2009年 · 第47卷第16期

结直肠癌的发病率在我国呈逐年上升的趋势,约60%位于直肠,由于直肠的特殊解剖、生理、病理及生物学特征,其外科治疗也具有一定的特殊性.其中有些问题尚存在分歧.归纳起来无非是以下两个方面:一是根治问题,另一是功能问题.进一步广泛开展讨论,统一对这些问题的看法,对规范直肠癌的治疗有重要意义.本文就其中的几方面问题,结合文献再谈直肠癌手术时应遵循的原则。

目的 检测遗传性胃癌家系患者的E-钙黏附素基因(CDH1)蛋白表达和启动子区甲基化及胚系和体细胞突变情况,探讨CDH1基因在中国遗传性胃癌中的作用.方法 采用免疫组织化学、甲基化特异聚合酶链反应(MS-PCR)、变性高效液相色谱技术(DHPLC)和直接测序法对1994年6月至2007年10月胃癌数据库中筛选的8个符合遗传性胃癌筛选标准患者的肿瘤和正常组织标本的CDH1基因进行蛋白表达、启动子甲基化和体细胞和胚系突变的全基因筛查.结果 8例先证者中,7例肿瘤标本CDH1基因蛋白表达阴性,1例表达明显下调;6例先证者肿瘤标本表现为启动子甲基化,5例先证者肿瘤标本中发现了6个突变,包括两个同义突变和4个错义突变,在正常组织未发现同样的种系突变;4例先证者表现为既有体细胞突变又有启动子甲基化;1例既没有体细胞突变也没有启动子甲基化;2例患者仅表现为启动子甲基化,1例仅发现体细胞突变.结论 CDH1种系突变在我国遗传性胃癌中可能并不常见,CDH1基因的体细胞突变和启动子甲基化可能协同的导致遗传性胃癌患者CDH1基因下调。

目的 探讨防治乙型肝炎病毒(HBV)相关性终末期肝病肝移植术后HBV再感染和复发的有效方法.方法 对中山大学附属第一医院2001年3月至2007年3月收治的资料完整、术前存在HBV感染、术后存活超过6个月的316例成人肝移植患者的临床资料进行回顾性研究.根据术后免疫抑制方案不同,将患者分为两组:单纯使用拉米夫定组(单纯组,n=106)和联合使用小剂量乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和拉米夫定组(联合组,n=210).结果 平均随访33.6个月,单纯组移植后1周内HBsAg转阴率为82.1%(87/106),HBV再感染率为17.0%(18/106),乙型肝炎复发率为11.3%(12/106),YMDD变异率为8.5%(9/106).联合组移植后1周内HBsAg转阴率为91.0%(191/210),HBV再感率为6.2%(13/210),HBV复发率为3.8%(8/210),YMDD变异率为2.4%(5/210).对于出现HBV再感染的患者则行乙型肝炎病毒耐药变异检测,并根据检测结果在应用HBIG和提高拉米夫定用量基础上加用阿德福韦或改用恩替卡韦等相应抗病毒药物,并采用加大HBIG用最的治疗方案,取得了较好的效果.结论 小剂量HBIG和拉米夫定联合应用预防原位肝移植后HBV再感染疗效确切;对于HBV再感染的患者则应分别采用提高HBIG剂量、加用阿德福韦或改用恩替卡韦等措施;对证实为术后乙型肝炎复发患者,需同时应用合理的护肝药物、免疫调节和抗肝纤维化等治疗以促进移植肝组织学改善,恢复肝功能正常。

目的 探讨联合应用肠内营养和雷公藤多甙在诱导成人活动期克罗恩病缓解中的治疗价值.方法 回顾性分析2001年3月至2008年9月接受肠内营养联合雷公藤多甙治疗(治疗组,n=42)或单用雷公藤多甙(对照组,n=20)治疗的62例活动期克罗恩病患者的临床资料.所有患者满足150<克罗恩病病变活动度评分(CDAI)<450.对照组给予口服雷公藤多甙片(1.0～1.5 mg·kg-1·d-1),并进普通饮食.治疗组在口服药物同时,给予管饲全肠内营养支持.比较两组在治疗4周和12周时临床有效率(CDM下降>70)和缓解率(CDAI绝对值<150)的差异,并比较两组治疗不同时间点(治疗前、治疗4周、12周)CDAI、C反应蛋白水平和红细胞沉降率等病变活动度指标及体质指数、血清白蛋白、血红蛋白等营养学指标的变化.部分患者比较内镜下病变活动度的变化.结果 治疗组治疗4周时临床有效率和缓解率均显著高于对照组(78.6% vs. 40.0%,P=0.003;69.1% vs.30.0%,P=0.004),治疗12周时治疗组临床有效率显著高于对照组(90.5% vs. 65.0%,P=0.014).治疗12周时治疗组临床缓解率亦较高,但两组差异无统计学意义(76.2% vs. 55.0%,P=0.091).治疗4周时治疗组白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均高于对照组(P<0.05);而12周时后治疗组的BMI、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和血红蛋白水平亦均高于对照组(P<0.05).治疗组在治疗4周及12周营养学指标均较治疗前显著改善,而雷公藤单药治疗对改善营养学指标作用不大.结论 肠内营养联合雷公藤多甙治疗可使活动期克罗恩病获得有效缓解,在改善患者的营养状态的同时可避免激素治疗的副作用。

