2008年 · 第46卷第06期

目的 比较电视辅助胸腔镜和小切口开胸肺切除术治疗临床早期非小细胞肺癌(NSCLC)在手术损伤以及术后恢复的差异.方法 2004年3月至2006年12月将47例临床早期NSCLC患者随机分为胸腔镜组和小切口组手术.记录手术切口长度、手术时间和术中出血量.测定术前,术后4、24和48 h患者血浆IL-6和IL-10的水平.采用视觉模拟评分法于术前至术后第7天进行疼痛评分.于术前到术后第7天进行Karnofsky功能状态评分.结果 胸腔镜组切口长度(6.0±0.9)cm,小切口组(12.5±1.5)cm.手术时间、术中出血量两组差异均无统计学意义.术后第5～7天胸腔镜组疼痛较轻(P＜0.05).术后4、24和48 h血浆IL-6和IL-10的水平两组间差异均无统计学意义.术后第2～7天胸腔镜组Karnofsky功能状态评分较高(P＜0.01).结论 胸腔镜肺切除术比小切口手术疼痛轻,恢复快,但细胞因子反应无差异。

目的 探讨胸腔镜下肺叶切除术的手术技术.方法 2006年9月至2007年7月共为40例肺部疾病患者施行胸腔镜下肺叶切除术,男性23例,女性17例,平均年龄(59.5±12.0)(24～79)岁.病变位于右肺上叶9例,右肺中叶7例,右肺下叶6例,左肺上叶5例,左肺下叶13例.病变平均直径(2.7±1.5)cm.手术通过三个胸部小切口完成,肺叶解剖和切除的操作顺序与常规开胸手术基本相同.结果 全组患者手术顺利,无围手术期死亡及严重并发症发生,中转开胸1例.平均手术时间(206±56)(60～300)min,术中出血(221±94)(100～400)ml,无术中术后输血患者.术后病理检查示原发性肺癌34例,淋巴瘤1例,先天性肺囊肿1例,中叶综合征1例,支气管扩张症2例,肾癌肺转移1例.术后平均住院时间(8.9±3.2)d.随访1～10个月,1例Ⅲa期腺癌患者在术后3个月发生转移,其余患者无复发及转移.结论 胸腔镜下肺叶切除术可以达到与开胸手术相同的效果,是一种安全有效的手术方式。

目的 探讨经右胸前侧入路电视胸腔镜手术(VATS)胸腺切除治疗重症肌无力(MG)的可行性及疗效.方法 回顾性分析2001年8月至2007年10月采用经右胸前侧入路VATS胸腺切除治疗MG的56例患者的临床资料.结果 55例患者通过VATS顺利完成胸腺(或胸腺瘤)与前纵隔脂肪切除.平均手术时间(96.2±52.1)min,平均术中出血量(68.7±21.4)ml.2例患者术中发生左头臂静脉损伤;1例术中结扎止血,1例中转开胸止血后完成手术.切除胸腺及纵隔脂肪组织平均(22.1±9.2)g.术后病理检查示胸腺增生38例,胸腺萎缩5例,胸腺瘤12例,胸腺囊肿1例.1例(1.8%)患者因出血于术后第8天死亡.1例(1.8%)患者术后发生重症肌无力危象.平均住院时间(7.9±2.9)d.术后MG完全缓解8例(14.3%),部分缓解39例(69.6%),无变化7例(12.5%),总有效率83.9%.结论 利用VATS经右胸前侧入路行胸腺切除安全可行,治疗MG效果满意。

目的 探讨腹腔镜肝癌切除术的可行性及疗效.方法 对2002年11月至2007年6月行完全腹腔镜下肝癌切除术的61例患者进行可行性及疗效分析,其中男性49例,女性12例,年龄14～71岁,平均46.7岁.所有病例均经B超、CT或磁共振成像及甲胎蛋白(AFP)等诊断为原发性肝癌.结果 其中有56例患者腹腔镜肝癌切除术获得成功,5例因术中出血中转开腹肝癌切除术.腹腔镜肝癌切除术手术时间30～150 min,平均60 min,术中出血量100～2000 ml,平均450 ml.术中阻断肝门15～30 min,平均20 min,术后无并发症发生.术后24 h均能下床活动,术后1～3 d即能进食.术后住院5～10 d,平均6.6 d.结论 对位于肝脏边缘、右肝表面或左半肝的恶性肿瘤,采用肝门阻断器阻断肝门后行腹腔镜肝癌切除是可行和安全的。

