2008年 · 第46卷第15期

中华外科杂志第十二届编委会第一次全体会议2008年6月22日在北京隆重举行.来自全国22个省(自治区、直辖市)和香港地区的中华外科杂志第十二届编委会组成人员共129位专家出席了会议.卫生部副部长黄洁夫、中华医学会副会长白书忠、中华医学会副秘书长罗玲、韩晓明、杨民、中华医学会杂志社社长兼总编辑游苏宁等出席会议,并为新一届编委会组成人员颁发聘书。

在近半个世纪的肝移植临床实践中,糖皮质激素(以下称激素)作为术后最常用的主流免疫抑制剂之一,在排斥反应的预防与治疗中占据极其重要的地位.然而,随着临床经验的积累,尤其是长期生存者的增多,人们发现肝移植术后长期应用激素具有一些严重的并发症,如高血压、骨质疏松、生长迟缓等.因此,移植界已经开始重新评价激素应用在术后免疫抑制治疗中的地位及其使用方法,并尝试缓用、少用、早撤乃至完全不用等多种方法,取得了有益的临床经验.目前各种撤离方案种类繁多,其具体时间和剂量也不尽相同.但总体来说,在保证较低的排斥发生率的情况下尽量减少激素用量是共同遵循的原则和趋势。

目的 评价肝移植术后激素7 d撤离方案的临床有效性及安全性.方法 将2005年10月至2007年10月收治的76例供受者血型相同的首次肝移植患者动态随机法分为两组:术后7 d激素撤离组(7 d组,40例)和术后3个月激素撤离组(3个月组,36例),两组均采用以他克莫司(FK506)为基础的免疫抑制方案.7 d组激素用法:术中静脉滴注1000 mg甲泼尼龙,术后按500、240、200、160、80、40和20 mg依次递减,7 d后停用;3个月组激素用法:按7 d组方案静脉滴注甲泼尼龙7 d后,改用甲泼尼龙口服,每隔3 d依次按48、40、32、24、16、8和4 mg递减18 d,然后4 mg口服至术后3个月.随访6个月并评价术后急性排斥反应发生率和不良反应发生率.结果 共有69例完成全部随访,7例患者因死亡和严重细菌感染等原因于相应时间终止实验.两组患者在术后急性排斥反应、高脂血症、高血压发生率方面的差异均无统计学意义(P>0.05);7 d组术后糖尿病的发生率(17.5%比38.9%,X2=4.335,P=0.047)明显低于3个月组.结论 供受者血型相同的肝移植采用以FK506为基础的免疫抑制方案时,术后7 d激素撤离是安全有效的,不增加急性排斥反应发生率,并可以明显降低术后糖尿病发生率。

目的 建立一个预测中国成人标准肝体积的公式.方法 收集2005年3月至2007年12月90例活体肝移植供者的临床资料,包括供者的性别(G)、年龄(Y)、身高(BH)、体重(BW)和术前CT扫描测量的全肝体积(TLV).分析TLV与上述其他指标的相关性,通过多重逐步线性回归得出预测标准肝体积的回归方程.并比较该公式和文献报道的公式预测的标准肝体积(ESLV)之间是否有差异.结果 90例供者的平均体重为(62.4±8.7)kg,平均TLV为(1319.1±167.0)ml,二者成正相关(r=0.655,P<0.01),可用公式TLV(ml)=12.5×BW(kg)+536.4来表示.与已发表文章中的公式相比,ESLV与TLV的差异均有统计学意义(P<0.05).结论 该研究建立了一个简单的更准确的预测中国成人标准肝体积的公式。

