2009年 · 第47卷第21期

随着生物医学科学的蓬勃发展以及循证医学、人文医学的兴起,外科学理念发生了深刻变革,"以最小创伤获取最佳康复"已成为现代外科追求的目标,正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向现代精准外科(precise surgery)模式的转变[1-3].随着世纪交替和信息时代的来临,肝脏外科借助现代科学技术平台跨入精准肝切除(precise liver resection)时代。

肝切除术手术技巧的不断改进使肝切除围手术期死亡率已降至1%～5%,但如何使肝切除更加安全、有效仍是一个有待完善且具有挑战性的问题.随着微创观念的提出及微创技术在肝脏外科临床实践中的广泛应用与日益成熟,肝切除已从传统模式逐渐步入发展中的"精准阶段".2007年,范上达率先介绍了以肝中静脉为标志进行精确肝叶切除的新技术[1],而"精准肝切除"这一概念也在一片惊叹声中首次被提出.如何在微创理念指导下,将微创技术更加科学、合理地运用到精准肝切除中,从而最大程度地减少机体损伤、加速患者术后康复,也正在不断地受到关注。

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中华医学会第十一届骨科学术会议暨第四届COA国际学术大会（Chinese Orthopaedic Association，COA）将于2009年11月19—22日在厦门国际会议展览中心召开。

国际脊柱创新发展学会亚太学会（APSAS）第二届年会将于2010年1月14日至17日在中国海南省三亚市隆重举办。会议由国际脊柱创新发展学会中国分会和中华医学会骨科学分会脊柱学组承办。

目的 评价精准肝切除在复杂肝脏占位性病变外科治疗中的价值.方法 分析2006年5月至2009年6月间65例复杂肝脏占位性病变的治疗方法 和结果 .其中51例患者进行了治愈性肝切除,包括16例肝脏三区切除、11例半肝切除、5例肝中叶切除、3例联合肝段切除、5例尾叶切除、11例不规则肝切除.结果 51例实施了治愈性肝切除患者的围手术期死亡率为零,术后主要并发症发生率9.8%(5/51).19例实施了血管修复/重建的病例在随访结束时血管通畅.10例良性病变的病例术后1年存活率100%,41例恶性肿瘤肝切除术后1年存活率92.7%.未实施手术治疗的14例恶性肿瘤病例均在1年内死亡.结论 对于部分传统经验评估认为不可切除的复杂肝脏占位性病变,精准肝切除作为一种积极的外科治疗具有重要的临床价值。

目的 分析微创化技术对肝切除患者围手术期的影响.方法 收集南京医科大学第一附属医院肝移植中心单个手术小组于2003年8月至2008年8月间所开展的338例肝切除手术患者的临床资料,分析应用微创化技术对患者术中出血量、并发症发生率、围手术期病死率的影响.结果 338例肝切除术的病例中,255例(75.4%)患者进行解剖性肝叶或肝段的精准肝切除术.手术平均时间150 min(45～650 min);术中出血量300 ml(100～4600 m1),211例(62.4%)术中未输血.围手术期总并发症发生率为18.1%,病死率为0.6%.多因素Logistic回归分析表明,围手术期输血和低血小板血症足肝切除围手术期并发症发生的独立预后因子.结论 体现微创化技术的精准肝切除术可使患者获得较好的临床结果 ,并发症发生率和病死率处于较低的水平.减少术中出血是获得围手术期良好临床结果 的重要因素。

目的 研发建立三维虚拟现实(VR)肝肿瘤模型,使个体肝脏CT数据可在VR环境中显示、测量和操控.方法 利用患者CT二维影像数据建立肝肿瘤三维模型,将其导入虚拟平台--Dextrobeam,在VR环境中对模型进行虚拟肝切除,并评价其临床价值.结果 成功建立三维肝脏及其肿瘤模型,并可在VR环境中进行虚拟肝切除;共有38例肝肿瘤患者接受行肝切除术(21例行右半肝切除术、14例行左半肝切除术、3例行扩大右半肝切除术),术中对比显示该系统虚拟性好,术前模拟结果 准确.结论 三维VR环境中肝肿瘤虚拟手术平台的成功建立对于科学制定手术方案、安全完整的切除肝肿瘤、降低手术风险有重要意义。

临床资料 　　患者女性,35岁.因乙型肝炎病史10年,体检发现肝脏占位性病变4 d于2008年4月4日入院.入院后体格检查无异常,身高162 cm,体质量67.5kg.化验检查:乙型肝炎表面抗原(+)、乙型肝炎表面抗体(-)、乙型肝炎e抗原(-)、乙型肝炎e抗体(+)、乙型肝炎核心杭体(+);HBV-DNA＜5×102,肝功能、凝血功能正常,甲胎蛋白(AFP)＞2×104μg/L;15 min吲哚靛青绿储留率(ICGR15)＜10%。

