2009年 · 第47卷第18期

肺保护有广义和狭义两种概念.狭义肺保护是指肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护,使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能.广义肺保护则是主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗,以维护患者肺功能,促进早日康复.外科围手术期肺保护,属于广义肺保护的范畴。

上海交通大学医学院附属新华医院是上海市三级甲等综合性医院。特向海内外诚聘优秀学科带头人和优秀学科骨干。

第二届中国微创甲状腺外科学术研讨会拟于2009年10月11～13日在杭州召开，本次会议由浙江大学医学院附属邵逸夫医院主办，美国强生医疗器械（中国）公司和德国史托斯内窥镜（中国）公司协办。会议主题：

目的 探讨无创性检查方法在胰岛素瘤定位诊断中的价值.方法 回顾性分析北京协和医院2005年1月至2008年11月手术治疗的88例胰岛索瘤患者的临床资料.其中男性40例,女性48例;年龄15～74岁,平均46.5岁.结果 B超、增强CT、多排螺旋CT胰腺灌注、磁共振成像、奥曲肽显像、超声内镜、腹腔镜超声和术中超声的诊断阳性率分别为19.3%(17/88)、52.4%(11/21)、95.5%(64/67)、1/6、30.0%(6/20)、83.9%(26/31)、8/8和5/5.其中8例多发胰岛素瘤患者共切除肿瘤31个,多排螺旋CT胰腺灌注、术中超声的定位诊断准确率分别为48.4%(15/31)和100%(14/14).结论 目前胰岛素瘤的术前定位诊断已进入无创检查时代,应首选多排螺旋CT胰腺灌注.对于多发性胰岛素瘤的患者,术中超声在定位诊断中具有重要价值。

目的 分析国内外相关文献资料,比较肠内营养(EN)、肠外营养(PN)对胃肠手术患者预后的影响,探讨胃肠术后早期应用EN的合理性.方法 检索PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆数据库,对1970年至2008年中胃肠手术后给予EN、PN相关的临床随机对照试验进行荟萃分析.评价终止的指标包括吻合口裂开、感染(包括导管脓毒症、伤口感染、肺炎、腹腔脓肿、泌尿系感染)、呕吐及腹胀、其他并发症、住院天数和病死率.结果 23组临床随机实验共2784例患者符合录入标准.与PN组比较,EN可减少吻合口裂开(RR=0.67,95%Cl:0.50～0.91;P=0.010)、感染(RR=0.72,95%CI:0.64～0.81;P<0.001),其他并发症(RR=0.82,95%CI:0.73～0.92;P<0.001)和住院的时间(加权均数差值=-3.60;95% CI:-3.88～-3.32;P<0.001).但EN组腹胀和呕吐的不良反应更多见(RR=1.39,95%CI:1.21～1.59;P<0.001).两组病死率比较差异无统计学意义(P=0.400).结论 胃肠手术后患者没有"禁食水"的必要,早期给予EN辅助治疗,有利于促进患者恢复,减少并发症的发生。

目的 对腰椎后外侧融合与360°融合治疗腰椎疾病的疗效进行系统对比评价.方法 计算机检索MEDLINE(1966.1-2007.12,Ovid检索平台)、EMBASE(1984.1-2007.12)、Cochrance Central Register of Controlled Trial(4th Quarter 2007)、中国生物医学文献数据库(1986.1-2007.12)等,手工检索Spine、European SPine Jurnal、The Journat of Bone and Joint Surgery、<中华外科杂志>、<中华骨科杂志>、<中国脊髓脊柱杂志>等相关期刊,检索两种融合术式的相关病例研究结果、综述等相关内容,并评价纳入研究的方法学质量,采用RevMan 5.0,5.0软件对总体疗效、融合率、二次手术率、并发症发生率、平均手术时间、手术出血量进行荟萃分析.结果 有4个临床随机对照试验(RCT)符合纳入标准,共437例患者.在融合率[OR 0.47,95%CI(0.24,0.94)]、并发症发生率[OR 0.53,95%CI(0.32,0.87)]、术中出血量[加权均数差值(WMD)=-349.95,95%CI(-561.64,-138.26)]方面,360°融合组要高于后外侧融合组,差异具有统计学意义(P=0.030、0.010、0.001);在二次手术率[OR 2.28,95%CI(1.30,3.98)]方面,后外侧融合组要高于360°融合组,差异具有统计学意义(P=0.004);在总体疗效[OR 1.04,95%CI(0.64,1.68)]和手术时间[WMD=-90.24,95%CI(-190.20,9.71)]上,两组差异无统计学意义(P=0.870、0.080).结论 360°融合组相比于后外侧融合组,能显著提高融合率,降低二次手术率,但并发症、术中出血量也显著高于后者.本研究结果尚需要多中心大样本RCT进一步证实。

