2008年 · 第46卷第03期

近年来,由于肝移植技术的不断进步和国际间学术交流与合作的加强,我国临床肝移植得到了稳步的发展,手术效果不断提高,移植患者的生活质量大大改善。

恶性肿瘤是危害人类健康和生命的最大杀手之一.我国目前每年新增恶性肿瘤患者约为150万人,每年约有80万人死于恶性肿瘤。

目的 探讨成人间活体肝移植的肝动脉重建和并发症处理的经验.方法 自2002年1月至2006年7月,共施行50例成人间右半肝活体肝移植.在供受者间肝动脉的重建中,供者右肝动脉与受者右肝动脉吻合24例,与受者肝固有动脉吻合12例,与受者左肝动脉吻合3例,与受者肝总动脉吻合2例,与受者肠系膜上动脉发出的副右肝动脉吻合2例,与受者肝总动脉自体大隐静脉间置搭桥3例.受者腹主动脉与供者右肝动脉自体大隐静脉搭桥2例,用保存的尸体髂血管行受者腹主动脉与供者右肝动脉搭桥2例.供者肝动脉直径1.5～2.5 mm,采用显微外科技术在3.5倍手术放大镜和5～10倍手术显微镜下完成肝动脉重建.结果 50例成人间右半肝活体肝移植中,有2例(4%)分别于术后1d、7d发生肝动脉血栓形成,立即采用自体大隐静脉从肾下腹主动脉至供者右肝动脉搭桥术,恢复供肝血流,痊愈出院.1例术后1.5个月后发生肝动脉血栓形成,随访期无临床症状未行处理.术后和随访期未发现肝动脉狭窄、肝动脉假性动脉瘤等并发症.围手术期未有与肝动脉并发症有关的死亡病例.全部病例获得随访,随访时间2～52个月(中位随访时间9个月),1年实际生存率为92%.结论 选择恰当的肝动脉重建方式和应用显微外科技术可显著降低肝动脉并发症,及时处理肝动脉并发症是保证供肝存活的关键。

目的 探讨成人间活体右半肝移植术中变异门静脉支(APVB)切取与重建的技巧.方法 2002年1月至2007年4月,共实施70例成人间活体右半肝移植.术前肝脏血管三维CT成像显示供肝动脉及静脉走向,70例右半供肝中有9例门静脉分支变异,其中7例为Ⅱ型变异,2例为Ⅲ型变异.除1例供者行狭窄桥状连接单口切取APVB外,其余8例均采用供者优先的原则即距门静脉主干2～3mm处双口切断APVB.Ⅱ型变异中有2例双口切取其右前、右后支成形为一个开口后与受者门静脉主干吻合,4例右前、右后支分别与受者门静脉左、右支吻合,1例行右前、右后支间狭窄桥状组织连接单口切取后与受者门静脉主干单口吻合.Ⅲ型变异中有1例双口切取其右前、右后支分别与受者门静脉支双口吻合,1例双口切取后行新型的U形血管移植物间置与受者门静脉主干单口吻合.结果 9例受者均无门静脉狭窄或血栓、肝动脉狭窄或血栓以及肝静脉流出道狭窄等血管并发症发生.1例供者术后3 d并发门静脉血栓,手术取栓及门静脉壁修补成形后痊愈.新型的U形血管移植物间置重建术后通畅,无并发症发生.结论 成人间活体右半肝移植术中采用供者优先的原则双口切取APVB、双口吻合重建以及新型的U形血管间置等门静脉重建技术是安全可行的,未增加手术难度,且临床效果良好。

目的 总结儿童肝移植的临床疗效,探讨儿童肝移植在适应证、手术方式及术后处理等方面的特点.方法 2000年8月至2007年7月对20例儿童(＜14岁)施行肝移植手术23次,患儿年龄6个月～13岁,原发疾病主要包括先天性胆道闭锁、Wilson病、肝糖原累积症和尿素循环障碍.手术方式采用亲体部分肝移植4次,多米诺肝移植1次,劈离式肝移植5次,减体积肝移植10次和尸体全肝移植3次.除1例患儿应用环孢霉素外,其余19例患儿均应用他克莫司,联合激素及霉酚酸酯三联免疫抑制方案.结果 患儿围手术期内死亡3例(15.0%),死亡原因分别为移植肝原发无功、心功能衰竭和腹腔感染.9例患儿术后出现不同的并发症,包括肝动脉血栓形成2例、门静脉血栓形成1例、急性排斥反应1例、胆漏3例、胆道狭窄2例、肠瘘2例、腹腔感染3例、肺感染1例和心功能衰竭1例.患儿术后6个月、1年和2年累积生存率分别为80.0%、73.9%和73.9%.结论 肝移植是治疗儿童终末期肝病的有效方法,手术方式可根据患儿的年龄、体重进行选择。