目的 探讨提高累及肠系膜根部的胰头钩突癌手术切除的安全性和术后生存率的方法 .方法 2004年1月至2008年3月,第二军医大学附属长海疾院普外科采用全程游离肠系膜上动脉(SMA)的方法 ,连续为26例胰头钩突导管腺癌患者施行以肠系膜根部切除为重点的扩大胰十二指肠切除术.其中男性16例,女性10例,年龄30～75岁,中位年龄(55.0±13.0)岁.11例施行部分门静脉和肠系膜上静脉联合切除.对所有手术切除标本进行病理学检查,并对患者进行跟踪随访.结果 全组无手术死亡.所有术后标本手术切缘均为阴性.患者接受7～45个月随访,26例患者的疼痛症状得到了完全缓解,1年和2年累积生存率分别为72.2%和48.1%.结论 在扩大胰十二指肠切除术治疗胰头钩突癌中采用全程游离SMA的方法 ,可以在一定程度上提高手术安全性和彻底性,并有益于术后生存率和生活质量的提高。

目的 探讨新辅助化放疗对局部进展期直肠癌低位前切除术后吻合13愈合的影响.方法 收集2001年5月至2007年8月的低位直肠癌(距肛缘≤6 cm)患者192例.全部病例均经术前化放疗.放疗40～46 Gy/20～23次,每周5次,每次2 Gy.放疗结束后休息六周.放疗同时进行化疗,口服卡培他滨1250 mg/(m2·d),每日2次口服,直至手术.手术遵循TME原则进行.分析低位直肠癌术后吻合口漏发生情况.结果 全部病例完成术前化放疗.17例术前复查肿瘤完全消失(8.9%),未再进行手术治疗.手术前复查无一例发现肿瘤有进一步发展或转移.24例术后病理提示肿瘤完全消失,故肿瘤完全消失者共41例(21.4%).175例患者均按TME原则进行直肠癌根治术.保肛手术166例,保肛率为95.3%.其中低位直肠癌前切除术(LAR,双吻合器)134例,Parks术32例.腹会阴切除术6例.Hartmann术3例.在所有保肛患者中,发生吻合口漏9例,发生率为5.1%.LAR(双吻合器)术后发生吻合口漏6例,发生率为4.4%,其中直肠阴道漏4例.Parks术后吻合口漏3例,发生率为9.4%,其中直肠阴道漏1例.两组保肛手术吻合口漏发生率无显著差异(P＞0.05).吻合口漏发生时间为术后2～10 d,均经相应处理后获得良好结果 .结论 合理运用新辅助化放疗不会明显增加低位直肠癌术后吻合口漏的发生。

目的 对四肢骨肉瘤患者实施化疗的效果以及与生存率的关系进行总结.方法 1997年7月至2007年7月采用新辅助化疗及手术治疗ⅡB期骨肉瘤患者296例,其中男性184例,女性112例,年龄7～65岁.其中股骨近端10例,股骨干部7例,股骨远端148例,胫骨近端80例,胫骨远端5例,腓骨11例,肱骨33例,桡骨远端2例.外科分期(Enneking分期):6例为ⅡA期,290例为ⅡB期.对所有病例进行术前化疗反应评估,72例进行肿瘤坏死率分析.结果 296例患者平均随访时间47个月,出现远处转移98例,占33.1%.对术前化疗反应明显有效的103例患者中,15.5%出现转移;部分有效的145例患者中,31.0%出现转移;术前化疗无效的48例患者77.1%出现转移.在坏死率分析研究中,化疗后肿瘤体积明显缩小、肿瘤边界变清晰的病例,肿瘤坏死率明显升高.结论 骨肉瘤一旦诊断明确,应尽早给予化疗,化疗效果良好的患者,全身转移的可能性减小,无瘤生存率高。

