2009年 · 第47卷第20期

外科医生是一个崇高的职业,同时也是一个承受高风险的职业.目前,许多社会因素给外科医生的执业带来巨大的压力.医疗纠纷的困扰,"医闹"现象的出现,给外科医生的职业光环蒙上了阴影.我们在充分认识现代医患关系本质的同时,应该注意到,沟通能力的培养对外科医生的成长起着至关重要的作用.良好的沟通能力是改善医患关系的润滑剂,成熟的沟通技巧可以化解医疗工作中的矛盾,使医患关系更加和谐,有助于医患双方携手应对共同的敌人--疾病。

随着现代科技的发展,日益精确的诊断技术淡化了假设和观点的作用,这时需要强调对外科基本原理的应用和外科疾病本身的研究.外科诊断的建立,有赖于扎实的解剖学、生理学、病理学知识,以及病史和检查,并有影像学和手术的证实.需要外科医生用敏锐的眼光发现问题,即有重点又有系统地搜集线索和证据,通过分析得出合理的结论,并设法验证。

目的 探讨根治性胰十二指肠切除术(RPD)治疗壶腹部周围恶性肿瘤导致术后出血、胰瘘、胆瘘和死亡的重要影响因素和防治措施.方法 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科中心在2006年1月至2008年6月期间接受RPD术的156例壶腹部周围恶性肿瘤患者的临床资料,其中男性97例,女性59例,年龄37～79岁,平均56.9岁.其中胰头颈部肿瘤72例,胆总管下端肿瘤35例,壶腹部肿瘤27例,十二指肠乳头部肿瘤22例.结果 156例RPD患者中,4例发生了消化道应急性溃疡大出血,2例发生胰肠吻合口出血;术后出血的发生率为3.9%(6/156).6例发生并发症的患者中,1例因并发严重的肺部感染和呼吸窘迫综合征,在ICU住院2个月后死于呼吸功能衰竭(0.7%).1例胰肠吻合口出血患者于再次剖腹切开胰肠吻合口处空肠缝扎胰腺断端出血点后第3天发生胰瘘;1例胆总管下端肿瘤患者于术后11 d发生胆瘘.2例胆瘘、胰瘘患者均经超声引导下穿刺引流等保守治疗后痊愈.结论 及时有效地处理出血、胰瘘、胆瘘可大大降低壶腹部周围恶性肿瘤患者围手术期的病死率。

目的 分析原发性肝癌射频消融(RFA)治疗后肝内远处复发的影响因素.方法 回顾性分析天津医科大学附属肿瘤医院肝胆科2002年1月至2005年6月80例接受RFA治疗的原发性肝癌患者的临床资料.男性49例,女性31例;年龄34～84岁,平均64岁.所有患者均符合该研究的纳入标准.通过单因素分析与多因素分析筛选与肝内远处复发可能相关的因素.结果 原发性肝癌RFA治疗后1、3、5年肝内累积复发率为6.3%、32.0%、67.3%.单因素分析显示治疗前血清甲胎蛋白(AFP)≥50μg/L(P=0.029)、血清凝血酶原(DCP)≥40 mAu/ml(P=0.004)、凝血酶原时间活动度<70%(P=0.012)、烧灼边缘<1 cm(P=0.035)、术前肝功能(Child-Pugh分级)(P=0.002)与肝内远处复发相关.多因素分析显示血清AFP、DCP水平、烧灼边缘范围和术前Child-Pugh分级为肝内远处复发的独立危险因素.结论 血清高AFP、DCP水平和肝功能较差的原发性肝癌患者应用RFA治疗应警惕肝内远处复发,治疗过程中充足的烧灼边缘对预防肝内复发有很重要意义。

目的 分析和评价外科手术治疗门静脉高压症并发食管胃底曲张静脉破裂出血的疗效.方法 对1996年1月至2007年10月收治的149例门静脉高压症患者的临床资料进行回顾性分析,其中男性119例,女性30例,男女比例为3.97:1;年龄19～73岁,平均(48.0±10.6)岁.Child-Pugh分级A级110例,B级39例.根据手术方式不同分为断流组(n=85)和分流组(n=64).结果 115例患者获得随访(随访率78.8%),平均随访时间(46.3±30.4)个月.术后1、3、5和10年生存率分别为95.6%、88.7%、83.4%和65.1%,其中断流组术后1、3、5和10年生存率分别为95.4%、87.7%、80.6%和56.3%,分流组则为95.8%、90.1%、86.8%和72.6%,两组差异无统计学意义(P>0.05).多元回归分析结果显示,Child-Pugh分级是影响术后生存时间的重要因素,Child A级患者与Child B级患者的术后生存时间的差异有统计学意义(P<0.01).随访期间再出血率为20.9%,其中断流组22.7%,分流组18.4%,分流组1、3、5年再出血率明显好于断流组(P<0.05).全组肝性脑病发生率为7.0%,其中断流组6.9%,分流组6.1%,两组差异无统计学意义(P>0.05).脾肾分流手术后门静脉压力、内径、流量均有显著下降(P<0.05),但仍保持向肝性血流.结论 分流术和断流术并不影响患者术后长期生存时间,惟一影响因素是术前肝功能Child-Pugh分级;个体化脾肾分流控制食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效明显好于断流手术。

