2009年 · 第47卷第19期

人类对周围事物总是从不认识逐步走向认识,随着对事物规律认识的不断深化形成共识.人类对疾病的认识过程也是如此,这个最终形成共识并具有临床指导意义的文件就是"规范".人们对重症急性胰腺炎的认识过程就是一个典型的实例。

重症急性胰腺炎(SAP)作为一种特殊类型的外科急腹症,自从确立外科在其治疗中的主导地位的近半个世纪以来,大致经历了从早期手术引流、针对胰腺坏死感染手术到针对特殊病例早期手术等三个主要的历史阶段.在我国,自从2000年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定<重症急性胰腺炎诊疗草案>以来[1],已逐渐形成我国SAP综合治疗的个体化方案.现对SAP外科综合治疗的现状以及对若干相关问题的思考阐述如下。

一、重症急性胰腺炎(SAP)营养治疗的意义 　　急性胰腺炎主要的病理基础是胰酶对胰腺和胰周组织的自身消化,导致胰腺实质或胰周组织坏死及局部并发症(假性囊肿、胰腺脓肿等)。

目的 探讨早期目标指导的容量治疗中使用6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液防治重症急性胰腺炎患者腹腔高压和多脏器功能不全的作用.方法 根据病例入选和排除标准,4个医学中心共有120例重症急性胰腺炎患者入选.所有患者就诊时距离初发症状时间均在72 h之内,年龄18～65岁.随机分为研究组(n=59)和对照组(n=61).两组患者均实施重症急性胰腺炎早期综合治疗方案.对照组的容量治疗使用乳酸林格溶液;研究组除使用乳酸林格溶液外,同时静脉输注6%羟乙摹淀粉130/0.4氯化钠注射液.入组时及入组后监测患者液体平衡、腹内压、肺、肝、肾功能及APACHE Ⅱ评分.结果 入组后第4天和第5天,研究组平均腹内压低于对照组(P<0.05);调整基线效应和多中心效应后,平均腹内压相对基线的下降幅度自第2天开始明显大于对照组(P<0.05);两组腹内压高峰值出现时间的分布无差异(P>0.05),但研究组腹内压高峰出现时间有前移趋势.研究组液体正平衡总量低于对照组(P=0.041);液体负平衡出现时间早于对照组(P=0.036).两组各个时间点的APACHE Ⅱ评分的差异均无统计学意义(P>0.05),但调整基线效应和多中心效应后,自第4天开始,研究组相对基线值下降的幅度大于对照组(P<0.05).相关性分析显示,APACHE Ⅱ评分与腹内压水平呈正相关.研究组的氧合指数大于对照组(P<0.05).结论 在重症急性胰腺炎患者早期治疗中应关注容量治疗对腹内压的影响,使用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液有助于减轻液体扣押、降低腹内压和APACHE Ⅱ评分、保护脏器功能。

目的 探讨影响重症急性胰腺炎合并早期器官功能障碍治疗效果的因素和治疗方案的选择.方法 收集2007年7月至2008年12月连续收治的167例重症急性胰腺炎患者的临床资料,分析出现早期器官功能障碍患者的临床特点、病情演变趋势和治疗结果.分析正规非手术治疗、手术治疗及时机对治疗效果的影响.结果 167例患者中,68例(40.72%)出现了不同程度的早期器官功能障碍,其中单一器官功能障碍39例(57.4%),2个及2个以上器官功能障碍29例(42.6%).最常累及器官包括:心血管系统32例(47.1%)、肺脏24例(35.3%)和肾脏20例(29.4%).高龄(P<0.05)、APACHE Ⅱ评分高(P<0.05)是重症急性胰腺炎合并早期器官功能障碍预后不良的指标,早期手术干预有助于降低病死率.结论 重症急性胰腺炎合并早期器官功能障碍患者的病死率与患者的年龄、器官功能障碍严重程度相关.治疗方案应采用正规非手术治疗包括合理液体复苏、去除病因治疗,同时结合手术治疗.急性反应期的手术治疗应根据病情演变趋势、器官功能障碍程度加以判断,手术应在坏死感染发生之前进行.SOFA评分可作为手术指征判断的参考指标。

