2007年 · 第45卷第08期

青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是指发生在10岁以上至发育成熟前的青少年的一种原因不明的脊柱畸形,发生率约占青少年人口的2%～3%[1-2].由于脊柱侧凸、扭曲,胸廓变形,直接影响患者的身体外形、心肺功能及生活质量,严重危害青少年的身心健康,甚至会引起影响患者就业等社会问题.早期对AIS进行干预治疗,有可能较好地改善患者的脊柱畸形。

青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)手术策略的制定是一项系统工程,术前评估以及分型对于正确制定手术策略很重要.理想分型应具备以下要素:(1)几乎包含所有的侧凸类型;(2)对脊柱侧凸畸形进行包括矢状面和轴状面的三维评估;(3)有良好的可信度和可重复性,易用、易记;(4)最终提出每一种分型的手术策略。

目的 探讨Halo-股骨髁上牵引对重度先天性脊柱侧凸及特发性脊柱侧凸患者后路矫形效果的影响.方法 选取60例重度脊柱侧凸患者分为先天性脊柱侧凸组及特发性脊柱侧凸组,每组30例.CS组术前平均冠状面Cobb角、胸椎后凸分别为95.7°及70.2°.IS患者术前平均冠状面Cobb角、胸椎后凸为91.6°及50.6°.平均随访38个月.结果 60例患者平均牵引23 d,平均牵引重量16 kg.IS组患者Halo牵引及后路矫形术后侧凸矫正率分别达39.3%、57.5%,胸椎后凸平均矫正33.7%.CS组Halo牵引及后路矫形术后侧凸矫正率分别达35.3%、45.2%,胸椎后凸平均矫正43.5%.两组患者后路矫形术后侧凸及后凸矫正率差异均有统计学意义(P＜0.05).4例患者在牵引过程中并发臂丛神经麻痹,神经功能均在2个月内获得完全恢复.结论 Halo-股骨髁上牵引可大幅提高脊柱侧凸尤其是特发性脊柱侧凸畸形矫正疗效。

目的 探讨重度脊柱侧凸手术治疗中神经系统并发症的防治方法.方法 手术治疗Cobb角大于80°的脊柱侧凸患者71例.术前侧凸角平均96.6°(80°～135°),31例患者同时有脊柱后凸,平均后凸角83.0°(52°～145°).行后路节段椎弓根螺钉固定14例,后路顶椎楔形截骨21例,分期手术34例,前后路联合手术2例.术中应用SEP和唤醒试验双向监测61例,单独唤醒试验10例.结果 术后平均侧凸角39.6°(矫正率59.2%),平均后凸角31.9°(矫正率61.6%).39例患者术后平均随访51个月(5～81个月),其中33例患者植骨融合良好,矫正丢失率平均2.1%,2例因内固定断裂再次手术.术前有神经功能障碍的8例患者中,除4例脊髓灰质炎后遗症外,3例完全恢复,1例大部分恢复.术后出现神经功能障碍5例,4例完全恢复,1例部分恢复.结论 头颅骨盆环和脊椎截骨技术是提高重度脊柱侧凸矫正率、降低神经并发症的有效方法;术中唤醒试验配合SEP监测能较早提示神经系统损伤;对出现神经系统损伤患者,术后早期使用脱水药和激素有利于神经功能恢复。