更正本文第1380页表1中的“术前”应改为“评分项目”，“1、3、6、12”及空白栏头处应分别改为“术前、1、3、6、12”，ODI行第2列数据应改为“37.4±4.8”。目的对Coflex棘突间动态固定系统在治疗腰椎间盘突出症中的应用进行短期疗效评价。方法回顾性分析2007年11月至2008年6月采用Coflex动态固定系统治疗腰椎间盘脱出的病例31例,男性16例,女性15例;年龄33～70岁,平均年龄51.4岁。病史6～48个月,平均15.6个月。随访6个月～1年，通过VAS评分、腰椎JOA评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)和影像学分析来评价其疗效。结果腰椎JOA评分从术前9.1±1.1增加到了26.4±1.7(术后6个月).ODI从术前24.7±4.8降低到了4.5±1.1(术后6个月).VAS评分从术前7.9±0.8减少到3.0±0.9(术后6个月),患者术后症状改善明显。相关影像学分析显示手术前后手术节段椎间盘背侧高度(HD)、椎间孔间最大距离(DI)、棘突顶距(DA)差异均有统计学意义(P<0.05)。出现并发症3例，其中腰痛1例，对侧下肢痛1例，Coflex松动1例。结论Coflex在治疗腰椎间盘突出症中,确实增加了椎间盘背侧高度和椎间孔间最大距离,对维持椎间隙高度、缓解腰椎间盘突出症的根性症状具有积极的作用。

目的 对改良经椎弓根截骨治疗陈旧性胸腰段脊柱骨折后凸畸形的临床治疗效果进行评价.方法 2000年6月至2003年6月共收治26例胸腰段陈旧性骨折后凸局部畸形患者,其中男性16例,女性10例;年龄21～42岁,平均30.6岁.均采用单纯后路经椎弓根+椎间盘截骨路径,切除后凸顶点(包括伤椎后上角和伤椎上方椎间盘),截骨矫正手术前、后进行系统影像学检查,测量胸腰段Cobb角的变化;手术中记录手术时间,出血量等指标;全部患者术前及手术后3年进行神经功能Frankel评分、腰痛VAS评分和Oswestry腰背、下肢功能评分,并进行对比分析.结果 所有患者均获随访,随访时间3～5年,平均4.1年.手术固定范围包括伤椎上、下方各2个节段,平均手术时间(186.0±22.8)min,平均出血量(680.0±31.5)ml.术后胸腰段后凸畸形均明显改善,T10～L2 Cobb角由手术前22.3°±3.5°矫正为2.2°±2.1°,矫正率90.1%±4.5%;没有明显神经损害和其他严重并发症;没有发现椎弓根钉松动、断裂.术前存在神经功能损害的20例患者(Frankel评分D级12例、C级6例、B级2例),术后3年Frankel评分得到改善(E级14例、D级4例、C级1例、B级1例),腰背疼痛VAS评分由术前8.6±1.3改善至2.2±0.5,Oswestry评分由术前(62.5±8.6)%改善至(16.2±4.3)%.结论 经椎弓根+椎间盘截骨治疗陈旧性胸腰段脊柱骨折后凸畸形安全、可靠,具有良好的治疗效果。

