2008年 · 第46卷第17期

1992年北美小儿矫形外科学会将先天性髋关节脱位[congenital dislocation(dysplasia)of hip,CDH]修正为发育性髋关节脱位[developmental dislocation(dysplasia)of hip,DDH].此概念的变更使骨科医师重视后天因素对髋关节发育不良的作用,也使他们在预防DDH进展到严重畸形上能有所作为.本期集中刊登数篇关于DDH诊治经验的论著及综述,对成年DDH患者的治疗进行了总结,无疑会使外科医师有所借鉴。

髋关节发育不良是我国常见的骨科疾病之一.本期重点号中以髋关节发育不良为主题,通过论著、综述、讲座等形式重点讨论髋关节发育不良和髋关节脱位患者晚期病变的人工关节置换术中的相关问题。

在党中央"向科学进军"号召的激励和鼓舞下,1957年我国外科临床研究十分活跃,不断取得新的进步.<中华外科杂志>的学术报道也十分活跃,除了临床论著外,刊登了许多知名学者撰写的重要论述。

目的 探讨对成人Crowe Ⅳ型先天性髋脱位患者(congenital dislocated hip,CDH)行人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)时两种不同截骨方法的效果及适应证选择.方法 回顾性分析我科2003年4月至2007年10月行THA治疗的36例单侧Crowe Ⅳ型CDH患者的临床资料,通过测量下肢长度差、旋转中心高度差及Harris评分等指标比较股骨近端截骨和粗隆下截骨的效果.股骨近端截骨组20例,股骨粗隆下截骨组16例.结果 手术均成功复位,粗隆下截骨组手术时间较短,术后下肢长度差近端股骨截骨组平均为0.3 cm(-1.0～1.5 cm),粗隆下截骨组平均为0.6 cm(0～1.5cm).两组间比较无显著差异(P＞0.05).髋臼角、旋转中心高度差以及重力臂的比较无显著差异.术中、术后并发症的发生率股骨近端截骨组明显高于粗隆下截骨组.最近一次随访,Harris评分近端股骨截骨组为(83±8)分,粗隆下截骨组为(90±6)分,两组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05).结论 严重的成人Crowe Ⅳ型CDH行THA时通过两种截骨方式均能有效恢复患肢长度、重建关节功能,但对于脱位过高的患者(＞4 cm)采用股骨近端截骨容易出现并发症,粗隆下截骨是一种很好的选择。

目的 探讨髋关节表面置换术治疗先天性髋关节发育不良的临床疗效.方法 2005年3月至2006年12月对34例(37髋)先天性髋关节发育不良患者行髋关节表面置换术,其中Crowe Ⅰ型28例(31髋)、Crowe Ⅱ型6例(6髋).其中女性29例(32髋),男性5例(5髋),患者平均年龄45岁(26～57岁).患者在术后6周、3个月、1年,及此后每年1次进行随访,接受放射学及临床评价.术前患者Harris评分平均35分,髋关节屈曲101°,外展24°,内收15°,术前12例患者双下肢等长.结果 34例患者中,3例(3髋)患者术中改行全髋关节置换术.31例(34髋)行表面置换.31例表面置换患者平均随访时间21.4个月(12～33个月).患者术后最后一次随访平均为94分(82～100分),与术前比较差异具有统计学意义(P＜0.01).术后髋关节屈曲改善至133°,外展48°,内收26°.术后23例患者双下肢等长.患者股骨及髋臼假体周围均未见透亮线,髋臼假体的平均外展角为43°(40°～53°),股骨假体柄干角平均为139°(130°～145°).结论 本组患者短期随访结果令人满意,良好的手术技术和手术适应证的严格掌握是先天性髋关节发育不良患者手术成功的关键。

目的 评价单侧成人髋关节发育不良全髋关节置换术后患者腰痛症状的变化.方法 2001年1月至2006年1月,对39例合并腰痛的单侧成人髋关节发育不良患者行全髋关节置换术,其中男性7例,女性32例,患者平均年龄53岁(38-73岁).Crowe Ⅰ型4例,Crowe Ⅱ型20例,Ⅲ型8例,Ⅳ型7例.全部患者于真臼位置重建髋臼或小于2 cm的运动中心上移进行髋关节置换.分别于术前,术后3、24个月对同一患者进行髋关节Harris评分,腰痛Oswestry评分.髋关节术前Harris评分(44±7)分,Oswestry评分平均(36±4)分.结果 39例患者全部获得随访,髋部和腰部疼痛和功能均获得了显著改善,3个月后Harris评分(80±6)分(P＜0.01),24个月为(84±6)分(P＜0.05).术后3个月Oswestry评分为(25±4)分(P＜0.01),24个月为(23±4)分(P＞0.05).结论 对合并下腰痛的单侧髋关节发育不良患者行全髋置换术后,下腰部疼痛和功能在3个月后得到显著改善,2年后仍保持并提高。