目的 分析含有上胸弯的特发性脊柱侧凸患者的矫形效果.方法 含有上胸弯的特发性脊柱侧凸患者26例,其中双胸弯(PUMC Ⅱa)13例,三弯13例(PUMC Ⅲa 11例,Ⅲb 2例),分为手术融合范围含上胸弯组(A组,18例),未含上胸弯组(B组,8例).根据其临床及影像学资料,对侧凸及双肩平衡的矫形效果进行回顾性分析.结果 上胸弯与主胸弯冠状面Cobb角术前A组为45.3°和61.2°,B组为35.6°和58.9°,术后A组为24.2°和20.1°、B组为26.4°和20.3°,A组上胸弯与主胸弯冠状面矫形率为48.2%和68.7%,B组上胸弯自动矫形率与主胸弯冠状面矫形率为24.5%和66.3%,上胸弯矫形率A组明显优于B组,主胸弯矫形率二组间比较差异无统计学意义(P＞0.05).术后放射学检查双肩高度差＞10 mm(双肩不平衡)的发生比例,A组与B组差异有统计学意义(P＜0.05).术前左肩高或双肩等高的患者术后双肩失平衡的发生率明显高于术前右肩高的患者(P＜0.05).结论 对于含有上胸弯、术前左肩高或双肩等高的特发性脊柱侧凸患者,手术矫形时应考虑融合上胸弯,以获得更好的上胸弯冠状面矫形率,同时避免或减少术后双肩失平衡的发生。

目的 探讨一期单纯后路经椎弓根脊柱截骨和脊椎切除操作的可行性和如何避免手术并发症的发生.方法 回顾125例重度僵硬性脊柱畸形患者的临床资料,分析采用经椎弓根脊柱截骨技术或经椎弓根扩大蛋壳技术进行脊椎切除操作的可行性、手术时间、出血量、术中术后并发症.所有患者均采用经椎弓根内固定系统矫形固定.结果 平均手术时间210 min,术中失血平均1400 ml.术中发生13例胸神经根损伤,术后无明显不适主诉.6例血气胸,经胸腔闭式引流治愈.6例硬膜撕裂,术后自然愈合.术后1例强直性脊柱炎患者腹部皮肤出现较大张力和水泡,经外敷硫酸镁2周治愈.1例术后发生伤口深部感染,经伤口清创冲洗,4周后治愈.1例发生截骨平面以下瘫痪,经脱水消炎治疗,4个月后完全恢复.并发症主要与初期手术操作有关,特别是椎体外侧壁和后壁截骨时,更易发生并发症.结论 单纯后路经椎弓根脊柱截骨和脊椎切除操作简单,可行性好,明显缩短了手术时间,小心操作和掌握操作要点,能够避免手术并发症的发生。

目的 评价支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的临床疗效,分析影响疗效的相关因素,并探讨支具治疗的适应证.方法 对79例接受支具治疗的青少年特发性脊柱侧凸患者进行随访,记录患者的Cobb角,侧凸类型,女性患者初潮与否,坐高,站高,Risser征,顶椎旋转度等.结果 随访12～60个月,平均23.9个月.末次随访时21例(26.6%)畸形明显进展,40例(50.6%)畸形维持或稍进展,18例(22.8%)畸形改善.初诊时原发弯Cobb角＞45°组侧凸进展率较Cobb角≤35°组高,侧凸改善率较Cobb角≤35°组低(P＜0.05);顶椎旋转度Ⅲ°以上组侧凸进展率较0～Ⅱ°组高,侧凸改善率较0～Ⅱ°组低(P＜0.05).侧凸类型、Risser征等参数不同的患者畸形进展和改善的比率均存在不同程度的差别,但差异不具有显著性(P＞0.05).结论 矫形支具能够有效控制或改善轻、中度特发性脊柱侧凸畸形.单独借助Risser征预测侧凸畸形变化趋势并不可靠.初始Cobb角＞45°,顶椎旋转度在Ⅲ°以上的患者,如果支具治疗的效果不佳,应考虑尽早手术矫形。