目的 探讨青少年特发性脊柱侧凸(AIS)患者外周血中matrilin-1蛋白水平的变化及其在AIS发病机制中的作用.方法 将2006年6月至2007年3月诊治的25例AIS患者作为AIS组,25名性别、年龄相匹配的健康体检青少年作为对照组.所有入选对象符合以下标准:无骨骼疾病、代谢疾病、生长发育异常;无影响骨代谢的系统疾病及其他情况;近期未服用激素;无先天性心脏病手术史.AIS组记录末次随访或术前最大Cobb角、侧凸弯型,并分为进展型及非进展型两组.进展型侧凸(侧凸进展成为严重脊柱侧凸)定义为骨骼发育未成熟时,Cobb角＞40°或骨骼发育成熟时,Cobb角＞50°.采用PCR-RFLP基因分型方法 对所有对象进行基因分型,运用酶联免疫吸附(ELISA)法检测AIS组与对照组外周血浆中matrilin-1蛋白浓度并比较其差异,并对不同基因型之间matrilin-1蛋白的表达进行比较.分析血浆matrilin-1蛋白浓度与脊柱侧凸进展的关系.结果 AIS组血浆matrilin-1蛋白浓度显著低于对照组(P=0.002).AIS组及对照组的基因型GG个体血浆matrilin-1蛋白浓度均低于基因型AA或AG个体,而对于相同基因型的个体AIS组血浆matrilin-1蛋白水平更低.进展型AIS患者血浆matrilin-1蛋白水平明显较非进展型AIS患者低.结论 AIS患者外周血matrilin-1蛋白水平与脊柱侧凸的进展相关.对外周血matrilin-1蛋白浓度的检测,有助于AIS的早期筛查及诊断,可作为预测脊柱侧凸进展的一个独立指标。

目的 分析单侧与双侧球囊扩张椎体后凸成形术(KP)治疗多椎体骨质疏松性压缩骨折的疗效.方法 对2002年5月至2007年6月,采用KP治疗并且获得1年以上随访的41例多椎体骨质疏松性压缩骨折患者,按手术是单侧或双侧进行分组.单侧手术组17例40个椎体,其中男性3例,女性14例;年龄52～91岁,平均70.4岁.双侧手术组24例53个椎体,其中男性4例,女性20例;年龄61～87岁,平均72.4岁.所有患者均在"C"型臂X线机引导下,经皮穿刺完成手术.术后观察症状改善、骨折复位及后凸矫正、并发症发生等情况,并进行统计学对比分析.结果 所有患者手术均顺利完成.单侧手术组平均手术时间(86±32)min,平均每椎体注射骨水泥(3.9±1.6)ml,术后平均随访(32.5±17.2)个月;双侧手术组平均手术时间(120±26)min,平均每椎体注射骨水泥(5.4±2.1)ml,术后平均随访(30.7±14.3)个月.疼痛VAS评分:单侧手术组术前为7.4±2.1,术后为2.7±1.9,末次随访为3.1±2.2,手术前后差异有统计学意义(P＜0.05);双侧手术组术前为7.9 ±2.1,术后为2.3±2.5,末次随访为2.7±2.2,手术前后差异有统计学意义(P＜0.05).两组术后椎体前缘、中部高度均比术前有显著增加,且维持至末次随访,差异均有统计学意义(P＜0.05).椎体后凸角单侧手术组平均矫正7.2°±4.9°,双侧手术组平均矫正7.3°±5.9°,各组手术前后比较,差异有统计学意义(P＜0.05).而两组间上述各指标对应比较,差异无统计学意义.两组术后SF-36生命质量调查表8个领域中有6个显著提高.41例中发生骨水泥渗漏6例,肺栓塞1例.结论 单侧或双侧KP治疗多椎体骨质疏松性压缩骨折均可获得满意的治疗效果。

目的 研究在体前臂旋前、旋后不同运动范围内三角纤维软骨复合体(TFCC)深部和浅部纤维的运动学.方法 以螺旋CT扫描6名志愿者腕关节,分别获得前臂在旋前90°至旋后90°内每隔30°的运动范围内桡骨和尺骨远端图像,三维重建骨结构图像后经软件处理得到在腕关节旋前和旋后过程中,三角纤维软骨复合体深部、浅部纤维的长度变化.结果 前臂旋转运动中,旋前运动时TFCC背侧浅部纤维、掌侧深部纤维处于紧张状态,TFCC掌侧浅部纤维、背侧深部纤维处于放松状态.旋后运动时TFCC背侧浅部纤维、掌侧深部纤维处于放松状态,TFCC掌侧浅部纤维、背侧深部纤维则处于紧张状态.结论 前臂旋转运动过程中,掌背侧总同时有TFCC掌、背侧深部或浅部纤维处于紧张状态,维持了下尺桡关节的稳定性。

