2007年 · 第45卷第07期

结直肠癌是我国常见、多发的恶性肿瘤之一,其发病率呈逐年明显上升趋势,严重威胁人们的身体健康和生命.近年来结直肠癌外科发展较快,随着对解剖、病理,生物学特性以及淋巴转移规律的深入研究,出现了一些新的理论、观点和术式[1]。

经过1953-1954年双月刊的过渡,《中华外科杂志》自1955年起改为月刊出版. 　　《中华外科杂志》在1955年第1期刊发的题为"为提高外科业务而努力"的卷首语中指出:"一个成熟的外科学家,除了坚定的为人民服务的立场外,要有现代的专家学识和熟练的技巧;要有坚强的意志和民主的作风;必须掌握理论和实践一致的学术原则。

在我国,直肠癌约占结直肠癌总发生率的70%,且以进展期病变为主,真正的早期直肠癌在临床上所占的比例仅占11%[1].外科手术仍然是直肠癌治疗的主要手段。

随着乳腺癌临床研究的深入,对乳腺癌生物学行为的认识已形成共识,临床循证医学研究成果使乳腺癌临床治疗效果显著改善.早期诊断率的提高,辅助放疗、化疗和内分泌治疗的进步显著改善了患者的预后。

腹壁切口疝是指由于腹部手术切口愈合不良而发生于原腹部手术切口的疝,其发生率可达2%～11%,临床体检可触及原手术切口下的腹壁缺损,可伴有或不伴有腹壁包块,影像学检查(如CT)可有明确显示。

目的 探讨新辅助放化疗对局部进展期低位直肠癌的治疗效果.方法 2001年5月至2005年8月共收治105例局部进展期(T3、T4期)低位直肠癌患者,术前给予中等剂量放疗40～46Gy,分次剂量2 Gy/d,每周5 d,共4～5周完成放疗;放疗开始同时给予卡培他滨1250mg·m-2·d-1,分2次口服,持续服用至手术.放疗结束后休息6周进行手术,手术均按直肠系膜全切除操作规范进行.结果 全组105例患者均按计划完成预定的放化疗.其中36例出现各种不良反应,但Ⅲ级不良反应仅见2例手足综合征.13例患者放化疗后经复查后提示肿瘤消失未行手术.其余92例患者则施行了根治性手术,其中低位前切除术71例,结肠肛管吻合术(Parks术)17例,腹会阴切除术4例,全组总保肛率为96.2%.术后标本病理检查显示11例未见癌细胞及阳性淋巴结.肿瘤TNM分期为TON0者24例,T2N0者23例,T3N0者43例,T4N0者2例,T2N1者5例,T3N1者8例;按Dworak肿瘤消退分级,TGR0 5例,TGR1 29例,TGR2 47例,TGR3 24例.全组共有82例(78.1%)达到降期.全组无手术死亡,术后出现3例直肠阴道漏,2例吻合口漏.所有患者均获随访,随访时间为16～67个月.随访期间肺转移4例,肝转移2例,局部复发4例,其中3例死亡.全组病死率为2.9%,3年无瘤生存率为82.8%,3年总生存率为96.5%.结论 新辅助放化疗可有效达到肿瘤降期的目的,提高了局部进展期低位直肠癌的根切率和保肛率,进一步降低了局部复发率和总复发率,并明显提高了无瘤生存率和总生存率。

目的 介绍WHO(2000年)对结直肠上皮内瘤变和癌的活检诊断标准,旨在避免过度或过低诊断.方法 根据WHO(2000年)对结直肠上皮内瘤变和癌的活检诊断标准,对2001年1月至2005年10月间,56例手术标本诊断为癌和上皮内瘤变的病理切片及同一患者术前活检切片进行对照研究.结果 56例患者中术前活检诊断原位癌、黏膜内癌、腺瘤癌变16例,根据新标准有14例应更正为高级别上皮内瘤变.结论 根据WHO(2000年)对结直肠上皮内瘤变和癌的活检诊断标准,可避免过度诊断;但对活检见不到黏膜肌的病例须紧密结合临床各项检查进行综合诊断,以免造成过低诊断导致贻误治疗。

