2007年 · 第45卷第06期

在过去的30年中,我国脊柱脊髓损伤的治疗经历了从闭合复位、保守处理到积极手术治疗(包括开放复位、减压、内固定等)的过程.特别是近10年来脊柱外科的快速发展,为脊髓损伤的治疗带来了积极的影响.现根据我们迄今30年间救治脊柱脊髓损伤及施行康复治疗的经验[1-14],对合理治疗脊髓损伤的若干原则和方法进行探讨。

因颈椎过度伸展性暴力造成的过伸性颈椎脊髓损伤,通常被认为是一种轻度或隐匿的颈椎骨关节与椎间盘及韧带损伤,常规X线平片多无明显征象,如忽视了损伤的机制,易因疏漏而影响诊治.自1954年Schneider等[1]首次报告颈椎过伸性颈椎脊髓损伤,人们开始逐步认识这种损伤机制。

寰枢椎构成的寰枢关节位于颅颈交界区,是脊柱诸关节中活动度最大的关节,当暴力作用于头颈部时容易导致寰枢椎骨折或韧带损伤.寰枢椎骨折约占全部颈椎骨折的1/3.对寰枢椎损伤的诊断和治疗临床报道已有很多,但在临床工作中仍有很多问题须引起重视,也有必要做进一步探讨。

目的 探讨颈椎后纵韧带骨化(OPLL)患者外伤时脊髓损伤的临床特点及疗效.方法 回顾性分析19例脊髓损伤患者OPLL骨化类型与颈髓MRI T2高信号变化范围、手术方式与手术前后脊髓功能变化的关系.结果 伴OPLL的颈椎在较轻的外力作用下常可出现较严重脊髓损伤.伤后8 h内行甲泼尼龙冲击治疗12例患者,2例死于并发症,10例患者脊髓功能明显改善.手术治疗17例,1例手术后27 d死亡,16例患者术后半年颈髓功能Frankel评分改善.结论 OPLL患者外伤后脊髓损伤的程度往往较重,骨化类型与MRI颈髓信号改变平面直接相关.甲泼尼龙冲击治疗、手术减压均有助于颈髓功能的恢复。

目的 探讨强直性脊柱炎(AS)合并外伤性颈椎骨折脱位的病理特点,评价前后路联合手术疗效.方法回顾性分析2000年1月至2006年1月治疗的18例AS合并外伤性颈椎骨折脱位患者.AS平均病程14.5年,3例既往行腰椎截骨矫形手术.术前Frankel分级:A级4例,B级3例,C级9例,D级2例.均为前后路联合手术.结果应用前-后入路4例,前-后-前入路8例,后-前入路6例.一期手术7例,分期11例.术后神经功能除4例A级随访无改善外,其余14例均有不同程度恢复.平均随访21.2个月,术后平均3.6个月植骨获得融合,无内固定失败.围手术期并发症4例,远期1例.结论本研究提示前后路联合手术能取得即刻脊柱三维稳定,有效解除脊髓前后方压迫,是累及三柱的AS合并颈椎骨折脱位的合理外科治疗方式。

目的 分析评价无骨折脱位型中央颈脊髓损伤的手术治疗效果.方法 自2000年5月至2005年4月,手术治疗了52例无颈椎骨折脱位型中央颈脊髓损伤患者,均经术前影像学检查证实.所有患者都接受损伤段颈椎前路或后路减压、融合和内固定手术.住院期间每日进行症状和体征的观测,脊髓功能采用美国脊柱损伤协会(ASIA)标准进行评分,以线性回归分析方法评价手术对患者ASIA评分的影响.随访患者的最终脊髓功能恢复情况,时间从12～42个月,平均29个月.结果手术后ASIA恢复曲线明显较手术前抬升(P＜0.01).最终随访时所有患者的ASIA运动、针刺觉和轻触觉评分分别为(91±7),(107±6)和(107±6)分,均较术前有明显好转(P＜0.01).结论对损伤水平的脊柱充分减压和固定,可以给水肿的脊髓创造一个宽松和稳定的膨胀空间,加速脊髓功能的早期恢复,改善远期效果。

