2007年 · 第45卷第02期

膝关节交叉韧带损伤的评估与功能重建是骨科以及运动医学领域中最重要的课题之一.自20世纪80年代初关节镜技术应用于交叉韧带重建以来,这一课题得到了前所未有的重视和发展。

目的 探讨颞叶病灶性癫痫(lesional temporal lobe epilepsy,LTLE)的术前评估及手术治疗方法.方法 回顾性地分析于我研究所接受癫痫手术治疗32例患者的临床资料,MRI与CT检查证实有结构性病灶存在且位于颞叶.根据手术预后将患者分为满意组与非满意组,对两组患者术前病灶特点、电生理情况及术后病理结果等因素进行统计分析.结果 32例LTLE患者中24例效果满意,术后满意率为75%,其中病灶为皮层发育障碍的17例,术后满意率为65%;病灶为肿瘤及其他病变的15例,术后满意率为87%.病灶位于标准前颞叶切除术范围之内的共21例,位于此切除范围之外的患者11例,前者的术后满意率高于后者(P＜0.05);病灶位于颞叶内侧结构以内的患者8例,以外的患者24例,术后效果差异不显著(P＞0.05).发作间期脑电图异常放电区域局限且位于病灶侧颞叶的患者,满意组中有19例,非满意组中有3例(P＜0.05).结论 对于LTLE患者,手术治疗应为首选的治疗手段.手术前充分认识病灶的性质、部位以及神经电生理特点,对提高手术满意率有重要意义。

目的 探讨孕酮治疗急性重型颅脑损伤病人的作用机制和疗效.方法 56例急性重型颅脑损伤病人随机分成常规治疗组(n=30)和孕酮治疗组(n=26),比较两组患者急性治疗期格拉斯哥昏迷评分(GCS)和格拉斯哥预后评分(GOS)、神经功能恢复和生活质量状况(KPS).患者入院当时、第5天和第10天,分别抽取静脉血,采用放射免疫分析法测定血清孕酮和TNF-α,酶标放射免疫法测定15-F2t-isoprostane(15-F2t-Ips).结果 两组患者死亡率、急性治疗期GCS评分、治疗第10天GOS评分和语言及运动障碍程度分级评估,均无显著差异(P＞0.05);治疗后3个月随访,孕酮治疗组患者GOS评分、语言障碍程度分级评估和远期生活质量评估,均明显优于常规治疗组(P＜0.05);两组患者运动功能障碍程度分级评估无显著差异(P＞0.05).入院第5天,常规治疗组患者血清15-F2t-Ips和TNF-α均有增高,第10天下降.与常规治疗组比较,孕酮治疗组患者入院第5、10天血清孕酮显著增高(P＜0.05);血清TNF-α和15-F2t-Ips显著减低(P＜0.05).结论 应用孕酮治疗急性重型颅脑损伤,可以促进病人神经功能康复,改善预后;孕酮对急性重型颅脑损伤病人的神经保护作用与其抑制脑损伤后脂质过氧化反应和炎症反应有关。

目的 研究亚低温治疗重型颅脑损伤过程中脑氧代谢和神经电生理变化规律,评估亚低温对重型脑伤的近期疗效.方法 选择受伤后10 h内入院GCS(格拉斯哥昏迷评分,Glasgow ComaScale)3～8分之间的急性重型脑伤患者148例,按病情轻重分为GCS 7～8分组、GCS 5～6分组和GCS 3～4分组,并随机分入亚低温亚组和常温亚组.亚低温亚组(32～34℃)在降温前后的不同时段记录脑氧代谢监测指标、神经电生理指标;常温组在同样的时段记录上述指标.结果 GCS 7～8分组:SLSEP的N20波幅、BAEP的I/V波幅比值和rSaO2在降温后亚低温组较常温组有显著性改善,PbrO2在亚低温组的部分时段低于常温组;GCS 5～6分组:亚低温治疗组N20、I/V和rSaO2在部分时段较常温组有改善,PbrO2在亚低温组的部分时段高于常温组;GCS 3～4分组:亚低温组与常温组上述指标均无显著性差异.结论 亚低温对于GCS 7～8分的重型脑伤有明显的治疗作用,对GCS 3～4分者无明显疗效,对GCS 5～6分者疗效不确定;脑氧代谢和神经电生理指标对颅脑损伤的疗效评价具有重要意义。

