2009年 · 第47卷第17期

近30余年来,胃癌以外科治疗为主外,各种非手术疗法逐渐被应用,尤其近10余年来,胃癌的化疗取得颇受鼓舞的效果,形成了以外科治疗为基础的胃癌综合治疗原则,但公认的标准治疗方案尚未出现.东西方学者对胃癌外科治疗存在着较大差异,此差异又影响着其他辅助疗法.本文拟着重依据东方学者观点,结合我国情况略谈胃癌综合治疗。

胃癌是人类常见的恶性疾患,传统固定的胃大范围切除,扩大的淋巴结廓清模式,已向多样化、个体化治疗模式转化。

胃癌腹腔镜手术治疗是近年研究的热点,1994年日本Kitano等[1]首次报道腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌,此后应用逐渐广泛,研究表明:早期胃癌行腹腔镜手术的近期疗效优于传统开腹手术,远期疗效与开腹手术相当,得到国内外学者的一致肯定,在日本已成为ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一。

流行病学调查显示,胃癌是世界上第4位高发病恶性肿瘤[1].在我国,胃癌死亡占据全部肿瘤死亡的23.2%,是欧美的4～8倍[2].通过提高根治切除率(R0切除)以改善预后已获得共识[3],进展期胃癌新辅助化疗的相关研究也成为临床关注的热点。

1962年由日本内镜协会首先提出早期胃癌的概念,指癌细胞局限于胃壁黏膜(M,Tla)或黏膜下层(SM,Tlb),不论病灶大小及是否存在淋巴结转移,至今一直被沿用[1].早期胃癌的检出率各国报道不一,其中以日本、韩国最高,达50%～60%,主要得益于胃癌人群普查[2].我国早期胃癌的研究工作起步相对较晚,受客观条件限制,早期胃癌检出率约10%.本文就国内外近年来有关早期胃癌的诊治进展做一综述。

CT应用于胃癌诊断始于20世纪90年代初期[1],近20年间经历了由旋转-平移CT到单排螺旋CT,再到多排螺旋CT(MDCT)的发展过程.CT在胃癌影像学应用从最初的检出和诊断到后来的分期评价,早期胃癌检出率由30%提高到90%以上[2],T分期准确率也从40%提高到80%以上[1,3].随着影像技术进展,CT在胃癌中已突破单一的"诊断+分期"模式,逐步形成涵盖精确分期、疗效评价、预后评估和术后并发症检测及随访为一体的影像学评价体系.本文将总结分析目前胃癌CT影像学的研究现状,并对其面临的机遇和挑战进行展望。

医学名词应使用全国科学技术名词审定委员会公布的名词。中医临床诊疗术语、经穴部位、耳穴名称与部位等应遵循相应的国家标准。对于没有通用译名的名词术语，在文内第一次出现时应注明原词。中西药名以最新版《中华人民共和国药典》和《中国药品通用名称》（均由中国药典委员会编写）为准。英文药物名称则采用国际非专利药名。在题名及正文中药名一般不得使用商品名，确需使用商品名时应先注明其通用名称。

中华医学会第十一届骨科学术会议暨第四届COA国际学术大会（Chinese Orthopaedic Association，COA）将于2009年11月19—22日在厦门国际会议展览中心召开。

由北京医院肩关节外科研究中心和中华医学继续教育视听杂志、中国骨科在线、中华外科杂志、中华骨科杂志联合举办的“北京医院第七届肩关节外科学习班”，将于2009年10月23—25日在卫生部北京医院会议中心召开。届时将邀请英国和美国的著名肩关节外科医生和国内著名的肩肘关节外科专家进行专题演讲及授课。学习班将授予中华医学会国家级医学继续教育项目Ⅰ类学分。

由中华医学会主办，北京积水潭医院和友康会务服务有限公司协办的第三届亚太颈椎外科会议定于2009年11月7—培日在北京召开。欢迎各位骨科同道参会交流。征文要求及提交方式：（1）请登陆会议网站,www．apcss2009．org进行论文提交；（2）要求提交英文摘要，不超过1000字（可同时提交中英文摘要，但不单独接受中文摘要）；（3）摘要内容按题目、背景、方法、结果、讨论、结论进行编写；（4）征文截止日期：2009年9月30日。

