2008年 · 第46卷第04期

目的 研究非体外循环冠状动脉旁路移植术(CABG)的术中手术策略在吻合不同部位靶血管时对血流动力学的影响,探讨非体外循环CABG术中稳定血流动力学的措施.方法 2005年3月至2007年3月进行手术治疗的67例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,男性45例,女性22例,年龄44～81岁,均为严重三支病变.所有患者均先作左胸廓内动脉一前降支(LIMA-LAD)吻合,再作钝缘支(OM)及后降支(PDA)的序贯吻合.根据吻合的顺序不同将患者分为三组:组Ⅰ吻合顺序为PDA-OM-主动脉(Ao),共22例;组Ⅱ吻合顺序为Ao-PDA-OM,共14例;组Ⅲ为Ao-OM-PDA,共31例.以LIMA-LAD吻合前的血流动力学指标为基础值,在LAD吻合时及吻合后、PDA吻合时、OM吻合时各时间点测定血流动力学指标,并与基础值相比较.结果 67例患者均顺利施行了非体外循环CABG,无手术死亡.行LIMA-LAD吻合时,各项血流动力学指标变化不显著.LIMA-LAD完成后,各项指标显著改善.吻合OM时,组Ⅰ、组Ⅲ的心率(HR)、中心静脉压(CVP)显著升高(P＜0.05),平均动脉压(MAP)、心指数(CI)、左室做功指数(LVSWI)及右室做功指数(RVSWI)均显著降低(P＜0.05),但组Ⅱ上述指标变化均不显著(P＞0.05).吻合PDA时,组Ⅰ、组Ⅱ的HR、CVP均显著升高(P＜0.05),MAP、CI、LVSWI及RVSWI均显著降低(P＜0.05),但组Ⅲ上述指标变化不显著(P＞0.05).结论 先吻合桥血管的近端,再序贯吻合靶血管,这样的手术策略有利于非体外循环CABG时完成显露、吻合困难的OM、PDA部位的手术。

目的 评价64排螺旋CT血管造影(MSCTA)对冠状动脉旁路移植术(CABG)术后桥血管病变诊断的准确性.方法 2005年7月至2007年4月,共228例患者于CABG术后复查64-MSCTA,其中31例患者(82支桥血管)因有心绞痛或CT结果提示桥血管损害,进一步行冠状动脉造影(CAG).结果 所有桥血管均获得评价.64-MSCTA共发现13支桥血管闭塞,均得到CAG证实.CAG发现15支桥血管严重狭窄,64-MSCTA发现14处,漏诊1处,误诊1处.64-MSCTA诊断冠状动脉桥狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和与CAG符合率分别为93.3%、98.1%、93.3%、98.1%和97.1%;诊断桥血管病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和与CAG符合率分别为96.4%、98.1%、96.4%、98.1%和97.6%.结论 64-MSCTA可以准确评价术后桥血管通畅情况。

目的 探讨桡动脉在65岁以上老年患者冠状动脉旁路移植术(CABG)中的应用效果.方法 2000年1月至2007年3月利用桡动脉对322例65岁以上老年冠状动脉心脏病患者实施CABG,观察围手术期情况和术后远期效果.结果 共取桡动脉344支,300例患者取单侧桡动脉,22例患者取双侧桡动脉.322例CABG中,远端吻合口共有974个,平均每例远端吻合口(3.0±0.4)个,平均每例桡动脉远端吻合口(1.1±0.4)个.桡动脉桥单纯端侧吻合321次,序贯吻合7次,利用桡动脉行T型桥或Y型桥16次.桡动脉近端直接吻合于主动脉328次,吻合于左胸廓内动脉9次,吻合于大隐静脉7次.桡动脉远端吻合于右冠状动脉系统234次,钝缘支95次,对角支/中间支22次.仅13例桡动脉取材处出现一过性感觉异常.围手术期无心肌梗死发生.住院期间7例患者(2.2%)死亡.平均随访(46.5±6.7)个月(12～81个月),患者全部存活.73例患者术后复查冠状动脉造影,复查时间为术后(47.5±11.2)个月(22-73个月),结果示桡动脉桥均通畅.结论 在老年CABG患者中选用桡动脉是安全有效的。

