2008年 · 第46卷第05期

脊柱融合术是治疗退行性椎间盘疾病的传统方法,目前仍被称为"金标准".然而,脊柱融合术改变了正常脊椎的生理形态和生物力学机制,造成邻近节段退变、脊柱活动度降低.因此,如何保持节段脊椎的活动度与稳定性,恢复椎间盘的生物力学特性,防止相邻节段椎间盘加速退变,日益引起学者们的重视.在这种背景下,脊柱功能重建术应运而生。

近年来,快速康复外科(fast track surgery,FTS)的理念受到越来越多医生和学者的重视,并被应用于外科领域许多手术之中,极大地改善了患者预后,取得了满意的效果.国内一些学者也在实践中部分运用了FTS中的方法和措施,但将其全面系统地应用于临床工作的时间还很短.本文就FTS的主要内容和应用现状进行总结。

近半个世纪以来,我国颈椎外科取得了长足的发展.近年来,随着手术器械的不断改进和内固定材料的广泛应用,从临床角度来看,我国在颈椎病的外科治疗方面已居世界前列.目前,包括部分县级医院在内的许多医院已开展颈椎手术.然而,我们必须看到,在颈椎手术广泛开展的同时,手术所带来的并发症、后遗症等问题也在随之增多,返(翻)修手术大量增加.鉴于此种情况,当前有必要对颈椎病的某些基本问题进行反思,以进一步提高诊断与治疗水平。

目的 对Bryan人工颈椎间盘置换和前路单间隙减压融合术治疗颈椎病的临床结果 进行前瞻性对照研究.方法2003年12月至2005年5月连续治疗的59例单间隙脊髓型或神经根型颈椎病患者,随机分为Bryan人工颈椎间盘置换组(Bryan组)和前路减压融合固定组(ACDF组),比较两组手术时间、手术出血量、住院时间等临床数据,同时分别于术后6周和3、6、12、24个月应用颈痛、上肢疼痛视觉模拟评分法(VAS)、颈部功能异常评分指标(NDI)、影像学测量手术节段及整个下颈椎的过伸过曲位角度变化等方法进行疗效评估.结果 两组手术时间、手术出血量、住院时间的差异无统计学意义(P＞0.05);术后6周和3个月,两组颈痛VAS、NDI的差异有统计学意义(P＜0.05),其余随访时点两组之间的差异无统计学意义(P＞0.05),但与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05).影像学测量:Bryan组置换节段正常活动范围存在,ACDF组置换节段无角度变化;整个下颈椎的屈伸范围,Bryan组在各个随访时段与术前相比无变化(P＞0.05),而ACDF组在术后6周和3个月与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05),6个月时逐渐恢复正常.结论 中期随访结果显示,Bryan人工颈椎间盘置换保持了病变节段正常的屈伸活动范围,可以取得与前路减压融合固定相同的临床效果,而且手术后短期内治疗效果优于传统前路减压融合方式。

目的 观察Bryan人工颈椎间盘置换术后临床和影像学结果以及相邻节段退变的情况.方法 回顾性分析术后随访时间超过2年的26例单节段置换患者的临床资料,临床效果采用JOA和Odom评分进行评定.采用x线片观察手术节段活动度和椎旁骨化.采用X线片和MRI观察对比相邻节段退变情况.术前X线片示置换节段的活动度为2°～12°,平均为6.9°.结果 (1)临床结果:18例脊髓型颈椎病患者随访时JOA评分平均16分,平均改善率84%,8例神经根型颈椎病患者随访时临床症状全部消失.Odom分级:优秀15例,良好7例,一般4例.(2)X线片:术后置换节段的活动度为1°～14°,平均7.8°;7例出现假体周围异位骨化,仅1例假体运动消失,其余6例平均活动度为5.3°.相邻节段椎间隙高度术后无明显变化.(3)MRI T2加权像:根据Pfirrmann椎间盘退变分级方法,相邻节段椎间盘的分级术后无明显加重表现;相邻节段黄韧带肥厚对椎管的侵占率术后无明显加重;但是上下相邻椎间盘侵占率均略有增加.结论 Bryan人工颈椎间盘置换术保留了置换节段的运动性,避免了相邻节段的加速退变,2年以上随访效果优良。