目的 评价手术治疗结直肠癌肝转移的疗效.方法 分析复旦大学附属中山医院2000年1月1日至2005年12月31日收治的470例结直肠癌肝转移患者的资料,评价手术治疗对其生存的影响.结果 196例同时性肝转移患者中手术30例(15.3%),274例异时性肝转移患者中手术103例(37.6%).同时性肝转移组手术死亡率(3.3%)高于异时性肝转移组(1.9%)(P＜0.05).以2006年6月31日为随访终点,随访率100%,手术患者中同时性肝转移组1、3、5年生存率和中位生存时间与异时性肝转移组相似(P＞0.05),但术后复发率较高(36.7%比20.4%,P=0.030).49例具有手术指征而未手术的患者其1、3、5年生存率明显低于手术患者(P=0.003).同时性肝转移组中22例Ⅰ期手术切除原发灶和肝转移灶和8例Ⅱ期手术患者的1、2、3年生存率和中位生存时间相似(P＞0.05).生存因素风险分析发现手术切缘达1 cm(P=0.036)和复发后再次手术(P=0.041)是生存的保护性因素,而术后复发(P=0.023)是生存的危险因素.结论 手术治疗是结直肠癌肝转移的首选治疗措施,可以明显改善患者的术后生存。

目的 分析和探讨肠造口术在局部进展期直肠癌患者综合治疗中的作用.方法 分析51例行术前放化疗和手术治疗的直肠癌患者的临床资料,对直肠癌综合治疗中肠造口术的选择和肠造口并发症进行分析.结果 术前放化疗后64.9%的患者T期下降,病理完全缓解率21.6%,37例直肠癌患者接受了肠造口手术,其中腹膜外乙状结肠造口术29例,回肠袢式造口术8例,3例患者因术前放化疗过程中出现肠梗阻症状而先期接受了远、近端结肠分别造口术以暂时转流粪便,全组术后出现造口旁疝和造口狭窄各1例,造口旁感染2例,无造口相关手术死亡.结论 在直肠癌综合治疗过程中,结肠造口术可减低梗阻肠段压力,解除肠道梗阻,确保综合治疗的顺利完成;而回肠造口术可促进综合治疗后保肛手术中远端结直肠吻合口的愈合,减少吻合口漏带来的风险。

目的 筛选结直肠癌肿瘤标记物,探讨其在术前、术后患者血清中的表达变化.方法 用表面增强激光解吸电离飞行时间质谱(SELDI-TOF-MS)技术检测87例结直肠癌、68例结直肠良性病、56例正常人血清中的差异蛋白,进而检测87例结直肠癌术前及术后15 d内血清中的差异蛋白,从而筛选出结直肠癌肿瘤标记物.结果 筛选出质荷比为5955Da、5972Da的2种蛋白,与结直肠良性病组和正常人组比较,其在结直肠癌患者血清中高表达(P＜0.01);与结直肠癌术前组比较,术后1 d其表达水平明显增高(P＜0.01),术后4 d已经降至术前水平(P＞0.05);与术后1 d组比较,术后4 d至15 d其表达水平基本处于下降趋势(P＜0.01),但术后15 d仍未降至正常水平(P＜0.01).结论 质荷比为5955Da、5972 Da的2种蛋白可作为结直肠癌肿瘤标记物,其在术前、术后15 d内血清中的表达有一定的变化规律。

在腹腔镜手术治疗结肠癌的彻底性、肿瘤复发率及患者生存率方面,目前尚存争议.为此我们对腹腔镜和传统结直肠癌手术病例进行比较分析,现报道如下。

<正> 为了促进国际间学术交流及对前沿理论与新技术的探索,国际际创伤与矫形学会(SICOT)中国分会与中华外科杂志编辑部定于2007年4月6～8日在上海联合举办"2007 SICOT 国际矫形外科学术会议(SICOT Shahghai Congress 2007)"。会议将邀请国内外著名骨科专家出席并作高水平的专题学术报告,欢迎国内外同道出席会议,参加学术交流。征文内容:当前骨科领域临床前沿课题。征文要求:(1)未公开发表的论著;(2)英文稿件;(3)附主要内容的摘要;(4)稿件上注明作者姓名、工作单位、通讯地址、邮政编码、联系方式(手机号码)。征文请用电子邮件方式发送至:sicot shanghai2007@yahoo.con.cn 或zhaodinglin@hotmail.com,也可函寄至会议秘书处(地址:上海浦东新区即墨路150号上海东方医院骨科)。会议详细内容及投稿具体要求,请登录网站:www.sicot-shanghai2007.org。

