2007年 · 第45卷第01期

胰腺癌是一种发病隐匿、进展快且预后极差的恶性肿瘤.近年来胰腺癌的发生率逐年攀升,但其中位生存时间不足6个月,5年总体生存率不足1%.根治性手术是目前惟一有显著疗效的治疗方法,但80%的胰腺癌患者就诊时已属晚期,因而失去了行根治性手术的机会.因此,提高综合治疗的疗效已成为胰腺癌治疗中亟待解决的问题。

目的 评估患者接受胰十二指肠切除术(PD)后的生活质量(QOL),以指导其远期治疗. 方法 采用普通症状问卷表和中文版SF-36量表评估自2002年1月至2003年12月于我院普外科行PD的18例患者(PD组)的生活质量,并与相应手术日行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的18例患者(LC组)进行病例对照分析. 结果 SF-36量表调查显示,与LC组相比,PD组在SF-36总分及总体生理健康分值上无明显降低,而PD组的总体心理健康分值低于LC组.SF-36量表各维度评估显示:在生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能5个维度的生活质量评估中,PD组较LC组有所下降;而在活力、情感职能和精神健康3个维度的生活质量评估中,PD组与LC组比较无明显降低.症状问卷显示,腹泻和疾病复发是影响PD组总体生理健康分值的因素;而体重减轻和失业是影响其总体心理健康分值的因素. 结论 PD组QOL水平并无明显减低,其总体QOL水平与LC组无显著性差异.体重减轻、失业、疾病复发及慢性胰源性腹泻是影响PD后QOL水平的因素。

目的 对全胰切除术的疗效进行评价. 方法 对2003年4月至2006年6月21例接受全胰切除术的患者的临床资料进行回顾性分析. 结果 21例行全胰切除术的患者中1例联合横结肠切除,1例联合全胃切除,9例行门静脉-肠系膜上静脉部分切除端端吻合术,9例行门静脉-肠系膜上静脉部分切除人造血管间置术,其中联合腹腔干切除8例,联合腹腔干、肝固有动脉切除4例,联合腹腔干、肝总动脉切除和肠系膜上动脉部分切除端端重建1例.12例(57.1%)发生术后并发症;5例(23.8%)术后30 d内死亡.术后每日胰岛素用量18～28 U,均能较好地控制血糖.生活质量较术前有明显提高.16例获得随访,中位生存期为9.2个月(1.2～13.0个月),其中胰腺导管癌中位生存期为7个月(1.2～9.0个月),侵袭性导管内乳头状黏液性肿瘤中位生存期为11.3个月(10.0～13.0个月). 结论 全胰切除术不提高生存期,而并发症和手术死亡率增加,但可改善生活质量,可作为胰管内乳头状黏液性肿瘤的手术选择,对胰腺导管腺癌则必须考虑手术的必要性.全胰切除术后糖尿病是可控的。

目的 探讨保留十二指肠胰头切除术(DPPHR)的适应证及具体术式的选择指征. 方法 回顾性分析我中心2001年1月至2006年1月实施的22例DPPHR术患者的临床资料,其中黏液性囊腺瘤8例,黏液性囊腺癌2例,实性-假乳头状瘤4例,神经内分泌肿瘤2例,慢性胰腺炎4例(伴胰头肿块2例,伴多发结石2例),淋巴上皮囊肿1例,浆液性囊腺瘤1例.探讨DPPHR术式的适应证、手术方式的选择及术后并发症的防治. 结果 患者手术死亡0例,术后发生胰瘘3例,胆瘘1例,腹腔感染1例,十二指肠瘘2例. 结论 DPPHR术保留了胃、十二指肠及胆道的连续性,手术安全性好,降低了手术创伤和切除范围,可作为胰头颈部良性和低度恶性肿块局限性切除的术式。