目的 探讨影响桡骨远端c型骨折行切开复位内固定术后腕关节功能疗效的主要临床相关因素.方法 回顾性分析2001年1月至2007年10月行切开复位内固定术的桡骨远端C型骨折患者的临床资料,以腕关节功能评分为结局指标,对术后疗效进行随访评定.采用非条件Logistic回归模型对年龄、性别、待手术时间、C型骨折类型、内固定物等因素与腕关节功能疗效的相关性进行分析.结果 本研究共纳入56例患者,随访时间3.1～29.2个月(平均6.3个月).术后腕关节功能Gartland和Werley评分:优24例,良26例,可3例,差3例,优良率为89.29%.Logistic回归分析结果显示,年龄<65岁术后疗效优于年龄≥65岁(OR=4.64;95%CI:1.48～14.54;P=0.009)、尽早手术治疗(13 d内)利于术后腕关节功能恢复(OR=9.00;95%17 CI:72～46.99;P=0.009)、锁定加压钢板(LCP)内固定术后疗效优于普通"T"型钢板(OR=3.33;95% CI:1.10～10.12;P=0.034).结论 老龄(≥65岁)及延迟手术(≥13 d)是桡骨远端C型骨折内固定术后疗效的影响因素;运用LCP治疗累及关节面的桡骨远端C型骨折,手术疗效优于普通"T"型钢板。

目的 比较单侧全膝人工关节置换术后引流与否的差异.方法 2006年2月至2007年2月100例单侧全膝人工关节置换术患者随机分为未引流组和引流组(对照组),每组50例,进行前瞻性研究.通过Gross方程推算,对术后总失血量(显性失血量+隐性失血量)和输血量进行分析;并对两组术后并发症及功能恢复状况进行比较.结果 引流组患者总失血量为(535±295)ml,隐性失血量为(513±290)ml;对照组患者总失血量为(853±331)ml,隐性失血量(689±324)ml;未引流组总失血量明显少于对照组(t=5.4611,P<0.05).未引流组患者术后输血量为(112±226)ml,对照组(316±283)ml,未引流组明显少于对照组(t=3.9852,P<0.05).术后输血人次未引流组为11例,对照组为32例,未引流组输血率明显低于对照组(未校正χ2=18,P<0.05).两组间术后并发症的发生率及功能恢复差异无统计学意义(P>0.05).结论 单侧全膝人工全膝关节置换术术后不放引流组无论总失血量,还是术后输血量均少于对照组,且输血率低.两组术后并发症的发生率及术后膝关节功能恢复无明显差异。

目的 总结主动脉弓中断及合并心脏畸形的外科治疗经验.方法 1997年1月至2008年1月,36例主动脉弓中断患者进行了外科手术治疗,其中男性22例,女性14例.儿童患者36例,年龄2个月～7岁,平均年龄2.8岁.成人患者1例,年龄31岁.33例合并心内畸形,其中31例正中开胸同时矫治主动脉弓中断和心内畸形;1例左侧切口矫治主动脉弓中断,正中开胸修补心内畸形;1例采用姑息手术.3例无心内畸形的患者2例采用左后外侧切口,1例采用正中胸部加上腹部切口.术式包括16例管道连接,9例卣接吻合,9例直接吻合并补片成形,1例应用左锁骨下动脉翻转.在31例正中切口一期手术中,17例应用选择性脑灌注加下半身停循环,8例采用深低温低流量灌注,6例采用全身停循环.结果 住院死亡5例,3例死于肺部感染,1例死于肺动脉高压危象,1例死于术后低心排血量.术后早期有其他重要并发症7例.31例存活患者随访3个月～5年,无远期死亡,无需要再次手术的病例.结论 合并心内畸形的主动脉弓中断患者可采取选择性脑灌注加下半身停循环或深低温全身低流量下正中一期手术同时矫治。