目的 探讨全数字化平板乳腺成像(FFDM)技术的临床应用价值.方法 2004年1月1日至2005年12月31日共收治乳腺癌、乳腺纤维腺瘤、导管内乳头状瘤及乳腺病患者831例,包括871个病灶.FFDM的诊断标准采用美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS),初步认定Ⅳ级及Ⅴ级为恶性诊断,Ⅰ～Ⅲ级为良性诊断.结果 FFDM对该组乳腺疾病病灶性质诊断的敏感性为80.9%,特异性为90.0%,阳性预测率为88.4%,阴性预测率为83.3%,准确率为85.5%.影像学诊断为Ⅴ级的病例中乳腺癌占97.7%(260/266),Ⅳ级中占67.8%(82/121),在Ⅰ～Ⅲ级中尚有16.7%(81/484)为乳腺癌.结论 乳腺X线诊断为Ⅴ级时,建议用手术活检来明确诊断,Ⅳ级时应积极建议手术活检或真空辅助旋切活检.要慎重对待Ⅰ～Ⅲ级的诊断,应由临床医师根据其他临床证据及相关因素决定处理意见。

目的 探讨青少年甲状腺乳头状癌双颈转移患者的临床特点、治疗方法及预后.方法 回顾性分析1970年1月1日至1985年12月31日收治的24例青少年甲状腺乳头状癌双颈淋巴结转移患者的临床资料.结果 该组青少年患者占该科同期收治同年龄段甲状腺乳头状癌患者的34.8%(24/69),随访时间均在20年以上,10年和20年生存率分别为100%和90.9%.局部肿瘤复发率20.8%(5/24),肺转移率12.5%(3/24).结论 青少年甲状腺乳头状癌双颈淋巴结转移患者尽管有较高的复发率,但在根治性手术治疗的基础上,预后很好。

目的 探讨颈部中央区淋巴结清扫在临床上未发现淋巴结转移(cN0)甲状腺乳头状癌患者中应用的意义.方法 收集1998年1月至2006年4月收治的641例cN0甲状腺乳头状癌患者的临床病理资料,统计分析中央区淋巴结的转移情况,并分析其与患者的性别、年龄、原发灶大小及数目的关系.同时对治疗5年以上的114例患者进行随访,分析颈侧区淋巴结转移和对侧甲状腺腺叶复发与初治时中央区淋巴结病理情况的关系.结果 cN0甲状腺乳头状癌患者颈部中央区淋巴结转移的阳性率为53.0%.中央区淋巴结转移与原发灶的T分期和数目有关,与患者的性别和年龄无关.随访的114例患者中12例发生同侧颈侧区淋巴结转移,其中11例患者第一次手术时中央区淋巴结的转移阳性率较高.5例对侧甲状腺腺叶再发乳头状癌,其初治时中央区淋巴结病理情况差异较大.结论 cN0甲状腺乳头状癌患者应常规行中央区淋巴结清扫;中央区淋巴结病理情况与肿瘤原发灶的数目有关;中央区淋巴结转移阳性率高者易出现同侧颈侧区淋巴结转移。

目的 探讨抑制趋化因子受体CXCR4基因对乳腺癌细胞转移和侵袭能力的影响.方法 将人乳腺癌细胞株MDA-MB-231分为未干扰组、CXCR4干扰组、β-actin干扰组和空白载体干扰组.设计并合成了针对CXCR4基因的发夹式siRNA模板,体外合成siRNA表达框架(siRNA expression cassettes,SECs),经脂质体转染CXCR4干扰组细胞,采用Western blot免疫印迹法和逆转录聚合酶链反应检测各组的抑制效果,用Biocoat Matrigel侵袭能力检测仪检测MDA-MB-231细胞的转移侵袭能力.结果 SECs在mRNA水平和蛋白水平均明显抑制CXCR4基因的表达.CXCR4表达被抑制后,癌细胞侵袭能力受到明显抑制,与未干扰组相比,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 SECs可以高效特异地抑制人乳腺癌细胞中CXCR4基因的表达.CXCR4基因高表达与乳腺癌细胞的转移密切相关,抑制细胞中CXCR4的表达可以抑制乳腺癌细胞转移和侵袭能力。