目的 探讨免疫组化染色检测非小细胞肺癌淋巴结微转移的可行性.方法 将25例肺癌患者术中获取的淋巴结标本进行石蜡包埋,然后连续切片,6～10张不等,切片厚为5 μm.选择第1和倒数第2张切片进行苏木精伊红染色,剩余切片用于免疫组化染色.免疫组化所选抗体为鼠抗人细胞角蛋白19单克隆抗体.结果 195枚淋巴结接受了苏木精伊红染色检查.9例患者共30枚淋巴结中发现有显性转移,无一例患者的淋巴结中检测出微转移.135枚苏木精伊红染色阴性的淋巴结又进行了免疫组化染色检查,有31枚淋巴结病理切片中显现出了癌微转移.16例常规病理PN0期患者中,5例患者肺门淋巴结出现了微转移;另9例常规病理PN1期患者中,4例出现了纵隔淋巴结的微转移,差异有统计学意义(x2=52.900,P=0.0193).结论 普通苏木精伊红染色能准确地检测出非小细胞肺癌淋巴结中的显性转移灶,而不易发现隐匿性微转移灶.免疫组化染色能提高非小细胞肺癌淋巴结微转移的检出率,并可对部分Ⅰ、Ⅱ期患者重新进行TNM分期。

目的 探讨结肠代食管术治疗食管良性疾病远期并发症的病因和防治措施.方法 577例结肠代食管术中良性疾病组123例,术后106例(86%)随访1～28年.其中11例出现(25例次)严重并发症:结肠冗长、扩张12例次,吻合口重度狭窄4例次,食管巨囊状变2例次,结肠胃吻合口过大4例次,肠段梗阻3例次.根据病变采取狭窄区成形或切除、冗长肠段切除重建、梗阻区松解、吻合口切除重建.结果 经1次手术矫治8例,2次手术2例,3次手术1例.术后恢复正常饮食者9例(9/11),进食明显改善者2例(2/11).结论 食管良性疾病结肠代食管术后远期并发症的病因归属于医源性和功能性两大类,其预防措施为术中注意:颈部食管-结肠吻合口＞2.5 cm,腹段结肠-胃吻合口加抗反流术,结肠上提通道宽畅无阻,肠管拉直;对出现局限性狭窄或肠段扩张、冗长排空不畅,再次手术矫治为最佳选择。

目的 探讨双侧散发性肾癌的手术治疗方式和预后特点.方法 回顾性分析23例双侧散发性肾癌患者的资料,分析其临床、手术治疗和预后的特点.结果 同步双侧肾癌12例,非同步11例.双侧散发性肾癌占同期肾癌的L 8%,男女比例6.67:1,平均年龄56岁;双侧行手术治疗17例(同步10例,非同步7例);一侧行手术治疗4例(同步1例,非同步3例),拒绝手术治疗2例(同步).随访21例,平均时间26.7个月.患者1年生存率84.6%,5年生存率33.5%.同步双侧散发性肾癌患者术后肾功能不全发生率(18%)低于非同步患者(70%)(P=0.030).结论 双侧肾癌预后差,争取早期发现和切除肿瘤是治疗的关键;治疗过程中应尽可能采取保肾手术,以期在彻底切除肿瘤的同时尽可能保护患者的肾功能。

目的 总结肾上腺转移性肿瘤的临床特点.方法 回顾性分析103例肾上腺转移性肿瘤患者的临床资料.结果 在103例患者中,原发肿瘤为肺癌38例(36.9%),肝癌44例(42.7%),肾癌7例(6.8%),结肠癌5例(4.9%),贲门、胃癌4例(3.9%),乳腺癌2例(1.9%),来源未明的恶性肿瘤3例(2.9%);原发肿瘤多分化不良.转移瘤直径平均3.9 cm;从发现原发肿瘤到肾上腺转移,平均时间为9.5个月.82例患者(79.6%)伴有其他脏器或淋巴结转移.5例(4.9%)患者有患侧腰痛;B超、CT、MRI无特殊征象,彩色多谱勒超声和选择性动脉造影无明显供血.大多采用综合治疗,肾上腺切除16例(15.5%),生存时间略优于非手术患者.结论 肾上腺转移性肿瘤并不罕见,多数失去手术机会.根据病史、随访及原发肿瘤的病理特点,结合影像学表现,多可明确诊断.肾上腺切除适用于原发肿瘤可以切除或有效控制且无其他脏器转移者,可望延长患者生存时间;介入治疗难以精确实施。