目的 探讨经椎弓根椎体楔形截骨术治疗创伤僵硬性胸腰段后凸畸形的安全性和有效性.方法 解剖研究中将16具新鲜胸腰段脊柱标本按不同脊柱截骨术分为3组,A组:脊柱开放-闭合截骨术,B组:经椎弓根椎体楔形截骨术,C组:改良经椎弓根椎体楔形截骨术(截骨包括上位椎间盘后半部分).测量截骨前后Cobb角的变化、椎体高度和椎体前缘高度的变化.临床研究中共26例患者,其中男性18例,女性8例,平均36岁.受伤至本次手术时间3个月～11年,平均25个月.入院前治疗包括非手术治疗9例,手术治疗17例.神经损伤程度按照Frankel分级:A级10例,B级2例,C级10例,D级2例,E级2例.本组病例均有不同程度的腰背部疼痛,VAS评分平均4.5分(2.5～6.0分).后凸角20°～75°,平均35°.根据后凸角大小选择行后路经椎弓根椎体楔形截骨术或改良椎体楔形截骨术.结果 解剖研究胸腰段标本中A组平均纠正(38.0±2.5)°,B组(36.0±3.6)°,C组(49.0±2.0)°.A组椎体高度平均增加(13.8±1.4)mm,椎体前缘增加(30.2±2.5)mm,而B、C组椎体高度平均短缩(2.8±0.8)mm和(3.8±0.7)mm,前缘增加(25.0±1.2)mm和(2.2±0.9)mm.临床研究患者均获随访,随访时间10个月～6年,平均12.5个月,患者获得满意减压和后凸畸形矫正,术后后凸角度平均为10.8°(0°～40°),脊柱后凸畸形平均矫正24°.50%患者的神经功能得到了不同程度恢复,全瘫患者恢复率为30%,主要是感觉功能恢复,而不全瘫患者的恢复率为64.3%,感觉和运动功能均有恢复.腰背部疼痛有不同程度好转,VAS评分平均2.3分(1.0～3.5分).结论 创伤僵硬性胸腰段后凸畸形患者可以选择经椎弓根椎体楔形截骨术或改良经椎弓根椎体楔形截骨术.术后可获得满意的减压效果和后凸畸形纠正,神经功能有不同程度恢复,腰背部疼痛有不同程度好转。

目的 观察记忆合金加压钉置入山羊胸椎侧方对山羊脊柱生长的影响.方法 16只2～3个月雌性山羊,分为单钉组、双钉组和对照组.单钉组6只,经第8肋开胸术显露胸椎,将5枚记忆合金加压钉分别跨越椎间隙置入山羊T6～11椎体右侧中央,每个椎间隙置入1枚;双钉组6只,实施相同开胸手术,每个椎间隙置入2枚加压钉;对照组4只,进行右侧开胸手术不置入加压钉.每隔1个月拍摄X线片,观察脊柱生长情况.结果 X线观察发现,术后2个月时形成侧凸,单钉组山羊加压节段Cobb角12.83°±12.17°;双钉组Cobb角12.00°±3.22°.术后4个月时,单钉组侧凸变为6.00°±4.94°,双钉组侧凸增加到25.17°±3.71°.对照组在术后4个月中,未见脊柱形成侧凸畸形.单钉组1只山羊在术后2个月形成15°的后凸畸形,术后4个月时未变化.双钉组1只山羊在术后后凸畸形逐渐增大,4个月时T6～9节段形成10°的Cobb角.结论 记忆合金加压钉对半侧椎体进行加压,能够有效抑制半侧脊椎骨骺的生长,调节脊柱生长方向,同时,加压力的大小与脊柱生长抑制成正相关。

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由意大利Rizzonli骨科研究所Zinghi教授编著、北京大学人民医院姜保国、付中国、张殿英等十几位专家翻译的《骨盆与髋臼骨折》一书，已由北京大学医学出版社正式出版发行。本书分为两部分，第一部分介绍骨盆损伤，共六章，涵盖有关的解剖，单纯和复杂的骨盆损伤及其治疗，临床病例资料合并胸腹损伤的诊断及其治疗。第二部分讨论髋臼骨折，共八章，包括解剖，诊断和分类，手术入路和复位方法，垂直和水平平面和多平面的骨折，陈旧性骨折，合并的髋脱位和合并症的处理。作者根据骨盆骨骼（特别是髋臼周边）的解剖部位及骨折的病理解剖，将骨折做了分类，它对制定治疗方案，选择手术入路，评价比较疗效，均有重要的参考价值。本书采用图谱和教科书相结合的形式，图文并茂，起到形象化教学的作用。欢迎广大骨科医师购买。该书单价175元，全国各大书店均有出售。也可直接联系北京大学医学出版社购买，电话：010—82802230。