目的 探讨体外膜式氧合(ECMO)治疗心脏术后急性心肺功能衰竭的经验.方法 回顾性分析2005年3月至2008年6月心脏术后接受ECMO辅助的117例患者的临床资料.男性85例,女性32例,平均年龄(48.7±16.5)岁.其中80例患者因术中无法脱离心肺转流、35例因术后急性心脏功能衰竭进行静脉-动脉转流,2例因术后急性呼吸功能衰竭进行静脉-静脉转流.结果 平均ECMO辅助时间61 h,平均监护室停留时间5 d.87例(74.4%)成功脱离ECMO,69例(59.0%)痊愈.主要并发症为出血38例、感染32例、肾功能衰竭需要透析29例、氧合器血浆渗漏29例、溶血7例、肢体血栓5例、神经系统并发症4例.结论 ECMO是一种有效的短期机械辅助方法,应掌握适应证尽早建立,积极防治并发症可降低死亡率。

目的 探讨尿路上皮内翻性乳头状瘤的临床表现、生物学行为及临床诊治方案.方法 回顾性分析1990年1月至2008年8月62例尿路上皮内翻性乳头状瘤患者的临床资料.男性51例,女性11例,平均年龄56.4岁.单发56例,多发6例.肉眼血尿为最常见的首发临床表现.发病部位在输尿管5例,4例行肿瘤局部切除术,1例行左肾及输尿管全长切除术;发生于输尿管合并膀胱1例,行膀胱全切术;发生于膀胱52例,44例行经尿道膀胱肿瘤切除术,6例行膀胱部分切除术,2例行膀胱全切术;发生于尿道4例,1例行经尿道肿瘤切除术,3例行尿道肿瘤切除术.结果 62例患者术后病理均证实为内翻性乳头状瘤,其中伴发尿路上皮癌7例.49例随访3个月～12年.2例分别于术后7和79个月复发,3例分别在术后18个月、2年和6年发现尿路上皮癌.结论 尿路上皮内翻性乳头状瘤为良性肿瘤,需与尿路上皮恶性肿瘤相鉴别.手术是其主要治疗方式,术后应定期复查膀胱镜及随访。

患者女性,94岁.右上腹可复性肿块45年,肿块不能同纳且增大3 d,于2008年8月23日入院.患者45年前出现右上腹肿块,平卧时可还纳消失,渐大,无痛.近十余年肿块不能完全回复.3 d前肿块增大不能回缩,伴隐痛,发热,肛门停排气、便,轻腹胀.既往有高血压病、冠心病史20年,无慢性咳嗽及便秘,无手术及腹外伤史,生育子女6人,均自然分娩. 　　

患儿男,15岁.因"食欲亢进、体重增加2个月余,全身浮肿、乏力1个月余,不能行走6 d"于2008年5月19日就诊,患者无长期服药史.体检:血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),身高153 cm,双上肢水平展开后指间距离144 cm,全身多毛,满月脸,多血质面容,面部痤疮,向心性肥胖,颈背脂肪垫,腹部有横行紫纹。

本刊参考文献著录格式基本执行GB／T 7714-2005（（文后参考文献著录规则》。采用顺序编码制著录，依照其在文中出现的先后顺序用阿拉伯数字标出，并将序号置于方括号中，排列于文后。尽量避免引用摘要作为参考文献。引用文献（包括文字和表达的原意）务请作者与原文核对无误。日文汉字请按日文规定书写，勿与我国汉字及简化字混淆。

1．统计学符号：按GB3358．1982（统计学名词及符号》的有关规定，统计学符号一律采用斜体。

为了进一步促进国内外腰椎外科领域的学术交流与合作,由解放军总医院第一附属医院骨科、解放军第三○六医院骨科、<中华外科杂志>编辑部、<中国脊柱脊髓杂志>编辑部联合举办的"第一届中国国际腰椎外科学术会议"于2009年3月20-22日在北京召开.来自国内外的500余位脊柱外科专家学者出席了本次会议。