目的 探讨Bryan人工颈椎间盘置换手术对颈椎功能的影响.方法 对2003年12月至2007年8月施行的164例患者200个椎间盘的人工颈椎间盘置换手术进行回顾性分析.164例患者中,男性102例,女性62例,年龄25～70岁,平均47岁;单间隙置换132例,双间隙置换28例,三间隙置换4例.均采用Bryan人工颈椎间盘假体.手术严格按照Bryan人工颈椎间盘假体植入的标准操作程序进行.术后颈托外固定2周.结果 随访时间2～44个月,平均26个月.JOA评分改善率56%.椎间活动度:矢状位术前平均活动度14.4°,术后1周5.7°,末次随访时平均14.7°,与手术前相比差异无统计学意义.邻近间隙矢状位术前平均活动度10.9°,术后1周5.5°,末次随访时平均8.2°,主要是由上邻接间隙的活动度没有达到术前水平所致.患者满意度94%.1例患者术后6个月假体松动,以后稳定;1例患者术后7个月假体发生1 mm下沉,以后稳定;3例后方融合.无前方融合、食管损伤、喉返神经损伤以及再手术病例.手术操作单间隙平均90 min,双间隙平均130 min.结论 人工颈椎间盘置换手术临床疗效良好。

目的 对人工腰椎间盘置换术的中期疗效进行评价分析.方法 1999年12月至2006年12月应用Charité SBⅢ假体对65例患者施行人工椎间盘置换术,对其中获得平均5.8年(2～7.5年)随访的48例52个假体进行疗效评价分析.48例患者中,男性22例,女性26例,平均年龄43岁(36～58岁);椎间盘退变9例,椎间盘退变合并椎间盘突出34例,椎间盘突出术后复发5例.VAS疼痛评分术前平均9.3分,Oswestry功能评分术前平均45.8分.所有患者均在全身麻醉下经前路行人工椎间盘置换术.44例患者行单间隙椎间盘置换,其中L3,43例,L4,523例,L5～S118例;双节段4例,其中L3,4和L4,51例,L4,5和L5～S13例.分别在术前和术后1、3、6、12、24个月和末次随访时进行疗效评定.结果 疼痛视觉模拟评分:术后1、3、6、12、24个月分别为4.3、4.3、3.8、3.1、2.6分,末次随访时1.8分;Oswestry功能评分:术后1个月28.6分,术后24个月12.5分,末次随访时8.2分;活动度:末次随访时仅1例患者丧失活动度,其余患者保留活动度,平均5.5°.所有患者术后无假体移位、松动及下沉;1例患者对手术不满意.总满意率为98%.结论 人工椎间盘置换术是治疗腰椎间盘退变的有效方法之一,其远期疗效有待进一步观察。

目的 探讨动态内固定治疗退变性腰椎疾患的临床疗效.方法 对2002年1月至2006年12月退变性腰椎疾患(腰椎退变性失稳、腰椎滑脱、腰椎管狭窄)患者进行前瞻性对比研究.根据入选标准,选取100例,其中男58例,女42例.根据施行的内固定方法分为坚强内固定组50例和动态内固定组50例.坚强内固定组年龄(56±6)岁,动态内固定组年龄(57±9)岁.所有病例在术前均行站立位X线片、CT或MRI检查.观察指标:邻近节段退变发生率、内植物有无断裂、椎间融合率、腰骶-骨盆解剖学参数、疼痛视觉模拟评分.结果 (1)坚强内固定组:平均每例患者固定椎体(2.6±0.5)个,6例(12.O%)发生邻近节段退变,2例(4.0%)发生螺丝钉断裂,1例假关节形成(2.0%);腰椎前凸角:平均矫正(14.2±2.2)°;骶骨倾斜角:平均矫正(12.6±4.3)°;骨盆倾斜角:平均矫正(8.3±2.7)°;骨盆入射指数:平均矫正(2.0±0.1)°.(2)动态内固定组:平均每例患者固定椎体(2.5±0.6)个,1例(2.O%)发生邻近节段退变,无螺丝钉断裂及假关节形成者;腰椎前凸角:平均矫正(20.2±3.7)°;骶骨倾斜角:平均矫正(15.8±6.5)°;骨盆倾斜角:平均矫正(4.5±2.2)°;骨盆入射指数:平均矫正(0.9±0.1)°.两种内固定方式在术后前2年均可使患者疼痛症状改善至无痛或轻度疼痛.随着固定时间延长,坚强内固定组下腰痛程度逐渐加重,在术后第3年开始显著重于动态内固定组.结论 动态内固定可有效地防止邻近节段退变,预防内植物断裂,重建脊柱的动态稳定。

