2007年 · 第45卷第03期

手术中复杂和难以控制的出血会危及患者的生命,是手术科室的一个难题.对这一难题的处理,完全有赖于临床实践经验.根据笔者40多年外科生涯的经验教训,对此问题提出以下观点和主张,供同道们参考和讨论。

近年来,随着医疗水平的不断发展和进步,介入性诊断和治疗技术在很多的领域广泛应用.然而,介入性技术在具有微创优势的同时,与传统外科手术相比具有更大的盲目性,也更容易导致医源性血管创伤.目前介入操作所导致的血管创伤已经成为医源性血管创伤的最主要原因[1-2]。

颈部是心脏和脑部的桥梁,动脉和静脉数量多,功能特殊,走向和结构复杂.6～8支重要动脉和4支重要静脉限制在这样一个狭小的范围之内,使得颈部其他病变与血管的关系十分密切.又因为颈部部位特殊,不能过度压迫止血,所以手术中一旦出血将很难处理.因此,在颈部手术中正确地应用血管外科技术十分重要。

血管外科技术是普通外科技术的延续和发展,最重要的特点是操作要求极为精细、准确和无损伤.血管外科技术涉及血管的暴露、游离、阻断、切开、缝合及吻合或移植等一系列操作.近年来,以动脉造影、血管栓塞、球囊扩张和支架置放为主要内容的血管介入技术成为血管外科技术中最有活力和发展最快的部分。

在交通事故、枪械暴力以及其他原因造成的肢体创伤中,主要血管的损伤具有复杂、急重、处理难度大、术后并发症多等特点,是导致患者死亡、致残的重要原因.若不能及时纠正血液循环的中断或减少,常可导致组织器官功能衰竭,还可能出现血栓、假性动脉瘤、动静脉瘘、再灌注损伤综合征、感染等.因此充分认识血管损伤的特点和规律,掌握一些处理方法和技巧是非常重要的。

腹膜后肿瘤(retroperitoneal tumor,RPT)是腹部外科较少见的疾病,多数RPT对化疗不敏感,而是否进行放疗目前争议比较多[1],因此外科手术切除仍是主要的治疗手段.由于RPT类型多样、分化程度复杂、部位千差万别、解剖关系繁杂,尤其是其异常的血液供应和与重要血管的关系密切,常常导致手术切除不够彻底或无法成功实施.但完整彻底切除肿瘤又是降低肿瘤复发和提高远期生存的关键[2].因此,在RPT的诊疗工作中,出血与止血、血管的切除与重建是外科手术过程的重要内容,腔内与腔外血管外科技术无疑成为成功实施RPT治疗的重要手段。

肿瘤完整切除对于患者的长期生存至关重要,但既往一旦肿瘤侵犯主要血管,多数视为手术禁忌而被迫放弃外科治疗.随着血管外科技术的发展,现在这类肿瘤多数可以得到临床上完整切除从而可能提高患者的长期生存率和根治机会.我们已经应用多种血管外科技术切除侵犯胸腹主动脉、上下腔静脉、无名静脉、髂动静脉、股动静脉、锁骨下动静脉及颈动静脉等主要血管的各种肿瘤70余例,现介绍几种常用血管外科技术。

子宫平滑肌瘤病累及血管及下腔静脉临床少见,是一种特殊类型的子宫平滑肌瘤,其生长行为可超出子宫范围,以平滑肌细胞沿子宫和(或)子宫外静脉内生长为特点,可沿着子宫周围静脉或卵巢静脉、髂静脉到达下腔静脉,甚至侵入右心房、右心室而累及心脏,临床常称之为静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis,IVL).Durck等于1907年首次报道了IVL累及心脏的病例[1]。

下肢血管疾病和脊髓受压性疾病均可引起间歇性跛行的症状.下肢动脉闭塞及腰椎椎管狭窄性疾病是引起间歇性跛行的常见原因之一,同时合并有椎管狭窄和动脉硬化性闭塞症时,若仅注意腰椎病变而忽略下肢动脉病变,可能会带来严重后果,因此应引起重视。

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1．统计学符号：按GB3358-1982《统计学名词及符号》的有关规定，统计学符号一律采用斜体。