目的 总结肝移植术后门静脉系统血栓形成的临床特点及诊疗体会.方法 回顾2003年1月至2007年2月期间402例接受肝移植患者的临床资料,对其中9例肝移植术后门静脉系统血栓形成的原因、预后及诊治方案进行回顾性分析.结果 9例患者均接受全身抗凝、祛聚治疗,其中1例行经皮腔内血管成形术并血管内支架置入术、1例行经皮门静脉置管溶栓并再次肝移植、1例行外科手术取栓治疗.有6例患者分别于术后9、30、34、40、48、62d死于多器官功能衰竭,3例长期存活.结论 门静脉病变、血流状态改变、高凝状态及手术操作不当是造成术后门静脉血栓形成的主要原因,对高危患者进行预防性治疗,对已形成的病变早期诊断,积极的综合性干预是提高预后的关键。

目的 探讨移植肝术后早期胆汁主要成分的变化规律及其在胆管损伤中的意义.方法 大鼠被随机分为对照组(A组)、供肝冷保存1h组(B组)和供肝冷保存12h组(C组),移植组均采用动脉化的大鼠肝移植胆道外引流模型.术后按1、3、5、7、10和14d共6个时相点采集标本并进行相关生化及病理学指标的检测.结果 冷保存/再灌注损伤对大鼠移植肝胆汁主要成分有显著影响.术后14 d内胆盐分泌恢复的速度明显高于磷脂分泌恢复的速度,使得在术后1～14 d的时间内,胆盐与磷脂的分泌量之比为正常水平的2～5倍,并且供肝冷保存时间呈正相关;进一步分析提示移植肝胆盐分泌量与γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶分泌量及胆管受损程度显著相关.结论 冷保存/再灌注损伤可以导致移植肝胆汁成分失衡,在移植肝胆管损伤的发生发展中可能具有一定作用。

自2001年我们成功施行国内首例成人间右半肝活体肝移植(A-A LDLT)[1]以来,通过改进术前评估及手术操作等一系列措施,全部病例均采用不包含肝中静脉的右半肝移植,既保证了供体安全,又保证了受体获得足够的肝脏,截至2007年10月已成功实施了124例。

肝移植已成为治疗终末期肝病和急性肝功能衰竭的最有效手段.在肝硬化门脉高压症的疾病演进过程中常引发食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水,门体静脉分流术(TIPS)作为一种血管介入性肝内门体分流术,可直接迅速地降低门静脉压力,有效控制食管胃底静脉曲张破裂出血并减少腹水,降低等待肝移植期间的病死率,且对移植手术无明显影响[1].现对我中心相关临床资料进行回顾性分析,评价TIPS对肝移植手术及疗效的影响。

在活体肝移植中,供肝移植物达到受体标准肝体积的50%是满足受体正常肝功能的必要条件[1],主要的解决方法是切取供体占全肝60%～70%的右半肝、采用辅助式原位肝移植或给一个受体植入2个移植物.既往文献报道中,双供体活体肝移植都用于成人间[2-5],而成人-儿童间的双供体活体肝移植尚未见报道。

目的 分析进展期低位直肠癌侧方淋巴结转移的危险因素,探讨侧方淋巴结转移对局部复发及预后的影响.方法 回顾性分析行根治性切除+侧方淋巴结清扫的96例进展期低位直肠癌的临床资料,探讨侧方淋巴结转移与临床病理特征、局部复发和预后的相关性.结果 进展期低位直肠癌侧方淋巴结转移率为14.6%(14/96).肿瘤直径≥5 cm者侧方淋巴结转移率为25.0%,明显高于肿瘤直径＜5 cm者的7.1%(P＜0.05).侵犯肠壁周径1/4、2/4和3/4者侧方淋巴结转移率分别为6.3%、6.7%和12.0%,明显低于侵犯肠壁周径4/4者的70.0%(P＜0.05).低分化直肠癌侧方淋巴结转移率为30.0%,明显高于高分化和中分化直肠癌的4.5%和9.1%(P＜0.05).进展期低位直肠癌根治性切除术后局部复发率为18.8%(18/96).侧方淋巴结转移阳性者术后局部复发率为64.3%,明显高于侧方淋巴结转移阴性者的11.0%(P＜0.05).Kaplan-Meier生存分析显示,侧方淋巴结转移阳性患者平均生存期为(38.0±6.7)个月,明显短于无侧方淋巴结转移的(80.9±2.1)个月(P＜0.05).结论 肿瘤直径、侵犯肠壁周径和肿瘤分化程度是进展期低位直肠癌侧方淋巴结转移的重要危险因素.侧方淋巴结转移与进展期低位直肠癌局部复发及预后密切相关。