目的 观察高压氧(HBO)抑制低氧诱导因子(HIF)活化对急性胰腺炎(AP)的影响.方法 40只Wistar大鼠随机分为假手术组、AP组、吸氧组和HBO组,每组10只.造模后4 h,吸氧组和HBO组大鼠分别接受常压下吸氧治疗和HBO治疗90 min;造模后6 h检测大鼠体内氧代谢水平;以免疫组织化学、激光共聚焦显微镜和Western blot法分析胰腺组织中HIF活化及血管内皮生长因子(VEGF)表达情况,检测胰腺组织髓过氧化物酶(MPO)含量和主要脏器干湿重比,以血清TNF-α和胰腺组织病理学评分评估病情.结果 免疫组织化学证实,AP组、吸氧组和HBO组腺泡细胞及中性粒细胞内HIF活化进入细胞核,并伴有VEGF高表达;与AP组[PaO2:(86.6±5.6)nnn Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);SaO2:87.7%±1.8%]和吸氧组[PaO2:(86.6±5.6)mm Hg;SaO2:91.2%4±2.5%]比较,HBO组[PaO2:(369.1±67.6)mm Hg;SaO2:99.6%±0.7%]大鼠体内氧代谢水平升高(P<0,05);胰腺组织中HIF、VEGF和MPO含量减少,胰腺及胰外脏器水肿减轻,血清TNF-α和胰腺组织病理学评分降低(P<0.05).结论 HIF可促进AP炎症反应,HBO可以通过抑制HIF活化改善AP病情。

目的 研究围胰腺区域性微创治疗重症急性胰腺炎(SAP)的临床效果.方法 在维持器官功能的基础上,54例SAP患者分为两组,A组(n=28)采用微创手术,入院即行床边局部麻醉置入自制腹腔双套管于胰腺区域持续冲洗,后期对结石患者采用腔镜技术清除结石;B组(n=26)采用开腹清除胰腺坏死组织,行胆道减压、胃造瘘、空肠造瘘,并置入腹腔双套管于胰腺区域.两组术后均用0.5%氟尿嘧啶生理盐水液进行围胰腺区域持续滚动盥洗引流.结果 两组患者手术后腹腔引流液从暗红色血性逐渐清亮,淀粉酶含量1周后与入院时比较均显著下降(t=2.68,P=0.013;t=2.41,P=0.028).A组白细胞计数、体温、心率也较手术前显著改善(t=2.32,P=0.035;t=2.39,P=0.021;t=2.38,P=0.023).A组病死率、并发症发生率、住院时间和治疗总费用显著低于B组(χ2=8.62,P=0.001;χ2=6.35,P=0.014;t=2.22,P=0.034;t=2.67,P=0.010),但治愈率显著高于B组(χ2=3.89,P=0.045).结论 围胰腺区域性微创治疗SAP既能去除病因,又能充分引流、及时阻断SAP恶性病理循环.与开腹手术比较,微创美观,操作简便,并发症少,疗效显著。

目的 探讨血液滤过治疗重症急性胰腺炎(SAP)和暴发性胰腺炎(FAP)的策略与疗效.方法 1997年3月至2008年12月,上海瑞金医院外科ICU同一外科小组共收治130例SAP患者和81例FAP患者接受血液滤过治疗,比较两组患者的血液滤过指征、血液滤过参数、临床疗效和并发症发生情况.结果 所有患者均在发病72 h内接受高流量血液滤过或透析滤过.SAP患者接受短时血液滤过应用率(76.9%)显著高于FAP(38.3%)(P<0.05),而持续血液滤过的比例(23.1%)显著低于FAP(61.7%)(P<0.05);SAP和FAP患者的血液滤过治疗剂量分别为(53±6)ml·kg-1·h-1和(59±10)ml·kg-1·h-1(P<0.05);FAP的透析滤过应用率显著高于SAP(P<0.05).低分子肝素和普通肝素均可用于血液滤过的抗凝,但FAP患者所需剂量显著高于SAP患者(P<0.05).血液滤过改善SAP和FAP腹痛的时间分别为(9±6)h和(15±10)h;血液滤过结束后SAP和FAP患者的腹内压较血液滤过前均显著降低(P<0.05).SAP患者的28 d手术率(73.8%)显著低于FAP(87.7%)(P<0.05).SAP和FAP患者的住院治愈率分别为88.5%和67.9%.FAP的血液感染率和出血率显著高于SAP(P<0.05).结论 发病72 h内,适合非手术治疗的SAP和FAP患者接受短时和持续高流量血液滤过或透析滤过可显著提高生存率。