目的 评价术前使用氯吡格雷对冠状动脉旁路移植术(CABG)手术结果的影响.方法 2005年1月至2007年1月440例行单纯CABG的患者,根据术前用药情况分为两组:术前5 d内曾使用氯吡格雷者90例(氯吡格雷组),术前5 d内未使用氯吡格雷者350例(对照组).因经皮腔内冠状动脉成形术失败或心源性休克需急诊行CABG、联合瓣膜手术以及再次CABG为排除标准;术前使用阿司匹林的患者纳入研究范围.结果 两组患者术前一般资料如年龄、性别构成、糖尿病以及高血压的比例无显著差异.氯吡格雷组术前心绞痛Ⅲ～Ⅳ级的比例(66.7% vs. 40.0%,P＜0.01)、术前支架植入比例(56.7%vs.13.4%,P＜0.01)以及48 h内需要行CABG的比例(41.1%vs.14.3%,P=0.02)均高于对照组.氯吡格雷组术后24 h内胸腔引流量(800 ml vs.350 ml,P＜0.01)和血制品的输入量以及再次进胸止血的比例(4.4%vs.1.1%,P＜0.01)也明显高于对照组.结论 术前5 d内使用氯吡格雷增加了术后出血量、血制品的输入量以及再次进胸止血的比例.对于择期手术患者,最好停服氯吡格雷5～7 d后再考虑手术。

我院2004年4月至2005年11月对9例冠状动脉粥样硬化性心脏病合并严重颈动脉狭窄患者同期实施不停跳冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)及颈动脉内膜剥脱术,取得良好的近、中期疗效,现报告如下。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和肺癌都多发于中老年患者,近年来同时患有这两种疾病的患者日益增多.对于单独的冠心病和肺癌,手术都是有效的治疗方式;但是冠心病合并肺癌患者手术方案如何制定目前还存在争论.我院自2002年7月至2006年7月对5例冠心病合并肺癌患者进行同期手术治疗,取得了良好效果,现报告如下。

1．统计学符号：按GB 3358-1982（统计学名词及符号》的有关规定，统计学符号一律采用斜体。

作者在收到本刊编辑部的稿件回执后，若3个月内未收到稿件处理结果的通知，系稿件仍在审理过程中。作者可通过电话、Email或在本刊网站上的专门通道向本刊编辑部查询稿件处理情况。本刊稿件查询电话：（010）85158224，Email：cmacjs@cma．org．cn，网站：www．cmacjs．com．cn。作者如欲改投他刊，请先与本刊联系，作出说明。切勿一稿同时两投。

目的 探讨主动脉瓣置换患者的病因及影响预后的因素.方法 1980年12月至2006年12月接受主动脉瓣置换术的患者1026例,分析患者术前情况及手术方式对预后的影响.结果 手术病死率4.3%,主要死亡原因有心力衰竭、多器官功能衰竭和心内膜炎.术后早期主要并发症发生率为10.6%.术前左心室射血分数≤40%、心内膜炎、主动脉瓣关闭不全和急诊手术是术后死亡的危险因素.随访率为92.3%,总随访时间6125.6人年,平均随访6.3年(8个月-26年).晚期病死率为0.54%人年(3.4%),死亡原因以心力衰竭、心内膜炎和心律失常多见.再手术率为0.22%人年(1.4%),再次手术的主要原因为人工瓣膜心内膜炎和瓣周漏.结论 随着人口的老龄化,退行性主动脉瓣病变发生率逐年升高.正确掌握手术时机,妥善处理心内膜炎,避免人工瓣膜不匹配和加强后续治疗及随访有助于改善预后。

目的 报告前路后纵韧带根治性切除治疗椎管占位率＞50%的严重颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)的手术疗效.方法 2002年7月至2006年2月,采用前路切除骨化韧带减压术治疗椎管占位率＞50%的严重OPLL患者26例.男性18例,女性8例;年龄43～73岁,平均59岁;骨化物形态均为基底开放型.术前骨化率50%～85%,平均(65±20)%;脊髓矢状径相对值(25±7)%;JOA评分(8.7±2.8)分.采用前路减压直接切除骨化物,行钛网或自体髂骨植骨,带锁钢板固定.26例患者中,行一个椎体次全切除+单节段椎间隙减压10例,2个椎体次全切除术3例,单节段椎体次全切除13例.所有患者均行脑诱发电位(ECP)监护,CT横断面测量骨化率,MRI T2 加权测量脊髓矢状径相对值;记录患者并发症、JOA评分,计算改善率.结果 26例患者均顺利实施前路手术,随访6个月至4年(平均2年8个月).术后骨化率平均(10±5)%,脊髓矢状径相对值(75±15)%,JOA评分(14.2±2.5)分,改善率(61±24)%.3例合并糖尿病患者出现短暂神经症状恶化,其中1例行二次血肿清除术,患者神经症状均在8周内恢复;2例出现脑脊液漏(包括1例合并糖尿病者),经保守治疗2周后痊愈;无内固定失败.结论 前路手术直接减压治疗严重OPLL,神经功能恢复更彻底,但对技术要求较高。