目的 探讨原位肝移植术后静脉流出道梗阻的原因和处理方法.方法 对2000年1月至2006年12月收治的776例同种原位肝移植患者的临床资料进行回顾性分析.总结原位肝移植术后静脉流出道梗阻的诊治经验.结果 776例肝移植患者中共发生术后静脉流出道梗阻10例,发生率为1.29%.其中肝上下腔静脉吻合口狭窄6例,肝后段下腔静脉狭窄2例,肝静脉流出道梗阻2例.10例均进行了下腔静脉造影而明确诊断,8例患者在下腔静脉造影的同时施行了气囊扩张或放置血管内支架术,2例介入治疗效果不佳而中转再次肝移植术;该组因术后静脉流出道梗阻而死亡3例,与静脉流出道梗阻相关的病死率为30%(3/10).结论 原位肝移植术后静脉流出道梗阻的发生与腔静脉的吻合技术,腔静脉吻合方式以及供肝体积与受者肝床不匹配有关;术后尽早发现流出道梗阻的存在,并及时做出正确的治疗选择如介入治疗或再次肝移植等是改善该并发症预后的关键。

目的 探讨肝移植术中不同门静脉淤血去除量对术后内毒素血症及肝功能恢复的影响。 方法 将2006年2月至2007年11月收治的47例肝移植患者按术中门静脉淤血去除量的不同分为两组:A组（n=26,门静脉淤血去除50 ml)和B组（n=21，门静脉淤血去除200 ml),检测受者手术前后血清内毒素、D-乳酸、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、肝功能及凝血功能的变化情况并进行分析比较。 结果 两组在性别、年龄、原发疾病类型、Child-pugh分级、供肝冷缺血时间、手术时间、无肝期时间、手术方式、出血量、输血量及术前各项检测指标无显著差异的条件下，B组术后血清内毒素、D-乳酸、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、谷氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均明显低于A组(P<0.05)；前白蛋白明显高于A组（P<0.05)。 结论 肝移植术中门静脉淤血去除200 ml效果优于50 ml，可以更好地减轻术后内毒血症，并有助于肝功能的恢复。

目的 探讨肝移植术后大鼠肠道微生态的变化.方法 将雄性Brown-Norway(BN)大鼠40只随机分成肝移植组(BN→BN,n=16,共8对)、模拟移植组(n=8)、假手术组(n=8)和对照组(n=8),24 h后处死,分析肠道菌群构成、回肠末端超微结构变化、血浆内毒素水平以及细菌易位至肝、脾、肾和肠系膜淋巴结的比例.结果 肝移植术后24 h存在明显的肠道菌群紊乱,表现为肠杆菌科细菌和肠球菌数量增加(P<0.05),乳杆菌和双歧杆菌数量下降(P<0.05),移植组与模拟移植组存在肠黏膜上皮细胞微绒毛的损伤;肝移植组血浆内毒素水平升高(P<0.01),细菌易位至肝脏、脾脏和肠系膜淋巴结的阳性率增加(P值均<0.05);与模拟移植组比较,肝移植组细菌易位至肝脏的阳性率增加(P<0.05).结论 肝移植术后存在一定程度的肠道微生态紊乱和肠道屏障功能损伤,可能与肝移植手术过程中所经历的缺血再灌注过程有关。

活体肝移植(living donor liver transplantation,LDLTX)是目前解决供肝短缺矛盾的有效方法之一.LDLTX术中为保证移植肝有良好的静脉流出道,许多情况下需用血管移植物重建移植肝的部分肝段静脉;20世纪70至80年代就有同种异体动脉移植物在肝移植中使用的报道,主要用于尸体供肝的动脉重建,随后血管移植物越来越多地用于肝移植的血管重建,同时也有相应的研究报道[1-4].我中心在一部分活体肝移植的肝静脉重建中采用了冷藏保存的同种异体动脉移植物,现将临床研究结果报告如下。

微生态学是人们从宏观生态学向微观层次进行研究而发展起来的,是研究微观生态平衡、生态失衡和生态调整的一门新兴科学.我国微生态学家李兰娟院士提出微生态的定义为研究正常微生物群与其宿主相互关系的生命科学分支[1].随着器官移植在世界范围内的广泛应用,移植器官与宿主微生态之间的平衡关系成为了关注的焦点.了解器官移植患者微生态的变化,并采取措施减少微生态的紊乱,促进新的微生态平衡的建立将有助于改善移植患者的预后.肝移植使宿主微生物面临了新的器官,改变了微生物生存的环境,本文就此时微生物如何改变及新移植的肝脏如何影响微生物作一综述。