目的 探讨纵隔镜手术在Ⅰ期胸部结节病诊断和鉴别诊断中的应用价值.方法 回顾性分析1999年11月至2007年6月60例临床拟诊Ⅰ期胸部结节病患者的临床资料.所有患者术前行胸部X线片及CT发现肺门和(或)纵隔淋巴结肿大,肺部未见异常表现.以伴有或不伴有纵隔淋巴结肿大的两侧肺门淋巴结肿大为Ⅰ期胸部结节病的典型表现.结果 本组60例患者术后均获得明确的病理诊断.影像学表现典型者33例,纵隔镜检查术后32例获得病理学证实,诊断准确率97%;1例为纵隔淋巴结反应性增生.27例根据影像学表现考虑不典型Ⅰ期胸部结节病的患者,纵隔镜检查术后病理证实17例(63%),另有纵隔淋巴结结核6例,纵隔淋巴结反应性增生2例,转移性鳞状细胞癌以及小细胞癌各1例.全组手术顺利,无手术死亡及并发症.结论 临床及影像学表现典型的Ⅰ期胸部结节病,其临床诊断准确率高,一般不需要行纵隔镜等有创检查以获得病理学证实。

腔镜甲状腺手术是一种治疗甲状腺疾病的外科新方法,有显著的美容效果.随着腔镜外科医生的经验积累和手术器械的不断改进(如超声刀的应用),腔镜甲状腺手术的适应证逐步扩大[1-2].我们对2006年1月至2007年6月本院收治的4例因接受腔镜手术治疗导致再手术的甲状腺癌患者的临床资料进行了回顾性分析,旨在探讨腔镜甲状腺手术用于甲状腺癌治疗的可行性。

实践证明,只要规范操作,腹腔镜下结直肠手术完全可以满足治疗需要,而腹腔镜所带给患者的微创优势非常明显[1-2].然而,其对手术技术要求较高,限制了它的发展推广.本文报告我科2001年7月至2007年8月实施的441例腹腔镜结直肠手术的经验和体会,着重分析了与手术密切相关的一些暴露和分离技巧。

患儿 男性,出生后腹胀、呕吐36 h,渐剧,未解大便,由外院转入.摄片提示"完全性低位肠梗阻",以"肠梗阻:先天性结肠闭锁?"收住院.查体:体温37.0℃,脉搏130次/min,呼吸30次/min,体重2.6 kg,精神萎靡,轻度脱水貌,腹软,腹胀,未及明显包块.直肠指诊:直肠空虚,指套带少量白色黏液。

腹壁缺损的修补当前主要使用聚合体材料,对于感染、污染和可能污染的创面使用聚合体材料是有争议的,多持慎用或不用的意见,因为一旦补片发生感染尤其迟发感染,常需取出补片而导致不良后果。

主动脉夹层是主动脉常见的严重疾患之一.传统手术有着较高的死亡率及并发症发生率.支架型人工血管腔内修复术作为一种新的治疗主动脉夹层的方法被逐渐推广[1],多项研究已证实其治疗的有效性和安全性.本文应用血管封堵器治疗1例Stanford B型主动脉夹层远端破口,就其经验总结如下。

例1 患者男性,18岁.因头昏2个月入院.查体:头围67 cm,共济运动障碍,左侧肢体明显,肌力、肌张力、全身浅深感觉及反射无明显异常,巴宾斯基征阳性,颈抵抗.MRI检查发现左侧小脑半球有一约为7.0 cm×6.0 cm×5.0cm的异常信号改变区,T1像上可见呈小脑沟回样排列的低信号和等信号、T2像为高信号与等信号交错的分层结构,增强扫描时无明显强化,为典型的"虎纹征"表现(图1).MRS检查提示乙酰天冬氨酸下降不明显,乳酸增加,胆碱降低。

