2008年 · 第46卷第18期

近二十年来,结直肠癌的诊治水平有了长足进展,在长期疗效和生活质量上均有明显改善,但早期发现、早期诊断水平的滞后仍是制约其进一步发展的瓶颈因素.临床上,早期结直肠癌症状隐匿,多数患者被确诊时已属中晚期,早期结直肠癌根治后5年存活率可达90%以上,而晚期癌5年存活率不足10%,且消耗大量的医疗资源,因此早发现和早治疗有重大的社会意义.努力提高早期诊断是目前的薄弱环节,也是我们最可能取得进步的突破口,有必要予以足够的重视。

在我国,结直肠癌的发病率在不断上升.长期以来临床所见的病例约有3/4属中后期病变,这是严重影响治疗效果的主要因素.根据现有资料,当前结直肠癌总的5年生存率已达62.3%,Ⅰ/Ⅱ期的5年生存率为90.1%,Ⅱ期的5年生存率为65.5%,Ⅳ期的5年生存率为9.2%.无疑病期是决定患者预后的重要因素,这已是共识.然而随着肿瘤病理学的发展,当前已认识到除有无淋巴转移是影响预后的关键性因素外,即使在没有淋巴转移的病例中,肿瘤局部浸润的深浅同样是一个决定预后的独立因素.对于癌肿,首先应尽量做到早期发现、早期诊断、早期治疗.但当我们面对早期癌肿患者,还存在一个对病变浸润深度的正确判断和选择适当的外科手术的问题,下面就此问题做一探讨。

局部切除术具有并发症发生率低、操作简易、功能恢复好并且避免永久性造口等优势,对直肠早期癌的治疗具有很大吸引力.然而在远期肿瘤学疗效方面,局部切除术后长期的随访结果尚存有很大的不确定性.近来,有关直肠癌局部切除治疗失败率过高的报道,引起人们高度关注直肠癌局部切除术与根治性切除术在肿瘤治疗有效性方面的差异.由于局部切除术无法对区域淋巴结情况进行确切评估,因此病理分期不够全面.局部切除治疗失败后常需采取扩大根治切除的外科补救手术,但并非都能成功。

直肠癌的治疗仍以手术切除为主,其预后除与肿瘤分化、临床分期有关以外,亦与手术方式的选择有直接关系.直肠癌的手术方式,尤其是中低位直肠癌,大体可分为两类:一类是经腹手术,包括不保留肛门的经腹会阴联合切除和保留肛门的低位前切除术;另一类是单纯经肛门的局部切除术,其中又包括直视下经肛门切除和经肛内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)。

直肠绒毛状腺瘤在初期基本上是良性的.不过,腺瘤直径越大,蜕变成浸润性癌的可能性越高,复发率也增高.早期的腺瘤局部切除是预防其癌变的最有效疗法.局部整块切除肿瘤才是根治疗法.浸润性癌肿,是一个很好的分期指标,医生须计划进一步的治疗方案.如病灶位于直肠中段或上段,可选择直肠低位前切除,但此项手术并发症率较高,有时更需常规做回肠造瘘,对于良性病变,行直肠低位前切除及全直肠系膜切除术(TME)则有过度治疗之嫌.此外,若经肛门进入肠腔,常感到可望而不可及.传统的经肛门切除(TAE)或Park的经肛门切除,常导致病灶组织破碎,或局部肿瘤残留。

结直肠癌严重威胁着人类的生命健康,据统计,2007年其发病率在恶性肿瘤中居第4位[1].尽管几十年来,结直肠癌的诊治和预防均取得了长足的进展,但它的十年生存率仍较低,预后不理想.2007年,在美国由结直肠癌导致的病死人数在所有肿瘤中占第2位.分子生物学研究表明,由特定的基因突变引起的遗传性结直肠癌综合征只占所有大肠癌的5%～10%.对于大多数散发性结直肠癌而言,尽管与其发生发展有关的分子生物学机制已经得到广泛、深入的研究,但主导肿瘤发生发展的确切分子生物学机制仍未能阐明。

