2007年 · 第45卷第10期

恶性骨肿瘤的治疗已进入一个比较成熟的阶段,其治疗标准是不但要提高患者的生存率而且要保存良好的肢体功能.国内近10年来骨肿瘤的治疗也取得了很大进步,新辅助化疗、广泛性切除原则和方法的应用使得恶性骨肿瘤的生存率有了显著提高.但就全国范围内来讲,恶性骨肿瘤的治疗仍不够规范.现就恶性骨肿瘤的治疗原则作简要的评述。

贲门失弛缓症是最常见的食管运动功能障碍性疾病,在西方国家其发病率为每年0.4～1.0/10万人口,在我国则缺乏贲门失弛缓症的流行病学资料.贲门失弛缓症的主要病理生理变化是吞咽时食管平滑肌部分缺乏蠕动和食管下括约肌不能松弛或松弛不全,引起患者的吞咽困难症状。

食管外科是胸部外科的一个重要组成部分.我国的食管外科在国际上起步较早、实践经验丰富、水平较高.但食管功能性疾病的诊治和研究开展的较晚,与国外先进水平有一定差距.近年来,随着科学技术的高速发展和医学科学的不断进步,我国食管外科也得到了长足的发展。

目的 探讨肿瘤广泛切除后人工假体置换治疗股骨上段恶性肿瘤的疗效,总结并发症发生情况.方法 1998年7月至2005年7月,对81例股骨上段骨肿瘤的患者行广泛切除后人工假体置换,肿瘤类型包括股骨近端转移癌30例,股骨近端原发恶性骨肿瘤39例,股骨上段周围原发恶性软组织肿瘤4例,股骨上段纤维异常增殖症3例,其他5例.9例患者使用了灭活肿瘤骨结合人工假体复合重建缺损,5例患者行异体骨人工关节复合体重建,其余67例患者均使用金属假体.术后功能评价采用MSTS 93评分.结果 30例骨转移癌患者中,因术后均转往相关肿瘤科室行放、化疗,随访率较低,局部复发率,但术后短期关节功能良好.76例(93.8%)患者术后半年MSTS 93评分平均在25分以上.51例原发肿瘤患者术后随访1.5～7.0年,平均3.5年.1例患者出现髋脱位;2例患者出现假体迟发感染;2例患者出现假体松动;2例患者发生移植物与宿主骨接合处不愈合;2例患者出现髋臼磨损;3例患者出现髋部疼痛,行走困难;1例患者出现假体的下沉.5例患者在术后0.5～2.0年内发生了局部复发.结论 股骨上段恶性骨肿瘤切除后应用人工假体重建骨缺损,并发症较少,可以早期进行康复训练,术后髋关节功能良好,可作为股骨上段恶性骨肿瘤切除后的首选重建方法。

目的 探讨全股骨人工关节置换术治疗股骨骨肉瘤的适应证和并发症,评估术后功能结果.方法 1996年10月至2002年10月,采用全股骨人工关节置换术治疗骨肉瘤患者17例,其中男性8例,女性9例,年龄12～34岁,平均16岁;发病部位于股骨上段1例,股骨下段6例,股骨干10例;ⅡB期患者12例,ⅢB期5例;病灶范围23～28 cm,有跳跃灶3例,病理骨折2例;术前均行病灶活检,明确诊断.17例行术前化疗,15例术后化疗.手术经患肢外侧入路,人工全股骨假体置换.按照MSTS 93系统检查肢体功能恢复情况.结果 17例患者均获得随访,平均45个月(9～120个月).3例患者术后6～14个月局部复发(占17.6%).ⅡB期12例患者中,4例死于肺转移(占33%);8例无瘤存活,存活时间50～120个月,平均75个月.ⅢB期5例,死亡5例,存活9～20个月,平均13个月.15例术后恢复行走,占88%,肢体功能恢复率40%～93%,平均74%.3例术后并发神经麻痹,2例术后髋关节脱位,无一例术后感染.结论 全股骨人工关节置换术适用于股骨广泛受侵的恶性骨肿瘤患者,能有效恢复肢体功能;对于Ⅲ期患者,姑息性保肢治疗能有效地改善生活质量;人工全股骨关节的设计有待进一步改进。