国际脊柱创新发展学会亚太学会（APSAS）第二届年会将于2010年1月14日至17日在中国海南省三亚市隆重举办。会议由国际脊柱创新发展学会中国分会和中华医学会骨科学分会脊柱学组承办。

由北京积水潭医院骨肿瘤科主办的国家级医学继续教育项目“全国骨肿瘤穿刺活检学习班”定于2009年10月30至31日在北京积水潭医院举行。主要目的为提高骨肿瘤的诊断治疗水平，普及骨肿瘤穿刺活检的意义，规范和标准化骨肿瘤穿刺活检的设计和操作，提高活检的成功率。学习班拟招收学员20名，通过专家授课、实物操作演练、活检标本即时病理评测等方式，集中讲授与骨肿瘤穿刺活检相关的临床和病理知识，培训演练穿刺活检的设计、操作技巧。

由国际脊柱功能重建学会中国分会（SASCB）、《中国脊柱脊髓杂志》、空军总医院、海军总医院、解放军309医院联合主办的“第二届全国脊柱非融合与融合新技术研讨班”将于2009年10月23—25日在北京召开。邱贵兴院士，张光铂、侯树勋、王岩教授为大会主席，伍骥、阮狄克、马远征教授为执行主席。届时将邀请国内学术界众多知名教授在大会发言。

第二届中国微创甲状腺外科学术研讨会拟于2009年10月11—13日在杭州召开，本次会议由浙江大学医学院附属邵逸夫医院主办，美国强生医疗器械（中国）公司和德国史托斯内窥镜（中国）公司协办。会议主题：（1）改良Miccoli模式内镜手术的技术基础及入门；（2）甲状腺癌颈淋巴清扫操作的微创化改造。

目的 探讨早期胃癌的淋巴结转移规律和外科治疗疗效.方法 回顾性分析1994年1月至2008年1月行D2以上手术治疗的165例早期胃癌的临床病理学资料和长期随访结果.结果 黏膜内癌的淋巴结转移率为3.8%,且仅限于第1站的淋巴结;黏膜下层癌淋巴结转移率为25.7%,N2、N3均见不同程度的转移.胃上部的早期癌的淋巴结转移主要在第1站,但胃下部早期癌N2、N3均有转移,分别为5.2%、0.9%;淋巴结转移部位N2(+)为No.7、8、9,N3(+)为No.12、14V、16.肿瘤大小与淋巴结转移也有密切关系,<5 cm的黏膜内癌,淋巴结转移主要局限于第1站,但黏膜下层癌时随着肿瘤增大,第2、3站均见转移.黏膜内癌的累积5年生存率为97.3%,黏膜下层癌为87.6%(P=0.019).淋巴结廓清范围与累积5年生存率关系为:D2为93.8%,D3为91.7%(P=0.677).结论 早期胃癌中的黏膜下层癌D2或D2+程度的淋巴结廓清是必要的,但胃上部早期癌、<2 cm的黏膜内癌是缩小手术的适应证。

目的 探讨FOLFOX7方案在Ⅲ期胃腺癌新辅助化疗的安全性和有效性.方法 2005年5月至2007年5月对27例Ⅲ期胃腺癌患者行FOLFOX7方案新辅助化疗,化疗前及化疗2～4周期后通过胃镜、内镜超声、腹部B超、腹部增强螺旋CT进行对比检查,然后实施外科手术.参照NCI-CTC 3.0标准、RECIST标准以及日本胃癌化疗疗效病理评价标准对新辅助化疗的安全性、肿瘤缓解率、病理缓解率、以及R0切除率和手术并发症进行评估.结果 全部患者治疗过程依从性良好,无3级以上毒副反应发生;肿瘤完全缓解1例,部分缓解18例,总缓解率70.4%(19/27);共26例接受外科切除,23例获得根治(R0)切除(88.4%,23/26).本组无围手术期死亡;R0切除患者病理缓解率为60.9%(14/23).结论 有选择性地针对Ⅲ期胃腺癌行FOLFOX7方案新辅助化疗患者的耐受性良好,可使肿瘤降期并提高R0切除率,远期疗效尚待评估。