目的 总结分析早期低位直肠癌经腹肛门拖出切除双吻合器吻合I临床应用的经验体会.方法 对2001年5月至2008年3月25例早期低位直肠癌采用经腹直肠游离,远端直肠腔内翻转经肛门拖出、直视下切除,双吻合器吻合.其中男性17例,女性8例,平均年龄45岁(26～57岁).肿瘤下缘距齿线的平均距离为(3.2 ±0.5)cm(2.0～4.5 cm),肿瘤平均最大直径为(2.8±0.8)cm(2.0～3.5 cm).结果 肿瘤下缘距切缘的平均距离为(1. 5±0.4)cm(1.1～2.2 cm),切缘肿瘤均阴性.吻合口位于齿状线以上18例,距离0.3～2.1 cm[(1.7±0.2)cm],7例吻合口位于齿状线以下0.1～0.5 cm(平均0.3 cm).一例术后吻合口漏,保守治疗愈合.术后随访6～62个月(平均32个月),局部复发1例(4.0%),远处肝脏转移3例(12.0%);肺部转移2例(8.0%).轻度大便失禁7例.结论 对于早期低位早期直肠癌的切除,与经腹在盆腔内离断相比,将直肠经肛门翻出在直视下离断可以更准确地把握切断的位置,既保证安全的切除距离,又尽可能地多保留远端直肠,保留控便功能。

目的 总结TRUS对直肠癌浸润深度诊断准确性,分析探讨TRUS在早期直肠癌诊断中的应用.方法 2002年1月至2007年10月163例直肠癌患者术前行TRUS检查,参考国际抗癌联盟有关直肠癌分期标准进行浸润深度分期诊断,并与手术病理结果对照.163例直肠癌中经病理检查证实16例为早期癌.研究病例术前均未接受放化疗.结果 TRUS对早期直肠癌(pT1)诊断灵敏性为87.5%(14/16),特异性达98.6%(145/147),阳性预测值为87.5%(14/16).对早期癌浸润深度进一步分析,TRUS对黏膜癌及黏膜下层癌诊断灵敏性分别为85.7%(6/7)、66.7%(6/9).16例早期癌(pT1)经肛门注水充盈直肠后再次行TRUS检查,病变均显示清晰.14例正确诊断为pT1期;未充盈直肠的情况下,仅6例病变显示清晰,仅3例诊断正确.早期癌声像图表现分为二型:隆起型、溃疡型,以隆起型多见,占81.6%(13/16).结论 TRUS在早期直肠癌的诊断中是一项有价值的影像学方法,经肛门注水充盈直肠后,明显提高了早期癌病变显示率及诊断准确性。

目的 评价结直肠腺瘤性息肉和早期癌的内镜治疗效果.方法 自2006年1月至2007年10月对245例肠镜发现的腺瘤性息肉,局限于黏膜层、抬举征(+)的早期癌患者分别进行息肉圈套切除术、内镜黏膜切除术、内镜分片黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术.结果253枚病变,大小0.5～8.5 cm(平均2.3 cm),其中<2 cm 157枚,>2 cm 96枚.内镜下成功切除249枚,内镜切除成功率98.4%(249/253).内镜治疗中未出现无法控制的创面大出血,2例术后出现迟发出血.1例长蒂息肉治疗后出现少量膈下游离气体,2例直肠病变剥离治疗后出现皮下气肿,保守治疗后气肿减退;4例病变剥离过程中创面见裂口,3例金属夹成功缝合;1例治疗后出现腹胀和腹腔大量游离气体,急诊开腹手术修补创面.总的并发症发生率3.6%(9/253).内镜治疗后8例接受外科手术(病变局部抬举不良4例,分化不良腺癌1例,高级别瘤变2例,穿孔1例).术后随访231例,随访期3～22个月(平均14.3个月),内镜黏膜下剥离术后巨大人工溃疡创面3个月基本愈合;3例分片黏膜切除术后复发.结论内镜治疗可以有效切除结直肠腺瘤性息肉和早期癌,提供准确的病理诊断资料,内镜治疗并发症发生率有待进一步降低。