目的 总结膝关节周围原发性骨肿瘤保肢手术中人工关节重建的疗效和并发症.方法 回顾性分析我院1995年12月至2005年12月83例应用肿瘤型假体重建膝关节周围骨肿瘤切除后骨缺损的临床资料.其中骨肉瘤58例,多中心骨肉瘤2例,皮质旁骨肉瘤1例,恶性纤维组织细胞瘤4例,骨巨细胞瘤13例,平滑肌肉瘤1例,尤文肉瘤2例,软骨肉瘤2例.根据骨缺损重建部位分组:股骨下端组44例,胫骨上端组34例,全股骨置换组5例.结果 所有患者均获得随访,随访时间12～130个月,平均41个月.局部复发6例,2例晚期感染,假体松动2例,无假体断裂;假体3、5年生存率分别为88.2%、82.1%.41例植骨患者形成皮质外骨桥.肢体肌肉骨骼肿瘤外科治疗重建术后功能评分:股骨下端组19.0～29.0分,平均25.0分;胫骨上端组17.0～28.0分,平均24.4分;全股骨置换组16.0～21.0分,平均19.0分.股骨下端组和胫骨上端组功能优于全股骨置换.结论 肿瘤型人工关节重建膝关节周围骨肿瘤并发症发生率低,关节功能良好。

目的 探讨儿童和青少年患者膝关节周围骨肉瘤切除后的重建方法及治疗效果.方法 1996年10月至2005年12月,共治疗儿童和青少年膝关节周围骨肉瘤患者89例,平均年龄13岁;部位:股骨下端52例,胫骨上端36例,病变同时累及股骨下端及胫骨上端1例.根据患者年龄及骺板闭合情况分别选择灭活再植(灭活组,n=20)、半关节假体置换(半关节组,n=19)及全关节假体置换(全关节组,n=50,包括可延长假体及儿童特制假体)进行肿瘤切除后的重建.结果 85例患者获得随访,平均随访时间42个月,灭活组中4例局部复发,11例死于肺转移,5年生存率47.1%;半关节组中1例局部复发,4例死于肿瘤转移,5年生存率71.7%;全关节组中4例复发,9例死于转移,5年生存率68.2%.1例灭活病例、1例半关节病例及3例全关节病例出现了深部感染;2例半关节病例出现了假体半脱位;1例半关节置换病例因术后肢体缺血,接受了截肢.功能情况,灭活组MSTS 93评分平均21.43分,半关节组23.40分,全关节组25.32分.平均肢体不等长范围,灭活组5.48 cm,半关节组4.50 cm,全关节组3.12 cm.结论 儿童及青少年膝关节周围骨肉瘤的保肢治疗较为困难,对于骨骺生长活跃的病例应尽量采用半关节假体等保留对侧骨骺的方法,以减少肢体不等长的情况,以便于今后的翻修;对于骺板接近闭合的病例可直接采用全关节假体,以取得良好的功能。

目的 探讨上胫腓关节切除在胫骨近端骨肉瘤保肢中的应用.方法 1995年8月-2004年1月11例累及上胫腓关节的胫骨近端骨肉瘤患者在新辅助化疗支持下行包括上胫腓关节的胫骨骨肿瘤整块切除、人工膝关节置换、腓肠肌瓣移位重建伸膝装置及修复软组织缺损.其中男性7例,女性4例,年龄14～23岁,平均18岁.Enneking分期均为ⅡB期.结果 11例患者均获得随访,随访时间2～9年,平均59个月.因肺转移死亡3例,肺转移带瘤存活1例,局部复发1例行截肢术;伤口皮肤坏死1例,下肢深静脉血栓2例,腓总神经牵拉损伤2例.术后膝关节功能MSTS 93评分55%～86%,平均为70%;膝关节活动度0°～120°,平均为85°,伸直延迟均在0°～20°.结论 对累及上胫腓关节的胫骨近端骨肉瘤在新辅助化疗支持下积极行包括上胫腓关节的胫骨骨肉瘤整块切除、定制人工膝关节置换术,手术疗效满意,但应注意相关并发症的防治。

目的 探讨冷冻异体骨移植在治疗骨肿瘤切除后骨缺损中的作用.方法 1992年3月至2002年9月应用深低温保存同种异体骨治疗骨肿瘤切除后骨缺损164例患者,其中男性90例,女性74例,年龄12～65岁,平均20岁.疾病种类以骨巨细胞瘤和骨肉瘤为主.外科治疗以Enneking外科分期标准为原则.主要发病部位为股骨上端、股骨下端、胫骨上端及胫骨上端及肱骨上端.异体骨均为北京骨科创伤研究所骨库提供.重建方式为1/2关节移植术95例,1/4关节移植术15例,人工关节-异体骨复合物12例,大块骨移植23例,骨干节段移植15例,骨盆骨移植4例.结果 所有患者均获得随访,平均随访时间47个月.治疗满意率74.4%(122/164),复发率12.8%(21/164),感染率11.0%(18/164),骨端不愈合23.2%(38/164),内固定折断6.7%(11/164),关节不稳定7.9%(13/164),异体骨骨折6.7%(11/164),死亡6.1%(10/164),最终保肢率91.5%(150/164).结论 深低温保存异体骨降低了异体骨的免疫原性,具有与自体骨近似的骨传导性及骨诱导性,可保留韧带附丽以供软组织重建应用.但异体骨移植具有较高并发症,只有在移植骨与宿主完全愈合后,方可发挥作用。