目的 探讨活体肝移植供者选择、供肝切取技术及手术并发症.方法 2007年6月至2008年7月共有74例患者接受活体肝移植供肝切取手术,供者年龄19～55岁,平均29.2岁;男性64例,女性10例;术前经过初步评估及移植肝评估,实施右半肝切取72例(含肝中静脉27例,不含肝中静脉45例),左半肝含肝中静脉1例,左外叶切取1例.结果 供者手术时间(6.5±6.2)h;术中失血量100～500 ml(中位失血量300 ml),均未输注异体血.术后丙氨酸转氨酶(ALT)平均峰值(229.5±108.6)U/L,ALT恢复正常时间(12.7±4.8)d;总胆红素(TB)峰值(78.7±44.3)μmol/L,TB恢复正常时间(8.8±2.7)d;住院时间7～28 d(中位住院时间14 d).术后并发症:胆瘘1例,肝断面出血1例,过敏性紫癜1例,全部供者均恢复正常生活及工作.结论 术前充分了解供肝的血管及胆道解剖,术中保证管道的完整性、减少肝组织损失,术后严密监测并发症的发生是供者安全的必要保证。

目的 探讨肝移植对肝肺综合征(HPS)的疗效及影响其预后的危险因素.方法 对2004年4月至2006年1月收治的26例合并HPS及30例未合并HPS的终末期肝病患者进行研究,探讨各组肝移植术后的生存率,并通过单因素及COX生存分析探索HPS影响肝移植预后的危险因素.结果 HPS患者肝移植术后28 d的生存率为76.9%(20/26),术后半年及1年的生存率为61.5%(16/26),未合并HPS的终末期肝病患者1年生存率为100%(P<0.05).单因素相关分析发现,99Tcm-大聚合白蛋白分流率、吸入空气的PaO2和术前氧分压/吸入气体氧含量(PaO2/FiO2)比值与肝移植术后围手术期及术后半年的预后相关(P<0.05).COX生存分析发现,99Tcm-大聚合白蛋白肺分流率(OR=1.182,P=0.001)及术后机械通气时间(OR=1.003,P=0.053)为影响HPS肝移植患者术后预后的独立危险因素.术前99Tcm-大聚合白蛋白肺分流率≥28.4%或吸空气PaO2≤56 mmHg(1mm Hg=0.133 kPa),提示肝移植术后的预后较差,其敏感性分别为83.3%和85.0%,特异性分别为95.0%和83.3%.结论 肝移植是HPS的有效治疗方法.99Tcm-大聚合白蛋白肺分流率及术后机械通气时间是影响HPS肝移植患者术后生存的独立危险因素。

目的 分析活体肾移植供者相关指标在手术前后的变化,探讨活体供肾供者术后短期内的安全性.方法 回顾性分析2000年5月至2007年7月251例活体肾移植供者病例.男性117例,女性134例;年龄22～72岁,平均46.6岁.对供者手术前后的血清肌酐(SCr)、内生肌酐清除率(CCr)、肾小球滤过率(GFR)、外科并发症、生活质量等指标进行分析和对比.结果 供者供肾前SCr为(75.9±17.2)μmol/L,术后7 d(107.4±21.2)μmol/L,术后1个月(130.4±582)μmol/L,术后3个月(116.1±24.1)μmol/L,各时间点间差异均有统计学意义(P<0.01).术前CCr为(94.4±17.5)ml/min,术后10 d(63.5±17.8)ml/min(P<0.01).62例供者术前双肾GFR为(82.4±21.8)ml/min,术后10 d留存肾GFR(57.4±14.1)ml/min(P<0.01),但较术前该侧GFR(42.6±11.8)ml/min增加34.7%.外科并发症包括脾脏包膜下血肿1例,降结肠破裂1例,切口脂肪液化5例.供者术后1个月的生活质量评分与正常人群无差异(P=0.116).结论 活体供肾对于供者术后短期生活质量无明显的影响,部分肾功能指标在术后早期会有改变,但仍维持在正常范围之内。

目的 探讨肾移植术后早期开始使用西罗莫司(SRL)联合减量或停用环孢素A(CsA)预防急性排斥反应的有效性、安全性及可行性.方法 选取2004年6月至12月30例肾移植患者,男性21例,女性9例,年龄22～67岁,平均(46.3±10.0)岁.术后即开始应用SRL、CsA及糖皮质激素预防排斥反应,术后3个月CsA开始减量,每周CsA剂量约减少10%～25%,直至完全停用.观察移植肾功能以及急性排斥反应、感染、移植肾功能恢复延迟等的发生情况.结果 30例患者中有4例移植肾带功死亡,其余26例患者完成4年随访,患者存活率为86.7%.至4年随访终点,存活26例患者中25例移植肾功能良好.2例发生急性排斥反应,经甲泼尼龙冲击治疗后逆转.17例次发生感染,经抗感染处理后全部康复.2例术后发生移植肾功能恢复延迟,免疫抑制方案未做调整,分别在术后32 d和58 d恢复泌尿.结论 肾移植术后采用SRL联合CsA和糖皮质激素作为初始治疗,术后3个月开始减少直至停用CsA是有效、安全和可行的。