目的 探讨全肺切除术后支气管胸膜瘘(BPF)的处理方法及预防原则.方法 回顾性分析1999年7月至2006年6月因肺癌行全肺切除术的815例患者的临床资料.结果 共有15例患者发生BPF,占全部患者的1.8%.右全肺切除后BPF发生率为3.9%,高于左全肺切除患者的0.6%(P＜0.01).支气管切缘见癌组织残留患者BPF发生率为22.7%,高于支气管切缘无癌残留患者的1.3%(P＜0.01).术前接受放疗、化疗患者BPF发生率为5.0%,高于单纯手术患者的1.3%(P＜0.05).76例用自体组织覆盖支气管残端的患者无一发生BPF.全组被确诊为BPF的患者皆予胸腔引流;2例经反复穿刺抽取胸水,胸腔内注入抗生素后痊愈;2例经充分抗炎治疗,高渗盐水冲洗,生物蛋白胶阻塞瘘口后痊愈;6例经单纯闭式引流后病情稳定出院;1例长期开放引流;1例行肌瓣修补瘘口失败,改行高渗盐水反复冲洗后痊愈;3例死于多器官功能衰竭.结论 右全肺切除、切缘癌残留和术前接受放疗、化疗可增加术后BPF的发生率.自体组织覆盖支气管残端是降低BPF发生的有效手段.早期轻型患者可行胸腔穿刺、生物蛋白胶阻塞瘘口和抗生素治疗.及时行胸腔闭式引流、高渗盐水反复冲洗对治疗BPF是非常重要的。

目的 探讨并分析手术治疗创伤性下颈椎不稳定的原则、策略和预后评估.方法 共83例创伤性下颈椎不稳定患者,采用Allen-Fergurson分类法并结合患者的全身及局部状况确定相应的治疗原则和策略.采用前路、后路或联合入路进行下颈椎的减压和重建.结果 平均随访3年9个月;屈曲-牵张和屈曲-压缩型为最常见的损伤类型;前路、后路或前后联合入路手术分别占46、28和9例,无一例采用前-后-前的三期入路手术.JOA、VAS和ASIA运动功能指数的平均评分分别从术前的11.2、7.8和53.5分改善为最终评分时的15.3、2.6和67.8分;放射学参数平均值术后均有不同程度改善.所有的手术节段均完全融合,发生术后并发或合并症12例.结论 应根据患者的全身情况和局部病理解剖制定个体化治疗方案。

目的 探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)并发症的发生情况及防治措施.方法 2001年1月至2006年2月行MPCNL 4326例,其中男性2451例,女性1875例;年龄4～82岁,平均42岁.单发肾盂肾盏结石1221例,鹿角状肾结石1735例,输尿管上段结石386例,体外冲击波术后严重石街90例,开放手术后残留结石894例.结果 4326例手术出现并发症445例(10.3%),其中严重肾出血20例,胸膜损伤13例,结肠损伤1例,术后发热343例(T＞38℃),感染性休克13例,肾周尿性囊肿16例,肾周脓肿9例,肾贯通伤26例,导丝误入下腔静脉1例,死亡3例.结论 MPCNL虽然是微创手术,但仍可能产生严重的并发症,加强并发症的防治有利于此项技术的开展。

目的 探讨计算机辅助术前计划在全髋关节置换术中的优越性.方法 2002年3月至2005年9月共筛选182例患者(208髋)参加本研究,随机分为两组,分别采用德国Preop PlanTM计算机辅助术前计划系统及常规模板测量的方法进行全髋关节置换术术前计划,对比分析术后髋臼旋转中心的偏移量、两侧外展力臂差值及双下肢长度差值.所有患者平均随访时间3个月.结果 与常规模板测量法相比,计算机辅助术前计划髋臼旋转中心的偏移量小、两侧外展力臂及下肢长度更接近平衡.结论 计算机辅助术前计划提高了全髋关节置换术的精确度,更符合生物力学和生理学要求,具有推广价值。