目的 探讨125I粒子术中植入联合动脉灌注区域性化疗对晚期胰腺癌的治疗价值. 方法 对晚期胰腺癌患者行术中穿刺或切取活检明确病理诊断.125I粒子平铺于瘤床或瘤体内插植,动脉化疗泵经胃左动脉或胃网膜右动脉植入,远端置于肝总动脉或腹腔动脉于,必要时行胆肠和(或)胃肠吻合术.术后化疗方案为吉西他滨(1000 mg/m2)联合氟尿嘧啶(5-Fu)(500 mg/m2),每周1次,连续7周. 结果 所有7例患者平均植入放射性粒子42粒,平均剂量29.4 mCi.平均随访245d[(123～332)d],疼痛缓解率100%,肿瘤缩小4例,转移灶缩小、减少2例.糖链抗原19-9(CA19-9)水平全部降至正常.1例术后发生胰漏,行保守治疗而愈. 结论 125I放射性粒子术中植入联合动脉置管区域性灌注化疗适用于有手术指征的晚期胰腺癌,可有效缓解临床症状,改善患者生活质量。

目的 研究胰体尾恶性肿瘤的临床病理特点和外科治疗的效果. 方法 回顾性分析1980年1月至2003年12月我院收治的106例胰体尾恶性肿瘤患者的临床病理表现和术后生存时间,并与同期451例胰头癌患者进行比较. 结果 胰体尾恶性肿瘤和胰头癌相比,有以下特点:(1)疼痛多见(0.74∶0.41,χ2=37.035,P＜0.01)而黄疸少见(0.04∶0.75,χ2=155.509,P＜0.01);(2)总胆红素水平(F=105.341,P＜0.01)、麸丙酮酸转氨脢(SGPT)(F=89.351,P＜0.01)低而白蛋白水平高(F=26.642,P＜0.01);(3)CEA阳性率较高(0.40∶0.24,χ2=6.148,P=0.046)、CA199阳性率较低(0.57∶0.86,χ2=24.132,P＜0.01);(4)同时性肝脏(0.30∶0.17,χ2=9.003,P＜0.01)及总体远处转移率(0.38∶0.20,χ2=14.266,P＜0.01)显著高于胰头癌;(5)无转移胰体尾恶性肿瘤和胰头癌切除术后的中位生存期均为15个月,无差异(χ2=0.29,P=0.59);有转移的胰体尾恶性肿瘤切除术后中位生存期(7个月)和未切除的胰体尾恶性肿瘤(6个月)(χ2=0.22,P=0.64)及未切除的胰头癌(5个月)(χ2=0.91,P=0.34)比较无显著差异.无转移时胰体尾肿瘤切除术后的生存显著优于有转移时切除术后(χ2=21.63,P＜0.01). 结论 与胰头癌相比胰体尾恶性肿瘤更容易发生远处转移、特别是肝转移.出现远处转移后的胰体尾切除不能延长生存期.远处转移的防治是改善胰体尾恶性肿瘤预后的关键。

目的 筛查具有早期诊断价值的人胰腺癌相关膜抗原. 方法 采用膜生物学技术抽提多株胰腺癌细胞的膜蛋白;双向聚丙烯酰胺凝胶电泳(2-DE)分离膜蛋白,将其转移至PVDF膜上;利用纯化的胰腺癌患者血清IgG与分离的膜蛋白进行免疫印迹杂交,比对膜蛋白2-DE图谱,筛查胰腺癌特异的免疫杂交阳性斑点;MALDI-TOF质谱鉴定杂交阳性斑点;采用RT-PCR技术检测膜抗原基因在多株胰腺癌细胞中的表达;利用免疫组化染色技术检测膜抗原在人胰腺癌组织中的表达情况. 结果 成功提取了胰腺癌细胞株的膜蛋白;经比对膜蛋白2-DE图谱,筛查出免疫杂交阳性斑点;经MALDI-TOF质谱鉴定,免疫杂交阳性点分别为VDAC-2、VDAC-1、CHCHD3、SLP-2、TOM40;RT-PCR结果显示上述膜抗原基因在多株胰腺癌细胞中均有表达;免疫组织化学染色证实,SLP-2在胰腺癌组织中呈现显著高表达. 结论 SLP-2、VDAC-1、VDAC-2、CHCHD3、TOM40是新发现的与人胰腺癌相关的具有免疫原性的膜抗原,利用这些膜抗原检测胰腺癌高危人群外周血中的特异性自身抗体将有助于实现胰腺癌的早期诊断。