目的 评价软组织平衡技术在全髋关节置换术治疗成人高位髋关节发育不良的效果.方法 2000年12月至2006年8月应用全髋关节置换术治疗21例(26髋)高位髋关节发育不良患者(CreweⅢ型20髋;Ⅳ型6髋).通过软组织松解及股骨转子下短缩截骨重建髋臼于真臼水平,评价其术后临床及影像学结果.术前Harris评分平均41.2分.结果 21例患者获得13个月～7年随访,平均随访时间4.8年.16例患者术后跛行程度明显改善;通过软组织松解可显著纠正下肢不等长,有效减少手术截骨长度.术后Harris评分平均89.6分.患者术后未见脱位、感染及假体松动.结论 适当的软组织松解和平衡可使高位髋臼重建于真臼,有效地恢复髋关节的形态和功能,获得满意的近期效果。

目的 探讨髋臼重建治疗Crowe Ⅲ型髋臼发育不良的手术方法及疗效.方法 2001年1月至2007年6月43例(54髋)Crowe Ⅲ型髋臼发育不良继发骨关节炎患者接受全髋关节置换术治疗.术前Harris评分平均39分.髋臼重建方法包括单纯加深或穿透髋臼(A组)27例(34髋)、髋臼内壁截骨(B组)12例(15髋)、髋臼自体股骨头植骨(C组)4例(5髋).分别记录每种重建方法的手术时间、出血量、并发症.术后随访进行放射学及临床疗效评估.结果 40例(50髋)患者获得完整随访,随访时间平均29个月.在术后3～5个月随访时截骨和植骨已愈合.摄x线片测量A、B、C组重建方式的髋臼外倾角分别为(41.0±7.5)°,(46.0 ±7.7)°,(39.0±11.0)°;前倾角分别为(10.0±2.8)°,(9.0±2.5)°,(4.0±1.9)°;旋转中心上移分别为(8.4±3.6)mm,(7.3 ±2.6)mm,(1.2±0.5)mm;旋转中心内移分别为(7.0±1.5)mm,(9.9 ±1.7)mm,(-2.7 ±1.2)mm.A、B、C组末次随访平均Harris评分分别为B9、91、86分.随访患者中2例发生下肢深静脉血栓,2例可疑肺栓塞,4例坐骨神经麻痹.结论 单纯加深或穿透髋臼、髋臼内壁截骨、自体股骨头植骨是Crowe Ⅲ 型髋臼发育不良髋臼重建的有效方法.应根据术前评估、术中具体情况采用相应的重建方法。

成人髋关节发育不良(developmental dtysplasia of the hip,DDH)是成人髋关节继发性骨关节炎的重要致病因素.不同分级的DDH其重建存在不同选择,此外,DDH继发骨关节炎的病程进展也是影响治疗手段选择的因素之一.鉴于髋臼侧重建是DDH患者治疗的重中之重,本综述就DDH的分级、分期与髋臼侧重建的手术方式选择进行综述,为临床应用提供参考。

髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是关节外科最常见的复杂疾病之一[1],其病理解剖及生物力学变化主要表现在髋臼缺损、股骨头发育不良及头臼的非同心对位关系[2]。

目的 分析与肝切除术相关的手术期和围手术期因素.方法 回顾性研究和分析解放军总医院1986至2005年2008例连续性肝切除手术病例的临床资料.结果 2008例肝切除病例中恶性肿瘤占58.5%,其中原发性肝癌占76.1%,肝门胆管癌占6.7%;良性疾病占41.2%,其中血管瘤占41.7%,肝内胆管结石占29.6%.实施单独尾状叶切除术25例,微波在线预凝肝切除术236例.全部肝切除病例术中出血量＜200 ml者占50.5%,＞400 ml者占28.4%;而微波在线预凝肝切除术中出血量＜200 ml者占60.6%,＞400 ml者占19.9%,两数值均明显区别于全部肝切除病例(P＜0.05).总的术后并发症发生率为14.44%,转移性肝癌为16.40%,肝内胆管结石为16.32%;原发性肝癌的术后并发症发生率为12.54%,其中小肝癌和巨大肝癌分别为11.65%和14.69%,二者差异无统计学意义.总的住院病死率为0.55%,其中肝恶性肿瘤住院病死率为0.60%,肝门胆管癌为2.53%.结论 在重视优化围手术期处理和创新手术技术的前提下,能够使肝切除术保持低并发症发生率和低病死率。