目的 探讨疑难、重症和介入后复发布-加综合征的治疗方法.方法 2004年2月至2007年8月间对28例疑难重症或复发的布加综合征患者进行了治疗,其中有经皮球囊扩张或支架植入术后复发者16例、手术后复发2例和疑难重症10例.治疗方法包括:肠腔房转流术10例,肠腔颈内静脉转流6例(1例采用了水母头),腔房或腔颈转流3例,肠腔转流2例,根治或扩大型根治术7例.结果 手术死亡1例(3.6%).人工血管感染1例(3.6%).随访中疗效优、良、中、差和死亡者分别为22.2%、55.5%、14.8%、3.7%和3.7%,满意者占92.5%.结论 根据不同病情施以积极个体化治疗,为疑难、重症和复发的布加综合征患者带来了希望。

目的 了解我国泌尿外科医师对良性前列腺增生(BPH)的认识程度以及BPH患者的临床特点.方法 调研对象为全国119家三级甲等医院的部分专职泌尿外科医师和BPH患者.医师问卷主要包括泌尿外科医师对BPH临床进展性的认识以及目前的诊治措施等问题.患者问卷主要包括BPH发病年龄、症状特点以及接受治疗的愿望等问题.结果 对合格的289份医师问卷和4253份患者问卷的分析结果显示98.6%的泌尿外科医师认为BPH是一种临床进展性疾病,但是对临床进展性高危因素的认识还存在一定的分歧.同时,98.1%的患者就诊时属于中、重度BPH,夜尿是影响患者生活质量的最主要症状.治疗过程中泌尿外科医师以及BPH患者共同关心的问题就是迅速改善下尿路症状.结论 本调研是第一次针对泌尿外科医师和BPH患者的专项临床调研,调研结果将从一个侧面反映我国BPH的治疗现状并有利于我国BPH诊疗指南的不断完善。

目的 探讨膀胱出口梗阻指数(BOON)在评估前列腺增生患者膀胱出口梗阻(BOO)中的意义.方法 对临床有下尿路症状,怀疑存在因前列腺增生症(BPH)导致膀胱出口梗阻的76例患者,测定前列腺体积(经直肠),最大自由尿流率(Qmax)和平均排尿量,通过公式计算BOON=前列腺体积(cm3)-3×Qmax(ml/s)-0.2×平均排尿量(ml).同时对患者进行压力.流率测定,计算AG值和Schafer梗阻级别,与BOON对照,分析利用BOON评估膀胱出口梗阻的准确性.结果 将本组患者年龄、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量及BOON值,以AG作为因变量,同AG进行多元线性回归分析.整体回归方程中R=0.542(P=0.000),其中BOON值同AG值相关性最强(P=0.000).18例BOON值>-10,此时利用BOON判断BOO的敏感性为31%,特异性为100%,取BOON>-20时,敏感性为42.4%,特异性为88.2%;取BOON>-30时,敏感性为66.1%,特异性为82.4%;而取BOON>-40时,敏感性为77.9%,其特异性为64.7%.取BOON值-30作为分界点,在不明显降低特异性的同时,能够更敏感的判断BOO,BOON数值越大,利用BOON判断膀胱出口梗阻的特异性越高.结论 通过测定前列腺体积,最大自由尿流率(Qmax)和平均排尿量计算膀胱出口梗阻指数,取BOON>-30为分界点,是预测前列腺增生症是否存在膀胱出口梗阻的一种简易、无创方法,具有较好的特异性和敏感性。