良性前列腺增生症(BPH)是泌尿外科常见疾病,虽然经尿道前列腺电切术(TURP)已成为治疗BPH的"金标准",但有出血、液体吸收等常见并发症,其术中及术后并发症的发生率达24.9%[1].对巨大的前列腺增生或合并有腹壁疝、膀胱结石、膀胱憩室的患者仍需行开放手术治疗.有研究表明,在欧洲前列腺增生症的开放手术率由1992年的10%上升到2002年的32%[2],说明随着TURP的发展,BPH的开放手术地位不但没有下降,反而有所上升.前列腺开放手术虽然创伤较大,但在术后并发症、输血率、拔管后尿路刺激症状等方面比TURP更为优越.我院在开展耻骨后保留尿道前列腺切除术近400例的基础上,自2005年5月腹腔镜下对8例前列腺增生患者行腺体切除手术(Millin术式),临床效果满意,现报告如下。

嗅沟脑膜瘤是最常见前颅底肿瘤,占颅内脑膜瘤的2%～18%[1-5].由于对侧嗅觉的代偿或肿瘤生长缓慢,早期症状不明显,以至发现肿瘤时已生长巨大并侵蚀颅底骨质,约15%～46%的嗅沟脑膜瘤侵蚀颅骨进入筛窦[3].Durante于1885年首次切除嗅沟脑膜瘤,术后患者存活12年[4]。

尿路上皮癌术后复发率较高,对复发病例的早期发现是提高治愈率、延长患者寿命、改善生存质量的重要环节.目前被广泛认同的预示尿路上皮癌复发的肿瘤特征性因素并不能充分反应肿瘤的复发倾向.为此,我们在众多分子指标中筛选出P53蛋白(P53)、视网膜母细胞瘤基因蛋白(Rb)及增殖细胞核抗原(PCNA)作为预后指标,对大样本量的尿路上皮癌的复发进行相关性研究。

严重吸入性损伤病死率在80%以上[1],吸入性损伤并呼吸衰竭的治疗手段是以呼吸支持为主.常规机械通气(CMV)易产生通气机诱导性肺损伤,高频震荡通气(HFOV)实施机械通气,能明显改善急性呼吸衰竭综合征(ARDS)呼吸系统的顺应性和氧合作用,减轻肺内炎症反应和通气机诱导性肺损伤[2].外源性肺表面活性物质(PS)应用在PS耗竭的动物模型[3]和PS缺乏新生儿[4],效果良好.而在吸人性损伤,PS活性明显降低[5].HFOV联合应用外源性PS是否有协同作用,在个别动物实验已得到了阳性结果[6].2005年5月,我们在南昌大学第一附属医院烧伤中心,以家兔蒸汽吸人性损伤并发呼吸衰竭模型,应用4种(CMV、HFOV、CMV+PS和HFOV+PS)方法进行通气治疗,观察兔动脉氧合和肺组织损伤情况。

腹腔镜下肾切除治疗肾脏良性病变已被广泛接受,但肾结核由于常伴有严重的肾周围炎,肾周及肾门处广泛粘连,操作困难,结核播散危险,曾被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证.随着腹腔镜技术的进步和手术医师经验和操作技巧的提高,肾结核已不再是腹腔镜手术的禁忌证.2004年3月-2005年4月,我们应用侧卧位70°角腹腔镜下经腹入路切除结核肾13例,效果良好,现报告如下。

先天性肾动静脉畸形(renal arteriovenous malformation,RAVM)临床少见,据统计其发病率低于0.04%[1],患者常以突发大量肉眼血尿、高血压或充血性心力衰竭就诊。

1983年多伦多总院进行了全球首例成功的单肺移植,此后,随着供受者选择、肺保存技术、肺移植手术技术、围手术期管理和免疫抑制剂的进步,肺移植得以在全世界范围内广泛开展,术后早期生存率显著提高,肺移植也成为治疗终末期肺病可选择的惟一方法.近5年来,肺移植每年以1500例的速度在增长,而在2000年后全世界每年单、双肺移植的数量已经持平,2002年后双肺移植已超过单肺移植,至2004年底全世界共完成单、双肺移植约19 000多例,术后1年生存率为76%[1].在肺移植发展的历程中,多伦多肺移植中心无论在临床研究还是基础研究均处于领先地位,现根据我们近年来在多伦多肺移植中心的学习体会,从多伦多肺移植经验谈一谈当今肺移植进展。