目的 总结主动脉瓣重度狭窄行瓣膜置换术患者的外科治疗经验.方法 1990年12月至2006年12月共有171例主动脉瓣重度狭窄患者接受主动脉瓣置换术.其中男性135例,女性36例;年龄10-75岁,平均(45.8±15.6)岁;病程2个月-52年.主动脉瓣病变的病因依次为风湿性75例、老年性66例、二叶瓣畸形26例及其他先天性主动脉瓣畸形4例.单独主动脉瓣置换124例,主动脉瓣置换+升主动脉置换7例,主动脉瓣置换+冠状动脉旁路移植5例,主动脉瓣置换+二尖瓣成形19例,主动脉瓣置换+升主动脉成形8例,主动脉瓣置换+主动脉根部拓宽8例(Nicks法).结果 全组患者平均手术时间(4.4±0.6)h,心肺转流时间(124.7±38.5)min,其中主动脉阻断时间(78.3±21.7)min,术中平均出血量(754.5±518.4)ml,所有患者均顺利完成手术并脱离心肺转流.术后早期并发症发生率为12.3%(21/171),包括低心排血量综合征7例,多脏器功能衰竭3例,心内膜炎1例,肾功能不全4例,心室颤动1例,开胸止血2例,Ⅲ度房室传导阻滞2例,纵隔感染1例.全组手术死亡率5.8%(10/171),死于心力衰竭4例,心律失常1例,多脏器功能衰竭4例,感染性心内膜炎1例.结论 主动脉瓣重度狭窄患者的外科治疗对手术技术及围手术期处理经验要求较高,积极行瓣膜置换手术效果满意。

目的 探讨内皮素受体在下肢慢性静脉功能不全中的作用.方法 取无明显曲张下肢静脉(对照组)和明显曲张下肢静脉(病变组)各10例,每组再分为内皮完整组和去内皮组,用血管张力描记法测定内皮素A/B受体介导的收缩功能;免疫组化法测定内皮素A/B受体在血管组织中的定位分布.结果 内皮素-1(ET-1)和sarafotoxin 6c(S6c)能诱导静脉产生浓度依赖性收缩.ET-1引起内皮完整静脉的对照组和病变组的最大收缩(Emax)及1/2最大收缩浓度的负对数(pD2)分别为132.30%±43.42%和6.03±0.35及19.24%±12.94%和6.78±0.46,病变组的Emax和pD2均明显低于对照组(P＜0.05);s6c引起病变组和对照组的Emax和pD2分别为30.10%±12.90%和6.54±0.36及9.61%±1.32%和6.75±0.29,病变组Emax明显低于对照组(P＜0.05).去内皮静脉对照组和病变组S6c引起的Emax和pD2分别为146.18%±32.33%和6.50±0.17及32.93%±3.00%和6.69±0.39,病变组Emax低于对照组P＜O.05).内皮素A受体主要分布于血管内皮,内皮素B受体主要分布于平滑肌.病变组静脉中内皮素受体位点分布均显著减少.结论 下肢慢性静脉功能不全患者曲张下肢静脉内皮素A/B受体分布明显减少,收缩功能明显减弱,表明内皮素A/B受体表达下调和功能减低与下肢慢性静脉功能不全病变相关。

目的 评价应用张力带式椎板成形术(TBL)治疗颈椎后纵韧带骨化(OPLL)的疗效.方法 本组病例包括颈椎后纵韧带骨化46例,男33例,女13例,平均年龄59岁(36～77岁).韧带骨化范围在C2-6,包括单节段型4例,连续型20例和混合型22例.全部病例均接受C2-7,TBL,受累节段涉及C3或以上者,同时接受寰椎后弓切除术.神经功能疗效评估采用日本骨科学会的颈椎病评分标准(JOA).解剖学疗效分析是利用计算机对手术前后X线片及MRI进行测量.结果 术后42例(91.3%)患者神经功能得到改善,影像学分析显示术后硬膜囊、脊髓中矢径增加和脊髓后移.结论 TBL手术是治疗颈椎OPLL的一种有效方法。

目的 探讨胸段食管鳞状细胞癌切除术后生存率的影响因素.方法 回顾性分析1990年1月至1998年12月716例胸段食管鳞状细胞癌手术患者的临床病理资料,其中男性538例,女性178例;年龄24-78岁,中位年龄57岁.应用Kaplan-Meier法进行生存分析,组间比较用Logrank检验,采用COX模型进行多因素分析.结果 总的1、3、5和10年生存率分别为82.9%、44.3%、34.2%和25.7%.Ⅰ期、ⅡA期、ⅡB期和Ⅲ期患者的5年生存率分别为80.0%、51.2%、19.7%和13.3%.术后复发转移151例,占21.1%;其中ⅡA期、ⅡB期和Ⅲ期复发患者3年内复发率分别为84.2%、91.7%和90.O%.单因素分析表明性别、肿瘤浸润深度、淋巴结转移、病理分期、淋巴结转移区域数、组织分化、手术切缘和肿瘤复发均为预后影响因素.多因素分析显示肿瘤浸润深度、淋巴结转移、病理分期和肿瘤复发是食管癌预后的独立影响因素.结论 胸段食管鳞状细胞癌患者术后生存率的独立影响因素有肿瘤浸润深度、淋巴结转移、病理分期和肿瘤复发.手术是Ⅰ-ⅡA期食管癌的主要治疗方法,ⅡB-Ⅲ期食管癌应采用以手术为主的综合治疗。