目的 将漏斗胸按对称性进行分型,探讨微创Nuss手术方法的改良,以期扩大手术适应证,改进疗效.方法 回顾分析2002年7月到2007年9月403例采用Nuss手术治疗的漏斗胸患者的临床资料.其中男性299例,女性104例,年龄2岁7个月～32岁,平均(8.0±5.1)岁.根据畸形情况和术中支架设计的实际需要将Park分型简化为对称型、偏心型和不均衡型.对称型采用了传统Nuss手术;非对称性的偏心型和不均衡型分别采用了不同的个性化的钢板设计和手术方法.结果 全组患者对称型占63.9%(257/403),偏心型占11.9%(48/403),不均衡型占24.3%(98/403).所有病例均顺利完成手术,手术时间30～165 min,术中出血量1～80 ml,住院时间4～12 d.术后优良率100%.随访1个月～5年,优良率为97.0%.再手术5例,1例术后支架下滑移位导致复发,4例术后一侧凸起畸形均再手术.术中、术后并发症23例占5.7%.除上述5例外,心包损伤2例,支撑架下滑撕开肋间2例,膈肌损伤2例;术后血胸1例,气胸8例,2例间断疼痛2个月,1例持续性疼痛后导致获得性脊柱侧弯.结论 将漏斗胸按对称性进行分型,并选择不同的手术方法,可以扩大Nuss手术的适应证,获得更好的手术效果。

目的 探讨应用胸腔镜技术建立小型猪慢性心肌缺血模型的效果及可行性.方法 23只中国实验小型猪,雄性,体重20～30 kg,平均(29.3±4.3)kg,年龄8～11个月,平均(9.3±1.8)个月.在完全胸腔镜下将Ameroid环置于回旋支主干,术前及术后6周分别进行冠状动脉造影及超声心动图检查.结果 23只猪中20只顺利完成手术,手术时间25～125 min,平均(46±9)min.术中出血量30～60 ml,平均(55±12)ml.术后6周内因肺部感染、二次造影时心律失常及麻醉意外死亡3只.术后6周行冠状动脉造影显示,7只动物回旋支完全闭塞,13只狭窄大于85%.超声心动图心肌收缩及舒张功能明显下降,术前射血分数(65.0±6.3)%,短轴缩短率(36.2±4.3)%;术后6周射血分数(41.0±9.3)%,短轴缩短率(34.2±2.3)%,均低于术前水平(P<0.05).结论 应用胸腔镜技术放置Ameroid环可以有效建立小型猪慢性心肌缺血模型。

目的 通过分析骨肉瘤患者临床、影像学、病理学等特点,探讨影响骨肉瘤患者预后的相关因素.方法 回顾性分析2003年6月至2007年6月就诊于北京大学人民医院骨与软组织肿瘤治疗中心的72例四肢成骨肉瘤患者的临床资料.对其进行术前化疗+手术切除+术后化疗的标准治疗方案.所有切除标本进行坏死率分析.将患者的16项临床指标,10项影像学指标与肿瘤坏死率和患者预后相比较.通过统计学方法找出相关的预后因素.结果 单因素分析:男性患者、化疗后肿瘤体积变小、肿瘤边界变清晰、骨外T2信号增强提示肿瘤坏死率高(P<0.05);多因素分析:化疗后体积变小,提示肿瘤坏死率高(P<0.05);单因素生存分析显示:化疗后碱性磷酸酶水平正常,骨外T2信号增高,肿瘤坏死率高,提示患者的生存率较高(P<0.05).多因素生存分析提示:肿瘤坏死率高的患者生存率高(P<0.05).结论 肿瘤坏死率高则患者的预后较好,通过临床、影像等多项指标综合判断,可以间接预测肿瘤坏死率,推测患者的预后。

