3.5±1.0)分.结果 术后IPSS(7±7)分,生活质量评分(1.2±1.1)分,与术前相比,均明显改善.不同排尿症状改善的幅度不同,平均梗阻症状的改善幅度大于平均刺激症状的改善.术后夜尿和尿频分别为(2.2±1.1)分和(1.2±1.4)分.结论 经尿道前列腺切除患者术后排尿症状明显改善,症状的改善程度与术前IPSS和QOL相关,而与患者年龄、术前前列腺体积、T-PSA、最大尿流率、切除前列腺重量无相关性.梗阻症状的改善优于刺激症状的改善,而夜尿是改善幅度最小的症状。

目的 研究完全去神经支配对大鼠良性增生前列腺的影响.方法 30周龄雄性自发性高血压大鼠65只,随机分配为手术组(n=30)、手术对照组(n=30)和正常对照组(n=5).手术组切断大鼠双侧盆腔主要神经节发出至前列腺的全部神经纤维,再行膀胱造口术;手术对照组仅行膀胱造口术.分别于术后3、7、11、15、≥21 d分批处死大鼠,观察前列腺大体形态学、组织学和细胞学改变.结果 手术组大鼠前列腺术后3 d出现颗粒状实变和体积缩小,并进行性发展.前列腺湿重/大鼠体重比值随术后时间的延长进行性下降,而前列腺组织干重/湿重比值进行性升高.HE染色显示腺腔扩张,腺上皮层、平滑肌进行性变薄,最后消失,间质成分逐步增生.透射电镜显示腺细胞空泡变性、基底膜结构模糊、平滑肌细胞变性、间质中纤维母细胞及胶原纤维增生进行性加重;后期腺细胞大部分坏死、崩解,基底膜及平滑肌细胞消失,胶原纤维高度增生.神经纤维染色显示术后3 d出现S100染色弥散,11 d后染色消失.而手术对照组无上述相应病理改变.结论 彻底失神经支配后大鼠良性增生的前列腺发生了极为显著的萎缩性改变,提示去神经支配可能是治疗良性前列腺增生的新思路。

从上世纪末至今,在短短十余年时间里,泌尿外科先后出现4种可供前列腺手术使用的新型激光器:钬激光(Holmium、Ho)、绿激光(Green laser)、铥激光(Thulium Tm)、2微米激光(2 micron laser)等.它们的出现对沿用60余年的前列腺外科的金标准,即经尿道前列腺电切术(TURP)构成了巨大挑战。

目的 探讨内窥镜(METRx)下经X-Tube单侧神经孔入路行椎间盘摘除、椎间植骨融合的疗效.方法 对2004年6月至2006年3月完成的42例内窥镜(METRx)下经X-Tube单侧神经孔入路行椎间盘摘除、椎间植骨融合的近期疗效进行总结分析.42例患者中,男17例,女25例,平均年龄51.6岁.均为腰椎间盘突出伴腰椎不稳和腰椎弓根峡部嵌裂伴滑脱的患者.结果 平均手术时间240 min;平均出血量140 ml;平均手术切口长度3 cm;术后平均住院时间12.5 d;按照Nakai分级,优23例(62.2%),良11例(29.2%),可3例(8.6%).椎间植骨融合率91.9%.5例患者(11.9%)发生并发症.结论 内窥镜(METRx)下经X-Tube单侧神经孔入路行椎间盘摘除术具有手术切口小、腰骶肌肉剥离轻、出血少、术后手术伤口疼痛较轻等优点,是临床上可供选择的一种微创新术式。

目的 比较经皮与开放椎弓根螺钉内固定技术治疗脊柱胸腰段骨折对椎旁肌的近期、远期的影响.方法 33例胸腰段骨折患者分成近期开放、近期经皮、远期开放、远期经皮手术四组,用椎旁肌针式肌电图及手术前后CT椎旁肌面积、色彩级变化研究手术对椎旁肌影响,同时比较远期经皮组、远期开放组患者疼痛、功能评分.结果 手术前后四组椎旁肌面积、色彩级变化显著;近期经皮组与近期开放组色彩级变化有显著差异,面积变化无显著差异;远期经皮组与远期开放组色彩级变化无显著差异,面积变化有显著差异.肌电图近期开放组与近期经皮组有显著差异,远期开放组与远期经皮组无显著差异.对患者远期功能评估近期组与远期组无显著差异.结论 经皮、开放椎弓根螺钉固定技术均造成椎旁肌损伤,但经皮手术对椎旁肌损伤小于开放手术。