目的 总结原发性食管腺癌的临床生物学特征和外科治疗经验.方法回顾性分析1980-2000年间外科治疗的43例原发性食管腺癌患者的临床病理资料.结果 43例原发性食管腺癌占同期手术治疗的5638例食管癌的0.8%,均行左后外开胸食管胃部分切除、食管胃手工吻合术.肿瘤位于食管胸中段12例,胸下段31例.食管单纯腺癌14例,腺鳞(棘)癌29例.原发性食管腺癌的淋巴结转移率为65.1%,明显高于食管鳞癌的31.6%.食管腺癌的术后1、3、5年生存率分别为81.4%、46.5%和28.2%,低于食管鳞癌.结论 原发性食管腺癌好发于食管下段,淋巴结转移率高,预后较食管鳞癌差.外科手术是其首选治疗方法,早诊断、早治疗以及肿瘤的根治性切除是改善预后的关键,合理的综合治疗有助于提高远期疗效。

目的 通过Nissen胃底折叠术中监测食管下括约肌压力(LESP)、食管下括约肌总长度(LESL)的变化,判断胃底折叠缝合的松紧程度,改进Nissen胃底折叠术抗反流的治疗效果.方法 84例经腹手术治疗滑动型食管裂孔疝患者,根据手术方式分成3组:典型Nissen手术组27例,短松式Nissen手术组39例,短松式Nissen加术中测压组(测压组)18例.对患者术前、术中及术后LESP和LESL、术后并发症、手术远期疗效等进行观察记录.结果 全组无术中死亡.术后1个月内典型Nissen手术组患者吞咽困难2例,反酸1例,短松式Nissen手术组反酸2例,测压组无术后吞咽困难或反酸.72例术后随访.典型Nissen手术组中2例有明显吞咽困难,1例恶心、呕吐;短松式Nissen手术组中1例复发;测压组仅1例24 h pH监测有明显酸反流,但无症状.结论 经腹的典型Nissen手术、短松式Nissen手术治疗食管裂孔疝可取得较为理想的效果,但通过抗反流手术加术中测压,能够更准确判断胃底折叠缝合的松紧程度,有利于避免或减少术后并发症。

目的 评价手辅助电视胸腔镜食管癌切除术(HVATS)和Ivor-Lewis手术对食管癌患者术后近期生命质量的影响.方法将39例胸中段食管癌患者随机分为HVATS组(n=21)及IvorLewis组(n=18),采用欧洲癌症研究与治疗组织的食管癌患者生命质量评价体系,定期测定至术后6个月时止,计算各时点各维度指标平均值.结果 两组患者术前各维度指标得分相近,术后6个月内功能性指标得分均较术前低(P=0.011),症状性指标得分均较术前高(P=0.035).HVATS组功能性指标得分较Ivor-Lewis组下降幅度小,术后3～6个月时逐渐接近正常,Ivor-Lewis组术后3～6个月时也得到改善,但较HVATS组差.术后两组患者在食管癌特有症状如吞咽困难、胃食管反流等方面差异无统计学意义.结论 食管癌患者生命质量在术后近期明显下降;与Ivor-Lewis手术相比,HVATS手术可减小患者术后近期生命质量下降幅度;从提高生命质量角度出发,对部分早中期胸中段食管癌采用HVATS术式是一个较好选择。

骨肉瘤是最常见的骨骼系统恶性肿瘤之一,其病变多位于生长快速的长骨干骺端,对于骨骺尚未闭合的儿童及青少年患者,为了彻底切除肿瘤,往往切除肿瘤附近关节的骨骺,导致术后肢体不等长及关节功能不理想等问题,这已成为人们关注的热点.本文就儿童及青少年骨肉瘤保肢手术重建方法及相关内容进展做一综述。

食管癌切除术是一种高风险的手术,有很高的手术死亡率.随着医学的发展,现在食管癌切除术后手术死亡率与30年前相比有了明显的下降,但其高风险手术的性质并没有改变.2002年美国进行的一项14种高风险手术的死亡率趋势调查表明,食管癌切除术并没有变得安全[1].如何进一步降低手术死亡率仍然是食管外科今后重点研究的课题.我们通过对近5年来美国医学文献分析和检索系统(Medline)收录的相关文献进行统计分析,对影响食管癌切除手术死亡率的因素进行探讨。

骨肿瘤学所涵盖的内容应包括骨科学及肿瘤学.因此,在对疾病的认识及诊断上就应该从肿瘤学及骨科学两方面进行,即肿瘤的生长方式、肿瘤的侵袭性及肿瘤的累及范围、对运动系统功能的影响程度等。