患者女性,67岁,突发性左上腹及左腰胀痛伴呕吐20 h,无发热及肉眼血尿,既往有脑栓塞、房颤及高血压病史.查体:痛苦面容,两肺未闻及哕音,心率为120 次/min,二尖瓣听诊区可闻及舒张期杂音,左上腹压痛明显,无反跳痛,腹水征阴性,肠鸣音为5次/min,较弱,左肾区叩击痛,白细胞14.4×109/L,中性粒细胞12.65×109/L,淋巴细胞5.82×109/L。

目的 探讨腹主动脉瘤大小对腔内隔绝术及隔绝后治疗结果的影响.方法 回顾性分析1997年3月至2007年6月共429例腹主动脉瘤的临床资料,依腹主动脉瘤直径将患者分为＜55 mm组(A组,n=274)及≥55 mm组(B组,n=155).根据术前影像学资料研究两组动脉瘤大小、瘤颈长度、瘤颈直径、瘤颈扭曲程度及髂动脉是否受累等,并探讨动脉瘤大小对腔内隔绝术及治疗结果的影响.结果 A组平均年龄71.1岁,B组73.7岁(P＜0.05).B组有冠心病史者(36.1%)明显多于A组(18.6%)(P＜0.05),B组伴高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病者多于A组,但两组间差异无统计学意义.A组腹主动脉瘤平均直径为(46.6±6.8)mm,B组为(66.8±11.2)mm(P＜0.05);B组腹主动脉瘤较A组近端瘤颈短、瘤颈直径大、瘤颈扭曲、易累及髂动脉(P＜0.05);B组患者应用腹膜外径路、髂内动脉重建或髂内动脉栓塞等附加手术、术中牵张导丝均多于A组,术中发生内漏数及使用移植物个数均高于A组(P＜0.05).围手术期并发症发生率B组高于A组,病死率无明显差异.术后B组内漏率及二次干预率均高于A组.结论 腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤获得了较好的临床效果,而腹主动脉瘤的大小对腔内隔绝术存在一定影响,较小腹主动脉瘤无论在术中操作、围手术期并发症、术后随访等方面均优于较大腹主动脉瘤。

目的 总结急性肠系膜静脉血栓形成(MVT)的诊治经验.方法 回顾性研究1983年至2007年7月收治的27例急性MVT的临床资料.结果 27例患者病程1～14 d,平均6.1 d.既往有门静脉高压症、下肢静脉血栓、肠系膜静脉血栓等病史或合并其他高凝状态者18例(66.7%).本组超声、CT、血管造影及外周血D-二聚体(D-Dimer)水平对急性MVT的诊断敏感性分别为70.6%(12/17)、75.0%(6/8)、100%(6/6)、100%(6/6).16例腹腔穿刺抽出血性腹水者均已继发肠管坏死.11例行溶栓、抗凝治疗,4例有效(36.4%).22例接受手术治疗,均行坏死肠管切除术,其中3例术中行经肠系膜上静脉血栓取出术.3例术后并发下肢深静脉血栓,1例并发心肌梗死,3例继发短肠综合征.4例手术后一周内急性MVT复发.8例在发病后1个月内死亡,其中7例为手术后死亡.19例存活的患者均接受了抗凝治疗.15例得到随访,其中7例长期服用抗凝药物.结论 对于急性MVT,血D-Dimer水平的检测以及针对肠系膜血管的影像学检查是尽早确诊的关键.对无活动性出血和腹膜炎的病例,首选考虑进行抗凝溶栓治疗.对已继发肠管坏死者应进行手术.