目的 总结低位直肠癌局部切除的结果,分析影响预后的因素,探讨提高低位直肠癌局部切除疗效的方法.方法 回顾性分析1985年2月至2007年10月收治的76例低位直肠癌局部切除患者的临床病理资料.结果 76例患者中采用经肛切除69例,经骶切除6例,经阴道切除1例.肿瘤分期其中T1期48例,T2期25例,T3期3例.手术并发症发生率为7.9%,无手术死亡.局部复发率为22.4%,5年总体生存率84.5%.单因素分析提示肿瘤复发与肿瘤的T分期、切缘阳性显著相关,多因素分析显示T分期和切缘距离是与局部复发相关的独立影响因素.生存分析显示黏液腺癌、切缘阳性、血管淋巴管浸润显著影响术后的长期生存,而切缘阳性和血管淋巴管浸润是影响术后长期生存的独立预后因素.结论 局部切除安全性高,合理选择病例是低位直肠癌治愈性局部切除成功的关键.低位直肠癌局部切除的适应证为无高危因素(分化差、血管淋巴管侵犯、黏液腺癌)的T1-2,NO期患者;12期术后应行放化疗。

1958年,关于外科是否应划分专科问题在外科界引起了热烈讨论.吴英恺教授在<中华外科杂志>1958年第1期撰文指出:"随着近代外科的发展,在外科中又分为某些专科,这是科学进步的自然现象。

目的 探讨局部晚期乳腺癌经新辅助化疗后病灶消退的病理表现及肿块缩小后保乳手术的可行性.方法 回顾分析2003年6月至2007年8月46例有效的新辅助化疗后手术的乳腺癌患者的临床资料.患者均为女性,年龄28～65岁,平均46.3岁,肿瘤最大径7～13 cm.所有病例均在新辅助化疗后行乳腺癌改良根治术或标准根治术,术后对切除标本以残余肿瘤为中心行6个不同方向的连续切片,评价肿瘤的消退情况.结果 全组41.3%(19/46)肿瘤呈向心性缩小,其中31.6%(6/19)肿瘤向心性缩小并且周围无癌灶残留,68.4%(13/19)肿瘤向心性缩小但周围仍有癌灶残留.全组58.7%(27/46)肿瘤呈筛状消退.结论 局部晚期乳腺癌经新辅助化疗有效的大部分患者病理表现仍未达到保乳要求,保乳手术应慎重。

目的 探讨老年乳腺癌的临床病理特点和治疗方式以及影响治疗的因素.方法 收集2002年1月至2006年12月65岁以上乳腺癌患者647例的临床资料,将患者按年龄分成65～69岁组、70～74岁组和75岁以上组,全组患者占同期手术治疗乳腺癌患者的13.4%.本组主要病理类型为浸润性导管癌,占79.3%(513/647).合并其他系统慢性疾病者占54.7%(354/647).采用改良根治术者554例,占85.6%.接受术后辅助化疗者233例,占36.0%.比较三组患者的临床病理特点及治疗方式.结果 较高年龄组患者的黏液腺癌和其他病理类型较多见,Her2/Neu(+++)比例较低,合并其他系统慢性疾病者较多;采用相对保守的手术方式比例较高,接受术后辅助化疗的比例较低,接受术后单纯内分泌治疗的比例较高.结论 老年乳腺癌具有特殊的临床和病理生物学特点,接受的治疗方式与年龄相关。

