2007年 · 第45卷第05期

在中国大陆地区,自1978年进行首例人体临床肝移植尝试以来,在过去的近30年间几经波折,目前肝移植技术已日渐成熟,已被公认为是治疗各种终末期肝病的有效手段。

1954年,我国外科界掀起了学习、借鉴苏联医学的热潮,尤其注重巴甫洛夫学说在外科学的应用.中华医学会外科学会、中华外科杂志编辑委员会在《中华外科杂志》1954年第1期发表的"关于1954年度编辑工作的一些希望和意见"中提出:"我们的目的是逐步走向有计划、有重点地介绍苏联医学。

We, medical practitioners of human organ transplantation, met in the 2nd Meeting of the People's Republic of China Ministry of Health Committee on Clinical Application of Human Organ Transplantation and National Summit of Clinical Application and Management of Human Organ Transplantation in Guangzhou, Guangdong Province, People's Republic of China, on 13 and 14 November 2006。

成功的胰肾联合移植(simultaneous pancreaskidney transplantation,SPK)能同时治疗糖尿病及其并发的终末期肾病,使患者术后具有正常的内分泌功能和生理性调节能力,从而阻止甚至逆转糖尿病及其并发症的进展,因此是终末期糖尿病患者有效的治疗方法.自从1967年Kelly等[1]报道为一例Ⅰ型糖尿病继发肾功能不全患者行胰肾联合移植术以来,伴随器官保存技术的发展、手术方式的日臻完善、新型免疫抑制剂的临床应用和移植免疫学的新发现以及术后管理、监测方法的进步,SPK经历了近40年的风雨变迁。

自1995年1月我国大陆地区首次施行活体肝移植[1]以来,经过10余年的努力与探索,我国活体肝移植取得了长足的进步.虽然在总体上与国际水平仍有一定的差距,但是在某些领域已经接近或达到国际先进水平,并形成了一定的特色[2-4].现结合我院施行的72例活体肝移植的手术情况,对我国大陆地区活体肝移植外科技术的现状作简要论述。

目的 探讨成人间右半肝移植手术中保证供、受者安全的方法.方法 2002年1月至2006年9月四川大学华西医院对56例受者施行了成人右半肝移植,其中52例不含肝中静脉,4例双供肝肝移植.受者原发病为乙型肝炎肝硬化35例(62.5%,含急性肝功能衰竭12例),肝细胞肝癌17例(30.4%),其他4例;MELD评分＞25分者10例.供者常规行三维CT计算全肝体积及右半肝体积,并进行了移植手术技术改进.结果 58例供者共摘取55例右半供肝及3例左半供肝.右半供肝均不含肝中静脉,重量为400～860 g(中位数550 g),右半供肝与受者标准肝重比为31.7%～71.7%(中位数45.4%),供者残肝体积均大于全肝体积的35%.58例供者发生并发症7例(12.5%),无死亡,术后住院时间7～30 d(中位数11 d).术后对56例受者随访2～52个月(中位数11个月),发生并发症15例(26.8%),死亡4例(7.2%).1年实际生存率92.8%.结论 采用不包含肝中静脉的右半供肝,术前CT测量残肝体积＞35%,同时右半供肝与受者标准肝重比＞40%者进行右半肝移植可保证供受者安全,反之则应考虑采用双供肝肝移植。

目的 介绍成人间活体扩大右半肝移植治疗急性肝功能衰竭的临床经验.方法 对1例42岁男性急性肝功能衰竭合并肝性脑病Ⅲ期患者行活体扩大右半肝移植治疗.其45岁姐姐为供者,CT评估供者包含肝中静脉的扩大右半肝体积为728.4 cm3(801 g),供肝/受者体重比为1.3%.供肝之肝右、中静脉整形后与受者整形后之肝右静脉行端-侧吻合;供受者门静脉、肝动脉行端-端吻合.供肝胆管整形后与受者胆总管行端-端吻合.结果 供、受者手术均成功.供者术后恢复顺利,受者术后8 h恢复意识,14 d后丙氨酸转氨酶、总胆红素等指标首次下降至正常水平.术后16 d曾出现转氨酶明显升高,给予甲泼尼龙1000 mg冲击治疗后恢复正常.随访至今,供受者已健康生存8个月,均未出现胆管、肝动脉及静脉回流等并发症.结论 扩大右半肝移植在技术上完全可行,能为成人患者提供足够重量的移植物,尤其对于急性肝功能衰竭患者具有重要意义,术前精确的影像学评估,熟练的肝切除和肝移植技术是确保该类手术成功的关键因素。