目的 分析测量不同AO分型的桡骨远端骨折病例腕部正位X线片的腕关节新的形态学参数数值,判断骨折后这些参数变化范围及相互关系,指导临床治疗.方法 本文采用标准X线摄片技术,利用Pacs系统软件测量83例桡骨远端骨折患者腕部正位X线片的11个影像学参数,其中包括7个新的影像学参数:尺骨茎突长度(ulnar styloid length,USL)、尺骨小头长度(ulnar headlength,UHL)、尺骨小头直径(ulnar head diameter,UHD)、桡骨远端最大宽度(maximal distal radius width,MDRW)、桡骨远端近侧宽度(proximal distal radius width,PDRW)、乙状切迹长度(sigmoid notchlength,SNL)、乙状切迹宽度(sigmoid notch width,SNW),同时这些参数与第三掌骨长度比值定义为相应指数.采用统计学方法分析各组间差异及各组与正常值间的差异,并分析各参数间相关性.结果 对不同AO型患者测量的11个参数及其对应指数统计分析发现,其中有27对指数之间有明显差异,14组指数与正常值有明显差异,各组参数中共有62对参数间存在相关性.结论 本文所测量AO不同分型桡骨远端骨折患者新的X线正位片参数,有助于判断各型桡骨远端骨折损伤程度,并有利于细化桡骨端骨折的诊疗。

目的 应用多层螺旋CT多平面重建技术对特发性脊柱侧凸(AIS)女孩椎体形态进行测量,探讨AIS的形成机制.方法 对2004年6月至2008年5月北京协和医院和北京世纪坛医院诊治的52例10～18岁女性AIS患者(AIS组)和54例年龄性别相配的非AIS侧凸患者(对照组)行多层螺旋CT胸腰椎扫描,并采用3D-MPR技术对胸腰椎椎体的各项参数进行测量.两组研究对象分别分为10～14岁和15～18岁两个年龄段,对相应椎体的前缘高度、后缘高度、椎体中心宽度、中心前后径、椎弓根面积、椎弓根高度、椎弓根宽度和上下关节突距离进行对比,并进行统计学分析.结果 AIS组10～14岁患者前柱椎体高度大于后柱,椎体前后中心径相对较长,椎体存在楔形变,凸凹侧椎弓根及凸凹侧上下关节突距离均不对称,胸腰椎前后柱的比例明显不同于对照组(P<0.01):而15～18岁患者两组前后柱比例比较差异无统计学意义.结论 AIS椎体冠状面存在楔形变,10～14岁AIS患者椎体高度较高,后方结构相对较小,椎体前后径相对较长,椎体相对细长,这可能是导致侧凸的形成以及发展的原因。

目的 探讨Matrilin-J基因(MATNl)多态性与青少年特发性脊柱侧凸(AIS)易感性的关系.方法 研究对象为2006年6月至2007年3月在南京鼓楼医院诊治的419例AIS患者(AIS组)和460名正常青少年(对照组).记录AIS患者的最大Cobb角.选取MATN1中7个标签单核苷酸多态性位点(SNPs)进行PCR-RFLP基因分型.试验设计分两步,第一步为初筛试验,对197例AIS及172名对照分别检测标签SNPs的基因型;第二步扩大样本,增加222例AIS患者及288名正常对照,验证第一步中的阳性位点;并对试验结果进行统计学分析.结果 位点rs1149048的等位基因G与AIS易感性有关联(P=0.003,OR=1.34,95%CI=1.11～1.62),基因型为GG的个体比基因型为从或AG的个体患AIS的风险要高出0.61倍(P=0.001,OR=1.61,95%CI=1.22～2.12).另外rs1149048位点多态性与AIS严重程度也显著相关,基因型为GG患者比基因型为AA或GG患者的最大Cobb角更大(P=0.002).结论 MATN1启动子区域rs1149048位点与AIS易感性及疾病严重程度有关。

