2007年 · 第45卷第11期

重症急性胰腺炎的外科治疗经历了一个认识逐步加深、方案不断完善的过程.根据已经达成的共识,制定我国重症急性胰腺炎诊治指南十分必要,而且时机已经成熟.其必要性在于,我国幅员辽阔,重症急性胰腺炎的病因谱复杂,自然病程变异极大,因此在治疗上亟需一个相对统一的指南加以指导;其时机成熟主要表现在,经过国内学者30余年的探索,在重症急性胰腺炎治疗的认识方面已经积累了丰富的经验,多年来,中华医学会外科学分会胰腺外科学组连续在诊断分级标准、诊治方案和诊疗流程方面展开讨论,积累了一系列指导性的学术文件。

经过国内外学者长期的探索,重症急性胰腺炎的疗效已有显著提高.大部分患者可以采用非手术治疗,治愈率达到95%左右;需要手术治疗的患者,治愈率也已达到85%左右.然而,相比其他的普外科疾病,重症急性胰腺炎的治疗仍然存在疗程长、预后难测和治疗费用昂贵的困难。

患者男性,68岁,汉族.以持续右上腹痛1 d于2006年10月29日入院.查体:腹平坦,右上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张,叩诊呈浊音.B超检查:右肝下方可探及117 mm×86 mm多房性囊性包块,边界清,内见多个分隔带及散在细弱光点,肝内血管纹理清晰,走行正常,门静脉无扩张,胆囊未显示.B超诊断:肝包虫病.CT检查:肝门区见约60mm×90 mm×140 mm囊性密度影,CT值7～14 Hu,胆囊结构显示不清,肝内外胆管未见扩张.CT诊断:肝门区囊性占位;肝包虫病?实验室检查:白细胞12.3×109/L,中性粒细胞82.3%,淋巴细胞11.8%.包虫间接血凝试验阴性。

患者男,75岁,12年前因直肠癌行经腹会阴联合切除,乙状结肠永久性造口.3年前肠造口周围反复出血,每次出血量不多,可自行压迫止血;2周前再次出血,压迫无效,到当地医院就诊,输浓缩红细胞2400 ml.于2004年10月13日来我院就诊.患者既往糖尿病史3年,长期服用二甲双胍片,血糖控制良好.体格检查:脉搏86次/min,血压120/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸20次/min,体温36.7℃,腹部平软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,左下腹可见肠造口,周围许多瘢痕及静脉隆起曲张(图1)。

近年来,重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)并发腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)已引起临床医师的高度重视.随着对其病理特点认识的不断深入,救治成功率也有了明显提高,但迄今在其诊断和治疗方面仍存在着不少的困惑和争议。

中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000年制定的我国《重症急性胰腺炎诊治草案》(以下简称"草案")在全国实施以来得到了很好的效果.近年来,由于医学科技的迅速发展,新的概念和新的治疗措施不断推出,其中一些已经比较成熟且行之有效。

目的 探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)并发假性动脉瘤大出血的诊断和处理.方法 回顾性分析1990年10月至2006年10月收治的12例SAP合并假性动脉瘤出血患者的临床资料.病因:胆源性胰腺炎6例,高脂血症3例,甲状旁腺功能亢进危象1例,原因不明2例.结果 CT诊断假性动脉瘤出血6例(6/9),血管造影均诊断正确(12/12).受累血管主要为胰腺周围血管.8例"一点法"(出血血管近端)栓塞后成功止血,2例"两点法"(动脉瘤出血血管的近端和远端)血管栓塞后成功止血.2例急诊手术缝扎止血."一点法"栓塞止血患者中有4例4～7 d后再出血,2例急诊手术止血,2例改用"两点法"成功栓塞.3例死于感染和多器官功能不全综合征,总病死率为25%.结论 血管造影是SAP并发假性动脉瘤大出血的主要诊断方法,"两点法"血管栓塞止血和急诊手术是有效的治疗手段。