目的 探讨乳腺癌分子分型与预后之间的关系.方法 回顾性分析2002年1月至2003年12月接受手术治疗的708例原发性乳腺癌患者的临床资料.患者均为女性,平均年龄53岁.根据雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人类表皮生长因子受体2(HER2)状态的免疫组织化学结果,将全组乳腺癌分型为:内分泌高反应型、内分泌反应不完全型、三阴型及HER2阳性型,观察不同分子分型乳腺癌的预后,比较各型患者术后的累计生存率,多因素分析筛选预后相关因素.结果 本组内分泌高反应型、内分泌反应不完全型、HER2阳性型及三阴型乳腺癌所占的比例分别为33.2%(235/708)、23.6%(167/708)、21.3%(151/708)和21.9%(155/708).随访3～69个月,中位随访时间40.2个月,100例患者复发或死亡.单因素分析示乳腺癌预后与肿瘤大小、腋窝淋巴结状态、分子分型、术后辅助放疗及内分泌治疗有关;多因素分析示分子分型和淋巴结状态为乳腺癌的独立预后因素;生存分析示内分泌高反应型乳腺癌的预后好于其他三型.结论 乳腺癌分子分型是预后的独立预测因素,内分泌高反应型乳腺癌预后最好。

目的 探讨分化型甲状腺癌患者颈淋巴结的转移规律及分化型甲状腺癌颈部淋巴结外科处理模式.方法 回顾性分析2003年1月至2007年6月104例(117侧)行颈淋巴结清扫术的分化型甲状腺癌患者的临床病理资料,其中男性29例,女性75例,年龄12～79岁,中位年龄39岁.根据术前临床体检和影像学检查结果分为临床淋巴结阳性(cN+)和阴性(cNO)两组,分别与术后病理结果作比较.结果 cN+组69侧颈清扫标本中pN+者63侧(91.3%),pNO者6侧(8.7%);oNO组48侧中pN+者25侧(52.1%),pNO者23侧(47.9%).颈部转移淋巴结的分布以Ⅵ区最为常见,为64.1%,其次为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区,分别为31.6%、44.4%、40.2%,V区较少见为12.0%,I区最少见为3.2%;cN+组pN+者86.7%(54/63)为多个分区转移,cNO组pN+者64.0%(16/25)为单个分区转移.结论 分化型甲状腺癌颈淋巴结转移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区为主,尤以Ⅵ区最常见.cN+组以多个分区转移为主,cNO组以单个分区转移为主,二组患者颈淋巴结的外科处理方式也应有所不同。

目的 探讨乳头状甲状腺癌进行颈部中央组淋巴结清扫的必要性.方法 回顾性分析2003年6月至2007年9月457例常规接受甲状腺双侧全切除和选择性颈部淋巴结清扫术的乳头状甲状腺癌患者的临床资料.本组男性86例,女性371例,年龄17～73岁.结果 全组无手术及住院期间死亡.中央组(Ⅵ区)淋巴结转移的总发生率为59.1%(270/457),其中双侧转移的占42.2%(114/270).颈深组(m+Ⅳ区)淋巴结转移的总发生率为29.8%(136/457).单侧甲状腺癌时,癌肿直径>1 cm和癌肿突破甲状腺包膜时的中央组淋巴结转移的发生率分别为64.5%(178/276)和81.6%(120/147),癌肿直径≤1 cm和癌肿未突破甲状腺包膜时此比例分别为23.4%(11/47)和39.2%(69/176).5例患者淋巴结呈跳跃性转移.术后随访7～59个月,1例死于肺转移;4例局部复发,3例远处转移.所有患者术后行甲状腺素替代治疗,无甲状腺功能减退发生.结论 乳头状甲状腺癌最常发生中央组淋巴结转移,初次手术应常规清扫双侧中央组淋巴结。

目的 分析应用2 μm激光汽化切割术治疗膀胱肿瘤的临床疗效.方法 采用骶管麻醉,经尿道膀胱镜2μm激光汽化切割术治疗56例膀胱肿瘤患者,共切除肿瘤68个.术中分层汽化切割膀胱壁,逐层切除标本并分别送病理检查.观察手术时间,术中出血情况,术中及术后并发症.肿瘤病理分期以及术后随访等情况.结果 56例患者均可耐受手术;单个肿瘤平均治疗时间为7 min.本组患者手术时间4～15 min,平均(8.8±3.3)min;术中出血量极少,无闭孔神经反射,术后亦无继发出血,膀胱穿孔1例;术后肿瘤病理分期:T1期40例患者,共47个肿瘤,T2期16例患者,共21个肿瘤;术后随访12～17个月,平均14.5个月,复发3例,1例复发两次,总复发率5.3%.无原位复发.结论 2μm激光汽化切割术治疗膀胱肿瘤是一种安全有效的新方法.由于2μm激光可以做到对膀胱壁全层进行精细的分层汽化切除,不仅可以有效地治疗浅表性膀胱肿瘤,也适用于治疗部分浸润性膀胱肿瘤。