目的 探讨腺病毒介导血管内皮生长因子受体(KDR)启动子驱动的双自杀基因(CDglyTK)联合survivin反义寡核苷酸(ASODN)对乳腺癌细胞(MCF-7)及血管内皮细胞(ECV304)的特异性杀伤作用.方法 将质粒pAdEasy-KDR-CDglyTK在293细胞内包装、扩增后,体外感染表达KDR的MCF-7和ECV304细胞株,同步用survivinASODN转染已感染腺病毒的MCF-7和ECV304细胞株,观察腺病毒的感染效率和survivinASODN的转染情况,应用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)和Western blot免疫印迹法检测CDglyTK和survivin基因在转基因MCF-7和ECV304细胞中的表达,MTT法测定两者联合应用对细胞的杀伤效应和旁观者效应.结果 SurvivinASODN可转染重组腺病毒感染的细胞,并且survivinASODN的转染率及重组腺病毒的感染率均不受影响,CDglyTK可在两种细胞中高表达,survivinASODN可明显降低survivin蛋白表达.单一survivinASODN基因转染MCF-7和ECV304细胞后,细胞存活率为56.4%±3.8%和55.9%±3.6%,与AdKDR-CDglyTK基因联用后,随着丙氧鸟苷(GCV)和5-氟胞嘧啶(5-FC)浓度的增加,细胞存活率迅速下降,两者联合作用与单一基因作用相比,差异有统计学意义(P＜0.05).但在GCV 100 μg/ml、5-FC 2000 μg/ml时,联合基因治疗组细胞存活率略低于单用AdKDR-CDglyTK组,两者差异无统计学意义(P＞0.05).SurvivinASODN和AdKDR-CDglyTK联合作用在GCV、5-FC浓度较低时表现为协同效应,并具有更明显的旁观者效应.结论 KDR启动子调控的CDglyTK融合基因体系和survivinASODN基因联合应用对乳腺癌细胞及血管内皮细胞具有显著的特异性杀伤作用。

目的 检测BRCA1和BRCA2基因在散发性乳腺癌中的突变情况,探讨BRCA1和BRCA2基因突变与乳腺癌的关系.方法 选取2000年12月至2005年9月收治的144例乳腺癌患者标本作实验组,另取非癌乳腺组织标本30例作对照组.用酚-氯仿抽提法提取DNA.针对各个外显子的碱基序列特征,设计有助于筛查基因碱基突变的聚合酶链反应(PCR)引物.每例DNA标本均用PCR扩增BRCA1基因的全部22个外显子和BRCA2基因的exon10和exon14两个外显子.分别将每例外显子的PCR扩增产物进行单链构象多态性分析,对泳动变位或出现异常区带的PCR扩增产物进行DNA测序.结果 对照组未检测出BRCA1和BRCA2基因突变,实验组中检测出20例BRCA1基因碱基改变,总突变率为13.9%,其中错义突变率为11.1%.BRCA2基因exon10和exon14未检测出突变.结论 BRCA1突变与乳腺癌密切相关,筛查BRCA1基因突变对于中国人群乳腺癌患病风险评估、早期诊断及基因治疗具有重要意义。

目的 分析乳腺癌细胞雌激素依赖性与畸胎瘤细胞源性生长因子(PC-cell derived growth factor,PCDGF)表达之间的关系,探讨雌激素受体(ER)阴性乳腺癌患者接受内分泌治疗的可能性.方法 荧光定量聚合酶链反应检测乳腺癌细胞系MCF-7、MDA-MB-231、T47D、MDA-MB-435s中PCDGF的表达,CCK-8法检测不同浓度雌激素培养条件下细胞的存活情况.以ER阳性乳腺癌细胞系MCF-7为对照,用RNA干扰技术抑制ER阴性乳腺癌细胞系MDA-MB-231中PCDGF基因的表达,观察抑制前后雌激素依赖性的变化.结果 PCDGF在4株乳腺癌细胞系中均有不同程度的表达,其中在MDA-MB-435s中表达量最高,PCDGF高表达的乳腺癌细胞系的雌激素依赖性较高,PCDGF shRNA可以有效抑制乳腺癌细胞系MCF-7和MDA-MB-213中PCDGF的表达(抑制率分别为81.1%和86.7%).MDA-MB-231细胞系雌激素依赖性增加的程度高于MCF-7细胞系(P＜0.05).结论 PCDGF高表达于ER阴性乳腺癌细胞,抑制其表达可能会更好的逆转内分泌治疗的耐药性。

腋窝淋巴结清扫术(ALND)是乳腺癌精确分期和预后评价的重要部分.腔镜腋窝淋巴结清扫术(E-ALND)可以减少由于腋窝淋巴结清扫引起的上肢淋巴水肿、肩臂活动受限和感觉异常,同时具有良好的美容效果[1-2],被认为是近年乳腺微创外科的重要发展[3]。

BRCA1基因是一个抑癌基因,其结构和功能的异常与乳腺癌的发生密切相关[1].很多研究证实,BRCA1基因突变相关性乳腺癌与散发性乳腺癌相比具有完全不同的组织病理学特点[2]。