目的 探讨与食管癌早期癌变的发生、发展密切相关的分子变化,寻找早期诊断的分子标记.方法 采用PCR荧光测序仪凝胶电泳分别检测34例食管癌患者手术切除的鳞状细胞癌(SCC)组织、癌前病变组织及匹配的外周血样本中16个微卫星位标的杂合性缺失状况.将轻、中度不典型增生定义为低级别不典型增生(LGD),将重度不典型增生归为高级别不典型增生(HGD).比较不同病理形态组织中16个位标的杂合缺失率.结果 16个位标的总体缺失率随组织形态的严重程度而升高,LGD中缺失率(9.8%)低于HGD(48.6%)和SCC(58.5%,P＜0.01).有8个位标,即D3S1597、D3S2452、D3S1285、D4S174、D5S2501、D9S125、D13S153和D17S786,在LGD中已呈现杂合性缺失;另发现4例患者的HGD和SCC样本分别在D3S2452、D4S174、D9S125及D17S261处出现了杂合性缺失的逆转.结论 食管鳞状上皮从不典型增生至癌变的过程中需要一系列分子变化的积累;针对某些位标的杂合性缺失分析将有助于食管癌的早期诊断;食管癌的发生可能存在遗传异质性。

RAS相关区域家族1A(Ras association domain family 1A,RASSF1A)是RAS下游信号转导中的一个效应物[1-2],可诱导细胞凋亡.原发性肝细胞癌(hepatocelluar carcinoma,HCC)中RASSF1A基因的蛋白表达与凋亡指数及临床病理特征的关系尚未见报道。

膀胱恶性肿瘤行膀胱尿道全切,膀胱或尿道病变不能正常储尿及排尿而手术无法修复时,需行膀胱重建及尿流改道.尿流改道术式方法很多,Sigma直肠膀胱术是Fisch于1993年报道的[1],利用乙状结肠、直肠折叠形成储尿囊,输尿管乙状结肠吻合,肛门控制排尿的尿粪合流的尿流改道方法。

针对腔内隔绝术的主动脉夹层"3N3V"分型法于2004年被首次提出并于次年发表[1].此分型法的设计初衷是为国内早年开展的主动脉夹层腔内隔绝手术服务.笔者单位尝试将"3N3V"分型法应用于主动脉夹层以外的其他主动脉疾病腔内治疗中,现将结果总结如下。

由于心肺转流导致血液稀释、血小板破坏以及体温变化、大量凝血因子消耗等,心脏手术易发生严重出血,导致输血量增加,术后并发症和死亡率升高[1]。

成人脊柱侧凸是指骨骼发育成熟(年龄＞20岁)后,冠状面脊柱偏离中线,Cobb角大于10°[1-2].其好发人群多为老年人,随着人口老龄化的发展其发病率亦逐年上升.近年来随着内固定技术、影像诊断技术及麻醉技术的发展,同时也因为患者对更高生活质量的追求,这一疾病引起大家越来越多的关注,其临床研究也取得较大进展。

1991年日本学者首次报道腹腔镜下远端胃癌根治术,经过十几年的发展,腹腔镜辅助下早期及部分进展期胃癌根治技术已日渐成熟,国内外相继成功报道腹腔镜辅助下胃癌胃大部根治性切除术,均取得了比较好的临床效果[1-3]。

脑膜瘤是生长缓慢的良性肿瘤,多见于大脑凸面,松果体区相对少见.松果体区脑膜瘤占松果体区肿瘤的6%～11%[1-3].由于这些良性、可根治性切除的肿瘤易被误诊为松果体区多见的恶性肿瘤,术前鉴别诊断具有重要意义[1]。

近年来,由于新技术的运用,微创脊柱外科得到了迅速发展.在临床上L4/5和L5/S1节段的症状性不稳和椎管狭窄非常普遍.常规经前路或后路的手术有血管、神经、肠道损伤的风险。

患者男性,51岁,因"右上腹隐痛伴黄疸6个月"于2006年5月18日入院.患者2004年曾在当地医院诊断为无法手术切除的原发性肝癌,7月行经动脉化疗栓塞术(17ACE).术后恢复良好,甲胎蛋白(AFP)从术前的4685μg/L下降到91μg/L(参考值0-20μg/L)。