目的 探讨高脂血症性重症急性胰腺炎(HL-SAP)综合治疗的原则与措施.方法 回顾性分析1996年1月至2000年12月和2001年1月至2006年8月两阶段收治的54例HL-SAP患者的临床资料.第一阶段(25例)患者采用常规降脂治疗或附加手术治疗;第二阶段(29例)患者采用多途径非手术综合治疗或附加以微创为主体的手术治疗.结果 54例HL-SAP患者,非手术治疗33例(61.1%),手术治疗21例(38.9%),总病死率18.5%(10/54).第一阶段患者的非手术治疗病死率21.4%(3/14),手术治疗病死率36.4%(4/11).第二阶段患者的非手术治疗病死率10.5%(2/19),手术治疗病死率10%(1/10).第二阶段患者在治愈率、总并发症发生率、病死率、第4天甘油三酯及慢性健康状况评分Ⅱ和平均住院时间方面与第一阶段相比均有明显改善(P＜0.05).结论 HL-SAP治疗应在遵循个体化治疗方案的前提下,充分重视多途径的非手术综合治疗措施,正确把握HL-SAP的外科干预时机与指征,术式的选择亦应遵循微创化原则,同时出院后密切监测并控制血脂。

目的 探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)影响脏器功能不全持续时间的因素及其对患者转归的作用以及相应的治疗策略.方法 2000年1月至2005年6月连续收治74例Ⅱ型SAP患者,按脏器功能不全持续时间分为两组:脏器功能不全持续时间≤3 d,为暂时性脏器功能不全组(20例);脏器功能不全持续时间＞3 d,为持续性脏器功能不全组(54例).比较两组患者在SAP并发症和病死率方面的差异.结果 74例SAPⅡ型患者中,心血管系统功能不全发生率80%、肺脏47%、肝脏37%、肾脏20%;暂时性脏器功能不全组多脏器功能不全所占比例明显低于持续性脏器功能不全组(P＜0.01).暂时性脏器功能不全组并发症发生率和病死率明显低于持续性脏器功能不全组(P值分别为0.038和0.054).结论 脏器功能不全持续存在3 d以上是预示SAP患者死亡的危险因素,避免脏器功能不全发生或缩短脏器功能不全的持续时间是改善SAP患者预后的关键。

目的 探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)合并胰性脑病的临床预防和治疗措施.方法 按不同时间段回顾性研究1987年1月至2006年12月收治的22例SAP合并胰性脑病患者的临床资料.研究分为2组,A组(1987年1月至1996年12月)13例;B组(1997年1月至2006年12月)9例,结合SAP治疗措施的差异分析胰性脑病的发生情况、临床表现、治疗过程等.结果 A组中早期胰性脑病(EPE)8例,迟发性胰性脑病(DPE)5例,此期仅1例EPE存活,病死率为92.3%.B组均为EPE病例,无一例死亡.死亡病例集中在前10年,均合并多器官功能衰竭.B组胰性脑病病例集中在前5年(1997年1月至2001年12月),近5年没有发现胰性脑病病例.结论 积极消除各种诱因、治疗原发病和营养支持等有助于降低胰性脑病的发生率及病死率。

目的 评估重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者的远期疗效及健康相关生命质量,分析其影响因素.方法 回顾性分析2003年1月至12月出院的98例SAP患者相关病历资料,应用SF-36量表及自制问卷表进行自评式调查,观察其健康相关生命质量及远期疗效.并与普通人群健康相关生命质量进行比较,作相关影响因素的单因素方差分析.自制问卷表单独分析.结果 98例SAP患者中,病历资料完整59例,死亡2例,不能完成量表1例,无应答6例,收回有效问卷50例,应答率89.8%.SF-36量表生理功能、生理职能、情感职能、身体疼痛、活力、精神健康、社会功能和总体健康8个维度的得分分别为:(83±15)分、(62±42)分、(69±36)分、(80±15)分、(69±19)分、(72±15)分、(75±18)分和(65±18)分.与普通人群比较,生理职能和社会功能两项与普通人群间差异有统计学意义(P＜0.05).其余6项与普通人群差异无统计学意义(P＞0.05).影响生理健康总分的变量有治疗方式、住院时间、住院费用造成的经济负担.影响心理健康总分的变量有性别和住院费用造成的经济负担.结论 SAP患者的健康相关生命质量与普通人群相近,远期疗效及生命质量良好,其影响因素主要有性别、治疗方法、住院时间及经济状况。