《黄莛庭医学文存》于2006年12月由中国医药科技出版社正式出版。该书收录了我国著名外科学家、医学教育家黄莛庭教授多年的各类著述，知识性和可读性兼具，同时也有助于读者了解我国外科事业近几十年来的学术进步和发展历程。

由姜保国教授主编，付中国、张殿英等十几位具有丰富临床经验的专家共同撰写，王正国、侯树勋教授做序的《骨折固定图谱》一书已由北京大学医学出版社正式出版发行。北京大学人民医院创伤骨科系统地回顾和总结了过多年来科室救治的创伤骨折病例，分类整理编辑了此图谱，本书共6章，约25．6万字，近1400幅插图，以图文并重的形式，结合丰富的实际病例对临床上广为应用的普通内、外固定方式，例如DILLS、DCS、髓内钉等及目前国内外最新应用的内固定方法，例如LCP、LISS、USS系统等进行详细介绍。本书具有很高的学术价值，内容丰富，素材详实，图像清晰，大量的病例治疗前后对比图像便于读者理解和学习，能帮助读者提升基础理论和手术技能，欢迎广大骨科医师特别是从事创伤骨科医师购买。该书单价139元，全国各大书店均有出售。也可直接联系北京大学医学出版社购买，电话：010—82802230。

Chiari畸形由胚胎期后脑先天性发育异常所致,在解剖上表现为小脑扁桃体等结构的位置降低超出枕大孔,并疝入上颈椎管内[1].Chiari畸形可以伴发与脑脊液循环障碍有关的脊髓空洞,而临床上脊髓空洞也可单独存在[2-3].Chiari畸形和(或)脊髓空洞患者可伴发脊柱侧凸,其中部分患者以脊柱侧凸为首诊原因[4].由于这类脊柱侧凸一般不合并其他先天性的脊椎异常,临床易误诊为特发性脊柱侧凸[5-6].颅脑和全脊髓的MRI由于价格昂贵,不宜作为常规检查.因此临床上需先筛查出可疑的患者,再有选择地进行MRI检查以明确诊断。

退变性脊柱侧凸(degenerative scoliosis,DS)是指既往没有脊柱侧凸病史、成年后继发于腰椎间盘及关节突关节退行性变而出现的脊柱侧凸.DS不仅导致外观畸形,还可引起下腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行等,甚至损害心肺功能.随着人口老龄化及老年人生活方式的转变,DS逐渐成为影响老年人生活质量的一种重要的腰椎退变性疾病[1-2]。

目的 探讨电视胸腔镜肺叶切除术治疗原发性支气管肺癌的早期疗效.方法 1997年6月到2004年12月间治疗121例Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者,其中Ⅰ期101例,右上叶切除术为34例,右中叶为13例,右下叶为17例;左上叶切除术为21例,左下叶为16例.病理分型:鳞癌24例,腺癌59例,细支气管肺泡癌10例,腺鳞混合癌7例,梭形细胞癌1例.全部使用胸腔镜器械切除的有38例.结果 无术中死亡,并发症发生率15%.Ⅰ期患者的术后生存率:1年为99%(76/77),2年为96%(49/51),3年为79%(15/19),腺癌相对于其他类型肺癌在术后生存率方面差异有统计学意义(P＜0.01),38例全部使用电视胸腔镜手术器械切除与63例胸腔镜辅助下小切口手术者在术后生存率方面差异无统计学意义(P＞0.05),与同期传统开胸手术相比亦如此.结论 电视胸腔镜肺叶切除手术治疗早期肺癌的疗效优于传统开胸手术。