目的 探讨人工髓核置换术治疗腰椎间盘病变的中远期疗效和影响因素.方法 回顾性分析2002年3月至2003年10月采用人工髓核置换术治疗的34例腰椎间盘病变患者的临床资料.其中椎间盘源性腰痛20例,腰椎间盘突出症14例;随访时间48～66个月,平均52.6个月.采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评分和疼痛视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后改善情况和中远期功能.术前ODI评分平均58.4%,VAS评分平均7.4分.对放射学资料进行手术节段活动度、手术节段椎间隙高度变化对比研究.结果 术后早期腰痛及下肢痛症状明显缓解,术后12个月ODI评分平均18.2%,VAS评分平均1.8分,椎间隙高度较术前平均增加17.6%,手术节段活动度平均为9.2°.末次随访时,患者下肢放射性疼痛缓解满意,18例患者下腰痛逐渐加重,ODI评分平均为31.2%,VAS评分平均为3.1分.椎间隙高度较术前平均下降13.5%,手术节段活动度平均为6.8°,植入物移位发生率73.5%(25/34),软骨终板退变损伤发生率64.7%(22/34).结论 人工髓核置换术尚不能达到长期维持手术节段椎间隙高度的目的 ,术后手术节段活动度逐渐减少,下腰痛逐渐加重影响其中远期疗效,明确术前诊断和严格手术指征非常重要。

目的 测量腰椎间盘人工髓核植入后软骨终板应力分布的变化情况.方法 选用新鲜成人尸体腰椎标本6具,Medic分级均为正常.采用MTS材料测量系统进行轴向垂直加载试验,通过压力传感器测量在正常状态、摘除髓核状态和人工髓核植入状态下L4-5椎间盘下终板各测量点的应力分布.结果 正常椎间盘状态下,软骨终板应力分布在中心区域最高,沿两侧逐渐均匀减低.摘除髓核后终板应力分布变化显著,中心区域测量点的终板应力降低(P＜0.05),而纤维环部应力增高(P＜0.05).人工髓核植入后,中心区域测量点应力分布明显增高,较正常状态增高15.1%(P＜0.05),且邻近区域亦出现高测量值.结论 腰椎间盘人工髓核植入后,假体区域终板出现应力集中.目前假体设计尚不能在植入后完全达到正常的生物力学状态。

目的 通过生长期大型动物实验,考察滑动环式椎弓根钉脊柱侧凸矫形系统随脊柱生长的自动滑动性能及其对脊柱生长的影响.方法 将12只3个月龄幼山羊随机分为少锚定点组、多锚定点组及空白对照组.术前及术后1个月、3个月采用X线片、三维CT重建测量各组脊柱生长和环式椎弓根钉棒系统的滑动情况.实验结束后取手术节段脊柱进行大体标本观察.结果 各实验组三维CT重建及大体标本观察见椎体结构良好,发育正常;少锚定点组L5～T10脊柱生长长度为平均43.0 mm,钉棒滑动41.2 mm;多锚定点组L5～T10脊柱生长长度为平均43.5 mm,钉棒滑动39.4 mm;空白对照组L5～T10脊柱生长长度为平均40.9 mm.结论 滑动环式椎弓根钉脊柱侧凸矫形系统能够随脊柱生长而实现钉棒间的滑动。

患者 女性,69岁.因反复腹胀、腹泻4个月余,于2006年8月15日入院.患者水样便,5～6次/d,无血便及黑便.否认肝炎、嗜酒、服用肝毒性药物史及肝脏外伤、肝脏介入性操作病史.入院体检:腹稍隆起,可及腹壁静脉曲张,移动性浊音(+).B超示:腹腔积液.门静脉系统内以离肝血流为主,并可见动脉样搏动频谱.CT示(图1):肝右叶相当于肝Ⅵ段肝内动静脉畸形.诊断:肝内肝动脉-门静脉瘘(APF)。

患者 1男,55岁,因右侧颈前无痛性肿块4个月入院.肿块实性,无压痛,可随吞咽上下移动,颈部淋巴结未触及肿大.超声检查示甲状腺右侧叶内见大小为4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm实性等回声结节,轮廓规整,内部回声均匀,左侧叶及峡部未见异常。

人工髓核置换是保留脊柱运动功能的非融合技术之一.随着材料科学、组织工程、制造业及相关学科的发展,髓核假体取得了快速、全面的发展.现就人工髓核假体、人工髓核置换的进展动态及其临床应用前景综述如下。