目的 总结再次肝移植的病因、预后及手术方式.方法 回顾性分析天津市第一中心医院1999年1月至2005年12月实施的101例再次肝移植的病因、术前MELD评分、与首次肝移植的时间间隔、手术术式选择、1年生存率、围手术期死亡的主要原因.结果 再次肝移植1年的生存率为71.6%;再次移植的主要原因是胆道并发症(45.5%);MELD值≤20的病例1年生存率(83.8%)明显高于MELD值为20～30和＞30的病例(57.1%和66.7%);首次移植术后超过1个月再次移植围手术期生存率(83.8%)明显高于首次移植术后8～30 d接受再次移植患者(41.7%);围手术期死亡的主要原因是感染(54.2%).结论 选择合适的手术时机,根据术中情况决定具体术式,积极有效的抗感染治疗是提高再次肝移植生存率的关键。

目的 探讨上腹部器官簇移植治疗多脏器恶性肿瘤的可行性及临床效果.方法 上腹部器官簇移植受者2例,其中男、女各1例;均为胰腺癌肝转移患者.2例患者分别于2004年5月和8月接受上腹部器官簇移植治疗,切除脏器包括全胃、肝脏、胰腺、脾脏、十二指肠及部分空肠,移植器官簇包括肝脏、胰腺、十二指肠.其中1例胰腺肿物侵犯肠系膜上动脉(SMA),切断SMA后,其远端与右髂总动脉吻合重建血供.结果 2例患者于术后4 h及5 h清醒,8 h及10 h后撤除呼吸机;术后第3天及第5天从外科加强治疗病房转至普通病房.肝功能指标在手术1周后趋于正常;胰腺功能在10 d内达到正常范围.1例患者存活12个月,死于肿瘤复发;另1例术后恢复平稳,术后20 d自动出院.结论 肝胰十二指肠器官簇移植为上腹部局部多脏器恶性肿瘤提供了一种手术上可行并具有一定疗效的治疗方法。

目的 探讨带小肠器官簇移植的感染特点及其处理经验.方法 对两例带小肠器官簇移植术后感染的患者进行回顾性分析.结果 两例受体术后应用五联免疫抑制剂后,细菌感染以耐药的革兰阴性杆菌为主,早期真菌感染主要为光滑假丝酵母菌.受者1感染巨细胞病毒后胆汁骤减,外周血单核细胞增多、酸性粒细胞减少、CD8+T细胞升高(CD4+/CD8+降低),胆汁中检测出巨细胞病毒磷酸化的胞膜蛋白71.肝穿刺病理检查发现肝多发性微脓肿改变.结论 器官簇移植术后感染情况复杂,免疫抑制剂的优化和对感染的早期诊治是提高疗效的关键。