目的 总结重症急性胰腺炎的治疗经验.方法 1997年1月至2009年3月,南京军区南京总医院全军普通外科研究所共收治重症急性胰腺炎患者1033例,男性622例,女性411例;年龄13～98岁,平均51岁.APACHEⅡ评分(12.0±4.3)分.所有患者的治疗均由ICU、外科、内镜、影像和血液净化等专业医师组成的治疗小组完成.患者早期均在ICU内进行监测治疗,其中机械通气365例,气管切开218例,行床旁持续大流量血液滤过159例,行鼻胆引流179例,早期肠内营养513例,CT引导下经皮胰周穿刺引流477例次,因胰周坏死感染行胰周坏死组织清除引流术438例.结果 1033例患者中,975例治愈出院(94.4%),38例患者死亡,其中手术患者病死率7.1%(31/438).结论 多专业医生组成的治疗小组可能更有利于重症急性胰腺炎的治疗。

1．统计学符号：按GB3358．1982《统计学名词及符号》的有关规定，统计学符号一律采用斜体。 2．研究设计：应告知研究设计的名称和主要方法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性还是横断面调查研究），实验设计（应告知具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等），临床试验设计（应告知属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）；主要做法应围绕4个基本原则（重复、随机、对照、均衡）概要说明，尤其要告知如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

同时具备以下三项条件者方可署名为作者：（1）参与选题和设计，或参与资料的分析与解释者；（2）起草或修改论文中关键性理论或其他主要内容者；（3）能对编辑部的修改意见进行核修，在学术界进行答辩，并最终同意该文发表者。

医学名词应使用全国科学技术名词审定委员会公布的名词。中医临床诊疗术语、经穴部位、耳穴名称与部位等应遵循相应的国家标准。对于没有通用译名的名词术语，在文内第一次出现时应注明原词。中西药名以最新版《中华人民共和国药典》和《中国药品通用名称》（均由中国药典委员会编写）为准。英文药物名称则采用国际非专利药名。在题名及正文中药名一般不得使用商品名，确需使用商品名时应先注明其通用名称。

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由中华医学会外科学分会主办，中华外科杂志、中国实用外科杂志、外科学年鉴中文版协办的2009中国普通外科中青年学者论坛于2009年7月18日至19日在北京隆重举行。

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种病情凶险、并发症多、病死率高及治疗棘手的外科急腹症,占急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的15%～20%[1].近年来对于SAP的治疗已形成了以"个体化治疗方案"为基础,按不同病因及不同病期进行处理的"综合治疗方案",使SAP的治疗效果有了较大的提高。

急性胰腺炎(AP)是一种发生在胰腺的急性炎症性疾病,常累及胰腺周围组织,甚至累及远隔器官.该疾病的病变程度变化较大,可从仅影响胰腺的轻型急性胰腺炎(MAP)到涉及多器官功能衰竭甚至机体死亡的重型急性胰腺炎(SAP)。

重症急性胰腺炎需要手术治疗的情况主要有:胰腺或胰周坏死感染,包裹性坏死感染,有症状的包裹性无菌坏死,暴发性急性胰腺炎或腹腔间隔室综合征,胰腺脓肿,直径>6cm、有增大趋势或有症状的胰腺假性囊肿,长期不愈的腹膜后残腔感染.目前基本的术式是胰腺坏死清除引流术。