目的 探讨肝脏血管平滑肌脂肪瘤(HAML)的临床病理特点及诊治方法.方法 对1998年10月至2007年10月复旦大学附属中山医院肝脏外科收治的51例HAML患者的临床表现、病理特点、诊治及预后进行回顾性分析.结果 本组男性10例,女性41例,平均年龄44岁,症状以腹部肿块(33例)和腹部疼痛不适(15例)为主,少数表现为发热(2例).肿瘤由血管、平滑肌和脂肪细胞组成,免疫组织化学染色显示HMB-45(50/51)、SMA(47/49)和S-100(39/42)的阳性率较高.51例HAML均手术切除,平均住院时间13.8 d,术中平均出血263 ml,平均随访时间为55.4个月,无一例出现复发或转移.结论 HAML为肝脏少见良性间质瘤,确诊依赖于病理学及组织化学检查,HBM-45阳性肌细胞是重要的诊断标志.手术切除是最佳治疗手段,预后好。

目的 探讨新辅助化放疗对进一步提高局部进展期低位直肠癌疗效的作用,并探讨临床完全缓解病例的处理方法.方法 2001年5月至2007年8月对192例局部进展期低位直肠癌患者予以放疗40至46 Gy,分次剂量为2 Gy/d,每周5 d休息2 d,共4周完成放疗.在放疗开始的同时予以卡培他滨1250 mg·m-2·d-1,分2次口服,连续服用至手术.放疗结束后休息6周进行手术,手术均按全直肠系膜切除术(TME)操作规范进行.结果 本组192例患者均完成预定的放化疗.117例(60.9%)出现不良反应,17例(8.9%)复查提示肿瘤完全消失未行手术而予以随访(随访组).175例患者施行根治性手术(手术组),其中低位前切除术(LAR)134例,结肠肛管吻合术(Parks术)32例(其中6例术中加作预防性横结肠造口),腹会阴切除术(APR)9例,总保肛率为94.9%.术后病理检查显示24例(12.5%)未见癌细胞及阳性淋巴结.手术组按病理分期为T0N0期24例,T2N0期43例,T2N1期11例,T3N0期77例,T3N1期13例,T4N0期5例,T4N1期2例,共有135例(77.1%)达到病理降期.全组无手术死亡,术后5例出现直肠阴道漏,4例吻合口漏,总吻合口漏发生率5.1%(9/175).192例患者均获随访,中位随访42个月(12～87个月).随访期间肺转移11例,肝转6例,局部复发7例,总复发率达12.5%,其中12例死亡,全组病死率6.3%.临床完全缓解病例(随访组)3年生存率为100%,病理完全缓解病例(手术组)3年生存率为100%.结论 对于局部进展期低位直肠癌辅助化放疗可有效达到肿瘤降期的目的 ,提高根切率和保肛率,进一步降低局复发率.经严格筛选达到临床完全缓解的病例,可暂不手术,严密随访,是安全的。

目的 比较全膝关节置换术中切口放置闭合引流与不引流对手术后近期安全性的影响.方法 收集所有关于比较全膝关节置换术中切口放置闭合引流与不引流对手术疗效影响的随机和半随机对照试验,对其逐个进行质量评价,作系统评价.结果 共纳入12篇随机对照研究,包括1122例患者,1191例观察对象,纳入研究的方法学质量差异较大.切口引流与不引流的全膝关节置换术后切口感染率及下肢深静脉血栓发生率无统计学差异(P=0.62和P=0.94).在术后切口血肿发生率及术后切口持续渗液等方面,术后放置引流与不放置引流之间差异无统计学意义(P=0.19和P=0.07).在术后输血患者数方面,膝关节置换术后引流组有更多的患者需要输血(P=0.0006).关于术后膝关节功能,两组间差异无统计学意义.结论 根据本系统评价的结果,无充分的证据支持膝关节置换术后常规放置闭合引流这一措施.在术后切口血肿、深静脉血栓发生率及术后切口持续渗液等方面,术后放置引流与不放置引流之间无统计学差异.相反,术后放置引流增加了术后患者异体输血的几率.在术后切口感染和膝关节功能方面,尽管本系统评价得出两组间无统计学差异,但因为本系统评价和所纳入的研究的缺陷,要得出更可靠的结论,尚需更多大样本、长期随访、使用统一膝关节功能评价指标的RCT以增加证据的强度。