患者 男性,40岁.主因胸闷、胸骨后不适伴下咽困难10 d于2006年1月12日入院.螺旋CT扫描显示后纵隔有一个肿物,上界达胸锁关节,下界达食管裂孔,长度为20.0cm,宽度约为8.0 cm(图1),横断面直径为7.5 cm×7.8 cm,心脏受压向前移位,右侧有少量胸腔积液(图2).病变的边界较清晰,但与食管分界不清.增强CT扫描显示肿物囊壁轻度强化.病灶内可见不完全的分隔阴影.病灶的CT值在35～40Hu之间。

例1 男性,54岁,咳喘10年,喘憋加重2周,于2005年2月以慢性阻塞性肺病(COPD)、Ⅰ型呼吸衰竭、代谢性碱中毒收入院.查体:口唇发绀,桶状胸,呼吸运动减弱,叩诊呈过清音,呼吸音减弱,呼气延长,右肺可闻及少许哮鸣音.胸片示慢性阻塞性肺病、右下肺大疱.肺功能检查示:通气功能呈重度阻塞性减退。

患者 男,32岁.因吞咽梗阻7 d入院.患者7 d前晚餐时空腹饮酒后发生剧烈呕吐,伴短时胸痛,随即出现吞咽困难,不能饮水.次日在当地医院就诊,经纤维胃镜检查发现食管内异物,给予输液治疗,因吞咽梗阻未解除而入我院消化内科,在纤维胃镜下取异物失败后转入我科.患者既往无特殊饮食嗜好。

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)是保持膝关节稳定的重要结构,断裂后可导致膝关节不稳,引起膝关节继发损害而严重影响膝关节功能.目前,ACL重建已成为治疗其损伤的有效方法.国内有关ACL的临床研究已较广泛和深入,但仍有许多新的课题有待研究.现结合本期刊登的几篇相关领域的论文予以评述,讨论有关ACL重建治疗中的热点问题。

癫痫是一种非常常见的疾病,单纯用药物常难以控制其发作,而通过外科手术则可以完全消除.然而由于传统观念的影响,目前只有少数患者接受手术治疗。

目的 观察前交叉韧带重建术后骨隧道扩大的发生及随时间的演变.方法 对58例(58膝)接受自体腘绳肌腱移植、挤压螺钉固定的前交叉韧带重建病例进行了2年随访.于术后1、3、6、12和24个月分别进行患肢MRI检查,测量矢状位股骨隧道和胫骨隧道的宽度并与术后1个月数值进行比较,增宽≥2 mm为隧道扩大.记录骨隧道扩大出现的时间及不同时间段隧道宽度的改变.结果 9膝(15.5%)出现股骨隧道扩大,12膝(20.7%)出现胫骨隧道扩大.2膝术后3个月内出现扩大,16膝3～6个月出现扩大,3膝6～12个月出现扩大.隧道扩大的病例术后1、3个月隧道宽度比较差异无统计学意义(P＞0.05),术后6、12、24个月隧道宽度大于1、3个月(P＜0.05),而6、12和24个月之间隧道宽度比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 前交叉韧带重建术后骨隧道扩大主要出现于术后3～6个月之间,并在术后12～24个月保持稳定。

目的 比较自体与异体骨-髌腱-骨(B-PT-B)重建前交叉韧带(ACL)的疗效.方法 回顾性分析2002年2月至2006年1月采用B-PT-B术式重建ACL的患者187例,其中有完整随访资料共142例,其中男性93例,女性49例,年龄15～57岁(平均26岁).按照异体和自体B-PT-B重建进行分组,其中自体组38例,异体组104例.术后随访时行X线和KT-1000检查,并按照IKDC、Lysholm、Irgang、Larson评分进行疗效评价.并采用分项评分对疼痛、肿胀和膝关节松弛度进行评估.结果 142例患者随访时间6～43个月,平均24个月,所有患者随访时移植物位置良好,KT-1000检查双侧膝关节前向松弛度差值＜3 mm.异体组:IKDC评分活动水平正常85例(81.7%),Lysholm评分(82.8±8.5)分,Irgang(79.2±7.3)分,Larson(86.7±3.1)分.自体组:IKDC评分活动水平正常29例(76.3%),Lysholm评分(84.6±9.5)分,Irgang(79.5±7.6)分,Larson(88.9±6.8)分.以上综合评分无显著性差异(P＞0.05).分项评分中,疼痛评分:异体组(21.4±3.6)分,自体组(16.3±5.2)分(P=0.012).肿胀评分:异体组(6.7±3.3)分,自体组(10.0±0.0)分(P=0.011).关节稳定性评分:异体组(14.7±5.1)分,自体组(16.0±6.8)分(P=0.212).结论 自体与异体B-PT-B重建ACL术后均可取得良好临床疗效.异体重建的总体临床效果接近自体重建,近期疗效预示其前景良好。