目的 探讨联合脾切除对进展期胃上部癌患者预后的影响.方法 1980年1月至2003年6月对237例进展期胃上部癌患者施行了胃癌D2根治术联合脾切除,其中N0.10淋巴结转移患者75例,No.10淋巴结无转移患者162例.对影响患者的预后因素进行单因素及多因素分析;对影响患者预后的独立因素进行分层分析.结果 237例患者中No.10淋巴结转移和无转移患者术后5年生存率分别为27.7%和35.4%,二者差异有统计学意义(P<0.05).单因素分析显示,淋巴结转移、浸润深度、大体分型、胃切除方式和No.10淋巴结转移是影响患者预后的相关因素;其中浸润深度、胃切除方式和No.10淋巴结转移是影响患者预后的独立因素.分层分析显示,T3期No.10淋巴结转移和无转移患者术后5年生存率分别为34.5%和39.7%,二者差异无统计学意义(P>0.05);全胃切除No.10淋巴结转移和无转移患者术后5年生存率分别为31.2%和36.7%,二者差异无统计学意义(P>0.05).结论 对于T3期胃上部癌No.10淋巴结转移的患者,施行全胃联合脾切除能够提高患者远期疗效。

目的 探讨脉动波传导速度在预测和诊断外周血管病(PAD)中的意义.方法 对国内15个医疗中心,1500例50岁以上2型糖尿病,具有一项或多项心血管疾病相关危险因素的患者,一期同时测定踝肱指数(ABI)和臂踝脉动波传导速度(bapWV).所有患者同时记录血压水平,高血压病程;血糖水平,糖化血红蛋白值,糖尿病病程;血脂水平;体质量指数;吸烟状况;心血管事件和脑血管病的患病情况.对数据进行统计分析.结果 2型糖尿病患者在ABI值正常时,baPWV表现为异常加速,且女性较男性更明显(P<0.01).2型糖尿病患者合并PAD后,ABI降低(右侧0.82±0.15,左侧0.80±0.16),baPWV和非合并PAD患者相比明显减速[右侧(1652.64±428.7)cm/s比(1699.1±316.3)cm/s,左侧(1655.3±477.2)cm/s比(1677.5±338.6)cm/s,P<0.01].ABI、baPWV和年龄、糖尿病病程、高血压等危险因素以及心血管事件间均呈正相关.年龄是PAD的重要危险因素,非PAD患者,baPWV随年龄增大而加速(P<0.01),PAD患者的baPWV则随年龄增加而明显减低(P<0.01).结论 baPWV可以和ABI一起作为PAD筛查和诊断的指标,可能会比ABI更早、更敏感地预测血管病变的存在和发生。

目的 探讨利用异种脱细胞血管基质和间充质干细胞体外构建小口径血管移植物的方法.方法 采用去垢剂和胰蛋白酶去除猪髂动脉血管壁的细胞成分,对脱细胞基质进行组织学、力学检测及孔隙率评估.分离培养犬骨髓问充质干细胞,种植到脱细胞基质上,并进一步在搏动性生物反应器内培养,采用HE染色和扫描电镜对构建的组织工程血管进行检测.结果 脱细胞处理后,猪髂动脉的细胞成分完全去除,细胞外基质保存完好,力学强度轻度下降;脱细胞基质的孔隙率为94.9%.间充质干细胞能够种植到脱细胞基质上,在剪切力的作用下细胞基本融合,高度伸长并且其排列与流体的方向一致.结论 小口径血管移植物可以通过将间充质干细胞种植到异种脱细胞血管基质并在搏动性生物反应器内培养的方法进行构建。