目的 总结急性肠系膜静脉血栓形成(MVT)的诊治经验。 方法 回顾性研究1983年至2007年7月收治的27例急性MVT的临床资料。 结果 27例患者病程1~14 d，平均6.1 d。既往有门静脉高压症、下肢静脉血栓、肠系膜静脉血栓等病史或合并其他高凝状态者18例(66.7%)。本组超声、CT、血管造影及外周血D-二聚体（D-Dimer)水平对急性MVT的诊断敏感性分别为70.6%(12/17)、75.0%(6/8)、100%(6/6)、100%(6/6)。16例腹腔穿刺抽出血性腹水者均已继发肠管坏死。11例行溶栓、抗凝治疗，4例有效（36.4%)。22例接受手术治疗，均行坏死肠管切除术，其中3例术中行经肠系膜上静脉血栓取出术。3例术后并发下肢深静脉血栓，1例并发心肌梗死，3例继发短肠综合征。4例手术后一周内急性MVT复发。8例在发病后1个月内死亡，其中7例为手术后死亡。19例存活的患者均接受了抗凝治疗。15例得到随访，其中7例长期服用抗凝药物。 结论 对于急性MVT，血D-Dimer水平的检测以及针对肠系膜血管的影像学检查是尽早确诊的关键。对无活动性出血和腹膜炎的病例，首选考虑进行抗凝溶栓治疗。对已继发肠管坏死者应进行手术。

目的 利用癫痫活动引起脑缺省模式改变的特征,采用数据驱动方式的功能连通磁共振脑数据分析方法,实现无同步脑电的癫痫灶定位技术.方法 采用组合功能连接及独立成分分析的脑连通性数据分析方法,对12例局灶性癫痫患者静息功能磁共振数据进行分析,以缺省模式区的扣带回后部为种子点,并采用其时间序列的负相关对独立成分进行排序,达到癫痫灶定位.其结果与同步联合脑电功能磁共振成像癫痫灶定位进行对比.结果 在12例局灶性癫痫同步脑电数据中有10例有效,其中8例结果与病理灶一致;而独立成分分析结果10例均与病理灶一致,并可对2例同步脑电失败的数据进行成功定位;均可发现典型的脑缺省模式网络.结论 基于脑缺省模式连通性的功能磁共振成像技术在对癫痫脑缺省模式观察的基础上,可有效地实现无同步脑电的功能磁共振成像癫痫灶定位.

目的 利用癫痫活动引起脑缺省模式改变的特征，采用数据驱动方式的功能连通磁共振脑数据分析方法，实现无同步脑电的癫痫灶定位技术。 方法 采用组合功能连接及独立成分分析的脑连通性数据分析方法，对12例局灶性癫痫患者静息功能磁共振数据进行分析，以缺省模式区的扣带回后部为种子点，并采用其时间序列的负相关对独立成分进行排序，达到癫痫灶定位。其结果与同步联合脑电功能磁共振成像癫痫灶定位进行对比。 结果 在12例局灶性癫痫同步脑电数据中有10例有效，其中8例结果与病理灶一致；而独立成分分析结果10例均与病理灶一致，并可对2例同步脑电失败的数据进行成功定位；均可发现典型的脑缺省模式网络。 结论 基于脑缺省模式连通性的功能磁共振成像技术在对癫痫脑缺省模式观察的基础上，可有效地实现无同步脑电的功能磁共振成像癫痫灶定位。

目的 评价骨水泥振动器对提高骨水泥-骨界面微嵌合强度的效果及临床意义.方法 取新鲜成猪股骨100根,随机分成6组;力学测试组:抗拉力实验组(A1)与对照组(A2)和抗压力实验组(B1)与对照组(B2)模型每组各20个;影像学测试组:实验组(C1)与对照组(C2)模型各10个.对模型进行力学及影像学检测,比较实验组与对照组骨水泥-骨界面的微嵌合强度.结果 力学及影像学测定显示实验组骨水泥-骨界面微嵌合强度均高于对照组,二者比较差异具有显著统计学意义(P＜0.01).结论 骨水泥振动器能显著提高骨水泥-骨界面微嵌合强度,对于减少人工假体远期无菌性松动具有一定的意义.