目的 通过分析采取不同方法处理的90例多发伤患者的治疗结果,探讨早期全面治疗(ETC)与损伤控制治疗(DCS)的合理性.方法 选取2001年6月至2007年6月病情严重程度接近的多发伤患者90例,其中采取DCS方法治疗的患者45例(DCS组),以ETC方法治疗的患者45例作为对照组(ETC组),入选条件为ISS评分25以上、病情严重度评分为创伤极端严重.结果 DCS组的乳酸清除时间、体温恢复时间、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)恢复时间较ETC组短,两组差异有显著性(P<0.05);DCS组比ETC组并发症及病死率低,两组有显著差异(P<0.05);两组在出血量和手术时间方而比较差异无统计学意义(P>0.05).结论 采用DCS方法治疗严重多发伤患者,有利于降低患者的并发症和病死率,在选择DCS方法时,除根据多发伤患者生理指标外,还要结合创伤机制、创伤复杂性等综合分析。

目的 提出极外侧腰椎间盘突出症的新的临床分型,为手术方式的选择提供依据.方法 按照椎间盘突出的位置及其临床症状将极外侧腰椎间盘突出症分为椎管内椎间孔内型(Ⅰ型)、椎间孔内型(Ⅱ型)和椎间孔外型(Ⅲ型).据此对2002年1月至2007年1月收治的38例极外侧椎间盘突出症患者进行临床分型,并结合临床分型选择(1)经横突间椎间盘切除;(2)经椎管部分关节突切除、潜行椎间盘切除;(3)经椎管椎间盘切除+经后路椎体间融合(PLIF)等手术方式.38例患者中男性25例,女性13例;平均58.4岁.其中L3～417例、L4～5 13例、L5S1 8例.单纯椎间盘突出23例,合并椎管狭窄15例.所有病例均表现为突出节段出口根受压的症状和体征,其中Ⅰ型中的7例同时伴有下位神经根受压的表现,15例合并椎管狭窄者存在间歇性跛行,21例有明确的腰痛症状.手术前后行根性疼痛VAS评分,术后采用MacNab方法进行临床疗效评定.结果 按照新的临床分型,38例患者中Ⅰ型10例、Ⅱ型19例、Ⅲ型9例.经横突间行椎间盘切除5例,经椎管部分关节突切除、潜行椎间盘切除7例,经椎管椎间盘切除+PLIF 26例.随访时间6个月～4年10个月,平均2年11个月.VAS评分术前平均为7.4分,术后2周为2.7分,末次随访为3.1分.末次随访MacNab评定结果:优20例、良12例、可5例、差1例,优良率为84.2%.并发症:伤口表浅感染1例、减压不满意者1例、脑脊液漏1例.未见内固定断裂、松动等.结论 新的临床分型,对认识极外侧腰椎间盘突出症的病理变化及选择手术方式等具有重要的意义。

目的 总结巨大多囊肾合并多囊肝并发肝肾功能衰竭行肝肾联合移植的临床经验.方法 对8例巨大多囊肾合并多囊肝并发肝肾功能衰竭的患者进行肝肾联合移植,男性5例,女性3例;年龄41～67岁,平均52.8岁.先肝后肾采用经典非转流原位肝移植6例,先肾后肝并采用背驮式肝移植2例.术后对急性排斥反应、并发症、肝肾功能、人/肝/肾存活率等临床疗效进行长期随访.结果 随访28～65个月,8例患者均存活,肝肾功能正常.存活5年以上2例,4年以上2例,2年以上4例.围手术期并发胸腔积液2例,肺部金黄色葡萄球菌感染1例,均对症治疗后痊愈.截至随访终点,未发现移植物急性排斥反应.结论 巨大多囊肾合并多囊肝并发肝肾功能衰竭的患者,肝肾联合移植术是安全有效的治疗方法。

目的 总结一期全主动脉替换术治疗全程主动脉瘤的中期随访结果.方法 2004年2月至2008年7月22例全程主动脉瘤的患者接受一期次全(7例)或全主动脉替换术(15例).男性17例,女性5例,年龄19～47岁.慢性A型夹层动脉瘤15例,主动脉根部瘤合并慢性B型夹层动脉瘤5例,主动脉根部瘤合并弓部和胸腹主动脉瘤1例,慢性B型合并急性A型夹层动脉瘤1例.手术均在全身麻醉深低温停循环顺行性脑灌注下进行.采用胸骨正中切口+左后外胸腹联合切口.采用分段阻断法用人工血管置换全部病变主动脉.结果 无手术死亡病例.术后早期死亡1例,死于多器官功能衰竭.术后发生脑梗死2例,二次开胸止血7例.存活21例,随访3～56个月,平均(35.0±16.9)个月,情况良好,无晚期死亡.1例David+全主动脉替换术患者术后1年因主动脉瓣反流行主动脉瓣置换术.此外无再手术病例.结论 一期次全或全主动脉替换术是治疗全程主动脉瘤的有效方法.手术结果满意,术后中期随访效果良好。