目的 从成骨细胞(OB)水平探讨转录因子Runx2与青少年特发性脊柱侧凸(AIS)患者骨量降低的关系.方法 2008年3月至12月行后路手术的AIS患者28例为试验组,男性2例,女性26例;年龄12～18岁,平均14.9岁;Cobb角40～94°,平均57.3°.试验组根据骨密度(BMD)情况又分为:A组(骨量正常组)15例,B组(骨量减低组)13例.正常对照组(C组)为住院治疗的非脊柱畸形的8例患者,男性6例,女性2例;年龄12～18岁,平均15.3岁.各组均采用双能X线吸收测量仪(DEXA)测量骨密度(BMD),测量部位包括非优势侧股骨近端及腰椎.所有受试者术中取适量髂前上嵴的松质骨,运用植块法培养OB.培养至P2代后行表型鉴定,用RT-PCR和Western blot法检测各组Runx2 mRNA及蛋白的表达水平并进行统计学分析.结果 Runx2的mRNA及蛋白水平的表达,B组较A组和c组均降低,差异均有统计学意义(P<0.05),A组与C组差异无统计学意义(P>0.05).结论 Runx2在OB水平mRNA及蛋白表达水平的异常可能与MS骨量降低的分子机制相关。

目的 研究早期口服补液对犬50%总体表面积(TBSA)烧伤休克期血流动力学和组织灌流的影响.方法 成年雄性Beagle犬18只,先期无菌手术行颈总动脉、颈外静脉、胃、空肠及膀胱置管,24 h后用凝固汽油燃烧法造成其颈、背和胸、腹部约50%TBSA Ⅲ.烧伤.随机分为不补液(NR)、口服补液(OR)和静脉补液(IR)三组,每组6只.伤后第1个24 h NR组无治疗,OR和IR组于伤后30 min开始按Parkland公式分别从胃管和静脉输注葡萄糖.电解质溶液,伤后24 h起各组犬均实施静脉补液.测定犬伤前(0 h)和伤后2、4、8、24、48和72 h非麻醉状态下的平均动脉压(MAP)、全身血管阻力(SVR)、心输出量(CO)、左室内压最大变化速率(dp/dtmax)、尿量以及胃黏膜CO2分压(PgCO2)和小肠黏膜血流量(IMBF),并记录伤后72 h死亡率.结果 与伤前相比,各组犬MAP、CO、dp/dtmax,、IMBF和尿量在伤后2 h均大幅降低(P<0.01),而SVR和PgCO2显著升高.两补液组上述指标伤后8 h开始恢复,72 h IR组除IMBF外均恢复至伤前水平,但OR组CO、SVR及胃肠组织灌流指标仍差于伤前水平(P<0.01).NR组上述指标持续恶化,伤后24 h内无尿并全部死亡.OR组血液动力学和内脏组织灌流指标显著优于NR组,但差于IR组.伤后72 h死亡率NR组为6/6、OR组3/6,而IR组为0/6.结论 50%TBSA烧伤后早期口服葡萄糖-电解质溶液复苏效果虽差于静脉补液,但相比不补液,能显著改善血流动力学指标和内脏组织灌流,减少早期死亡,有潜力成为战争或灾害时静脉液体复苏的替代方法。

上海交通大学医学院附属新华医院是上海市三级甲等综合性医院。特向海内外诚聘优秀学科带头人和优秀学科骨干。 一、招聘学科岗位 1．学科或亚专业带头人：肿瘤科，放射治疗，血管外科，心胸外科（普胸），妇产科，口腔科，小儿神经内科，小儿心血管内科、小儿消化内科，小儿泌尿外科，小儿心血管外科。

中华医学会第十一届骨科学术会议暨第四届COA国际学术大会（Chinese Orthopaedic Association，COA）将于2009年11月19—22日在厦门国际会议展览中心召开。

近年来随着诊断水平的不断提高,早期乳腺癌的诊断率越来越高,保乳手术也逐渐增多,乳腺癌局部切除结合1251粒子组织间植入放疗是保乳手术的重要方法之一.但目前125I粒子影响乳腺癌发生和转归的分子生物学机制尚不十分清楚,本实验通过构建裸小鼠乳腺癌细胞模型,植入125I粒子,测量肿瘤组织内酪氨酸激酶原癌基因A(TrKA)的变化,以揭示125I粒子治疗乳腺癌的生物学机制。