目的 探讨重症急性胰腺炎的临床特征及治疗方案的选择与预后的关系.方法 2001年1月至2005年12月共收治重症急性胰腺炎患者783例,治疗方案根据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症急性胰腺炎诊治原则草案》进行选择.其中胆源性胰腺炎375例,手术治疗182例,非手术治疗193例.非胆源性胰腺炎408例,手术治疗147例,非手术治疗261例.结果 共治愈患者698例,治愈率89.1%.胆源性胰腺炎患者治愈357例,治愈率95.0%,其中手术治疗治愈171例,治愈率94.0%,非手术治疗治愈186例,治愈率96.4%;非胆源性胰腺炎患者治愈341例,治愈率84.0%,其中手术治疗治愈110例,治愈率74.8%,非手术治疗治愈231例,治愈率88.5%.存活患者中有48.3%发生了脏器功能障碍,其中18.3%为多脏器功能障碍综合征(MODS);而死亡患者中100%有脏器功能障碍,其中97.6%为MODS.呼吸功能障碍、神经系统障碍与休克的发生率最高,分别为26.3%、11.7%和10.3%,死亡患者中呼吸、肾和心功能障碍的发生率最高分别为94.1%、60.0%和60.0%.存活与死亡患者真菌感染的发生率分别为8.9%与37.6%;消化道瘘发生率分别为0.9%和14.1%.结论 针对胆源性胰腺炎的病因治疗和针对胰腺坏死感染的手术治疗是提高疗效的关键因素;MODS是造成胰腺炎患者死亡的主要原因,其中呼吸、肾和心功能障碍危险性较高。

目的 探讨腹腔镜联合动脉区域灌注治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的效果.方法 将75例SAP患者随机分为常规治疗组(35例)和联合治疗组(40例).常规组进行常规的内科治疗,联合组在常规内科治疗的基础上附加动脉区域灌注及腹腔镜胆囊造瘘和引流.对比两组的有关临床指标和治疗效果.结果 联合治疗组慢性健康状况评分Ⅱ评分明显降低(P＜0.05),肝、肾功能明显改善(P＜0.05),胰腺损害的CT评分显著降低(P＜0.05),炎性因子、肿瘤坏死因子α及IL-1β明显减少,IL-10明显增多(P＜0.05),器官衰竭发生率明显下降(P＜0.05),器官衰竭治疗成功率明显升高(P＜0.05),病死率明显降低(P＜0.05).结论 在常规治疗基础上附加动脉区域灌注及腹腔镜胆囊造瘘和引流,能有效提高SAP的治疗效果,降低病死率。

目的 研究肝脏切割手术仿真系统的方法.方法 取肝门部保留完好的完整肝脏,分别以不同颜色灌注材料对肝动脉、门静脉、下腔静脉、肝静脉和胆管系统进行灌注、固定、铸型、包埋、冰冻和铣切,获取连续肝脏断面图像数据集.数据集图像经配准和分割后,使用MIMICS 9.0软件进行肝脏三维重建,采用自由设计模型系统及其附带软件(GHOST)和力反馈设备(PHANTOM)建立虚拟肝脏切割手术环境系统,并对肝脏左外叶切除术和右肝切除术进行了模拟.结果 肝脏管道灌注和铸型良好,铣切后获取连续肝脏断面图像910张,图像清晰,三维重建肝脏模型形态逼真,在建立的虚拟肝脏切割手术环境系统中,沉浸感强,交互性好.PHANTOM可对肝脏模型进行随意放大、缩小、旋转等控制,通过PHANTOM操纵"虚拟手术刀"对肝脏模型进行随意切割.结论 在力反馈设备的基础上进行虚拟肝脏切割手术、仿真手术的过程和结果基本符合临床实际情况。