目的 比较3种麻醉方法 在经直肠超声引导下前列腺穿刺活检过程中的有效性和安全性.方法 2006年7月至2008年10月,120名因前列腺特异抗原和(或)直肠指检异常接受前列腺12针穿刺活检的患者随机分为4组,每组30例.A组为对照组,未接受任何麻醉;B组在超声引导下于左、右两侧精囊与前列腺交接处分别注射1%利多卡因5ml行前列腺神经阻滞术(PNB);C组在PNB之前5 min直肠内涂抹复方利多卡因凝胶;D组在PNB之前于前列腺两侧叶内分别注射1%利多卡因2 ml.穿刺结束后对患者进行疼痛视觉模拟评分(VAS),并随访7 d了解并发症情况.结果 超声探头进入直肠时C组患者的VAS为(2.7±1.1)分,低于其他3组,差异有统计学意义(P＜0.05),其他3组之间差异无统计学意义(P＞0.05).穿刺过程中D组患者的VAS为(3.9±1.3)分低于其他3组,差异有统计学意义(P＜0.05),其他3组之间差异无统计学意义(P＞0.05).各组患者并发症的发生率差异无统计学意义(P＞0.05).结论 PNB及直肠内利多卡因凝胶局部麻醉不能明显减轻前列腺穿刺过程中的痛苦,PNB联合前列腺内局部麻醉是安全有效的。

目的 研究人动脉粥样硬化斑块组织和正常动脉壁中趋化素样因子1(CKLF1)mRNA及蛋白水平的表达的差异.方法 通过实时定量PCR技术检测24例下肢动脉硬化闭塞症患者髂股动脉斑块标本(实验组)和25例尸体器官移植供体正常髂股动脉(对照组)标本中CKLFl mRNA水平的表达;通过连续薄层切片免疫组织化学染色技术检测17例实验组标本和10例对照组标本中CKLF1蛋白水平的表达.结果 动脉粥样硬化斑块组织中CKLFl阳性表达的细胞类型有内皮细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞.CKLF1 mRNA在对照组中存在基础表达,相对量为2.4,在实验组中表达明显上调(相对量为132.2,P＜0.05);CKLF1蛋白在实验组标本平滑肌细胞中的阳性表达率为100%,在对照组中为70%,表达明显上调(P＜0.01).结论 CKLF1在动脉粥样硬化斑块组织中表达显著上调,可能在动脉粥样硬化的免疫和炎症反应过程中起重要作用。

目的 探讨全身照射(TBI)预处理诱导大鼠肝移植术后急性排斥反应的发生机制,及CD4+ CD25+调节性T细胞的变化在诱导免疫耐受中的作用.方法 以雄性Lewis、DA大鼠为供、受体,随机分为正常对照组、同种肝移植组、自发免疫耐受组、急性排斥反应组.观察各组受体的生存时间及生存率,检测受体术后外周血中ALT、TB含量、Foxp3+ CD4+ CD25+ 调节性T细胞和T细胞亚群上GITR的表达,检测受体术后第14天移植肝的病理变化和受体脾脏CTL杀伤活性.结果 自发免疫耐受组,术后经历短暂排斥反应最终获得免疫耐受并长期存活.急性排斥反应组,在术后第17～21天死亡,与其他组相比,外周血血清中ALT、TB含量明显升高,而Foxp3+ CD4+ CD25+调节性T细胞比例明显降低.TBI预处理大鼠供肝致受体外周血中CD3+ CD4+ T细胞上GITR表达降低,CD3+CD8+T细胞上GITR表达增加,提高CTL的杀伤活性.结论 通过TBI清除供体大鼠肝移植物中携带的旁路淋巴细胞,致受体外周血中Foxp3+ CD4+ CD25+调节性T细胞表达降低,而使CD3+ CD8+T细胞上GITR表达增加,共同诱导大鼠肝移植术后急性排斥反应发生和耐受障碍。

肝肠吻合术是肝胆外科常用的肝内胆管重建手术方式,传统的肝肠吻合术对于单个较粗胆管的胆道重建可以达到较好的治疗目的,但较细的胆管及多个胆管重建手术操作困难、术后吻合口狭窄、胆瘘等并发症发生率较高,尤其是多个较细的、无法整形合一的肝内胆管重建更为困难.经过多年临床研究,我们设计了一种简单的肝肠吻合方法用于多个断端开口的较细的肝内胆道重建,将其命名为胆管前壁套入式(或插入式)肝肠吻合术,并进行了动物实验模型对照研究,现将研究结果报告如下。

毒性多结节性甲状腺肿(TMG)是指在多结节性甲状腺肿发病多年后继发的甲状腺功能亢进.其发病原因尚不明确,且多停留在流行病学阶段.随着分子生物学技术的不断发展,鸟苷酸结合蛋白(G蛋白)在TMG发病过程中的作用逐渐受到关注.本研究观察TMG中刺激性G蛋白α亚基的突变情况,并探讨其与TMG发病的关系。