本刊执行GB3100-3102-1993《量和单位》中有关量、单位和符号的规定及其书写规则，具体执行可参照中华医学会杂志社编写的《法定计量单位在医学上的应用》。注意单位名称与单位符号不可混用。组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时应采用负数幂的形式表示，组合单位中斜线和负数幂亦不可混用，如ng／kg／min应采用ng·kg^-1·min^-1的形式，不宜采用ng／kg^-1·min^-1的形式。在叙述中应先列出法定计量单位数值，括号内写旧制单位数值；如果同一计量单位反复出现，可在首次出现时注出法定与旧制单位换算系数，然后只列法定计量单位数值。量的符号一律用斜体字，如吸光度（旧称光密度）的符号“A”。血压仍以mmHg表示。

患者男,22岁.因右上腹撞击伤后20 min入院.患者被车间高速运行的直径23 cm,长约10 cm的钢管纵向撞伤右上腹,当时感右上腹剧痛送至我院.查体:血压120/80mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脉搏100次/min,神志清楚,急性痛苦病容,腹平坦,右上腹沿肋缘下长约20 cm弧形皮肤瘀痕,呈板状腹,全腹压痛,反跳痛,以右上腹为甚,移动性浊音可疑,肠鸣音未闻及.X线胸部平片及腹部立位片未见胸腔积液及隔下游离气体.腹部B超示左肝下间隙、脾区及肠间隙均有积液,左肝包膜模糊.初步诊断:腹部闭合伤,肝破裂可能性大。

目的 探讨血管腔内治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤的方法.方法 对7例DeBakey Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤进行血管腔内治疗.7例均行磁共振血管造影、CT和动脉造影检查确诊.内膜撕裂口均位于升主动脉,距冠状动脉开口2.5～6.0 cm,距右头臂干开口0.5～4.0 cm.2例通过左颈总动脉置入带膜支架,术前行左锁骨下动脉-左颈总动脉间内转流术以保证左颈总动脉血供.5例通过右股总动脉置入带膜支架,其中2例先行左锁骨下动脉-左颈总动脉-右颈总动脉人工血管旁路术.结果 全组均手术成功.3例第1枚支架释放后仍有较多内漏,即再放入第2枚支架,交错重叠于第1枚支架内面而成功封闭撕裂口,消灭内漏.除1例术后1个月因急性上消化道大出血死亡外,其余6例存活.6例的假腔均有血栓形成,无内漏,无新的夹层动脉瘤形成.结论 DeBakeyⅠ型主动脉夹层动脉瘤的血管腔内治疗是可行、微创和有效的.病例选择应注意撕裂口距冠状动脉开口的距离。

目的 总结腘动脉水平动脉闭塞血运重建术治疗的临床疗效.方法 对2001年7月至2005年8月56例累及腘动脉及腘动脉以下三分支病变重建肢体血运进行回顾性分析.根据病变阻塞平面不同,采用不同的血管架桥,对多平面、多节段动脉闭塞采用聚四氟乙烯人工血管和自体静脉桥复合序贯架桥血运重建.结果 术后平均随访17个月,移植血管一期通畅率67.3%,二期通畅率78.8%.结论 复合序贯搭桥术治疗累及股浅-腘动脉水平以下多节段(平面)动脉闭塞症是一种较实用的方法,可有效解决自体血管不足和单纯使用人工血管腘动脉以下血管重建通畅率差的问题。

目的 探讨胸主动脉瘤及夹层腔内修复术中左锁骨下动脉的处理方法.方法 2000年6月至2005年12月,54例胸主动脉瘤及夹层患者的近端锚定区小于15 mm,需处理左锁骨下动脉.腔内修复术在X线透视下进行,支架型血管通过输送系统携带到病变部位,根据病变特点对左锁骨下动脉采取一期完全覆盖(40例)、部分覆盖(3例)、完全覆盖后腔内重建(1例)、完全覆盖前外科重建(10例)等方法处理,观察治疗后效果.结果 所有患者术中均应用数字减影血管造影进行脑循环评估.40例一期完全覆盖左锁骨下动脉;10例腔内覆盖前行右锁骨下动脉-左锁骨下动脉或左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术;3例覆盖左锁骨下动脉开口1/2～4/5后再通过球囊扩张、支架植入重建左锁骨下动脉;1例完全覆盖左锁骨下动脉后应用腔内人造血管开窗技术重建左锁骨下动脉.所有辅助技术均取得成功,未出现严重脑及上肢并发症.腔内修复术后近端Ⅰ型内漏发生率17%(9/54).一期完全覆盖左锁骨下动脉患者术后早期窃血综合征发生率20%(8/40),左肱动脉平均收缩压(63±24)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).结论 通过辅助腔内或腔外技术,可对短颈胸主动脉瘤及夹层病变进行有效的腔内修复术;对左锁骨下动脉的处理方式根据椎基底动脉、Willis环及双侧颈动脉状况来确定。