目的 探讨成人原发性腹膜后恶性肿瘤(APRMT)的诊断方法和手术经验.方法 对1990年1月至2003年4月经手术治疗的98例APRMT患者的临床资料进行分析.结果 98例成人原发性腹膜后恶性肿瘤中,肿瘤完全切除79例(80.6%),姑息性切除16例(16.3%),肿瘤探查和单纯活检3例(3.1%),合并脏器切除25例(25.5%);复发再次手术者28例(28.6%).肿瘤完全切除的79例患者的1、3、5年生存率分别为93.7%、73.4%和34.2%,姑息性切除的1、3、5年生存率分别为75.0%、6.3%和6.3%.结论 联合应用合理的影像学检查对判断APRMT肿瘤周围器官是否受累和切除范围有重要意义,充分的术前准备和受累器官的联合切除可以提高APRMT切除率和预后,对于复发病例,应争取尽早再次手术治疗。

目的 回顾性分析颈动脉成形加支架植入术(CAS)治疗颅外颈动脉闭塞性疾病(ECOD)的近期疗效.方法 48条颈动脉接受了CAS.手术进路经股动脉穿刺完成.术后随访分2阶段:≤30 d和＞30 d.分析病死率和主要的并发症发生率.结果 本组男性占91.7%;女性占8.3%,平均年龄(70.6±5.9)岁.术前无脑缺血症状占37.5%,有症状占62.5%.颈动脉内径平均狭窄程度(71.2±14.8)%.术前仅合并1种高危因素的为43.8%;2种或2种以上的47.9%.33.3%的患者对侧颈内动脉内径狭窄≥50%或完全闭塞.CAS的成功率为100%.术后无死亡及明显脑卒中发生.4.2%的患者发生了一过性脑缺血,18.8%的患者发生了颈动脉窦压迫综合征.30 d后的随访中,有4.2%的患者出现了＞50%支架内再狭窄;无支架变形发生.结论 CAS可用于治疗ECOD,特别对于那些合并有颈动脉内膜切除术高危因素的患者,具有安全、术后致残率和病死率低的优点。

目的 总结肝叶切除联合门静脉切除和重建在肝门部胆管癌中应用的临床经验.方法 回顾分析1998年至2003年收治118例肝门部胆管癌患者的临床资料.结果 118例中66例实施了姑息性治疗;52例实施根治性切除手术,其中联合肝切除者47例,肝切除中11例实施了联合门静脉切除和重建.行肝切除者术后并发症发生率为22.9%,合并门静脉切除者为27.3%;1、3年的存活率仅行肝切除者和合并门静脉切除者分别为85.7%、31.4%和81.8%、27.8%,2组差异无统计学意义.姑息治疗组仅5例存活超过3年(7.58%),无5年生存者.结论 门静脉浸润不是肝门部胆管癌手术的禁忌证,肝叶切除联合门静脉切除和重建提高其治愈切除率,改善术后患者的预后。

目的 探讨严重烧伤患者人白细胞抗原DR(HLA-DR)定量表达的变化规律及其临床意义.方法 采集77例烧伤大于体表总面积30%的患者的血样,通过流式细胞技术对患者烧伤后不同时段CD14+单核细胞表面HLA-DR结合量进行动态的定量分析.结果 严重烧伤患者伤后第1天开始CD14+单核细胞表面HLA-DR结合量明显低于正常对照组(P＜0.05),其表达均值与烧伤面积呈显著负相关(r=-0.7232,P＜0.05).并发多脏器功能障碍综合征(MODS)者其CD14+单核细胞表面的HLA-DR表达量持续下降,其中伤后第3、14、21、28天显著低于非MODS组(P＜0.05).随着CD14+单核细胞HLA-DR表达水平的下降,MODS发生频率增加,患者预后不良.结论 大面积烧伤可导致机体CD14+单核细胞HLA-DR表达严重受损和免疫功能障碍,动态观察其表达水平有助于烧伤后MODS的病程监测及患者预后判断。