目的 总结、分析距骨骨软骨损伤的症状、体征、影像学特点、关节镜下治疗方法及手术效果.方法 2000年至2005年共收治34例距骨骨软骨损伤患者,对其临床资料包括症状、体征、X线片、MRI表现、关节镜手术方法等进行回顾性分析,术后随访根据主观和客观评分判断疗效.术前美国足踝外科后足评分平均(71±8)分,术前主观疼痛程度评分(7.5±1.3)分.结果 34例患者MRI均有骨软骨损伤征象,其中21例通过X线片检查发现距骨骨软骨损伤.距骨骨软骨损伤的主要症状为负重疼痛以及运动后加重,MRI诊断准确率较X线片高(χ2=16.07,P＜0.001).31例患者获得随访,平均随访时间为28个月.术后美国足踝外科后足评分(91±9)分,显著高于术前(t=9.147,P＜0.001);术后主观疼痛程度评分(2.4±2.3)分,显著低于术前(t=10.853,P＜0.001);临床疗效优良率为87.1%.结论 MRI检查能够提高诊断的正确率,关节镜微创手术治疗距骨骨软骨损伤效果良好。

目的 探讨儿童顽固性癫痫的外科治疗措施.方法 回顾性分析2004年4月至2006年4月期间的96例患儿的临床资料和外科治疗方案.结果 经神经内外科、儿科等多科室评估,78例采用切除性手术、17例采用姑息性手术、1例采用立体定向毁损手术.手术疗效以Engel标准评判.在14～26个月的随访期间,Engel Ⅰ级者58例、Ⅱ级者26例、Ⅲ、Ⅳ级者12例,总有效率87.5%(Engel Ⅰ级、Ⅱ级患者所占比例);81例患儿的神经心理功能有不同程度改善;22例患儿出现术后并发症,在随访期间15例完全恢复,1例死亡.结论 儿童顽固性癫痫多为症状性癫痫和特殊癫痫综合征,手术可有效控制或缓解癫痫发作并能部分改善患儿神经心理功能。

目的 通过建立椎体终板下微循环障碍动物模型,探讨椎间盘退变发病的可能机制.方法 将24只新西兰白兔随机分为实验组和对照组,实验组采用联合应用内毒素与激素的方法制备典型椎体终板下微循环障碍模型,并通过终板微血栓染色证实;对照组为阴性空白对照,不给予任何药物干扰,仅标准饲料喂养.3个月后分析实验组和对照组动物椎间盘的水含量、生化成分含量和组织形态学,从而评估椎间盘的退变程度.结果 终板微血栓染色证实实验组成功构建椎体终板下微循环障碍模型,3个月后实验组动物椎间盘水含量、生物化学成分含量均低于对照组,椎间盘切片染色可见椎间盘退变的表现.结论 椎体终板下微循环障碍可直接导致椎间盘退变,椎间盘营养供给障碍是椎间盘退变的发病机制之一。

目的 观察高迁移率族蛋白B1(HMGB1)对调节性T细胞(Treg)与CD4+CD25-T细胞相互作用的影响,并初步探讨其影响Treg抑制功能的机制.方法 免疫磁珠法分离正常BALB/c小鼠脾脏CD4+CD25+Treg及CD4+CD25-T细胞.采用固相包被抗CD3/可溶性抗CD28进行辅助活化,以不同时间及浓度HMGB1刺激Treg,ELISA法分析HMGB1刺激对Treg分泌IL-10的影响.将HMGB1(1000μg/L)刺激后的Treg与CD4+CD25-T细胞共培养,MTT法观察其对Treg抑制CD4+CD25-T细胞反应的作用,并分析HMGB1刺激后的Treg对CD4+CD25-T细胞IL-2生成及细胞功能极化的影响.结果 经抗CD3/CD28辅助活化的CD4+CD25+Treg在HMGB1作用下IL-2生成无显著差异(P＞0.05),但随时间延长及剂量增加,IL-10生成明显减少(P＜0.05).经HMGB1刺激的Treg对CD4+CD25-T细胞增殖的抑制反应减弱,同时诱导CD4+CD25-T细胞IL-2产生及细胞功能极化的能力均下降(P＜0.05).结论 HMGB1可通过诱导Treg抑制功能的下调,从而影响CD4+CD25-T细胞功能,进而调节炎症反应过程。