目的 探讨前路C2,3复位融合联合C2椎弓根钉加压固定方法治疗不稳定Hangman骨折的疗效.方法 Hangman骨折患者16例,男性12例,女性4例;年龄24～65岁,平均41岁.均行X线片、三维CT和MRI检查,并测量C2,3移位和成角.术前C2移位3～16 mm,平均(4.2±1.4)mm;术前C2,3 平均成角(8.6±2.1)°.入院后常规行仰伸位颅骨牵引后均行手术治疗,前路切除损伤的C2,3 椎间盘,采用髂骨块或cage椎间融合,带锁钢板固定;C型臂透视示骨折间隙仍较大,一期后路行C,椎弓根钉加压固定.其中Levine-Edwards分型Ⅱ型12例,Ⅱa型2例,Ⅲ型2例.结果 随访6～38个月,平均26个月.患者骨折处和椎间植骨平均4个月时全部融合,颈痛、肢体麻木等症状消失,但颈部活动度较正常有所下降.术后C2移位平均移位(2.3±1.1)mm;术后平均(2.6±1.0)°,较术前均明显下降.无内固定失败及感染等并发症.结论 Hangman骨折原有分型不够准确,应结合MRI和CT判定不稳定性Hangman骨折.前路C2,3复位融合联合C2椎弓根钉加压固定方法是一种能取得良好复位和功能恢复的术式。

目的 观察不同手术方法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的疗效.方法 1995年10月至2005年10月应用3种手术方法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折患者49例:切开复位内固定17例(A组);关节镜下复位内固定19例(B组);有限切开加关节镜辅助复位内固定13例(C组).平均随访时间4.6年.结果 A、B、C 3组伸膝功能正常分别为35.5%、16.O%和38.0%;轻度异常分别为35.5%、11.0%和23.0%;中度异常29.0%、47.0%和31.0%;重度异常0、26.0%和8.0%.3组屈膝正常分别为82.0%、78.0%和84.0%;轻度异常12.0%、11.0%和8.0%;中度异常6.0%、11.0%和8.0%.Laehman和前抽屉试验阳性率3组分别为35.0%、45.0%和38.0%,轴移试验阳性率3组分别为11.0%、16.O%和13.0%.Lysholm 评分3组平均分别为98.6分、97.3分和98.2分;Tegner评分分别为6.6分、6.4分和6.7分,KT-2000检查胫骨前移分别平均为6.9 mm、7.1 mm和6.6 mm;健患侧对比差异分别平均为1.4 mm、1.7 mm和1.5 mm,除伸膝功能A组与B组比较差异有统计学意义外(P=0.02,P＜0.05),其他各种指标组间比较均无显著统计学意义(P＞0.05).结论 有限切开辅助关节镜下适当的过度复位和三维、坚强内固定是治疗胫骨髁间棘撕脱骨折较为理想的方法。

目的 比较自体腘绳肌腱单、双束重建前交叉韧带的临床效果.方法 2005年5月至12月采用双束重建前交叉韧带患者33例(双束组),单束重建患者41例(单束组),均采用自体半腱肌腱和股薄肌腱.双束组4例失访,随访时间14～22个月,平均18个月;单束组8例失访,随访时间14-21个月,平均18个月.采用国际膝关节评分委员会评分标准(IKDC),Lysholm和Tegner评分、KT-2000及Biodex肌力测试评价.结果双束组IKDC,Lysholm和Tegner评分分别由术前的60、66、4分显著上升至术后的85、94、6分.KT-2000在134N下30°和90°位移情况由术前的5.8和2.4 mm减少为术后1.2和1.1 mm(P＜0.01).双束组伤侧膝关节伸膝及屈膝的峰力矩在60°/s下,相对于正常侧分别为81%和87%,120°/s下为76%和85%.各项值均显著低于对侧(P＜0.01).尽管在30°位KT-2000测量值和伸膝肌力的恢复方面,双束重建较单束重建表现出了更好的趋势,但功能评分,KT测量值和BIODEX测量的结果,单、双束组差异无统计学意义.结论自体胭绳肌腱单、双束重建前交叉韧带均可以恢复膝关节稳定,改善关节功能,双束重建患者在30°位前后稳定性和伸膝肌力方面表现出了较单束重建更好的趋势。