目的 研究猪主动脉根部构型的内在关系,为无支架主动脉瓣膜设计提供参考.方法 测量和计算新鲜的和经环氧氯丙烷改性戊二醛处理的猪主动脉根部(各20只)在4个水平的管口面积(OA1～4),瓣叶平均面积(Sa),瓣叶面积模拟量(AA,AA=1/2PH),瓣叶面积模拟量均值(AAa),左、右、无冠状动脉瓣PH值(PHl、PHr、PHn)和左、无冠状动脉瓣PH值之和(PHln),利用线性相关回归分析方法观察两组瓣膜Sa和AAa,OA和Sa,OA和AAa,PHl、PHr和PHn,PHln和PHr之间的相关关系.结果 新鲜组和处理组瓣膜的Sa和AAa之间相关系数分别为0.886和0.872(P<0.05);新鲜组瓣膜OA1～4和AAa之间相关系数分别为0.810、0.851、0.900和0.815(P<0.05),处理组为0.852、0.888、0.836和0.817(P<0.05);表明瓣叶面积模拟量均值和瓣叶面积、管口面积之间相关性较高.另外,处理组瓣膜PHln和PHr之间满足线性回归方程:PHr=-1.665+0.688PHln(r=0.907,P<0.05),用PHln能较好地预测PHr.结论 瓣叶PH值能较好地提示主动脉根部的空间构型并为无支架生物瓣膜设计提供一个可供参考的指标。

现在人工全肘关节置换术中临床应用最广泛的是半限制型假体,以GSBⅢ和改良Coonrad-Money假体为代表,这类假体的"松散铰链"设计使其在冠状面有5°～10°的角度松弛,屈伸过程中产生的旋转和内外翻应力可以分散到周围软组织,减少了假体界面的应力[1].本文针对半限制型假体术后并发症作一综述。

退变性脊柱侧凸是指既往无脊柱侧凸病史的患者在骨骼发育成熟后发生的冠状位x线片上(站立位)>10°的脊柱侧凸,主要发生在50岁以上的中老年人.侧凸常见于胸腰段和腰段,侧凸角较特发性成人侧凸小,累及节段通常较少;顶椎位置一般位于L<2～3>或L3～4,也可位于L1和L2,多伴随椎间横向移位、椎体旋转和椎管狭窄;患者常以腰背疼痛和下肢根性疼痛而就医。

梁力建等[1]指出肝门部胆管癌患者长期生存惟一的希望是根治性切除肿瘤.而评估肿瘤能否根治性切除,最重要的是了解肿瘤与胆管、血管等的关系。

胸主动脉常见疾病包括胸主动脉瘤(thoracic aorticaneurysm,TAA)和胸主动脉夹层(thoracic aortic dissection,TAD),严重危害人群健康.外科杂交手术将传统的外科手术和现代腔内技术相结合,充分发挥二者各自优点,是目前治疗主动脉弓附近的胸主动脉疾病的理想术式.2002年6月至2007年9月,我们对32例主动脉弓上分支附近的胸主动脉病变进行了外科杂交手术治疗,现总结报告如下。

激素难治性前列腺癌(hormone refractory prostate cancer,HRPC)是前列腺癌治疗的重点和难点.以多西他赛为基础的化疗方案被证实可延长HRPC患者的生存期[1],为了观察多西他赛(每3周给药1次)联合泼尼松方案治疗在我国HRPC患者中的疗效和安全性,我们2004年9月至2008年7月用此方案治疗30例HRPC患者,疗效满意,现报告如下。

颞下入路是经典的侧方颅底入路,其手术入路直接且径路短,操作简便.但传统方法视野较窄,部分病例受Labbé静脉阻挡,术后颞叶挫伤及血肿的发生率较高[1].本文总结我科颞下-小脑幕入路治疗21例颅底肿瘤及动脉瘤患者的临床资料,现将结果报告如下。

患者男性,15岁.因反复刺激性咳嗽2年于2008年7月4日入院,无咳脓痰、咯血、发热、胸痛.无家族病史.体格检查:患者发育正常,左上肺呼吸音明显减低,未闻及哕音.血型AB.胸部CT示左肺上叶透亮度增加,左上叶可见分叶状支气管扩张伴黏液嵌塞所致的软组织影,边缘光整,造影后病灶无强化;左肺上叶气肿(图1～3)。