目的 探讨严重颈椎骨折脱位前路手术的复位率及手术策略.方法 回顾性分析2001年3月至2006年3月,手术治疗颈椎骨折移位程度在1/2以上的92例患者的临床资料.所有患者术前均行小重量颅骨牵引(1～3 kg).手术时,先行损伤节段椎间盘摘除,以Caspar撑开器撑开复位;不能复位者,行脱位椎体次全切除,再次复位;仍不能复位者,则同时行后路手术.记录患者前路手术复位成功率,气管切开率,评价植骨融合率、Frankel评分、VAS疼痛评分(10分法).结果 单纯椎间隙减压复位者38例,椎体次全切除减压复位者44例,前路-后路-前路手术解剖复位者7例,仍未完全复位者3例.行气管切开29例.末次随访时Frankel评分平均提高0.5级,VAS疼痛评分平均2分.结论 严重颈椎脱位前路手术复位率可达89.2%,需联合后路手术再前路手术者占10.8%.C4以上脱位伴完全性瘫痪者以及C5以下脱位但脊髓水肿平面高于C4水平的完全性瘫痪者,应积极行气管切开,待病情稳定后再行手术治疗;而对于脊髓水肿平面低于C4水平或水肿平面高于C4水平但为不完全性瘫痪的患者,可考虑尽早手术。

目的 探讨经皮显微脊柱内窥镜(MED)下松解、复位和寰枢椎(C1、2)侧块螺钉内固定植骨融合治疗难复性C1、2关节脱位的可行性和安全性.方法 8例患者中齿突发育不良3例,陈旧性齿突骨折2例,先天性齿突缺如、颅底凹陷症和齿突不连各1例.按Symon和Lavender临床标准评定中型4例,重型3例,特重型1例,施行经皮MED下C1、2前间隙松解、复位、侧块螺钉固定和植骨融合术.结果 8例难复性寰枢椎关节脱位7例完全复位,1例部分复位.全部采用经皮前路C1、2侧块螺钉固定,位置良好,平均手术时间120 min(90～150 min),出血量150 ml(100～250ml).随访8～16个月,总有效率100%,显效率51.25%;椎管减压平均改善率76.5%.无内固定断裂与松脱,骨性愈合,颈部旋转受限30.～40..结论 MED下C1、2前间隙松解、复位、侧块螺钉固定和植骨融合治疗寰枢椎关节脱位,达到传统开放手术要求,此技术安全有效。

目的 了解不同程度高位颈髓损伤后大鼠膈肌运动诱发电位(MEP)的变化特点,分析以MEP评价高位颈髓损伤中MEP预测呼吸功能预后的价值.方法 采用改良Allen法,分别以30gcf、50 gcf、80 gcf和100 gcf冲量打击40只SD大鼠C3、4颈髓,造成不同程度的高位颈髓损伤.于伤前及伤后1个月连续记录膈肌MEP.观察MEP潜伏期及波幅的变化特点.同时采股动脉血,进行Ph值、氧分压、二氧化碳分压及血氧饱和度的监测,了解不同程度的高位颈髓损伤大鼠呼吸功能的变化.分析不同程度的高位颈髓损伤后膈肌MEP潜伏期及波幅值的变化与呼吸功能预后的相关性.结果 大鼠高位颈髓损伤前膈肌MEP波形稳定,通常包括1个正向波峰和负向波峰,其潜伏期和波幅平均值分别为(3.13±0.29)ms和(6.78±3.48)mv.不同程度高位颈髓损伤后MEP潜伏期不同程度改变,损伤越重,潜伏期越长.潜伏期变化与呼吸功能恢复显著相关.当MEP潜伏期延长超过101%时,呼吸功能很难恢复.结论 MEP能较为客观、敏感地反映高位颈髓损伤后呼吸功能损伤程度,可以作为判断呼吸功能预后的可靠指标。

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)具有高耗费、高致残率、低病死率、患者主要为青壮年等特点,给社会带来巨大的损失和沉重的负担,已成为全球性的医疗难题,同时也是国内外众多学者研究的重点及热点.近年来,随着组织工程技术的兴起及其在生命科学等众多领域的广泛应用,人们开始探索应用组织工程技术"种子细胞+神经营养因子+生物支架"这一模式治疗SCI的可行性,并获得初步的成效。

挥鞭样损伤又称为颈椎屈曲/伸展损伤或加速/减速损伤,主要发生于车祸,也可由跳水事故或其他灾祸引起.其定义为:由后方或侧方撞击所致的颈部加速/减速机制所造成的骨或软组织损伤[1-2],由此导致的一系列临床表现被称作挥鞭相关性疾患(whiplash-associated disorder,WAD).关于挥鞭样损伤的治疗方法,目前学术界尚无一致意见;各种治疗措施的有效性也还缺乏足够的证据支持。

下颈椎损伤是指直接或间接暴力所致的第3至第7颈椎(C3～7)骨、关节及韧带的损伤,也包含颈胸交界部即第7颈椎至第1胸椎(C7～T1)的损伤.颈椎损伤常伴有脊髓损伤.及时正确的诊断和治疗可防止和逆转脊髓的继发性损伤,使脊髓功能获得最大程度的恢复,降低伤残率或伤残程度,从而提高患者的生存率及生活质量。