近年来,随着理念的进步及新技术的发展,外科患者的预后有了很大的改善,同时并发症率和死亡率也有大幅度降低.早在70年前,Cuthbertson教授就提出了外科患者创伤应激反应与机体生理功能的关系[1],后续研究表明,外科手术术后并发症很大程度与围手术期应激有关,有效地控制手术相关的应激有助于改善预后。

未来人工关节外科发展方向是提高假体使用年限、增大假体活动范围以适应年轻患者的需要.大直径金属对金属界面(metal on metal,MOM)髋关节假体应运而生,而金属关节磨损与腐蚀产生的金属离子问题亦成为研究的热点.铬作为假体合金中的主要成分,有着提高合金硬度的重要作用,目前还没有更好的替代金属.以下就髋关节置换术后铬离子的成因、体内铬离子含量监测、铬离子的生物学作用机制作一综述。

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)的发病率近年来呈逐渐上升的趋势.急性期血栓易脱落,可导致致命性肺栓塞.如治疗不当,血栓进展可引起肢体重度肿胀,甚至坏死.慢性期常因静脉的不完全再通及瓣膜损伤遗留血栓后综合征,严重影响患者的工作和生活质量.因此,急性期选择合适的治疗方式是取得良好效果的关键.我院2003年6月至2008年4月共收治急性下肢DVT患者73例,治疗效果满意,现报告如下。

白发性血气胸是一种少见的临床疾病,主要机制是进行性肺萎陷造成壁层和脏层胸膜之间粘连处的血管撕裂出血.大量自发性血气胸常为致命性,诊断和治疗延迟可能增加病死率.2000年1月到2007年12月我们利用胸腔镜手术共治疗15例自发性血气胸患者,获得良好的近远期疗效,现报告如下。

Nuss手术是目前矫治漏斗胸的主流术式,随着技术的进步和生活水平的提高,已获得广泛开展.漏斗胸合并其他胸部先天性疾病患者的外科治疗,一直是热点及难点.2006年1月至2007年11月我院在非胸腔镜辅助下行Nuss手术治疗漏斗胸患者114例,其中合并其他胸部疾病的13例,均取得了良好的效果.现将我们的经验报告如下。

高位颈椎(C1～4)管内肿瘤在临床并不少见,由于肿瘤所处部位解剖结构复杂,毗邻重要神经血管组织,生物力学情况特殊,手术治疗难度高、风险大.目前治疗上多单纯应用显微手术方法进行切除,早期疗效满意,但常并发晚期高位颈椎不稳、鹅颈畸形及脊髓迟发性损伤等并发症,远期疗效欠佳.我们在显微手术切除肿瘤同时,应用颈椎后路内固定技术重建颈椎稳定性,临床效果满意,现报告如下。

病例1 女性,54岁,1990年行胃大部切除术(毕Ⅱ式),术后反复出现进食后恶心、呕吐.有中度营养不良、输出襻不全性梗阻表现,于2008年9月18日入院,给予禁食、内镜下放置鼻肠管,鼻肠管末端位于胃空肠吻合口远端(输出襻)70 cm处.置管后第2日开始进行肠内营养(EN)支持治疗,起初耐受较好,但第8天出现腹痛、腹胀伴呕吐,停止EN后症状缓解,继续EN后再次出现腹痛、呕吐症状,考虑输出襻梗阻诊断明确,非手术治疗无法缓解症状,遂行手术治疗。

患者男性,53岁.2008年8月27日下午5点30分进行矿井作业时被煤斗车拖拽数十米,腹部被轨道和地面矿石反复撞击,腹壁破裂脏器脱出.伤后30 min被送入当地医院,立即全身麻醉下急诊剖腹探查.手术发现上腹25.0 cm长横行破口,胃和横结肠脱出.胃幽门前后壁各有3.0 cm×3.0 cm全层破口,横结肠中部、升结肠肝曲下方各有2.5 cm×3.5 cm全层破口,小肠3处1.5 cm×1.5 cm～3.0cmx3.0 cm全层破口,腹腔有胃肠液、食渣和粪性污染,积血200 ml。