目的 通过比较射频消融(RFA)与手术切除在小肝癌治疗中的临床疗效,从而评价RFA对小肝癌的价值.方法 计算机检索MEDLINE(1966-2008年)、EMBASE(1966-2008年)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc,1978-2008年)、Cochrane图书馆、循证医学评价(Ovid版)和Cancerlit(1993-2008年)等数据库,截止日期2008年1月1日,文献语种不限.纳入比较射频消融与手术切除治疗小肝癌的随机对照试验和非随机对照试验,统计分析采用RevMan 4.2版软件.结果 纳入了4个前瞻性研究和2个回顾性研究.荟萃分析结果表明,RFA与手术切除治疗小肝癌后1、3、4年生存率和1年无瘤生存率均无统计学差异(P>0.05);但手术切除在提高3年无瘤生存率方面优于RFA(P<0.05).结论 RFA治疗小肝癌疗效与手术切除相近,适应于作为肝硬化型小肝癌的首选治疗方法。

目的 探讨颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)病变范围涉及第二颈椎时行后路减压和伸肌重建的方法.方法 2002至2006年治疗OPLL病变范围涉及C2者10例,均行保留颈后方韧带复合体、重建颈伸肌群附着点、单开门颈椎板成形术,椎板成形减压范围C2～C7.测量手术前后CT片上C2有效椎管矢状径,计算减压程度;测量手术前后X线片上C2～C7角,对比生理曲度维持情况;记录手术前后和随访时JOA评分.结果 平均随访14个月,C2有效椎管矢状径术前平均5.6 mm(4.0～8.8 mm)、术后平均13.4 mm(10.0～18.2mm)(与术前相比P<0.01);中立位C2～C7角术前6.5°(-2°～12°)、术后7.4°(3°～14°)、末次随访7.0°(2°～15°)(与术前相比P>0.05);JOA评分术前6～12分(平均9.6分)、术后8～14分(平均10.9分)、末次随访10～17分(平均13.2分)(与术前相比P<0.05).结论 保留颈后方韧带复合体重建颈伸肌群附着点单开门颈椎板成形术,对病变范围涉及第二颈椎的OPLL是适宜的手术方法,可以达到减压彻底、维持颈椎生理曲度的目的 。

目的 分析切除后纵韧带的颈前路减压术在治疗伴交感神经症状颈椎病中的意义及机制.方法 回顾分析2002至2007年颈椎病手术患者47例.入选条件:(1)脊髓型或神经根型或脊髓.神经根混合型颈椎病;(2)均伴头晕等交感神经症状;(3)均行颈前路减压植骨融合内固定术,术中均切除后纵韧带.以JOA评分评价神经功能,20分评分法及患者主观满意度评价交感神经症状.切取8只家兔颈椎后纵韧带.乙醛酸染色,荧光显微镜下观察后纵韧带内是否存在交感神经纤维,并用图像分析软件分析其分布特点.结果 随访10～48个月,术前JOA评分12.6分,末次随访15.2分.术前交感症状评分6.0分,术后2.8分;主观满意度评价:优19例,良16例,可8例,差4例,有效率87.5%.动物实验结果显示颈椎后纵韧带上存在大量呈网状分布的交感神经节后纤维,椎间隙区分布较椎体区密集;后纵韧带浅层较深层密集;C2/3、C3/4、C3/4、C4/5节段较C5/6、C6/7密集.结论 颈后纵韧带上分布的交感神经可能是引发颈交感神经症状的另一重要因素.颈前路减压植骨融合术在治疗伴有交感神经症状的颈椎病中有一定作用。