目的 探讨胰腺癌相关基因寡核苷酸芯片的构建,初步验证其在检测胰腺癌基因表达谱方面的应用. 方法 有目的地筛选胰腺癌相关基因,采用合成后点样的方法,制成寡核苷酸基因芯片.TRIzol法抽提组织总RNA,在cDNA第一链合成过程中,通过反转录酶将CyDye标记核苷酸直接掺入到cDNA中制备荧光探针,其中用Cy3-dCTP标记胰腺癌组织,Cy5-dCTP标记正常胰腺组织.将荧光标记探针与芯片杂交16～18 h.用Agilent扫描仪进行扫描,Imagene3.0软件进行图像分析,计算两种荧光Cy3与Cy5信号强度的比值.挑选差异基因CDC25B和TUSC3进行荧光定量PCR(Sybrgreen方法)验证,PCR产物的定量方法采用比较Ct法. 结果 芯片杂交扫描图像信号清晰,具有较低的整体背景和较高的信噪比,各阳性质控点信号均匀一致,阴性质控点和空白点信号低.与正常组织相比,胰腺癌组织中差异表达基因24条,占全部基因的25.5%,其中上调基因17条(18.1%),下调基因7条(7.4%).荧光定量PCR验证,CDC25B和TUSC3基因在胰腺癌中的表达趋势与芯片实验的结果一致. 结论 本研究制备的胰腺癌相关基因芯片可同时、并行检测多种胰腺癌相关基因的表达改变,具有一定的特异性和敏感性.胰腺癌组织与正常胰腺组织相比,基因表达谱具有明显差异。

目的 比较胰头癌扩大根治术和标准Whipple手术并发症及生存率的差异. 方法 检索1996年至2005年Medline及Cochrane图书馆数据库、中国生物医学文献数据库(CBMDisc)中相关文献.根据Sackett提出的循证医学研究方法对每项研究进行分级,根据异质性检验结果采用固定或随机效应模型进行荟萃分析(meta). 结果 检索到符合meta分析的随机对照试验(RCTs)文献6篇,前瞻性研究文献5篇.总手术并发症采用随机效应模型分析得出比值比(OR)为1.82(95%CI=0.68,4.90);总手术死亡率及1、3、5年生存率OR值分别为0.84(95%CI=0.28,2.55)、0.74(95%CI=0.45,1.22)、0.90(95%CI=0.54,1.50)、0.90(95%CI=0.54,1.50)、1.43(95%CI=0.45,4.55).结果显示,扩大根治术未增加手术并发症率和手术死亡率(A级);胰腺癌扩大根治术并不能明显延长胰腺癌生存时间(A级),但对有淋巴结转移的患者可显著提高其生存率(A级).前瞻性研究的结果与RCT结果相同. 结论 扩大的胰十二指肠切除术并不增加手术并发症和手术死亡率,但与标准胰十二指肠切除术相比不能明显提高患者生存期(A级),Whipple手术仍应作为胰头癌治疗的首选.对于淋巴结阳性患者,可选用扩大根治术(A级).这一结论仍需大型随机对照试验进一步验证。

回顾一个多世纪以来胰腺癌外科治疗模式,大体上经历了以下几个主要阶段.1889年,Codivilla首次为1例胰头癌患者施行了胰头及十二指肠切除术,开创了胰头癌手术治疗的先河. 　　

重症急性胰腺炎(SAP)的当代手术治疗始于1963年Watts报道的首例全胰切除治疗SAP.在我国,外科手术治疗SAP在1970年之后受到广泛重视.由于治疗观念的局限性,当时误认为"坏死性病变是SAP致死的主要原因",在这一理念的影响下,手术时机越来越早,切除范围越来越大,然而并发症的高发生率令人难以接受,这也使得许多医生对SAP外科干预的效果产生疑惑,以致一些具备手术指征的患者在犹豫中失去了最佳手术时机,严重影响患者的预后。

胰腺癌是一种恶性程度很高的肿瘤,并有其独特的解剖及生物学特性.由于其解剖位置深在,症状隐匿,因而不易早期发现;即使影像学能够发现的小胰癌,相当一部分已有淋巴转移和神经浸润,术后易于复发和转移,而且对常规的化疗、放疗均不敏感,5年生存率长期在较低水平徘徊.如何从分子生物学的角度探讨其发生机理,并有针对性地寻找早期诊断和有效治疗策略,是胰腺外科学者们长期追求的目标。