目的 评价常温非体外循环下外科治疗先天性导管后型主动脉缩窄(CoA)的早中期效果.方法 回顾性分析1999年1月至2004年12月间,15例在常温非体外循环下施行CoA外科手术患者的临床资料.全组男11例、女4例;年龄(18±10)岁.CoA为单纯性7例,合并动脉导管未闭(PDA)7例、合并PDA和室缺1例.在常温降主动脉部分阻断或主动脉弓-降主动脉临时旁路下施行人工血管旁路移植术9例;在常温降主动脉完全阻断施行腔内缩窄环切除加主动脉壁Gore-Tex补片成形术4例、缩窄段楔行切除端端吻合术2例.同期行结扎PDA 8例,分期施行室缺修补术1例.结果 全组无早期死亡,无声音嘶哑和下肢瘫痪.术后随访6个月～5年,下肢血压术后均较术前明显升高,术后有高血压者9例,其中需长期服用降压药者4例.无晚期死亡.术后人工血管通畅,降主动脉无再缩窄或假性动脉瘤形成.结论 对于导管后型CoA,无论是单纯性、还是伴有PDA或合并其他心内畸形但准备分期手术者,常温非体外循环下施行CoA矫正手术是安全和有效的。

目的 探讨单、双侧肺减容(LVRS)术后早期肺功能及肺血流动力学的不同变化.方法 86例重度慢性阻塞性肺气肿患者(COPD)行LVRS手术,单侧61例、双侧25例,术前、术后3、6个月分别测量肺功能[第1秒用力呼气量(FEV1)、残气量(RV)、肺总量(TLC)]、动脉血气[动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)]、心脏超声多普勒检查[心输出量(CO)、心脏指数(CI)、射血分数(EF)并计算肺动脉压(PAP)],并对其结果进行比较分析.结果 80例患者痊愈出院,6例死亡;单侧LVRS术后3、6个月的FEV1较术前有明显提高(P＜0.05),双侧LVRS术后各项指标改善较单侧更好(P=0.015),RV、TLC较术前有明显降低(P＜0.05);术后PaO2比术前提高(P＜0.05),PaCO2较术前显著减低(P＜0.05);肺血流动力学(CO、CI、EF、PAP)无明显变化(P＞0.05).结论 单、双侧LVRS治疗重度COPD患者是安全有效的,术后早期均可明显改善患者的肺功能,但双侧手术效果优于单侧;单、双侧LVRS对肺血流动力学无明显负影响,术前术后无明显改变。

目的 研究颈动脉内膜切除术后原癌基因c-myc动态表达在早期再狭窄中的意义.方法 以新西兰兔颈动脉粥样硬化性狭窄动物模型为基础,采用实时定量聚合酶链反应技术(qRT-PCR)观察颈动脉内膜切除术后原癌基因c-myc在早期再狭窄过程中的表达变化.结果 本实验采用qRT-PCR方法对术前即刻、术后4 h、1 d三个时间点c-myc原癌基因实时定量,可见c-myc癌基因mRNA水平在术后4 h达峰值,术后1 d显著回落,但仍高于术前水平.结论 原癌基因c-myc的激活可能是血管平滑肌细胞增殖的始动因素。

目的 定量研究枕下远外侧入路及耳后经颞入路对颈静脉孔区的显露程度,为临床个体化选择手术入路、保护重要结构功能提供可靠的解剖依据.方法 选择经10%福尔马林固定的成人头颈湿标本各12具(24侧),采用枕下远外侧入路及耳后经颞入路进行解剖学研究,用脑立体定向仪测定各步骤颈静脉孔区的显露面积,用游标卡尺测量斜坡和三叉神经的显露长度.结果 在远外侧入路中,磨除颈静脉突、部分磨除枕髁后对颈静脉孔区显露程度显著增加;在耳后经颞入路中,迷路后入路、部分磨除迷路对颈静脉孔区的显露程度显著增加.结论 磨除颈静脉突是枕下远外侧入路显露颈静脉孔的关键;迷路下入路和部分磨除迷路入路是自侧方显露颈静脉孔区的理想手术入路。