目的 总结巨趾畸形的临床特点和手术疗效.方法 回顾性分析12例巨趾畸形患者的临床资料.共12例(13足)患者,其中男性8例,女性4例,平均年龄4.6岁.均在出生时被发现畸形.多趾巨大畸形患者多于单趾畸形的患者,胫侧足趾好发.对应的前足均粗大.巨趾的趾骨均粗长,部分对应的跖骨粗长.术中见所有患者均有皮下脂肪过度增生,侵犯骨间肌和关节囊.足部神经和分支无明显增粗,无脂肪浸润.手术包括软组织缩容、骺阻滞、截趾、神经切断再吻合等.结果 7例患者获得随访,随访时间平均25.6个月.根据自行制订的分级标准进行功能评定:优2例,良2例,中3例.结论 手术治疗巨趾畸形有效,应重视手术适应证、手术时机和术式的选择。

目的 探讨锁定与非锁定钢板在老年桡骨远端骨折治疗中的疗效.方法 49例患者平均年龄68岁,其中男性9例,女性40例,平均随访时间30个月(9～68个月).创伤类型为交通伤5例(自行车摔伤),其余均为生活伤.骨折按照AO分型:A3型9例,C1型11例,C2型18例,C3型7例,B型4例.20例采用AO普通T形钢板内固定,29例采用AO锁定加压钢板(LCP)内固定.按照内植物类型分为锁定板组和非锁定板组,两组经统计学分析具有可比性.随访内容包括腕关节疼痛程度评分(VAS),患者满意度,腕关节主动活动范围,Gartland和Werley评分以及放射学评价.结果 两组患者在主动活动范围,Gartland和Werley评分,VAS,影像学评分和并发症方面均无显著差异.结论 锁定与非锁定钢板在老年桡骨远端骨折的治疗中具有相同疗效。

目的 研究富含脯氨酸的酪氨酸蛋白激酶2(proline-rich tyrosine kinase-2，Pyk2)在人原发性大肠癌组织中的表达及其对大肠癌患者预后判断的意义。 方法 应用免疫组织化学方法检测108例原发性大肠癌组织中Pyk2的表达水平，分析Pyk2表达差异与预后的相关性及与临床相关因素的关系。 结果 在原发性大肠癌组织中Pyk2低表达率为56.5%(61/108)；Pyk2表达水平与肿瘤组织学分级显著相关(P<0.05)，与TNM分期显著相关（P<0.05)，而与患者年龄、肿瘤大小等无关(P>0.05)；Pyk2高表达组患者根治术后五年生存率(66.0%)明显高于低表达组（31.4%)；多因素分析显示，Pyk2表达水平、肿瘤组织学分级以及TNM分期是影响大肠癌预后的因素。 结论 Pyk2表达水平是影响原发性大肠癌预后的因素之一，可与其他因素联合作为判断大肠癌预后的参考指标。

目的 探讨强化胰岛素治疗对心肺转流术(CPB)患者血浆一氧化氮(NO)和内皮缩血管肽1(ET-1)表达的影响.方法 36例心脏瓣膜置换术患者随机分为常规治疗组(RT,n=18)和强化胰岛素治疗组(IT,n=18).RT组术中血糖变化不作处理,术后控制在13.9 mmol/L以内;IT组血糖术中控制在3.9～10.0 mmol/L,术后在3.9～6.1 mmol/L.分别于术前、CPB开始时及CPB结束后不同时间点测量两组患者的血浆NO和ET-1水平.结果 RT组血浆NO含量在CPB开始时即略有下降,CPB结束时达到最低(P＜0.05);此后回升,CPB结束后48 h时接近术前水平.RT组血浆ET-1含量在CPB开始时即开始升高,CPB结束时达高峰(P＜0.01);此后下降,至CPB结束后24 h时降至术前水平.IT组各时间点的血浆NO和ET-1含量与术前比较均无差异.结论 强化胰岛素治疗可减小CPB心脏手术中所致NO和ET-1的变化幅度,对心血管功能具有保护作用。

自发性椎间盘炎临床少见,易被误诊为脊柱结核,而肝移植术后的椎间盘炎更为罕见,症状多不典型,临床诊治较为棘手,国外文献只有散在报道[1].我院2003年至2006年诊治成人肝移植术后椎间盘炎21例,现报告如下。