由中华医学会外科学分会胰腺外科学组主办的第十一届全国胰腺外科学术研讨会2006年9月8-11日在青海省西宁市隆重举行,来自全国各地的800余位代表和近百位知名学者出席了本次会议.本次会议积极创新学术交流模式,交流形式包括专题报告、大会发言、展板交流、现场讨论、手术录像演示等,其中手术录像还采用了DV大赛这种更加生动的形式进行。

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是胃肠道最常见的非上皮源性肿瘤,被定义为发生于胃肠道,肿瘤细胞呈梭形、上皮样或多形性并表达具有酪氨酸激酶活性的生长因子受体KIT蛋白的间质肿瘤[1].既往由于对GIST起源和分化缺乏充分的认识,无严格的诊断标准,因此对于该病有多种命名,而且存在临床治疗措施不当的问题。

目的 探讨肝硬化和非肝硬化肝组织肝缺血不同时限基因差异表达,为合理掌握肝缺血安全时限提供理论依据. 方法 以正常肝组织为对照,将观测标本分为A(非肝硬化)、B(肝硬化)两组,每组按不同缺血时限(分别为15、30、45 min)分3个亚组.标本取材后立即置入液氮冻存备测,应用4000点基因芯片分析不同缺血时限各组基因差异表达. 结果 肝缺血15 min,非肝硬化组基因表达谱变化以调控内环境稳定的编码基因表达上调为主,而肝硬化组则出现了多个凋亡相关基因的高表达.肝缺血30 min,两组肝组织凋亡相关基因表达均处高峰阶段,不同点在于:肝硬化组促凋亡基因表达的数量和Ratio值均大于非肝硬化组;非肝硬化组同期有多个热休克蛋白家族成员编码基因和抗氧化蛋白编码基因高表达.肝缺血45 min,肝硬化组与热休克蛋白和抗氧化蛋白编码基因均处于低表达水平. 结论 肝脏遭受缺血性损伤后决定细胞生存状态的关键时限点大约在30 min左右;非肝硬化组织抗损伤能力较强,有可能耐受超过30 min甚至更长的肝缺血时限;肝硬化组织肝缺血安全时限以控制在30 min以内为宜。

目的 研究环氧合酶-2(COX-2)在结直肠癌组织中的表达,探讨其与结直肠癌肝转移的关系. 方法 免疫组化法检测无肝转移、术时合并肝转移和术后发生肝转移的各30例结直肠癌组织以及30例癌旁正常黏膜组织(对照组)中的COX-2表达水平,分析其与性别、年龄、Dukes分期等临床特征之间的联系,比较无肝转移、术时肝转移、术后肝转移的结直肠癌组织和癌旁正常黏膜组织中的COX-2表达水平. 结果 COX-2表达情况:在结直肠癌组织中的表达显著高于癌旁正常黏膜组织(P＜0.05);在术时肝转移组和术后肝转移组中的表达均显著高于无肝转移组(P＜0.05);在结直肠癌组织中的表达与性别、年龄、分化等级、病理类型、术前癌胚抗原(CEA)和糖链抗原19-9(CA19-9)无关,与Dukes分期、淋巴结转移有关. 结论 COX-2过度表达与结直肠癌发生、发展、肝转移相关,对结直肠癌肝转移早期诊断有一定的应用价值。

目的 探讨Oddi括约肌结构及功能异常与胆管色素结石形成之间的关系. 方法 胆道术后留有T型管的患者123例,使用放射性核素99mTc-DTPA判断是否存在肠胆反流,以此将患者分为反流组及非反流组,检测空腹血胃动素、胃泌素水平,随机选取53例使用胆道镜测压.采用钡餐透视观察胆管色素结石、非胃肠胆道疾病、胆囊息肉、胆囊胆固醇结石患者的十二指肠降段憩室发生率;十二指肠镜观察原发性胆管色素结石、胆管结石合并胆囊结石、继发于胆囊结石的胆管结石、胆管末端和乳头部炎症狭窄、胆管末端癌和乳头癌、胆囊切除术后综合征患者的十二指肠憩室内(旁)乳头的发生率. 结果 123例行胆道取石T型管引流术后的患者中有44例检测到十二指肠胆道反流(35.8%),反流组Oddi括约肌基础压(SOBP)、收缩波幅(SOCA)、胆总管压(CBDP)显著低于对照组(P＜0.01).反流组血胃动素、胃泌素水平明显低于无反流组及对照组(P＜0.01).血胃动素与SOBP、血胃泌素与SOBP及CBDP呈正相关.钡餐摄影显示胆总管色素结石患者十二指肠降段憩室发生率达36.62%,明显高于其他3组(P＜0.05).胆管胆色素结石患者十二指肠憩室内(旁)乳头的发生率明显高于继发于胆囊结石的胆管结石组、胆管末端和乳头部炎症狭窄组及胆管末端癌和乳头癌组(P＜0.05). 结论 胆管色素结石患者存在明显的肠胆反流和胆系感染,Oddi括约肌结构与功能状态与胆管色素结石形成密切相关,其解剖及功能异常是胆管色素结石形成的重要原因。