自1963年Starzl实施首例肝移植以来,临床肝移植经过40多年的发展,现已成为治疗各种终末期肝病的有效措施.20世纪90年代以来,肝移植每年以5000～8000例的速度增长,目前术后1年生存率超过90%,5年生存率为75%～80%[1]。

显微外科的发展极大地提高了周围神经损伤修复的质量,近30年来随着基础研究的不断深入,对神经营养因子、施万细胞、骨髓基质干细胞(BMSCs)、层黏蛋白等物质在周围神经再生作用的了解,周围神经损伤修复方法已由单一的显微外科方法发展到现在的神经移植、组织工程、基因工程等,极大地丰富和发展了周围神经损伤修复,同时也提供了更为广阔的发展前景.现将目前神经修复方法做一个回顾。

对于累及主动脉根部的病变如A型主动脉夹层、主动脉根部瘤和马方综合征等,比较传统的手术方式是Bentall手术.尽管Bentall手术的近远期效果尚好,但仍有与人工瓣膜相关的并发症发生[1].部分主动脉根部病变的患者,其主动脉瓣是正常或基本正常的,对于这类患者保存其自身主动脉瓣可提高术后远期疗效.现将保留主动脉瓣的主动脉根部重建术的手术方式及其演变、手术指征、术后疗效比较和评价等综述如下。

肝动脉血栓形成(hepatic artery thrombosis,HAT)是肝移植术后严重的并发症之一,成人肝移植后HAT的发生率为1%～3%,儿童肝移植中HAT的发生率大于10%[1-3].肝移植术后HAT如果不能及早发现处理,绝大多数需要再次肝移植才能挽救患者生命.本文就我中心肝移植术后HAT的发生情况作一回顾性分析,探讨其处理措施。

小脑后下动脉(PICA)动脉瘤是常见的后循环动脉瘤之一.动脉瘤夹闭术不仅手术创伤大,而且常存在后组颅神经麻痹及严重的并发症[1].随着神经介入技术的发展,PICA动脉瘤的栓塞治疗,具有手术创伤小,疗效满意等特点.对我院21例PICA动脉瘤的特点及治疗效果进行回顾性分析,通过动脉瘤的位置,形态等特征,提出PICA动脉瘤的分型,指导PICA动脉瘤栓塞治疗。

原发于肺动脉的肉瘤是一种十分罕见的疾病,诊断和治疗还有很多困难.肺动脉肿瘤的临床表现与肺动脉栓塞相似,因此在手术或活检前很难明确诊断.绝大部分患者在开始的时候都被诊断为肺动脉栓塞,直到手术时才发现是肉瘤.现将我们治疗5例肺动脉肉瘤的经验报告如下。更正本文文末收稿日期标注有误。应为“收稿日期:2008-09-22”。

Stanford B型主动脉夹层病情凶险,病死率高.介入治疗创伤虽小,但处理难度大,易堵塞血管或遗留病变;传统外科手术需置换人工血管,吻合口多,心肺转流技术复杂.2004年7月至2008年7月,我们为56例Stanford B型主动脉夹层患者实施了深低温停循环下支撑型人工血管植入术,效果满意,现报告如下。

手指皮肤缺损常伴有肌腱、神经、血管和指骨外露,修复方法多种多样.根据报道的指固有动脉背侧支的应用解剖学研究[1-2],2003年7月至2008年5月,我们应用指固有动脉背侧支系列皮瓣修复手指皮肤缺损87例94指,取得了满意疗效。

骨纤维结构不良是一种少见的骨性间质形成异常的疾病,颅面骨骼受累占25%～30%.病变全切除后颅底重建比较困难,2007年6月至2008年10月我们对8例此类患者进行了广泛的病变切除,包括眶壁、颅底和视神经管,采用全数字化三维成形进行颅骨和颅底重建,现报告如下。