目的 探讨颈静脉孔区巨大哑铃型肿瘤的治疗方法.方法 对10例颈静脉孔区巨大哑铃型肿瘤采用经颞下窝入路或改良枕下远外侧手术入路进行显微外科手术切除,并观察病死率、切除程度、术前术后的颅神经功能和脑脊液漏等主要并发症.结果 全切7例,次全切2例,部分切除1例.术后无一例死亡,脑脊液漏l例,术后出现新的神经功能损害1例,原有损害加重2例.术后9个月,80%的患者颅神经功能恢复,面神经功能1～2级(H-B分级)者7例,6例有残余听力者术后听力保存有3例,术后全切者复发1例.结论 采用颞下窝入路或改良枕下远外侧入路对颈静脉孔区巨大哑铃型肿瘤进行显微外科手术,术野暴露好,全切率高,并发症少,能较好的保护颅神经,术前受损颅神经功能有望恢复。

中枢神经系统血管母细胞瘤(hemangioblastorna,HB)是血供丰富的良性肿瘤,随着影像学及显微神经外科的发展,HB的诊断和治疗得到了很大的提高,但是实性的肿瘤及位于脑干的肿瘤由于血供丰富、部位关键,治疗仍较棘手.我科自1997年1月至2007年1月收治77例HB患者,其中75例经手术治疗,现报告如下。

肝静脉走行于肝实质内,位置深在,其立体结构因肝脏不规则的立体结构更显复杂,这些都限制了我们对肝静脉解剖的认识.近年来影像学尤其是多层螺旋CT及血管成像等技术的快速发展,加深了我们对肝静脉主干解剖的研究和理解.而肝脏外科和活体肝移植各种手术方式的开展对肝静脉属支的解剖则提出了更高的要求.现就肝静脉属支解剖的研究现状作一综述。

由中华外科杂志编辑部主办的"氨基葡萄糖在骨关节炎应用的专家共识会"于2008年3月19日在北京举行,来自北京、上海、广州、重庆等地的部分骨科和风湿病专家就氨基葡萄糖的种类、治疗骨关节炎的地位、作用机制、临床疗效与安全性、使用剂量和方法等问题进行了广泛而深入的探讨并取得了一些共识。

患者男性,36岁.从4 m高处坠落致腰背部疼痛2 h入院.体格检查:神智清楚.腰椎叩击痛阳性,双下肢肌力正常,双膝反射存在,病理反射阴性,双下肢及会阴部感觉正常.腰椎X线片及CT扫描示L2～3骨折(图1),MRI T加权像可见L2、L3后部韧带损伤、出血,呈高信号改变.入院诊断:L2～3骨折(屈曲.分离型损伤).因患者拒绝手术,故予以卧床等保守治疗.2个月后,复查腰椎x线片示L2～3骨折线较前明显,无愈合趋势(图2).因患者仍不愿手术,予石膏腰围固定。

患者女性,24岁,人院2周前出现尿频、尿急、排尿灼痛,尿液浑浊,感下腹部隐痛,伴低热及夜间盗汗.平素大便稀软,次数较多,无黑便,未就诊.体检:下腹部及脐周轻压痛,无反跳痛,未触及腹部包块,双肾区叩痛阴性.尿常规白细胞>200个/HP,尿隐血++,细菌++;尿培养为大肠杆菌;超敏C反应蛋白(hsCRP)20.6 mg/L;血沉(ESR)46mm/lh;大便隐血++;血结核抗体阴性,反复尿抗酸染色及两次尿抗酸杆菌培养阴性,PPD试验阴性.人院后根据尿培养结果,给予药物治疗,症状改善不明显.泌尿系统B型超声:膀胱三角区局部增厚(约0.68 cm),回声毛糙.盆腔CT见膀胱充盈良好,2个层面内可见膀胱内少量游离气体影,回肠末端紧贴膀胱,部分肠壁与膀胱间隙欠清(图1)。