目的 研究经辐照的同种异体大隐静脉在肝移植中替代门静脉移植后其形态学和免疫学的改变.方法 研究分为经辐照的同种异体大隐静脉移植组(n=11)(A组)、新鲜同种异体大隐静脉移植组(n=9)(B组)和新鲜自体大隐静脉移植组(n=14)(C组)进行大隐静脉移植.于移植后1周、2周、1个月、2个月、3个月5个时间点用彩色多普勒超声和免疫组织化学法观察移植大隐静脉的通畅情况及形态学变化,同时观察移植早期CD4+、CD8+T细胞浸润情况.结果 A组大隐静脉无组织学改变,肉眼观察外形无明显变化.移植后3个月3组移植大隐静脉的通畅例数分别为9例、3例和12例.A组和C组移植后2周,移植的大隐静脉内膜出现内皮细胞,移植后2个月,血管内膜的内皮细胞覆盖完整;B组移植早期有淋巴细胞和炎性细胞浸润及明显的大隐静脉结构破坏,移植大隐静脉内膜未见内皮细胞覆盖;A组早期CD4+、CD8+T细胞比例明显低于B组,略高于C组.结论 经辐照的同种异体大隐静脉符合理想的血管移植物的条件,同时具有较弱的抗原性,术后检测CD4+、CD8+T细胞的变化可作为同种异体血管移植后急性免疫排斥反应的免疫学监测指标。

目的 报道改良胰液空肠引流式胰肾联合移植的外科技术和其治疗糖尿病合并尿毒症的近期效果.方法 2000年6月至2006年8月,共有38例糖尿病合并尿毒症患者在华中科技大学同济医学院附属同济医院接受胰肾联合移植,移植胰腺的外分泌液用空肠内引流,不作Roux-en-Y吻合.移植胰腺及肾脏的平均冷缺血时间分别为(10±2.0)h和(7±2.0)h.除1例外,术后早期均采用他克莫司、霉酚酸酯及皮质激素预防排斥反应,同时以抗淋巴细胞球蛋白或抗CD25单克隆抗体诱导治疗.结果 受者、移植肾脏和胰腺的6个月存活率均为97.4%,平均停用胰岛素时间为(7±6.9)d,空腹血糖恢复正常的平均时间为(14±9.1)d.术后3周口服糖耐量试验、胰岛素和C肽释放试验显示移植胰腺功能完全正常.血淀粉酶恢复正常的平均时间为(10±7.7)d.肾功能延迟恢复8例,其血肌酐恢复正常的平均时间为(53±20.0)d;其余30例血肌酐恢复正常的平均时间为(8±7.4)d.术后主要外科并发症为移植胰腺伤口感染、胰十二指肠-空肠吻合口出血和移植肾脏周围出血,3例(7.9%)因并发症再次手术,未发生与胰液引流术式相关的并发症如胰漏、肠漏、腹腔脓肿及肠梗阻等.结论 胰肾联合移植是治疗1型和部分2型糖尿病合并尿毒症的有效方法;改进的胰液空肠引流术式(不作Roux-en-Y吻合)有助于降低胰液空肠引流术式的术后早期并发症发生率,提高受者和移植物的存活率。

目的 改进睾丸支持细胞(Sertoli细胞)的分离方法及培养条件,探讨Sertoli细胞体外诱导异种淋巴细胞凋亡的作用机制.方法 取2～4周龄的SD大鼠睾丸,采用V型胶原酶、胰蛋白酶及脱氧核糖核酸酶二步消化法制备Sertoli细胞.用免疫组织化学法(SABC法)检测Sertoli细胞中Fas配体(FasL)、转化生长因子β1(TGF-β1)、clusterin的表达;流式细胞仪检测Sertoli细胞诱导异种淋巴细胞凋亡情况.结果 在分离培养纯化过程中,Sertoli细胞占培养细胞总数的90%以上,生长状况良好,能稳定表达FasL、TGF-β1和clusterin,并且能够诱导异种淋巴细胞发生凋亡.结论 应用本实验方法能够稳定获得大量高纯度的Sertoli细胞,并且能够发挥其免疫豁免的功能,从而用于细胞联合移植。