目的 探讨脊髓损伤患者并发上尿路扩张的尿动力学危险因素.方法 随机抽取唐山地震脊髓损伤患者96例,经B超检查并发上尿路扩张16例为A组,无上尿路扩张80例为对照组B组,分别进行尿动力学测定.而后对两组患者间性别、年龄和尿动力学等参数进行单因素和多因素分析.结果 男性上尿路扩张发生率明显高于女性,A组残余尿量、最大膀胱容量、逼尿肌漏点压和膀胱低顺应性发生率明显高于B组,而两组年龄、逼尿肌反射亢进发生率、相对安全容量、逼尿肌括约肌协同失调发生率、最大尿流率和最大尿道关闭压差异无统计学意义.Logistic回归分析结果显示,膀胱低顺应性是筛选出的惟一危险因素.结论 对脊髓损伤患者及时进行尿动力学检查,阻止或减缓膀胱顺应性的改变,可防止上尿路扩张的发生。

目的 探讨膝关节伸直位强直畸形患者行人工全膝关节置换术的手术要点和术后效果.方法1996年1月至2006年6月,对8例(9膝)膝关节伸直位强直畸形患者行人工全膝关节置换术.术前膝关节活动度均为0°,KSS膝关节评分平均为44分(10～68分),功能评分平均为17分(-l0～55分).结果8例患者(9膝)围手术期出现的并发症包括髌腱止点撕脱1膝,髌骨下极部分撕脱骨折1膝,术后早期关节血肿1膝,皮肤浅表性感染1膝,经对症治疗后所有患者均治愈出院.术后平均随访40.4个月(7.0～120.0个月),术后膝关节平均活动度89°(50°～120°),术后KSS膝关节评分平均为81分(55～93分),功能评分平均为79分(50～90分).2例2膝分别存在5°和25°的伸展滞缺.1例1膝因为关节不稳于术后1年行翻修术,更换加厚的胫骨平台垫片.结论膝关节伸直位强直畸形患者行人工全膝关节置换术难度大,并发症发生率较高,但如能恰当处理,仍可以取得较满意的临床效果.术中膝关节的充分暴露,保留足够的髌骨床厚度,保护髌腱和膝关节的血液供应以及正确的软组织平衡技术是手术的关键。

目的 探讨寰枢椎结核定性诊断的方法和治疗方案的选择.方法 1994年1月至2004年12月共收治寰枢椎结核患者22例,均获得组织学诊断.其中3例经口腔穿刺活检,17例行CT监测下经皮穿刺活检,2例采用术中冰冻切片获得病理诊断.手术治疗13例:其中在Halo-vest架固定下行前路经口腔病灶清除植骨1例,颈前路病灶清除植骨融合7例;前路病灶清除植骨融合加钛板内固定l例,后路寰枢椎间单纯植骨融合2例,颈后路枕枢钛板内固定加植骨融合术2例.保守治疗9例:8例行Halo-vest架固定,1例行枕颌牵引.所有病例均辅以抗痨治疗12～18个月.结果 22例患者均获得随诊,随访18个月～7年,平均37个月.有脊髓压迫症状者完全恢复,X线片见植骨融合,CT片见病灶修复并有骨愈合,治疗效果满意.结论 对于寰枢椎结核,穿刺活检能获得定性诊断.有无寒性脓肿、病理骨折、寰枢椎脱位及脊髓压迫是选择治疗方法的依据。

目的 探讨骨保护素(OPG)对前列腺癌骨转移的诊断意义.方法 健康男性和前列腺增生患者各30例;对前列腺癌66例患者,分为无骨转移组(M0)36例(局限性前列腺癌30例、淋巴结转移6例)和骨转移组(M1)30例,采用ELISA法测定血清OPG浓度,结合临床资料进行统计学分析.结果 M1组血清OPG浓度明显高于其他各组,差异有统计学意义(P＜0.001).血清OPG与前列腺特异性抗原和碱性磷酸酶浓度呈正相关(r=0.427,0.277;P＜0.001);与Gleason评分和病理分级呈正相关(r=0.331,0.344;P=0.001).受试者工作特征(ROC)曲线分析可见,OPG的曲线下面积(AUC)较碱性磷酸酶大,对骨转移的诊断价值高.结论 血清OPG对前列腺癌骨转移具有重要诊断价值。