目的 应用激光多普勒血流仪(laser doppler flowmetry,LDF)检测临床确诊为股骨头坏死患者的坏死区和头颈交界正常区的血液灌注量.方法 2007年至2008年对50例股骨头坏死患者82侧行股骨头钻孔减压自体干细胞植入,按照ARCO分期Ⅱ期为A组,46髋(ⅡA 6髋、ⅡB 22髋、ⅡC 18髋);Ⅲ期为B组,36髋(ⅢA 20髋、ⅢB 10髋、ⅢC 6髋),术中用激光多普勒血流仪检测股骨头坏死区及头颈交接区的血流灌注情况,对数据进行统计学处理.结果 A组坏死区灌注量为(30.2±3.0)PU,头颈交界区灌注量为(103.4±4.4)PU,B组坏死区灌注量为(30.6±2.8)PU,头颈交界区灌注量为(103.4±3.9)PU,A组和B组坏死区灌注量均低于正常区,二者比较差异具有统计学意义(P<0.01).而A组和B组之间坏死区和头颈交界区的灌注量差别无统计学意义(P>0.01).结论 LDF可以有效地检测股骨头坏死区血流灌注量减少,为进一步研究股骨头坏死的发病机制提供了理论依据,在股骨头坏死的研究中有应用价值。

目的 比较胃癌Krukenberg瘤与盆腔腹膜种植的临床病理特征,分析手术对预后的影响.方法 1994年8月至2006年3月共收治女性胃癌伴盆腔转移患者39例,其中Krukenberg瘤18例,无Krukenberg瘤的盆腔腹膜种植21例,比较两组的临床病理特征,分析手术对总体病例预后的影响.结果 胃癌Krukenberg瘤和盆腔腹膜种植患者的年龄、肿瘤部位、大小、肝转移率、脏器侵犯率、浸润深度、阳性淋巴结数、组织类型、分化程度、Borrmann分型、癌胚抗原间等差异均无显著性意义(P>0.05).胃癌Krukenberg瘤的P3型腹膜种植率(44.4%)显著低于盆腔腹膜种植患者(85.7%)(P<0.05).胃癌Krukenberg瘤的病灶切除率(77.8%)、联合脏器切除率(55.6%)均显著高于盆腔腹膜种植者(38.0%、23.8%)(P<0.05).总体病例的平均生存期为12.6个月.胃癌Krukenberg瘤和盆腔腹膜种植病例的平均生存期分别为20.5、9.7个月(P<0.05).总体病例接受病灶全切除、病灶姑息切除和非病灶切除术的平均生存期分别为19.9、12.5、5.7个月,病灶切除能显著延长患者生存期(P<0.05).姑息手术、盆腔腹膜种植、P3型腹膜种植、肝转移、脏器侵犯、全胃癌、腹水为预后不良因素.结论 较无Krukenberg瘤的盆腔腹膜种植病例相比,胃癌Krukenberg瘤的腹膜扩散程度更为局限、手术切除率更高、预后更好,病灶切除对改善预后有益。

目的 比较髂骨长钉和短钉对腰椎-骨盆重建结构的生物力学影响.方法 7具成年防腐尸体L3-骨盆标本用于实验.使用脊柱椎弓根钉后路系统对L4-S1椎间活动度进行固定,并将这一状态定义为骶髂关节完整状态.完整状态测试后,将骶骨全部切除,联合髂骨钉行L4-L5-骨盆的稳定重建.根据髂骨钉置入长度顺序分为短钉组和长钉组.其中短钉长度定义为过坐骨切迹水平2mm,长钉长度定义为穿透髂前下棘前方皮质2 mm.在858型MTS材料实验机上,给标本施加800N轴向压缩和7Nm轴向旋转载荷后,行髂骨钉轴向拔出实验,记录压缩和旋转刚度、最大拔出力,并加以分析.结果髂骨短钉和长钉的置入长度分别为(70±2)mm和(138±4)mm.髂骨短钉和长钉的重建结构,在压缩实验中分别获得脊柱.骨盆间初始刚度的53.3%±13.6%和57.6%±16.2%;在旋转实验中,分别恢复脊柱-骨盆间初始刚度的55.1%±11.9%和62.5%±9.2%;长钉和短钉结构间的压缩和旋转刚度均无显著差异(P>0.05);但是,两者的轴向压缩及旋转刚度均显著低于完整状态组(P<0.05).髂骨长钉的最大拔出力显著高于髂骨短钉(P<0.05).结论在生理载荷下,髂骨短钉的脊柱-骨盆重建结构可获得与髂骨长钉同等的力学稳定性;髂骨短钉的置入深度仅为长钉的一半,可降低置入的风险.但是,无论髂骨长钉或短钉的脊柱.骨盆重建装置均难以恢复局部的初始稳定性。