前列腺癌(CaP)是一种老年男性常见病,其发病率在美国居男性恶性肿瘤之首,占男性死亡原因的第二位[1].在我国,CaP发病率相对较低,但随着我国经济的发展和人民生活水平的提高,我国人民的饮食构成和生活习惯与西方的差别在逐渐缩小,CaP在我国的发病率亦逐年增高.CaP是一种雄激素依赖性恶性肿瘤,雄激素阻断(内分泌)治疗对大多数CaP有明显的疗效,但有其局限性,一般仅能维持1.5～4.0年,几乎所有CaP患者最终均转为雄激素非依赖前列腺癌(androgen-independent prostate cancer,AIPC),进而发展为激素难治性前列腺癌(hormone refractory prostate cancer,HRPC)[2].目前对HRPC缺乏有效的治疗方法,放疗、化疗、生物治疗等均不能有效地控制肿瘤进展,其平均生存期为9～18个月.因此揭示CaP由雄激素依赖向雄激素非依赖转变的发生机制,是预防雄激素非依赖发生和解决HRPC的关键.本文对AIPC发病机制的最新研究进展予以综述。

肾上腺偶发瘤(AI),一般是指非肾上腺方面的因素进行影像学检查无意中发现的肾上腺肿瘤.随着影像学技术的发展,肾上腺偶发瘤的发病率呈增高趋势,目前已经成为临床比较常见的问题.如何了解肿瘤的功能和良恶性质以及具体治疗方案的选择意见不一,本文就其病理、诊疗现状和进展进行综述。

自从1911年Albee[1]采用自体植骨棘突间融合治疗Pott病,脊柱融合技术已有近百年历史.随着骨科生物力学及骨科器械的迅速发展,脊柱融合技术已经非常成熟,并广泛开展.然而,涉及腰骶节段的融合技术,以及定义更加广泛的脊柱-骨盆固定融合技术却仍然十分具有挑战性.困扰此项技术开展的瓶颈主要在于骶髂骨解剖结构复杂,毗邻重要器官、血管、神经。

对掌指关节和指间关节进行保留骨骺的关节融合术治疗手部先天畸形,方法简单,疗效可靠[1].本文总结在日本名古屋大学进修期间5例患者的随访资料,以期将这一方法介绍给国内的同道,为今后此类疾病的治疗提供一种新的选择。

在过去的30多年中,由于CT及一些评分在神经创伤中的广泛应用,人们对颅脑损伤的病理改变、伤情分类和预后有了新的认识[1].依据颅脑损伤后CT检查的结果,判断颅脑损伤预后,具有重要的临床意义.现对我院1999年2月至2004年12月临床和CT资料完整的724例颅脑损伤患者进行回顾性分析。

风湿性慢性心肌损害与术中心肌损伤导致心肌功能障碍呈现低心排出量是风湿性心脏病术后常见并发症和致死的主要原因,为探讨不同类型风湿性心脏病换瓣术后心功能和病死率的关系,我们对92例风湿性心脏病患者术后低心排出量与30 d内死亡发生情况作定量分析,现报告如下。

患者男性,62岁,维吾尔族,因劳累后心慌气短,心前区针刺样疼痛2个月入院求治.查体:血压130/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),主动脉瓣区闻及2-3/Ⅵ级收缩期杂音及舒张期杂音.心电图示:左心室前侧壁缺血型ST-T改变,前、下壁心肌陈旧性心肌梗死.X线胸片示:左心室扩张,心胸比率(C/T)68%,升主动脉迂曲增宽.心脏彩色超声示:升主动脉自根部起呈瘤样扩张,累及主动脉弓,升主动脉最宽处约60 mm,主动脉瓣钙化、僵硬,呈中-重度关闭不全,左心室舒张末期横径(LVEDd)6.1 cm,左室收缩末期横径(LVESd)2.9 cm,左室射血指数(EF)43%,左心室前壁及下壁心肌广泛明显变薄,运动减弱,心尖部向外膨出,有反常运动,室壁瘤形成.心脏血管造影显示:冠状动脉前降支近端80%局限性狭窄,对角支近端70%狭窄.临床诊断:升主动脉瘤合并主动脉瓣中-重度关闭不全,冠状动脉硬化性心脏病,合并左心室壁瘤形成.心功能Ⅲ～Ⅳ级。