目的 评价心内膜合并心外膜改良迷宫射频消融治疗心房纤颤的疗效.方法 对295例房颤患者进行射频消融,185例进行心内膜加心外膜消融,另110例行心内膜消融.其中男124例,女171例;年龄19～77岁,平均(52±11)岁.90.8%(268/295)患者为风湿性病变.瓣膜手术289例,19例合并冠状动脉旁路移植术.结果 手术死亡10例(3.4%),其中4例死于低心排综合征,5例死于多器官功能衰竭,1例死于脑疝.随访3～47个月,平均(28±5)个月.随访每组各有1例死亡,均死于神经系统并发症.全组术后窦性心律占77.3%(228/295),其中心内膜组70.9%(78/110);心内膜加心外膜组81.1%(150/185)(P＜0.05).最近随访的259例,窦性心律191例,占73.7%,其中心内膜组66.0%(64/97),心内膜加心外膜组78.4%(127/162)(P＜0.05).组织学可见心内膜组心肌细胞凝固性坏死灶集中在心内膜侧,近心外膜的坏死灶减少.而心内膜加心外膜组可见病灶分布组织全层,局部有炎症细胞浸润,心肌细胞网状结构破坏消失.结论 心内膜合并心外膜射频消融是一种简易、安全、有效的治疗房颤的外科方法,而且效果优于心内膜消融。

目的 评价不同脑保护方法对深低温停循环(DHCA)主动脉手术后短暂性神经功能障碍(TND)的影响.方法 对78例行DHCA主动脉手术患者的临床资料进行回顾性分析,比较逆行性脑灌注(RCP)和选择性顺行脑灌注(SCP)两种不同脑保护方法术后TND的发生情况,同时考察DHCA时程对TND发生率的影响.结果 RCP组TND的发生率为34.9%(15/43),SCP组则为11.4%(4/35),两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05).同时长DHCA时程(＞50 min)的TND的发生率亦明显高于短DHCA时程(＜50 min)的TND发生率(P＜0.05).结论 采用SCP作为脑保护方法和缩短DHCA时程可以降低TND的发生率,能够更好的保护脑功能。

原发性双侧同时性肾上腺肿瘤比较少见,随着影像诊断技术的提高,其诊断率有所提高.我院自1992年10月至2006年4月收治肾上腺肿瘤797例,其中双侧肾上腺肿瘤24例,现报告如下。

静脉性勃起功能障碍(ED)手术治疗的目的是为了阻止静脉血流外溢[1].既往的阴茎静脉结扎术远期疗效欠佳,从2001年开始我们对阴茎背深静脉漏ED开展背深静脉包埋新术式,术后12例获得随访,平均40个月,中期疗效满意。

先天性食管闭锁(CEA)是最常见的先天性食管畸形,其中以Ⅲ型最为多见.近年来随着新生儿监护水平的提高和肠外营养的应用,治愈率明显提高,但病死率及并发症发生率仍然较高[1].我们自1998年7月至2002年11月连续为17例Ⅲ型先天性食管闭锁患儿进行一期手术治疗均获成功(本组研究取得患儿家长知情同意),现报告如下。

先天性心脏病约占出生人口的1%,很多患儿需要采用补片或管道修复心脏缺损或重建心脏结构,但目前使用的各类补片、管道都没有收缩能力,无法辅助心脏功能,同时因为缺乏生长能力,随着患儿的生长,往往需要二次手术,给家庭和社会带来沉重的负担。

经蝶手术是治疗垂体生长激素(GH)腺瘤的首选方法[1].我们将采用经单侧鼻腔蝶窦入路治疗垂体GH腺瘤的经验总结如下。

患者 男性,58岁.劳力性呼吸困难6年,间断咯血、腹胀、双下肢浮肿2年.既往有左下肢静脉炎史和急性肝静脉内栓塞溶栓史.查体:血压80/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率84次/分,口唇发绀,杵状指(+),胸骨左缘第3肋间可闻及Ⅳ级收缩期喷射样杂音,肝大肋下4指,左下肢足背动脉搏动明显减弱。

患者 男性,43岁.因腰背部隐痛12年,疼痛加重伴双下肢麻木无力3个月就诊.检查:胸腰段脊柱棘突压痛明显,叩击痛阳性,无放射痛,双下肢痛、温觉减退,震颤觉,关节位置觉正常,股四头肌、拇长伸肌、趾长伸肌、小腿三头肌肌力Ⅳ级,膝腱反射及踝反射减弱。

患者 女性,44岁.2005年3月因腰背部疼痛,腹部B超及MRI检查示右肾肿瘤,行根治性切除术,术后病理检查为右肾透明细胞癌,8.0 cm×5.5 cm,输尿管切缘未见癌组织,肾上腺组织无异常。