目的 探讨股骨近端Z形短缩截骨全髋置换术治疗CroweⅣ型成人髓关节发育不良的手术方法和临床疗效。 方法 2000年7月至2006年2月，对13例Crowe Ⅳ型成人发育性髋关节脱位继发骨关节炎患者行全體关节置换术，同时采用股骨近端Z形短缩截骨。回顾性分析13例患者的临床资料，其中左髋9例，右髋4例。术前Harris评分36.9分。 结果 所有患者均获得随访，随访时间4~55个月，平均32个月。Harris评分术后增加至84.1分。患者均能自行下地行走，步态明显改善，髋关节功能良好。 结论 股骨近端Z形短缩截骨及全髋关节置换术是治疗Crowe Ⅳ型成人髋关节发育不良继发骨关节炎的有效方法，但手术难度大。其后期疗效有待进一步随访观察。

目的 探讨寰枢关节脱位的综合分型及治疗策略.方法 在病因分型的基础上结合Fielding影像学分型和临床分型拟定和采用了寰枢关节脱位的综合分型,简称PIR分型.根据此综合分型系统对93例寰枢关节脱位患者进行分型和治疗.结果 9例齿突Ⅱ型骨折采用中空螺钉直接固定,术后3个月愈合,颈椎功能轻度受限;1例仍有Fielding Ⅰ度移位.34例经口咽前路寰枢椎复位钢板内固定术(TARP),其中32例术后3个月关节复位融合良好,2例螺钉松动再脱位,经翻修手术愈合.4例行前和(或)后路减压术后神经症状改善,但未能复位,其中1例发生颅内感染.结论 PIR分型表达了寰枢关节脱位病因、影像学和力学稳定性三个方面的因素和特征,对临床治疗具有指导意义.TARP手术和后路寰枢椎弓根钉杆固定是治疗寰枢椎脱位的主要手段。

目的 研究重症急性胰腺炎继发胰腺感染的危险因素和感染特点.方法 采用1∶1配对病例对照研究,收集49对病例(SPI组)和对照(NSPI组),危险因素筛选用条件Logistic回归分析.结果 (1)单因素分析中筛出7项危险因素,其中低蛋白血症时间长、中心静脉置管时间长、激素经多因素分析与继发的胰腺感染相关.(2)SPI组胰腺脓肿居首位;胰腺感染发生在2周内的占22.5%,4周及其以后的占71.4%.(3)SPI组总共培养出病原菌81株(肠道菌占43.2%),革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌分别占55.6%、27.2%、17.3%.结论 长时间低蛋白血症、长时间中心静脉置管和激素是继发胰腺感染的独立危险因素.革兰阴性菌是继发胰腺感染的常见病原菌。

目的 探讨小切缘保肾手术治疗肾细胞癌的安全性及有效性.方法 1998年1月至2006年12月采用5 mm以上切缘对115例直径≤4 cm的T1a期肾细胞癌患者施行保肾手术.肿瘤平均直径3.3 cm(1.0～4.0 cm),其中双侧肾癌同时保肾手术3例,对侧肾脏正常的单侧肾癌112例.随访观察其远期效果.结果 115例患者手术均成功完成,手术时间80～120 min,平均90 min.术中出血量50～200 ml,均不需输血.98例患者采用肾蒂阻断,局部低温手术,阻断时间20～25 min,平均22 min.17例局限于肾上、下极且体积较小者采用手捏法控制出血,不阻断肾蒂,也不需要局部降温.115例切缘常规冰冻病理检查均未发现肿瘤残留.3例于住院期间出现二次肉眼血尿,经卧床、抗炎、止血治疗痊愈,无尿瘘、感染及需手术处理的大出血等并发症.所有患者均获随访,平均随访时间62个月,其中局部复发1例(异位复发),局部复发率0.9%,所有患者均存活至今,未发生远处转移.结论 小切缘保肾手术有利于保留更多的功能性肾单位,且并发症少,是直径4 cm以下早期肾癌安全、有效的治疗手段。