目的 通过山羊半侧骨骺加压矫形钉拔出力的测定,评价不同材料或同一材料不同型号矫形钉的初始稳定性.方法 根据6具2～3个月龄山羊胸椎T6～T11节段椎体标本的测量数据,设计1种齿间距离为10.0 mm的不锈钢矫形钉和3种原始齿间距离分别为5.0、6.5、8.0 mm记忆合金矫形钉.选其中4具标本,每具截成T6～T7、T8～T9、T10～T11三个脊柱功能单位(FSU),重新分配,在每个FSU双侧先后置入不锈钢矫形钉和记忆合金矫形钉,分成4组:不锈钢钉组、5.0 mm记忆合金钉组、6.5 mm记忆合金钉组、8.0 mm记忆合金钉组,通过858型生物力学实验机测定矫形钉的最大拔出力.结果 4组矫形钉的最大拔出力均值分别为:不锈钢钉组(20.62±9.15)N,5.0 mm记忆合金钉组(74.18±8.81)N,6.5 mm记忆合金钉组(51.28±5.44)N,8.0 mm记忆合金钉组(39.13±7.54)N,组间比较存在显著性差异(P＜0.01);不锈钢钉组最大拔出力小于其他组.结论 不同材料的矫形钉初始抗拔出性能不同,记忆合金矫形钉的抗拔出性能优于不锈钢矫形钉.同时,记忆合金矫形钉的抗拔出性能也因其设计不同而不同,原始齿尖距离越小,所需最大拔出力越大。

目的 总结丘脑-基底节区生殖细胞瘤的临床特点和放射治疗效果.方法 回顾分析13例患者的临床资料,所有患者均立体定向活检明确病理诊断,单纯伽玛刀和普通外放疗各2例,9例采取间质内放疗为主的综合治疗.结果 13例均为男性,年龄平均16.1岁,对侧肢体运动或共济障碍为主要症状,部分伴有性早熟.影像学检查肿瘤囊变占76.9%,瘤内钙化占30.8%;同侧半球皮层、脑干萎缩占46.2%;肿瘤顺着胼胝体、内囊神经纤维束侵袭扩散占30.8%.除1例放疗半个月后死于肿瘤侵袭,12例平均随访40.6个月,均获得明显治疗效果,肿瘤控制良好.结论 丘脑-基底节区生殖细胞瘤的临床、影像特征有诊断价值,立体定向活检能明确病理诊断,肿瘤深在、毗邻重要结构及浸润性生长使得手术切除困难,配合间质内放疗的综合治疗能取得良好效果。

目的 探讨肋间神经最佳冷冻时间和最佳镇痛方式.方法 在-70℃不同时间下对家犬行肋间神经冷冻,于当天、术后10 d、60 d分别取材,行病理检查.选择150例患者,随机分为5组,即对照组(肌肉注射镇痛药物镇痛),静脉镇痛泵镇痛组(PCIA),肋间神经冷冻60 s组,肋间神经冷冻90 s组和肋间神经冷冻90 s+PCIA组.记录心率、血压、SO2、疼痛评分、杜冷丁用量及术后并发症和副反应.结果 动物实验中,冷冻时间＞90 s出现褐色印记及明显的神经变性、坏死和纤维断裂;术后10 d,超过90 s神经变细,术后60 d神经基本恢复正常.临床研究中,90 s组和90 s+PCIA组VAS疼痛评分优于PCIA组和60 s组,90 s+PCIA组VAS疼痛评分最好.结论 肋间神经冷冻术是安全有效的,-70℃时应超过90 s,术后联合镇痛泵效果最好,但有较多副反应。