目的 观察肝脏热缺血再灌注损伤(WIRI)对细胞周期调控相关基因表达的影响,探索WIRI的分子机制.方法 将24只SD大鼠随机分为假手术组、热缺血30 min组、再灌注1 h组和24 h组,利用基因芯片和实时荧光定量聚合酶链反应(real-time PCR)分析验证WIRI大鼠模型处理前后基因表达的动态变化;按基因表达的动力学特征对功能基因进行多元变量聚类分析.结果 常温热缺血30 min、再灌注1 h和24 h时,肝实质细胞内mRNA表达上调的基因分别有86、410和234条,表达下调的基因有136、312和653条.经real-time PCR技术验证Gadd45a、Egrl和Hsp70的表达情况与芯片检测结果一致.结论 采用非致死性WIRI处理大鼠后,再灌注早期肝脏细胞周期调控基因和再生相关基因表达上调,再灌注24 h后多数早期上调基因恢复到WIRI处理前水平,证明WIRI早期即通过细胞周期调控基因影响细胞周期.Gadd45a、Egrl和Hsp70基因有可能成为药物治疗WIRI的新靶点。

目的 探讨供肝冷保存对肝移植术后肝内胆管微循环的影响.方法 实验大鼠随机分为假手术组(SO组)、供肝冷保存1 h组(CP 1 h组)、供肝冷保存24 h组(CP 24 h组).采用重建肝动脉的大鼠肝移植模型.在肝移植术后的不同时间点,观察肝内胆管组织损伤程度;经肝动脉注入微球,光镜下行肝组织汇管区内微球计数;采用间接免疫荧光双染技术检测肝组织汇管区微小血管内皮细胞eNOS、ET-1和ICAM-1的表达,并采用原位杂交技术检测其mRNA的表达.结果 冷保存再灌注可引起肝内胆管结构改变,冷保存时间越长损害程度越重.冷保存再灌注可引起肝组织汇管区内微球数量增加,且时间越长微球数量增加越明显.冷保存再灌注可引起汇管区微小血管内皮细胞eNOS蛋白及mRNA表达水平降低,而ET-1和ICAM-1的蛋白及mRNA表达水平升高.结论 冷保存可引起大鼠移植肝脏肝内胆管微循环及其内皮细胞功能明显改变,微循环障碍可能在肝内胆管冷保存再灌注损伤中起重要作用。

<正> 为了促进国际间学术交流及对前沿理论与新技术的探索,国际创伤与矫形学会(SICOT)中国分会与中华外科杂志编辑部定于2007年4月6至8日在上海联合举办"2007 SICOT 国际矫形外科学术会议(SICOT Shanghai Congress 2007)"。会议将邀请国内外著名骨科专家出席并作高水平的专题学术报告,欢迎国内外同道出席会议,参加学术交流。征文内容:当前骨科领域临床前沿课题。征文要求:(1)未公开发表的论著;(2)英文稿件;(3)附主要内容的摘要;(4)稿件上注明作者姓名、工作单位、通讯地址、邮政编码和联系方式(手机号码)。征文请用 Email 方式发送至:sicot shanghai2007@yahoo.com.cn 或 zhaodinglin@hotmail.com,也可函寄至会议秘书处(地址:上海浦东新区即墨路150号上海东方医院骨科)。有关本次会议的详细内容及对投稿的具体要求,请登录网站:www.sicot-shanghai2007.org

《中华外科杂志》2006年第21期刊登了"肝脏原发上皮-肌上皮癌首例报告"[1],该文报告的1例患者2002年10月因左侧颌下腺良性多形性腺瘤(混合瘤)施行手术治疗;2005年体检未发现肝脏肿瘤;2006年1月B超检查发现肝脏有一大小约10.5 cm×10.3 cm×8.9 cm的实性占位,4月手术证实为肝脏原发上皮-肌上皮癌.现提出以下商榷意见。

读者对我们报告的肝脏原发上皮-肌上皮癌患者2002年颌下腺手术的病理结果提出质疑,并由此而怀疑发生于肝脏的肿瘤是否为原发.现答复如下。

腹部器官簇移植是指腹腔内3个以上在解剖和功能上相互关联的脏器群体移植,如肝、胰、十二指肠移植等,具有器官功能替代全面和保持移植器官间正常解剖生理结构的特点.腹部器官簇移植涉及多个腹部器官的疾病,如严重脏器创伤、短肠综合征后期伴发的肝功能衰竭和侵犯多脏器的恶性肿瘤等,因多个脏器的损伤、病变或被迫切除,普通外科手术和单器官移植术等治疗方法均不能根治,而器官簇移植由于可以解决多个器官的功能替代问题而成为治疗上述疾病的有效方法[1]。