目的 观察利用正常腰骶神经根重建膀胱反射弧对切断神经根所支配区域运动功能的影响.方法 对9例脊髓损伤后膀胱功能障碍而下肢运动功能仍存在的患者,利用其功能健存的脊髓节段的单根神经根前根中枢端,吻接支配膀胱的S2(或S3)神经根前根周围端,建立新的膀胱人工反射弧以重建膀胱功能,术后观察下肢相应区域运动功能变化.结果 9例中4例S1神经前根切断,术后主观感觉小腿肌力稍有下降,查体踝跖屈肌力约下降半级,3个月后随访肌力恢复;2例L3神经前根切断,2例L4神经前根切断,1例L5神经前根切断,术后肌力均无明显影响.结论 切断单一腰骶神经根前根对下肢运动功能无明显影响。

Harabayashi单开门颈椎管扩大椎板成形术用于治疗颈椎后纵韧带骨化症、发育性颈椎管狭窄症、脊髓型颈椎病,具有术式易掌握、手术时间短、出血少、临床疗效良好等优点,在国内已广泛应用。

横行腹直肌肌皮瓣被广泛应用于乳腺癌根治术后乳房重建及其他部位的移植修复[1-2],而良好的腹壁下动脉血供是横行腹直肌肌皮瓣存活的关键,因此,术前了解该皮瓣主要供血动脉(腹壁下动脉)的位置及其走行具有重要意义.本研究采用彩色多普勒血流显像技术检测100名正常人的200条腹壁下动脉,以了解其走行和血流动力学参数,为横行腹直肌肌皮瓣的术前设计提供依据。

为了观察人骨关节炎(OA)病变过程中聚蛋白多糖酶与中晚期OA的关系,我们对OA软骨进行了免疫组织化学研究,并与正常软骨以及白细胞介素-1(IL-1)刺激模拟炎性关节炎软骨的结果进行对比,希望通过比较ADAMTS-4蛋白和mRNA在组织中的表达变化,发现该酶在OA发病过程中的作用和致病机制。

弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury,DAI)是由于外伤使颅脑产生旋转加速度和(或)角加速度,在脑组织内产生剪切力,导致神经轴索受损,甚至断裂,毛细血管撕裂等损伤、特征,意识障碍是其典型临床表现.目前,DAI被认为是导致颅脑损伤患者神经功能障碍、植物生存和死亡的主要原因,诊断和治疗困难.因此,如何有效治疗降低病死率及致残率,是一个重要的临床课题[1]。

体外膜氧合作用(extracorpreal membrane oxygenation,ECMO)是一种有效的呼吸循环支持技术,可对心脏术后呼吸和(或)心脏功能不全的患者提供临时支持,为心肺功能的恢复争取时间,挽救患者生命[1-2].我院于2005年1月至2006年9月对4例复杂先天性心脏病患者术后行ECMO治疗,患者心肺功能顺利恢复,现报告如下。

食管穿孔的常见原因有异物性、医源性,随着近年来食管内镜和介入治疗的广泛开展,医源性食管穿孔有明显增多的趋势.2001年4月至2005年4月我院胸外科共收治食管穿孔患者20例,其中10例采取保守治疗,疗效满意,现报告如下。

近年来,骨替代材料(如异种骨和钙磷陶瓷)被用于颈椎前路融合术.但目前对于骨替代材料组织学观察的研究较少.作为国际间科技合作交流项目内容之一,我们对法国Calot医院4例骨替代材料在颈椎前路椎体间融合术后失败病例进行分析,旨在了解这些材料在颈椎间的生物学变化,分析其融合失败的原因,为进一步优化和改进植骨材料提供借鉴。

患者男,52岁,因"大便性状改变伴里急后重,腹痛1 d"于2006年9月16日入院.近2个月大便变细,伴有暗红色血,次数增多,多时6～7次/d,体重下降,入院前1 d上腹部剧烈疼痛,无放射痛,无恶心呕吐等,自觉直肠后方针刺样疼痛明显,否认肝硬化门静脉高压症史等。

患者男性,66岁,体检发现右肾上腺占位2个月入院.肾上腺皮、髓质相关内分泌检查未见异常。

病例1 女性,45岁,因血压升高2年伴头晕1年于2006年7月入院.日常服药不规则,血压控制不理想。