目的 应用自行研制的无框架脑立体定向仪(CAS-R-2型)取代传统立体定向仪,实施脑立体定向手术.评价此系统的临床实用性、操作精确性和手术安全性.方法 回顾性分析1997年1月至2006年1月,我们应用CAS-R-2型机器人系统,临床实施无框架脑立体定向手术1434例患者的临床资料.术后随访3～48个月(平均24个月),观察定位精度及症状改善情况.结果 临床成功完成无框架脑立体定向手术.定位操作均一次性完成,无相关手术并发症,手术有效率93.3%.结论 此方法与前期普通立体定向手术比较,具有减轻患者痛苦、扩大手术范围、方便术者操作、提高手术安全性等优点。

目的 探讨多节段颈髓室管膜瘤显微外科手术治疗可能性和疗效.方法 回顾性分析1990年10月至2006年10月,我们治疗的26例多节段颈髓室管膜瘤的临床资料、影像学特点、手术中、术后注意要点.结果 肿瘤完全在颈髓内14例、主要位于颈髓累及胸髓者12例,平均累及4.5个节段.双下肢不完全截瘫18例,不完全高位截瘫8例,呼吸困难6例,括约肌功能障碍10例.MRI显示脊髓空洞形成24例.20例采用椎板复位固定,6例未采用,其中1例为二次手术无法复位固定者.术后患者肌力恢复21例,无改变4例,1例手术后临床症状较术前加重.术后呼吸困难1例.MRI均未见术后肿瘤残留,1例未固定者脊柱不稳定.结论 显微外科手术可以全切除多节段颈髓室管膜瘤,术后患者症状多有明显改善;手术后应进行椎板复位固定以保持脊柱稳定性,提高患者生活质量。

目的 探讨对血友病关节炎患者行人工膝关节置换的临床效果及其围手术期处理方法.方法1997年2月至2006年2月在血液内科的配合下,在围手术期行凝血因子Ⅷ和Ⅸ活性水平及抑制性抗体监测,强化凝血因子替代补充,我们对4例血友病关节炎患者共6个膝关节行人工膝关节置换治疗.术后平均随访4.4年,记录关节功能改善程度及并发症处理.结果血友病关节炎患者行人工膝关节置换可以使关节疼痛明显缓解,步行距离、上下楼梯和坐位起立等功能明显改善,关节活动度增加.术后早期3个膝关节出现关节内血肿或肌肉出血,其中1例患者因凝血因子Ⅷ抑制性抗体形成,单侧膝关节出现伤口愈合问题,1例患者一过性腓总神经麻痹,1例患者发生静脉循环危象.术后晚期1例患者出现双肘关节出血,但无晚期感染、假体松动、移位和断裂.结论人工膝关节置换可以为重度血友病性关节炎患者减轻关节疼痛,改善关节功能,但是围手术期并发症较多,需要密切监测凝血因子Ⅷ或Ⅸ活性,监测抑制性抗体形成,防止各种早期和晚期并发症的发生。

象鼻技术(elephant trunk technique,ET)是一种分期治疗病变范围广泛的主动脉瘤或主动脉夹层的术式.Borst等[1]首先报道了象鼻技术.随着该技术在主动脉疾病治疗中的应用,出现了不同的改进和创新.本文对象鼻技术在主动脉外科中的应用和发展趋势进行综述。

胡桃夹综合征,又称为胡桃夹现象或左肾静脉受压综合征,是指左肾静脉在汇入下腔静脉的行程中,穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角或腹主动脉和脊柱之间的间隙,受到挤压而引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛等一系列症状的疾病."

脑实质内海绵状血管瘤(cerebral carvernous angioma,CCA)是一种先天性隐匿性血管畸形.术中准确定位,可减少探查造成脑实质的损伤,自1999年8月至2006年5月我们采用术中B超精确定位下,经脑沟入路切除海绵状血管瘤共16例,现报告如下。

重症肌无力是一种自身免疫性疾病,与胸腺的异常有极大的关系.目前多数学者主张对重症肌无力患者早期施行手术,经典的纵劈胸骨下胸腺切除术已经取得了良好的随访结果,但是对胸腺切除术而言,这样的大型切口显得创伤过大.我院胸外科自1998年以来开始对111例不伴胸腺瘤或者较小的A至B2型的胸腺瘤的重症肌无力患者,采用了第二肋间横断胸骨的切口,进行胸腺(包括较小的胸腺瘤的)切除,对这些患者进行了疗效随访,对影响症状缓解的各个因素进行分析,一并报告如下。

患者 男性,50岁.4年前因顽固性高血压发现双侧肾动脉狭窄.其中左侧肾脏狭窄度较重,肾脏明显萎缩,同位素检查证实该侧肾脏已经基本丧失功能;右侧肾脏功能相对较好.于本院血管外科行左侧肾动脉球囊扩张成形加支架术(PTA+Stent)。