目的 探讨前交叉韧带(ACL)重建失败后行翻修手术的主要原因以指导临床.方法 回顾性分析2001年11月至2006年7月收治的因ACL重建失败需要行翻修术的13例患者的临床资料,其中男性9例,女性4例,年龄16～46岁,平均29岁.结合临床病例研究分析ACL重建失败的原因.结果 本组13例患者中,初次手术选用自体骨-髌腱-骨移植物(B-PT-B)7例,自体半腱股薄肌腱(STG)4例,同种异体STG 2例.翻修原因上、下两端骨道均偏前4例,单独上骨道偏前4例;同种异体STG重建出现明显排异反应取出移植物1例,骨道明显扩大而失败1例;自体B-PT-B重建固定上骨道内骨块的挤压螺钉位置异常2例;术后感染1例.翻修术中重建的ACL完全断裂和吸收7例,韧带有部分连接但已明显松弛失张力4例,内固定物位置异常2例.行膝关节粘连松解手术1例;因骨道骨质缺损严重而行一期植骨术,准备二期翻修2例;其余10例均行一期翻修手术,其中用同侧STG4例、对侧STG4例、同侧B-PT-B 1例、髂胫束1例.结论 前交叉韧带重建手术失败的原因较多,但主要与手术骨道位置异常、固定失效、同种异体腱的排异反应与骨道扩大以及感染和术后粘连等有关。

目的 探讨X线影像导航系统辅助关节镜下前交叉韧带重建手术的可行性和隧道位置的精确性.方法 2005年12月至2006年2月共行X线影像导航系统辅助前交叉韧带重建手术30例(导航手术组),同期使用传统关节镜手术技术重建前交叉韧带40例(传统手术组),术前进行股骨、胫骨隧道理想位置的设计.术中C臂透视机获得正侧位影像后传输入计算机系统形成虚拟工作界面.膝关节周围分别固定股骨、胫骨追踪器.手术工具装配追踪器.经过注册及校准后,导航系统通过捕获追踪器发射的信号实时跟踪手术工具的位置方向,并叠加在工作界面上,达到导航的目的.本文对导航手术组进行总结,术后进行胫骨隧道位置测量,并与传统手术组进行比较.结果 术后测量,导航手术组胫骨隧道位置平均值45.90%(41.00%～49.80%,标准差2.36%),传统手术组胫骨隧道位置在41.05%(范围25.00%～54.00%,标准差6.01%),两组结果差异有统计学意义(P＜0.05).同时导航组的平均手术时间较传统组延长20 min,透视次数为4次.术后短期随访(1～3个月),两组膝关节稳定性无明显差异.结论 X线影像导航系统辅助关节镜下前交叉韧带重建手术是安全、可行的,通过术前规划,可以使股骨、胫骨隧道位置更精确。

Segond骨折是指胫骨平台外侧的撕脱骨折,也称外侧关节囊征,经常出现在新鲜的膝关节损伤中,几乎都伴随着前交叉韧带的损伤.现对我院收治的41例前交叉韧带损伤合并Segond骨折的患者的诊断及手术治疗经验进行总结。

关节内及关节周围韧带损伤是膝关节常见的运动创伤,是导致关节不稳和软骨退变的重要原因之一.随着关节镜技术的广泛开展,前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)和后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)重建具备了创伤小、定位准确和稳定性强的优势.但自体、异体移植物存在供区并发症多、免疫反应等缺点.而人工韧带具有供给方便、手术简单、康复时间短的优势,特别是新型的人工韧带具备了良好的组织相容性和诱导长入的机制,取得了显著的临床疗效.随着新材料的应用、组织工程学的发展,人工韧带具有更大的应用潜力。