小肠移植是治疗不可逆性小肠衰竭的有效方法[1],但因术后排斥反应、感染等严重并发症而影响其发展.亲体小肠移植组织相容性较高,可减少排斥反应或减轻其严重程度,且有缺血时间短、不需供体等待等优势[2-3].我院于2005年1月11日实施1例亲体小肠移植获得成功,现报道如下。

功能性胰岛素瘤是最常见的胰腺内分泌肿瘤,其临床表现各异,多被误诊或漏诊.本文将我科收治的32例功能性胰岛素瘤患者的临床资料作一回顾性分析,报道如下。

自20世纪80年代应用以来,自体脂肪注射隆乳法,适用于填充身体各个部位并可重复多次注射,同时自体组织来源丰富、供区受区均不留瘢痕,操作简单,费用较低,但自体脂肪注射吸收率往往较高且注射后存在一定数量的并发症而受到限制[1-2].我院自1999年7月至2005年12月收治6例自体脂肪注射隆乳患者在进行钼靶检查时发现簇状钙化,现报道如下。

治疗各种血栓性疾病的药物主要有:抗血小板类药物、肝素类药物、长效抗凝类药物和纤溶及溶栓类药物.其中长效抗凝剂是维持抗凝治疗,特别是治疗静脉血栓性疾病的主要药物。

胰腺癌恶性度高,生物学行为特异,目前早期诊断困难,临床疗效不佳.80%的患者就诊时肿瘤已处晚期而无法切除,加之胰腺癌细胞对放化疗有较强的抵抗性[1-2],患者病死率达98%[3].随着肿瘤免疫学的飞速进展,人们逐渐鉴定出了一些胰腺癌相关抗原,并在此基础上进行了免疫学相关的血清标志物检测、分子影像学诊断、肿瘤疫苗、抗体导向免疫治疗等多方面的研究;一些免疫治疗药物和胰腺癌疫苗已进入了临床研究阶段[1]。

腹内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)常继发于腹部创伤、腹部手术、肠梗阻、大面积烧伤、重症急性胰腺炎及短期内需要大量液体复苏的患者.实验和临床证据表明,IAH可对心血管、呼吸、肾脏及机体代谢等功能产生不良影响,最终导致腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的发生.由于临床医生对ACS缺乏认识,且此类患者原发疾病常较危重,人们更多地关注原发疾病,IAH/ACS的发生常被忽视.患者得不到及时正确的诊断治疗,错过了时机,最终可导致多系统器官功能衰竭,甚至死亡。

肝门胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCC)又称近端胆管癌或Klatskin瘤.美国每年新增7500例胆管恶性肿瘤病例,HCC占其中的40%～60%[1].由于其解剖位置的特殊性,多年来手术切除率一直较低.近20年来,随着科技的发展、观念的改变,手术切除率已有显著提高.本文就HCC的可切除性评估作一综述。

颌面部创伤所致面部凹陷畸形及下颌骨外露临床常见.我科2004年5月至2006年3月采用胸锁乳突肌胸骨头肌(皮)瓣修复颌面部软组织缺损4例取得较满意效果,现报告如下。

伴有毛细血管增生的淋巴管瘤即为淋巴血管瘤[1],是来源于间叶组织的良性肿瘤,多发生于头颈部,是一种先天畸形或发育缺陷,常见于儿童,成人少见.虽然少见部位如肠系膜、网膜、腹膜后等淋巴管瘤的个例报道时常见到,但腹部淋巴血管瘤非常罕见.本文总结2002年12月至2005年12月本院收治的9例腹部淋巴血管瘤的诊断与治疗情况,现报告如下。