目的 探讨无症状主动脉夹层的诊治方法及疗效.方法 回顾性分析2002年1月至2006年6月我院收治的10例无症状主动脉夹层患者的病例资料,并随访观察其疗效.结果 2例行开放手术治疗的A型夹层及6例接受覆膜支架腔内隔绝术的B型夹层效果良好,住院期间无严重并发症发生,随访至今生存良好.2例接受保守治疗的B型夹层患者1例尚健在,1例随访期间发生猝死,考虑死于主动脉破裂.结论 无症状主动脉夹层发病隐匿,极易发生漏诊及误诊,临床上应保持高度警惕.无症状主动脉夹层同样易发生再夹层及瘤样扩张,同样有破裂危险,应积极采用手术治疗或介入治疗.覆膜支架腔内修补是治疗B型无症状主动脉夹层的有效方法。

《外科学报》自1953年起移至北京,更名为《中华外科杂志》,由中华医学会出版,并改为双月刊.时任卫生部副部长、中华医学会理事长的傅连暲题写了刊名.第1期《中华外科杂志》于1953年2月15日在北京出版。

目的 探讨无转移分化型甲状腺癌首次手术范围的选择.方法 总结本院1995年1月至2004年12月经外科手术治疗的504例分化型甲状腺癌患者的临床资料并进行分析.其中首次手术无转移的病例329例,按TNM分期,有92.1%(93例)的T1病例,88.3%(166例)的T2病例,91.7%(22例)的T3病例和75%(12例)的T4病例行范围小于全甲状腺切除的术式.比较T分期各组间及不同手术范围间的复发情况.结果 有37例(8.9%)复发,其中首次手术无转移者29例.T1和T2组的复发比例无差异(P＞0.05);T1和T2组的复发比例分别与T3或T4组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).T1和T2组无转移分化型甲状腺癌采用范围小于全甲状腺切除术式的复发比例比较,差异无统计学意义(P＞0.05).术后喉返神经损伤率为1.2%,2.0%的患者出现一过性甲状旁腺功能低下,无一例发生永久性甲状旁腺功能低下.结论 对于T,和T2期的无转移分化型甲状腺癌,选择范围小于全甲状腺切除术,特别是甲状腺次全切除术是可取和合理的手术方式,既可有效清除肿瘤,又可有效避免术后并发症;对于T3和T4期无转移分化型甲状腺癌应采取全甲状腺切除术。

目的 探讨半肝血流完全阻断下无血肝切除术的临床意义.方法 对两组各14例原发性肝癌患者分别施行半肝血流完全阻断无血肝切除术(A组)和全肝入肝血流阻断肝切除术(B组),比较两组患者术中肝血流阻断时间、术中出血量、肝切除体积、术后肝功能恢复情况、并发症发生率等指标.结果 两组在肝血流阻断时间和肝切除体积无显著差异的条件下,A组的术中出血量平均为(296±240)ml,B组平均为(582±497)ml,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).术后第1、3、7天血清前白蛋白水平A组为(164±39)mg/L、(111±17)mg/L和(104±23)mg/L,显著高于B组的(134±34)mg/L、(90±22)mg/L和(82±35)mg/L(P＜0.05),两组其他观察指标差异无统计学意义(P＞0.05).结论 半肝血流完全阻断无血肝切除术能显著减少肝切除术中出血量及肝功能损害。