"漫长的半个多世纪,匆匆流逝.回首往事,如此多彩,如此充实.有的我愿永远留在记忆中,可以说是往事并不如烟;有的却有意把它忘却,无须为此苦恼.总的来说,我是一个幸运者,有一个我所热爱的职业,未遭遇过重大波折,可以说,今生无悔."

20世纪80年代初期,由于外科学会学术活动的频频开展,我有幸与黄莛庭教授常有接触.在较长时间的交往中,我深深感到黄莛庭教授有强盛的敬业精神,工作认真,谦虚好学,对老师前辈尤其敬重.他热衷笔耕,经常发表文章,且写作态度严谨;文章有内容,有质量.他写的述评、笔谈类的文章,观点清晰,朴实无华,对青年外科医生尤为有益。

有关肝动脉的起源及分布,早在20世纪50年代Michels[1]就有报道.研究者主要基于肝脏供血动脉数量、起源及分布情况,从不同角度提出了诸多分型方法,虽有文献[2-5]报道过肝动脉直径的统计结果,但均未将其与肝动脉解剖分型研究联系起来,而动脉内径与术式的选择及动脉并发症关系密切[6],现有分型已不能满足临床需要。

细胞凋亡是肝脏缺血再灌注损伤的主要表现,再灌注时,组织产生的氧自由基可以诱导肝细胞发生凋亡.如何使移植肝因缺血再灌注损伤所导致的细胞凋亡程度降到最低,是国内外研究的一个热点.目前已有人采用基因重组技术,构建表达Bc1-2、SOD-1、HO-1等[1]抑制凋亡基因的质粒并将其导入小动物肝移植供者体内,但尚未见以端粒酶为目的基因的研究。

在临床肝移植中,由于免疫抑制剂、广谱抗生素等药物的大量使用,侵袭性真菌感染(invasive fungal infection,IFI)的发生率近年来呈上升趋势.IFI的发生降低了肝移植患者的存活率,而且大大增加了治疗成本[1].因此,提高真菌感染的预防和治疗水平已刻不容缓.我们对2004年至2005年60例肝移植患者术后采用两种不同的预防和治疗真菌感染的对策,根据治疗结果的差异,对伊曲康唑在肝移植术后IFI的预防和治疗中的价值进行了探讨。

2002年1月至2006年6月,我们对符合条件的154例直肠癌患者进行了直肠前切除术,术中应用双吻合器技术(DST)吻合结直肠,现就直肠癌前切除术吻合口漏的预防方法介绍如下。

胰十二指肠切除术应用于临床已有半个多世纪,由于其切除器官多、创伤大,术后并发症发生率和病死率高[1-2],严重影响其推广应用.近20年来,尽管外科学者们为了简化手术操作、减少术后并发症特别是术后胰瘘的发生率做出了许多努力,但术后胰瘘的发生率依然高达5%～25%.而一旦发生胰瘘,手术死亡率高达20%～50%.显然,建立一种安全、简便的胰肠吻合方法非常重要。

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)治疗肥胖症由Wittgrove等[1]于1994年首先报告,我们于2004年6月开展了国内第1例此项手术[2],至2004年8月共完成5例,现报告如下。

腹膜前修补术重新受到重视是腹股沟疝修补术发展的一个重要趋势,被认为是真正意义上的无张力疝修补术.本文探讨开放式腹膜前腹股沟疝修补术的技术要点,并对该术式的近期效果作初步评价. 　　

在千余例腹腔镜胆囊、阑尾切除术的基础上,我院自2003年起选择部分低位直肠癌病例开展了经腹腔镜改良welch术,迄今已完成6例,均获成功,现将手术经验报告如下。