近年来,各种双束重建技术被广泛应用到膝关节后交叉韧带(PCL)重建术中.而术中如何精确进行双束骨道的定位被认为是重建手术成败的关键因素之一[1].既往关于PCL双束止点的研究多局限于解剖学的观测,而对于其在放射学上的定位缺乏相关X线分析数据,给临床手术带来不便。

一、益生菌、益生元和合生元 　　益生菌(probiotics)是指活的能够改善人体微生态并对人体有益的菌群,常见的肠道益生菌包括双歧杆菌、乳杆菌等[1];益生元(prebiotics)是指能够作为发酵底物促进益生菌生长并发挥其有益作用的膳食成分,主要包括各种膳食纤维成分,如菊粉、果胶等[2];合生元(synbiotics)是指益生菌和益生元的联合,它既可以是一种益生菌加用一种益生元也可以是多种益生菌加用多种益生元[1,3]。

20世纪70年代Boutin[1]首次将氧化铝陶瓷假体应用于人工髋关节置换,几十年来陶瓷假体在耐磨性、生物相容性等方面显示出了巨大优势[2-3].对于陶瓷假体普遍的担心是陶瓷假体的碎裂,尽管碎裂发生率不足1.5/万,但一旦碎裂则后果严重.本文将对人工关节陶瓷假体碎裂的原因、诊断、碎裂后翻修手术的特点及要点作一综述。

先天性尿道下裂可分为冠状沟型、阴茎干型(远端型),阴茎阴囊型、会阴型(近端型),治疗方法依其类型和患者具体情况析定.矫治手术后常见的并发症为尿道皮肤瘘、尿道狭窄、阴茎下曲矫正不全、尿道憩室等.2000年9月至2007年1月我们收治尿道下裂术后因尿道憩室再次手术的患者19例,采用憩室切除及成形肉膜瓣覆盖尿道加固法,取得满意疗效,现报告如下。

静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis,IVL)是临床罕见的一种特殊类型子宫肌瘤,尽管组织病理学上为良性病变,但其生长方式类似恶性肿瘤,常可超出子宫范围,通过卵巢静脉、髂静脉到达下腔静脉或肝静脉,甚至长入右心房或右心室而累及心脏,具有潜在的致命性.临床对此类病例尚缺乏足够的认识.我院治疗4例伴有心脏受累的IVL患者,现报告如下。

患者女性,79岁.因丙型肝炎19年,发现肝癌7个月,二次经肝动脉介入化疗栓塞术(TACE)后1个月于2008年9月24日入我院.患者于2008年2月体检时发现肝左外叶占位性病变,增强CT诊断为肝左外叶癌(LCLLL),最大径为3.7 cm,甲胎蛋白(AFP)3559.25μg/L(正常值0～9μg/L).当月在外院行TACE,后未随访,直至2008年8月复查增强CT,发现肝右叶再发肿瘤,最大径为2.2 cm,再次行TACE.患者19年前曾行开腹胆囊切除术,2型糖尿病11年,无冠心病等心脏病史。

患者男性,37岁,因进行性乏力、周身酸痛不适伴发热,于2006年8月在我院行血分片检查及骨髓细胞学检查和免疫分型,诊断为急性淋巴细胞白血病.先后化疗4次(GODLP方案化疗3周期及VDLP方案化疗1周期)后于2007年1月2日行同胞人类白细胞抗原(HLA)全相合骨髓移植,过程顺利.移植后32 d行骨髓组织学检查提示完全缓解。

患者1 男性,69岁,主因双下肢肿胀2个月伴腹胀1个半月于2007年7月1日入院.体格检查:腹壁浅静脉曲张,移动性浊音阳性,肝脾肿大肋下可及,肝功能Child分级B级;双下肢肿胀;无明显黄疸、血尿、Ⅱ区血、黑便等症状.CT示右心房及下腔静脉充盈缺损及内部软组织肿块,考虑癌栓可能.于7月17日在心肺转流不停跳下进行手术。

患者1 女性,28岁.主因间歇性乏力、水肿、腹泻2年,于2000年10月6日入院.实验室检查:血浆总蛋白37 g/L,清蛋白17 g/L,血淋巴细胞0.3×109/L.胃镜:十二指肠黏膜密集白色斑点;胃镜活检:黏膜下淋巴管扩张.淋巴管造影:腹膜后淋巴管扩张,在荧光屏监视下造影剂进入十二指肠降部,经过横部进入空肠,胸导管末端回流不畅.诊断:原发性小肠淋巴管扩张症,十二指肠淋巴瘘.于2000年11月19日行胸导管颈外静脉吻合术,后行保守治疗包括间断全肠外营养5年多无效,于2006年5月30日入院。