目的 探讨肺移植后闭塞性细支气管炎中转化生长因子β1(TGF-β1)诱导肌纤维母细胞分化的机制.方法 闭塞性细支气管炎动物模型采用Smad3野生型和基因敲除小鼠进行的同种异体异位气管移植,并采用原代培养的气管纤维母细胞,通过免疫组化、免疫荧光、Western Blotting、逆转录聚合酶链反应和DNA凝胶电泳迁移率检测等手段,检测肌纤维母细胞分化的标志物α平滑肌肌动蛋白(αSMA)的表达,以及Smad3、p38和ERK1/2的激活.结果 在闭塞性细支气管炎的受累气道中,发现有αSMA的大量表达.对纤维母细胞进行的离体研究,发现TGF-β1诱导Smad3激活,表现为蛋白磷酸化、细胞核转位和DNA结合.TGF-β1引起肌纤维母细胞分化增加,表现为αSMA在转录和蛋白水平的表达增加;而在缺乏Smad3的纤维母细胞中,TGF-β1诱导的肌纤维母细胞分化明显减少(t=2.080,P=0.027;t=1.982,P=0.032),但未完全消除.TGF-β1可通过激活p38和ERK1/2来促进少量肌纤维母细胞的分化.结论 TGF-β1可通过激活Smad3依赖性和非依赖性信号传导途径,主要是Smad3依赖性途径,来促使纤维母细胞向肌纤维母细胞的转化,最终导致闭塞性细支气管炎的发展。

目的 研究血管内皮生长因子(VEGF)165基因修饰的骨髓间充质干细胞(MSCs)移植于慢性心肌梗死模型后的血管新生及对心功能的作用.方法 同源重组法构建含有VEGF165基因的重组腺病毒载体(以d-VEGF165);密度梯度离心法分离骨髓单个核细胞,贴壁法培养兔MSCs;rAd-VFGF165转染MSCs,并用4,6-联脒-2-苯基吲哚(DAPI)标记MSCs;结扎前降支法建立兔心肌梗死模型,存活6周的实验动物36只随机分为3组:移植rAd-VFGF165转染的MSCs组(Ⅰ组)12只、单纯移植MSCs组(Ⅱ组)12只和只注射无血清培养基的对照组(Ⅲ组)12只.移植术后4周,超声法检测心脏功能,并同术前比较;荧光显微镜下观察MSCs分布情况;免疫组化法检测梗死区微血管密度.结果 移植4周后Ⅰ组的MSCs存活率大于其他2组;Ⅰ组的左室射血分数、E/A比值和梗死区微血管密度与其他2组比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论 VEGF165基因和MSCs联合策略是治疗心肌梗死的有效方法,所产生的协同治疗效果大于单纯的MSCs移植。

Von Hippel-Lindau(VHL)病是一种家族性肾肿瘤综合征,肾肿瘤表现为肾细胞癌,还可以累及中枢神经系统、视网膜、肾上腺、胰腺和附睾等[1].我院自1991年5月至2005年11月共诊断治疗VHL肾肿瘤患者9例,占同期诊断肾细胞癌的3.4%,现报告如下。

急性脑损伤常导致颅内压增高(increased intracranial pressure,iICP),而监测颅内压(intracranial pressure,ICP)的变化对保证治疗的有效性极为重要.目前,颅内压主要通过有创监测获得,但大量研究表明通过经颅多普勒(transcranial Doppler,TCD)可以获知与压力变化相伴随的颅内血流动力学的改变,而后者与颅内压有较好的定量关系,颅内压增高与血压的改变也同样有较好的相关性[1-3]。

目的 评价盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗骨性关节炎的有效性和安全性.方法 多中心、随机、阳性药物对照研究.143例膝和髋骨关节炎患者被随机分为两组,盐酸氨基葡萄糖研究组1粒/次,每日2次;硫酸氨基葡萄糖对照组2粒/次,每日3次,疗程均为6周.结果 治疗6周后,盐酸氨基葡萄糖在改善行走疼痛、夜间静息痛、晨僵几方面优于硫酸氨基葡萄糖,差异有统计学意义(P＜0.05).总有效率评价显示盐酸氨基葡萄糖有效率为75.4%,硫酸氨基葡萄糖为60.6%,两组间差异无统计学意义,提示两种氨基葡萄糖治疗骨关节炎疗效相当.盐酸氨基葡萄糖组发生不良反应3例,硫酸氨基葡萄糖组2例,均较轻微,无严重不良事件发生.结论 盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗骨关节炎安全、有效,与硫酸氨基葡萄糖疗效相当。