目的 探讨外科住院患者抑郁障碍的发生情况及其可能的影响因素.方法 首先采用抑郁自评量表(SDS)对符合人组条件的266例外科住院患者进行调查,然后对筛选有抑郁者和20%的无抑郁者采用美国<精神障碍诊断与统计手册第四版>DSM-Ⅳ轴Ⅰ障碍定式临床检查(SCID)作为金标准进行抑郁症的诊断,并对影响抑郁发生的因素进行分析.结果 外科住院患者SDS标准均显著高于国内正常人群,抑郁障碍检出率为37.2%.单因素分析发现:性别、文化程度、经济状况、病种、住院时间、治疗方法与抑郁的发生有关.多因素Logistic回归分析显示:性别、经济状况、治疗方法、躯体疾病既往史是影响抑郁发生的主要因素.结论 外科住院患者抑郁障碍发生率较高,其中性别、经济状况、治疗方法、躯体疾病既往史是主要的影响因素。

目的 探讨肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤的根治性胰十二指肠切除技巧.方法 在2005年3月至2007年3月,术前采用多排螺旋CT薄层扫描和血管重建技术评估56例肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤患者的邻近血管是否受侵犯和肿瘤的可切除性;术中运用预置肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉三阻断带或四阻断带(附加肠系膜下静脉),以及肠系膜上静脉与肠系膜上动脉交叉牵引下完整切除胰腺钩突部的方法,顺利地完成了56例根治性胰十二指肠切除.结果 术前判断胰腺肿瘤是否侵犯血管和可切除性的准确率分别为98%和100%.56例患者中,37例行三阻断和2例行四阻断后用5-0无创血管缝合线缝合肠系膜上静脉出血点;1例行肠系膜上静脉部分切除修补;手术时间5～8 h;出血量200～600 ml.无术中及术后大出血和胰瘘发生.随访至今,2例患者因肝脏多发性肿瘤转移,分别于术后7个月和9个月死亡.其他54例至今存活良好.结论 术前多排螺旋CT薄层扫描、血管重建技术可较准确地判断胰腺肿瘤是否侵犯血管和是否可根治性切除;采用三阻断或四阻断和肠系膜上血管交叉牵引方法可较顺利地完成肠系膜上血管或门静脉受压性胰头部恶性肿瘤的根治性胰十二指肠切除。

目的 分析研究多原发结直肠癌(MPCC)在结直肠癌中的发生率及其临床病理特征,分析其漏诊原因.方法 对1985年1月至2003年12月收治的168例MPCC病例的临床和病理资料进行回顾性分析.结果 168例MPCC占同期手术治疗结直肠癌的4.6%.其中同时多原发癌(SC)81例,异时多原发癌(MC)72例,SC并MC者15例.首次诊断结直肠癌的年龄为20～82岁,中位年龄58岁.168例中共发生结直肠癌393处(平均每例2.3处),病灶于直肠和乙状结肠多见,占61.6%.其中18例(10.7%)明确为遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC),9例(5.4%)高度怀疑HNPCC.14例(8.3%)合并其他器官癌,72例(42.9%)为腺瘤癌变,另有41例(24.4%)同时合并腺瘤.96例SC中,术前行纤维肠镜检查91例,65例(71.4%)获得确诊.所有MC病例均为术后纤维肠镜检查发现.全组总体5年生存率为69.8%.结论 纤维结肠镜检查在MPCC的诊断和随访中意义重大,有助于减少SC的漏诊和及时发现MC.对腺瘤的积极治疗有助于减少MPCC的发生.在MPCC中应重视HNPCC的检测和其他器官癌的监测.由于MPCC可以获得和首发癌相同的疗效,应重视积极的、规范化的手术治疗。

目的 探讨分化型甲状腺癌的手术治疗方式.方法 回顾性分析2001年1月至2006年12月收治的546例行手术治疗的分化型甲状腺癌患者的临床资料,均行双侧甲状腺全切除术和选择性颈淋巴结清扫术.结果 全组无手术及住院期间死亡.颈部淋巴结转移阳性率为76,2%(358/470).单侧喉返神经损伤的发生率1.1%(6例),双侧喉返神经损伤0例;甲状旁腺部分损伤0.4%(2例),甲状旁腺完全损伤0例;喉上神经损伤0.7%(4例),术后出血0.6%(3例),食管损伤0.2%(1例).结论 对于分化型甲状腺癌患者,均应行双侧甲状腺全切除术;对于肿瘤直径＞1 cm的患者,还应行双侧中央组+患侧颈深组淋巴结清扫。