目的 总结腹腔镜胆总管探查术的治疗经验.方法 对1992年6月至2006年5月在我院行腹腔镜胆总管探查术的587例患者的资料进行回顾性分析.结果 585例患者行腹腔镜胆总管探查术成功,2例中转开腹,成功率99.7%;手术时间60～230 min,平均85 min.术后发生胆漏13例,十二指肠损伤1例,腹腔残石致引流管口脓肿形成1例,胆管残石35例,T管引流出钛夹3例.所有患者术后第2天进流质食物并下床活动,平均住院4.6 d.结论 腹腔镜胆总管探查术对于治疗胆管结石是安全有效的手术方式。

目的 分析早期胃癌淋巴结转移规律,为合理选择手术方式提供依据.方法 选择施行根治手术、临床病理资料完整、检取淋巴结总数在15枚以上的292例早期胃癌患者为研究对象,分析各站、号淋巴结转移率及其影响因素.结果 所有患者淋巴结转移率为14.7%,其中黏膜内癌为6.4%,黏膜下癌为22.4%.多因素分析表明:浸润深度、淋巴管癌栓是影响早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素.各站、号淋巴结转移率为:第Ⅰ站12.7%,频率由高到低依次为第6、3、4、1、5号淋巴结;第Ⅱ站7.2%,频率依次为第7、8a号淋巴结;第Ⅲ站0.34%.癌灶最大长径≤2.0 cm伴淋巴结转移的早期胃癌均为凹陷型;伴淋巴结转移的隆起型早期胃癌最大长径均≥3.0 cm.结论 癌灶最大长径≤2.0 cm、隆起型、黏膜内癌应行缩小手术;癌灶最大长径≤3.0 cm的凹陷型或＞3.0 cm的隆起型应行D1+第7、8a号淋巴结清除术;对于＞3.0 cm的凹陷型癌应选择标准根治术(D2)为宜。

目的 探讨血管活性肠肽(VIP)对脓毒性休克大鼠的保护作用及其可能机制.方法 采用盲肠结扎加穿孔(CLP)法制备脓毒性休克大鼠模型.将30只雄性SD大鼠随机分成3组:假手术组(SO,n=10)、CLP组(n=10)和VIP组(n=10).VIP组大鼠在行CLP术后即刻给予5 nmolVIP,持续监测各组大鼠的平均动脉压(MAP),统计20 h存活率;应用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)水平;取大鼠肺、肾和肠等组织行病理检查.结果 在8 h以后的各时间点,VIP组的MAP显著高于CLP组(P＜0.05);与CLP组比较,VIP组的TNF-α水平明显降低、IL-10水平明显升高,20 h存活率显著提高(P＜0.05),各脏器病理损伤明显改善.结论 VIP通过抑制促炎因子的生成并促进抗炎因子的产生在大鼠脓毒性休克中发挥保护作用。

目的 回顾总结乳腺癌根治术后应用单纯假体植入、Becker可扩张假体植入和单蒂腹部横形腹直肌肌皮瓣(TRAM)移植、扩大背阔肌肌皮瓣(ELDF)移植乳房再造术的经验,探讨手术的适应证、方法和效果.方法 自2002年7月至2005年10月,共67例患者进行了乳腺癌根治术后乳房再造术.即刻乳房再造56例:单纯假体植入38例、Becker可扩张假体植入16例、单蒂TRAM移植2例.延期乳房再造11例:单蒂TRAM移植6例、ELDF移植4例、Becker可扩张假体植入1例.结果 手术效果满意,优良率超过90%.5例患者出现轻微并发症:皮瓣局灶性坏死2例,保留的乳头乳晕部分坏死1例,血清肿2例.结论 单纯假体植入用于即刻乳房再造,适用于乳房较小、行保留皮肤的乳腺癌根治术后的患者,不宜用于延期乳房再造;可扩张假体植入即刻乳房再造适用于乳房较大或改良乳腺癌根治术的患者,同时可扩张假体植入延期乳房再造可用于皮肤、肌肉保留较好的乳腺癌根治患者;TRAM和ELDF皮瓣移植乳房再造是自体组织移植,其安全性高,可用于即刻和延期乳房再造。