目的 探讨c-Jun氨基末端激酶(c-Jun NH(2)-terminal kinase,JNK)在烧伤后胰岛素抵抗中的作用及其机制. 方法 将24只SD大鼠随机分为对照组、烧伤组和烧伤+anisomycin组.烧伤组和烧伤+anisomycin组大鼠制成30%总体表面积(TBSA)三度烧伤模型.烧伤+anisomycin组大鼠伤后第4天静脉注射anisomycin[5 mg/kg,溶于250 μl二甲基亚砜(DMSO)],其余两组静脉注射250μl DMSO,2 h后进行正常血糖高胰岛素钳夹技术实验,然后采集肌肉标本,采用免疫沉淀和免疫印迹观测肌肉组织胰岛素受体底物1丝氨酸307(IRS-1 Ser307)磷酸化和酪氨酸活性变化并观察肌肉组织磷酸化JNK的差异. 结果 正常血糖高胰岛素钳夹技术实验中对照组、烧伤组和烧伤+anisomycin组10%葡萄糖输注率(mg·kg-1·min-1)分别为12.3±0.4,6.6±0.3,6.5±0.4.烧伤后肌肉组织IRS-1磷酸化丝氨酸307活性明显升高,而IRS-1磷酸化酪氨酸活性明显降低,磷酸化JNK活性升高. 结论 JNK通过增加烧伤大鼠IRS-1磷酸化丝氨酸307活性,至少部分参与了烧伤后胰岛素抵抗。

1952年是新中国走向全面建设和发展的重要一年.全国人民在中国共产党的领导下,万众一心,克服困难,为支援抗美援朝和社会主义建设积极工作,各项事业如火如荼.在这一年,我国外科事业也十分活跃,《外科学报》已成为我国外科工作者交流临床经验的园地和探讨学术的平台。

丝氨酸蛋白酶Omi/HtrA2是最近发现的线粒体促凋亡因子,近期研究发现其在肿瘤的发生发展中起到某种作用,在肝癌中的表达及其可能的作用尚无报道.我们研究Omi/HtrA2在肝癌细胞及肝癌组织中的表达情况,探讨Omi/HtrA2在肝癌发生发展中的作用。

腋臭治疗方法有药物外敷、药物注射、手术治疗等.治疗后的并发症主要有:复发、局部皮肤变硬、局部瘢痕、瘢痕挛缩影响上肢功能等.我们采用中长切口皮下组织剥离术、瘢痕切除加Z改形等手术治疗,获得良好疗效,现报告如下。

病例 受体男,32岁.1998年发现慢性乙型肝炎、肝硬化、反复黄疸、腹水及食管静脉曲张出血.于2002年行经颈静脉门体分流术(TIPS),但症状无明显缓解,于2005年12月入住我院拟行成人间活体肝移植(LDLT).入院时血浆总胆红素157 μmol/L,血肌酐65.5 μmol/L,白蛋白27.2 g/L,国际标准凝血时间(INR)2.14 min,Child-pugh计分11分,MELD计分23分.患者身高1.78 m,体重94 kg,计算其标准化肝重为1504 g。

我们在对1例晚期肝门部胆管癌的患者行扩大的根治性切除术的同时,采用门静脉动脉化(arterioportal shunting,APS)的方法恢复肝脏动脉血的供应,取得了满意疗效.现报告如下。