目的 比较食管肌层切开术加不同胃底折叠术式治疗贲门失弛缓症或弥漫性食管痉挛的远期效果.方法 1978年1月至1998年10月,共64例贲门失弛缓症或弥漫性食管痉挛患者经左胸行Heller手术+抗反流手术.其中21例加行Nissen全胃底折叠术(Nissen组),43例加行BelseyⅣ式部分胃底折叠术(Belsey组).患者于手术前后行影像学、食管核素排空、食管压力测定和内窥镜检查及24 h pH值监测.结果 全组无手术死亡及严重并发症.术后6年随访,Nissen组吞咽困难(P=0.025)及核素潴留(P=0.044)的发生率高于Belsey组.两种术式均可降低食管下括约肌的压力梯度.Nissen组术后食管直径较术前增加(P=0.012),而Belsey组增加不明显(P=0.695).两组烧心与反酸症状均少见.Nissen组有8例患者、Belsey组有1例患者因复发性吞咽困难需行二次手术(P＜0.01).结论 在治疗贲门失弛缓症或弥漫性食管痉挛患者时,加行全胃底折叠术可能并不适宜,而部分胃底折叠术可以提供满意的抗反流效果,且不会显著影响食管排空功能。

持续血液净化(CBP)是近年来发展起来的治疗技术,因其持续、缓慢清除溶质,对血流动力学影响小,应用指征不断扩大,已由单纯用于肾功能不全扩展至各种原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS).我们总结近年收治的24例应用CBP治疗的外科术后并发MODS患者的资料,并与同期未应用CBP治疗的23例类似患者进行比较,总结如下。

高压氧(hyperbaric oxygenation,HBO)治疗是指周期性吸入超过一个大气压纯氧的治疗.国内外大量临床及实验报道HBO对严重颅脑损伤具有治疗意义[1-4],但目前HBO的治疗作用效果与机制尚不完全清楚。

直肠癌术后吻合口漏是术后早期最严重的并发症之一.本研究回顾性分析2005年全年在我院肛肠外科行初次直肠癌根治性切除的患者的临床资料,探讨直肠癌术后吻合口漏的危险因素。

有研究认为,肿瘤可被视为一种干细胞疾病,是由具有成瘤能力的肿瘤细胞增殖发育而成的异常组织.目前,白血病[1]、乳腺癌[2]、胰腺癌[3]、脑肿瘤[4]及其他一些实体瘤的肿瘤干细胞相继被发现,肿瘤复发转移的研究不断深入,为揭示肿瘤发病机制和制定有效的治疗策略提供了新的线索。

20世纪末期组织工程学为组织或器官的修复与重建带来了全新的概念.从最初的材料修复到现在的干细胞和克隆技术的运用,组织工程技术在泌尿外科学的研究已经从实验室和动物模型阶段向人体临床应用发展,新技术、新方法、新的理念也伴随着基础研究和临床实践不断涌现。

我们自2001年开始采用腔内激光(endovenous laser treatment,EVLT)辅助治疗下肢静脉曲张至今,取得一些经验.现对2005年5月至2006年5月收治的227例(243条患肢)的临床资料进行总结分析,报告如下。

假性动脉瘤是血管创伤后常见的晚期并发症,如不及时处理,可能出现破裂出血、远端栓塞及压迫周围组织等并发症.我们利用腔内微创技术对28例创伤性假性动脉瘤进行了治疗,取得了良好效果,现报告如下。

患者 男性,55岁,因低血糖、肝脏多发肿物于2004年4月15日入我院肝胆外科.实验室检查:空腹血糖1.8～2.2 mmol/L,空腹胰岛素24.4 μU/L,空腹C肽1.6 nmol/L。

患者 男,51岁.因双下肢麻痛、乏力4年,于2007年8月26日入院.患者2003年7月因腰痛伴右下肢放射痛,在当地医院行L4,5椎间盘切除术;术后右下肢放射痛未见好转,并出现左下肢麻痛,经保守治疗效果不佳,双下肢麻痛、乏力渐进性加重,需借助支具行走。