目的 探讨基于犬骨髓源内皮祖细胞和猪脱细胞动脉基质构建的组织工程静脉植入体内的可行性.方法 实验犬(n=8)骨髓体外扩增获取内皮祖细胞,荧光标记后将其种植于猪脱细胞动脉基质,体外构建组织工程静脉.以未种植细胞的脱细胞基质为对照(n=4),将其置换自体犬下腔静脉,术后10 d、4周、12周造影后取材检测.结果 实验(对照)组在第10天、4周、12周的通畅率分别为7/7(2/4)、6/6(2/2)和4/4(1/2).相关检测提示实验组移植血管腔面覆盖汇合的内皮细胞,部分为种植的细胞,部分为新形成的内皮细胞,中层有成纤维细胞和α-actin阳性细胞出现.通畅的对照组腔面由假内膜覆盖.结论 基于自体内皮祖细胞和脱细胞动脉基质构建组织工程静脉是可行的,但需要进一步改进和观察。

目的 探讨胰腺癌患者外周血促血管生成因子中血管内皮细胞生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)及类胰岛素生长因子(IGF-1)浓度与临床病理学特点之间的关系.方法 酶联免疫吸附试验测定32例胰腺癌可切除患者,24例胰腺癌不可切除患者和20例健康人外周血的VEGF、bFGF及IGF-1浓度,分析其与胰腺癌患者性别、年龄、病理分级、肿瘤大小、有无淋巴结及远处转移、是否侵犯血管及临床分期的关系.结果 胰腺癌患者VEGF及bFGF浓度显著高于健康人(P＜0.01),IGF-1浓度差异无统计学意义(P＞0.05);胰腺癌不可切除组较可切除组VEGF显著升高(P＜0.05),bFGF及IGF浓度差异无统计学意义(P＞0.05);VEGF与胰腺癌分化、淋巴结转移、血管侵袭、远处转移及临床分期相关;bFGF与肿瘤大小及肿瘤分化相关;IGF-1与血管侵袭相关.结论 胰腺癌进展过程中特有的生物学特性与胰腺癌不同时期的血管形成调控密切相关,促血管生成因子对于胰腺癌的进展发挥至关重要的作用,检测外周血促血管生成因子的表达对于胰腺癌临床筛查、诊断及治疗可能具有重要意义。

目的 探讨原发性肝细胞癌中EphrinA1的mRNA和蛋白表达水平及其临床意义.方法 应用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)及免疫组织化学方法检测EphrinA1的mRNA及蛋白在40例肝癌及相应的癌旁肝组织和10例正常肝组织中的表达水平,并分析其与临床病理学特点之间的关系.结果 40例肝癌组织及相应的癌旁肝组织和10例正常肝组织中均有EphrinA1 mRNA的表达.RT-PCR分析显示EphrinA1 mRNA在肝癌组织(0.5413±0.1527)中的表达显著高于癌旁肝组织(0.3895±0.0549,P＜0.05)和正常肝组织(0.3770±0.1055,P＜0.05),而在癌旁肝组织(0.3895±0.0549)和正常肝组织(0.3770±0.1055)中的表达差异无统计学意义(P＞0.05).从正常肝组织、癌旁肝组织到肝癌组织,EphrinA1蛋白的阳性表达率分别为20%(2/10)、35%(14/40)和62%(25/40),呈递增趋势(x2=14.762,P＜0.05).EphrinA1蛋白的过表达与肝癌细胞的分化程度、门静脉癌栓的形成及淋巴结转移等临床病理因素有关(P＜0.05).结论 EphrinA1蛋白的过表达与肝癌细胞的分化程度、淋巴结转移和门静脉癌栓有密切联系,提示其可能在肝癌的恶性转化、侵袭和转移过程中发挥重要作用。

我科自1998年6月至2003年6月共收治腹主动脉瘤患者18例,现回顾总结如下. 　　临床资料 　　本组患者18例,男15例,女3例,年龄28～80岁,平均年龄62岁.患者均因发现腹部搏动性肿块而就诊,伴腰背部疼痛11例,伴有上腹部或中腹部疼痛8例,发热2例.可触及震颤或闻及杂音10例,搏动性肿块超过50 mm者15例。

例1 男,34岁,体重66 kg,因"发现左腹部肿块20余d"于2005年2月25日入院.体检:肝肋下7 cm、剑突下10cm,质硬、无压痛、表面粗糙、可扪及结节,两侧下腹可扪及15 cm×10 cm×7 cm大小肿块,质硬表面不平整,固定,边界清楚,无压痛.实验室检查:白细胞5.0×109/L,中性粒细胞0.78,血红蛋白121 g/L,丙氨酸转氨酶16 U/L,血肌酐67μmol/L,尿素氮1.7 mmol/L。