选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy,SPR)是治疗痉挛性瘫痪的一种有效术式.然而这种手术方法还有着许多亟待解决的问题,其中掌握脊神经后根的切除比例,避免术后运动功能低下是值得进一步研究的课题。

1932年人们认识到脑膜瘤可以囊性变[1],1985年Ruelle等[2]提出了囊性脑膜瘤的概念.我们于1998年6月至2006年10月收治颅内脑膜瘤患者723例,其中囊性脑膜瘤25例(3.4%),现结合文献报告如下。

结直肠癌常行以手术为主的综合治疗,但目前报道的复发率仍为10%～30%.14.5%的患者在诊断结直肠癌时就同时存在肝转移,12.8%的患者在诊断结直肠癌后的5年内发现肝转移[1],如何早期确定复发或转移灶是成功实施根治手术的关键。

激素性股骨头坏死(SANFH)的早期病理学特点是股骨头内微循环障碍,而高压氧(HBO)已被证实对改善组织器官的微循环有确切的疗效[1].但是,HBO早期干预治疗SANFH缺少组织学与影像学的深入研究和详尽报道。

在临床工作中应重视女性膀胱出口梗阻的诊断标准.本研究自2000年3月至2007年1月比较不同女性膀胱出口梗阻的诊断方法,探讨不同诊断方法的临床应用价值。

经电子十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)、括约肌切开取石术(EST)、腹腔镜胆囊切除术(LC)和纤维胆道镜取石技术在临床广泛开展,其创伤小、恢复快、并发症少的优点已被人们所认识。

经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)具有创伤较小、个体化分流等优点,其作用与外科小口径侧侧分流类似[1],TIPSS术后肝脏血流动力学研究的重要意义之一在于评价预后和预测肝性脑病发生的情况。

据统计,我国胆囊结石的发病率为3%～11%[1],大多数胆囊结石患者通过腹腔镜实施了胆囊切除.34%～49%的腹腔镜医师曾经历过1～2例严重的胆管损伤[2].腹腔镜胆囊切除医源性胆管损伤的发生率为开放胆囊切除的2～3倍[3],不仅降低了患者的生存质量,而且加剧了医患之间的矛盾.因此,提高对腹腔镜胆囊切除胆管损伤的认识,具有重要的临床和社会意义。

一、医疗机器人概述 　　医疗机器人从功能上可分为5种类型:(1)辅助内窥镜操作机器人:该系统的基本功能是机器人可按手术医生的控制指令操作内窥镜的移动和定位,这种机器人实际上是一只精巧的电子机械手。

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)目前已成为治疗严重髋关节病变可靠而有效的手术治疗方法.传统手术切口行髋关节置换虽能较好地完成手术,但要求对关节部位完全、充分地暴露,90年代中期部分医生开始尝试将微创外科的理念融入THA中.2002年10月至2005年1月采用后外侧小切口置换207髋,疗效满意,现将结果报告如下。

单心室是一种少见的先天性复杂心脏畸形,多合并大血管异位、肺动脉狭窄等病变,发生率占先天性心脏病的1.5%～3.O%.患者常因容量负荷过重或低氧血症导致心功能逐渐减退而早期死亡,故应及时手术治疗[1]。

射频消融治疗肝癌的效果已得到肯定,欧洲肝病学会已将经皮射频消融作为肝癌的治疗方法之一[1].肝尾状叶由于位置特殊、解剖复杂,其肿瘤的切除率并不高[2].我科从2002年7月至2007年2月共射频治疗肝尾状叶肿瘤9例,现报告如下。

全国普通高等学校"十五"国家级规划教材<外科学>(第六版)使用几年来,对培养和造就医学人才、指导医疗实践起到了巨大的作用.在我国众多的外科学书籍中,堪称精品,其权威性是毋庸置疑的。

周理好、全雄男二位医师的"读<外科学>(第六版)的思考和建议"(以下简称"建议")写得非常好.二位作者对全国高等学校教材<外科学>(第6版)(以下简称"教材")阅读得十分认真、仔细,敏锐地发现了若干问题,包括一些不易引起读者注意的错误或不完善之处,并认真查阅文献,结合实践经验,深入思考,提出看法和建议。