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本刊执行GB3100—3102—1993（（量和单位》中有关量、单位和符号的规定及其书写规则，具体执行可参照中华医学会杂志社编写的《法定计量单位在医学上的应用》。注意单位名称与单位符号不可混用。组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时应采用负数幂的形式表示，组合单位中斜线和负数幂亦不可混用，

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化学发光(CL)是生物体的一种自然现象[1],肿瘤细胞和其他生物体一样具有发光能力,通过测定发光强弱可反映其活力,目前只有少数相关报道[2].为此,我们对放疗前后直肠癌细胞进行化学发光检测,研究其与直肠癌放疗疗效的相关性,现报告如下。

糖尿病是一种世界性的流行性疾病,其全球患病人口在2000年已达1.5亿,2010年将达到2.15亿[1].影响椎间盘退变的因素包括年龄、吸烟、驾驶、膝关节和髋关节关节炎、动脉粥样硬化等.糖尿病作为一种全身性疾病,可能对包括椎间盘组织在内的全身结缔组织产生影响,但具体的影响机制尚未有定论.现就近年来国内外学者关于糖尿病对椎间盘退变影响的研究作一综述。

人工食管的研究起始于20世纪50年代.Berman[1]首先应用塑料管替代犬食管缺损,开创了以人工材料替代食管的先河.初期人工食管的研究重点为管道重建,以机械材料为主,如塑料管、金属管、硅胶管等,吻合口瘘、感染、脱管等并发症的发生率较高.近期的研究重点分为两个方向,一是诱导食管组织重生,多采用生物材料或复合材料;二是组织工程人工食管,采用组织工程的方法,在一定的基质上培养出食管的各层细胞,构建出结构与正常食管相似的人工食管.但至今仍无理想的人工食管问世。

乳管内乳头状瘤病是囊性增生病的一种常见病理类型,具有一定的癌变倾向,多需手术治疗,但因病灶微小,常规检查无特征性表现而难于定位及手术[1].我院普外科自2008年1月起开展了乳管镜下置定位针结合亚甲蓝染色引导切除乳管内乳头状瘤病的探索,效果满意。

2004年10月至2008年6月,我们在X-tube可扩张套管下应用双侧微创经椎间孔腰椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)治疗峡部裂性腰椎Ⅰ～Ⅱ度滑脱患者21例,取得了较好的疗效,现报告如下。

电视胸腔镜技术作为新近的微创手术方式,以其创伤小、患者痛苦少、恢复快以及并发症少等优点,已经在胸外科得到了广泛的应用,大大提高了患者的生活质量.纵隔支气管囊肿是一种先天性发育畸形,占全部纵隔肿瘤及囊肿的5.3%～6.3%[1],我科2002年2月至2007年12月应用胸腔镜手术治疗纵隔支气管囊肿31例,效果满意,现就其手术方法和疗效报告如下。

枕骨大孔区脑膜瘤位于颅底深部,周围毗邻脑干、上颈髓、椎动脉等重要结构,手术切除困难.我院自1997年7月至2009年2月共收治枕骨大孔区脑膜瘤10例,占同期1099例脑膜瘤的0.9%,疗效满意,现报告如下。

自发性硬脊膜外血肿(spontaneous spinal epidural hematoma,SSEH)是一种罕见的疾病.其临床症状多为急性发作,进行性加重,若不能正确及时处理将导致永久性的脊髓功能障碍.本文总结我院2002年2月至2009年1月治疗的11例患者的临床资料,分析SSEH的临床特点及预后相关因素。

患者 女性,30岁,已婚.因"右乳迅速增大9个月",于2008年3月5日入院.查体:右乳异常增大,内至前胸部正中线,外超出胸廓外缘,下至脐部,约28 cm×24 cm×20cm大,呈囊袋状,触之有波动感,未触及明确孤立肿块,右乳无压痛,无皮肤改变;左乳大小正常,未及明显孤立肿块,双乳头被动溢乳、无凹陷,双侧腋窝及锁骨上均未扪及肿大淋巴结(图1、2)。

患者 女性,65岁.因右乳疼痛7 d就诊.既往有2型糖尿病、精神分裂症、甲状腺机能减退等病史,长期自行注射胰岛素,服用氯丙嗪、甲状腺素片等药物。