目的 探讨转染血管内皮生长因子(VEGF)基因的小鼠NIH3T3细胞移植对缺血皮瓣的血管新生和皮瓣存活率的影响.方法 体外PcDNA3.1(-)/VEGF165质粒转染小鼠NIH3T3细胞,免疫组化方法检测小鼠NIH3T3细胞体外表达VEGF的情况,CM-DiI标记小鼠NIH3T3细胞.将小鼠随机分为3组:A组[PcDNA3.1(-)/VEGF165质粒转染的NIH3T3细胞移植]、B组(单纯NIH3T3细胞移植)、C组(单纯DMEM培养基注射).每只小鼠背侧皮下按组分别注射细胞悬液和培养基,注射后酶联免疫吸附(ELISA)法连续检测大鼠血浆VEGF浓度,注射后第4天掀起一个蒂在尾侧的4.0cm×1.5 cm的随意皮瓣.术后第7天分别观察皮瓣的存活率、血流灌注、皮瓣毛细血管密度、NIH3T3细胞在皮瓣内的分布和存活情况.结果 转染VEGF165基因的小鼠NIH3T3细胞体外和体内检测均高表达VEGF165蛋白.A组的皮瓣存活率、毛细血管密度、血流灌注比值均显著高于另外两组(P＜0.05).结论 转染VEGF基因的小鼠NIH3T3细胞皮下移植可促进缺血皮瓣的血管新生,提高存活率。

目的 探讨腹腔镜疝囊高位结扎及脐正中襞覆盖内环口治疗小儿腹股沟斜疝的效果及临床价值.方法 552例小儿腹股沟斜疝患者,按就诊单双日分为对照组和联合组.对照组275例,仅行腹腔镜疝囊高位结扎;联合组277例,腹腔镜疝囊高位结扎后,将脐正中襞覆盖内环口及周围.结果 两组手术均顺利完成.对照组和联合组手术时间分别为(12.3±5.5)min和(20.6±4.2)min(P＜0.05),住院时间分别为(2.2±1.5)d和(2.4±1.3)d(P＞0.05),恢复日常活动时间(1.2±0.5)d和(1.3±0.6)d(P＞0.05),复发率为2.2%(6/275)和0(0/277)(P＜0.05).随访22～55个月(平均39.3个月),两组均无腹腔感染、阴囊血肿等并发症.结论 腹腔镜疝囊高位结扎及脐正中襞覆盖疝内环口治疗小儿腹股沟疝是安全可行的,具有创伤小、恢复快、不易复发的优点。

目的 研究CXC趋化因子受体3(CXC chemokine receptor 3,CXCR3)反义肽核酸(peptide nucleic acid,PNA)对同种异体胰岛移植急性排斥反应的影响.方法 实验模型为小鼠同种异体胰岛移植模型.分为生理盐水对照组,PNA CXCR3组和随机错配PNA组.体外T细胞增殖应答能力通过淋巴细胞增殖反应来评估.应用RT-PCR和Western blot检测CXCR3 mRNA和蛋白表达水平.应用流式细胞仪测定脾CD3+T细胞CXCR3表达水平.结果 与生理盐水组[(6.72±1.48)d]和随机错配PNA组[(6.54±0.86)d]相比,PNA CXCR3组[(9.70±1.57)d]受体有功能胰岛移植物存活时间明显延长.移植后第7天,PNA CXCR3组CXCR3 mRNA水平(1.06±0.07)同生理盐水对照组(1.98±0.22)和随机PNA组(1.87±0.10)比较明显下调(P＜0.01).PNA CXCR3组移植物CXCR3蛋白水平以及小鼠淋巴细胞增殖能力与另两组比较明显降低(P＜0.01).结论 PNACXCR3通过降低T淋巴细胞活性来延长同种异体胰岛移植物存活时间,在抑制同种异体急性排斥反应中具有潜在的治疗效应。

手术切除目前仍然是治疗肝脏肿瘤最有效的方法.在20世纪60年代,肝切除术的手术死亡率高达36%,现在已接近于零[1].回顾历史,肝脏外科发展中的主要矛盾是出血和如何控制出血.出血量与手术死亡率和并发症发生率显著相关.因此,熟练运用各种控制出血技术尤为重要。