目的 分析髂骨肿瘤Ⅰ型切除后骨盆的稳定性.方法 选择健康成人尸体骨盆标本6具,按照Ennecking对骨盆肿瘤Ⅰ型切除标准行髂骨大部分切除,模拟双足站立位,施加0～500 N垂直分级载荷,CCD采集骨盆图像,基于ImageJ软件采用数字标记点质心跟踪法对缺损骨盆位移进行检测,并与正常骨盆的相同载荷下位移进行对照分析.结果 双足站立位,垂直载荷下缺损骨盆以健侧股骨头为支点在冠状面向患侧产生下移及旋转运动.500 N垂直载荷下,S1椎体垂直位移为(7±3)mm,是正常组骨盆的8.3倍,在冠状面上的旋转角度为(4.0±1.8)°,是正常骨盆的12.5倍,缺损骨盆存在严重不稳.结论 建立了人体双足站立位髂骨肿瘤Ⅰ型切除的生物力学模型,髂骨肿瘤Ⅰ型切除后,骨盆存在严重不稳,必须进行修复重建。

目的 探讨生长抑素(SST)逆转胆囊癌细胞株耐药性的作用机制.方法 将胆囊癌细胞株(GBC-SD)分为4组:单独SST作用组、单独阿霉素作用组、联合用药组(SST预处理24 h后,再加入阿霉素)和对照组.药物作用24、48、72和96 h时,采用MTT法观察各组细胞生长曲线.同时,运用Western blot方法检测SST作用后GBC-SD细胞内ICBP90和拓扑异构酶α(TopoⅡα)的蛋白表达的情况.结果 单独应用SST对GBC-SD细胞没有明显的生长抑制作用(P＞0.05);而SST作用于GBC-SD细胞24 h时,ICBP90和TopoⅡα蛋白的表达都明显增多(P＜0.05).结论 生长抑素可能是通过上调ICBP90的表达来增加TopoⅡα仪的表达,从而增强阿霉素的杀伤作用。

脑过度灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)是颈动脉内膜剥脱术(carotid endarteretomy,CEA)后的并发症,临床表现包括额颞部、眼眶周围的搏动性头痛;眼面部的疼痛;恶心、呕吐、意识障碍、脑水肿和视力损害;癫痫;神经功能损害;颅内或者蛛网膜下腔出血等。

甲状腺是人体最大的内分泌器官,具有重要的生理功能.受不同致病因素的影响,甲状腺可以发生多种疾病,其中多为甲状腺结节和甲状腺功能异常.自20世纪初开始,经过近一个世纪的实践,Korchet所倡导的甲状腺外科手术已成为有效治疗甲状腺疾病的主要方法.美国、英国、德国、日本等国家相继建立了甲状腺学会和甲状腺外科,制定了适合本国国情的甲状腺疾病诊治指南,使其向着良好的方向发展,并约束在诊治过程中易于发生的一些不当行为。

颈部内镜技术始于20世纪90年代.Gagner[1]在1996年报道首例内镜甲状旁腺摘除术,次年Hüscher等[2]报道了首例内镜甲状腺腺叶切除术。

肝胆管结石目前仍是我国常见病和多发病,患者术后残石率高,易复发,是临床治疗的难点.实践证明,肝叶切除术已成为治疗肝胆管结石最有效的手段[1],本文回顾性分析我院近10年来采用肝叶切除术治疗的136例肝胆管结石患者的临床资料,比较解剖性与不规则性肝叶切除治疗肝胆管结石的近远期效果,现报告如下。

本研究通过对39例胃下部癌患者的86枚常规病理阴性No.12组淋巴结(肝门部淋巴结)行连续切片和端粒酶聚合酶链反应-酶联免疫吸附试验(TRAP-ELISA)法检测,旨在了解胃下部癌No.12组淋巴结微转移情况及其与临床病理因素的关系。

脑弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)是原发性脑损伤的一种特殊病理类型,目前对其缺血缺氧的病理生理改变尚缺乏深入研究[1-3]。

根据近年文献报道,肾移植受者的泌尿系结石发病率为0.2%～1.7%[1-2],而普通人群的发病率约2%～3%,二者发病率十分接近.回顾性分析我院2000余例肾移植受者的临床资料,其中术后发现移植肾结石9例,占肾移植受者的0.45%.本文将这些移植肾结石的诊断、治疗体会报告如下。

股骨远端C型骨折是一种好发于青壮年的高能量损伤,为粉碎骨折,涉及关节面和关节附属结构,软组织挫伤严重,移位明显,复位困难,易发生再移位和关节粘连,严重影响膝关节功能,治疗上较为棘手.我们自2002年6月至2005年5月,分别以钢板(L形),动力髁系统,逆行交锁髓内钉等常用内固定方法对股骨远端C型骨折进行手术治疗,现将结果报告如下。