目的 检测青少年特发性脊柱侧凸(AIS)女性患者与对照组维生素D受体(VDR)基因型分布情况并比较AIS患者组内不同基因型的骨密度值,探讨VDR基因多态性与AIS患者低骨量之间的关系.方法 对2004年4月至2007年10月门诊就诊的146例AIS女性患者进行人体形态学测量,记录其年龄、身高、体重、Cobb角等指标,应用双能X线骨密度吸收仪测定其腰椎和股骨近端的骨密度,并收集其静脉血标本.经体检收集146名健康女性青少年静脉血标本作为对照.应用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性技术(PCR-RFLP)检测分析AIS组及对照组VDR基因型,比较两组间基因型分布情况和AIS组内各基因型间的骨密度差异.结果 AIS组Bb基因型频率明显高于对照组,但AIS组内的各基因型骨密度之间并无差异.结论 VDR基因多态性并不影响VDR介导的骨量吸收与积累。

患者 男性,73岁.因"直肠癌术后3年,右侧阴囊内渐进性增大肿物8个月"人院。

病例1 65岁,尿频、进行性排尿困难1年.直肠指检:距肛门4 cm,截石位9点处鸡蛋大肿块,质硬,固定,轻触痛,指套无黏液血便.癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、前列腺特异抗原(PSA)正常.CT示前列腺精囊交界区占位,大小4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm,密度不均,向右后突出.直肠镜检查:直肠黏膜光滑,前壁向肠腔突出.手术方式:直肠、前列腺、精囊肿瘤根治术.术后病理:精囊腺癌,中分化。

患者 女性,7岁8个月.2008年5月12日四川汶川特大地震后被埋于废墟中2 h左右获救,曾在当地急诊包扎处理.因"地震伤致右小腿疼痛、肿胀2 d"于2008年5月14日16时送入我院。

功能磁共振成像是近年来在常规磁共振成像基础上发展起来的一种新的成像技术,它具有比较高的空间和时间分辨率及较好的可重复性等特点。

一、暴露范围 　　1987年Weiss首先介绍了扩大经蝶入路(extended transsphenoidal approach,ETSA)切除鞍上肿瘤.当时Weiss采用的是经唇下入路,在原经蝶人路的基础上,磨除鞍结节和后组筛窦,然后打开鞍膈上方的硬膜组织[1].经过多年改良,特别是近年来神经内镜的使用,扩大经蝶入路的暴露范围不断扩大,显示的解剖结构包括[2-4]。

胃周孤立性转移的淋巴结有类似前哨淋巴结的作用[1],研究其转移途径对指导淋巴结清扫有重要的价值.现对青岛大学医学院附属医院胃肠外科近3年行胃癌根治术的患者的临床病理资料进行回顾性分析,以探讨胃癌孤立性淋巴结的位置分布规律,并分析其淋巴结转移的危险因素。

间质性膀胱炎(interstitial cystitis,IC)是以膀胱区疼痛伴或不伴尿频、尿急为主要症状的一种少见疾病,美国曾报道发病率为2.4/10万[1],国内尚未见有关发病率的报道.至今未发现明确病因,临床常误诊为慢性细菌性膀胱炎,长期抗生素治疗无效.我们对近7年所诊治的21例间质性膀胱炎患者进行分析总结,报告如下。

支架内闭塞是腹主动脉瘤腔内修复术后并发症之一.为了解支架内闭塞引起下肢缺血的特点,并分析其预防治疗措施,现总结1998年2月至2007年8月6例腹主动脉瘤腔内修复术后支架内闭塞的患者资料。