目的 分析成人间活体肝移植术移植物质量和受者体重比(GRWR)<0.8%的供肝受者近期并发症及远期生存率.方法 回顾性分析四川大学华西医院肝移植中心自2001年1月至2007年12月收治的92例资料齐全的活体肝移植患者的临床资料,其中男性85例,女性7例;年龄18～65岁,中位年龄42岁.除外双供肝3例,余89例患者中GRWR<0.8%的患者15例,并根据供肝情况将受者分为小供肝组(n=15)和符合标准供肝组(n=74),比较两组患者的术后并发症发生率及生存率,同时分析影响小供肝受者生存率的可能因素.结果 在GRWR<0.8%的15例患者中,1例出现了典型的小肝综合征.两组在术后并发症发生率(X2=0.000,P=1.000)及生存率(X2=0.058,P=0.811)方面差异均无统计学意义,小供肝组流出道的重建情况与其生存率密切相关(X2=6.821,P=0.009).结论 GRWR<0.8%并不是供肝选择的绝对禁忌指标,在保证移植肝流出道通畅的情况下,小供肝可以被考虑。

目的 探讨外科重症患者血红蛋白(Hgb)浓度的变化特点.方法 分析2004年1月至2006年12月,入住上海瑞金医院外科ICU的连续110例外科重症患者Hgb浓度的变化及其对预后的影响.入选条件:外科危重病、APACHEⅡ≥8分、危重病状态至入科时间在48 h内.除外出血患者.根据入科后Hgb水平,将患者分为低水平组(Hgb浓度≤100 g/L)和高水平组(Hgb浓度>100 g/L);观测入科后28 d内Hgb的谷值发生时间和低Hgb浓度(≤100 g/L)发生率;对两组患者入科后28 d内的Hgb平均浓度和APACHE Ⅱ平均评分、浓缩红细胞输入总量、机械通气率和持续时间、ICU存活率等进行对比分析.结果 低水平组和高水平组入科时的Hgb浓度存在显著差异[(86.3±23.8)g/L vs. (112.9±20.4)g/L,P<0.01],低水平组Hgb浓度的谷值发生时间较高水平组患者显著提前[(3±1)d vs. (5±2)d,P<0.01],对应的Hgb浓度分别为(89.3±11.3)g/L和(110.0±12.5)g/L(P=0.001).28 d低Hgb发生率,低水平组为92.9%,高水平组为0(P<0.01),入科后28 d内,高水平组Hgb平均浓度显著高于低水平组[(120.2±12.5)g/L vs. (89.3±11.3)g/L,P<0.05].高水平组28 d内APACHE Ⅱ平均评分显著低于低水平组[(8.7±2.4) vs. (13.2±4.3),P<0.001],浓缩红细胞输入总量也显著低于低水平组[(12.4±10.1)U vs. (24.0±15.6)U,P=0.042];机械通气率差异无统计学意义(56.4% vs. 52.7%,P=0.765),但高水平组的机械通气时间较低水平组显著缩短[(12±5)d vs. (25±7)d,P<0.001];高水平组的ICU存活率显著高于低水平组(80.0% vs. 61.8%,P=0.036).结论 持续低水平Hgb(≤100 g/L)和提前出现的Hgb浓度谷值提示外科危重患者预后不良。

目的 总结骶骨脊索瘤的治疗效果及临床经验.方法 1997年7月至2007年7月,共65例骶骨脊索瘤患者接受治疗.随访记录完整患者51例,其中男性32例,女性19例.平均年龄57岁(21～75岁).首次在我院接受治疗的骶骨脊索瘤患者40例,其余11例为在外院首次手术治疗术后出现局部复发转来我院.S3以下17例均行广泛切除,S3以上34例行切刮术加高压冲洗,术后均进行腰椎和骨盆之间的钉棒重建.结果 51例患者平均随访3.5年(15～108个月).肺转移3例(5.9%),死亡5例.40例第一次手术的患者中,17例出现局部复发(42.5%).28例第2～3次手术的患者中,再次复发者18例(64.3%).51例患者共进行79次手术,25例次(31.6%)术后出现伤口并发症.11例次(13.9%)患者术后出现脑脊液漏.结论 骶骨脊索瘤为低度恶性局部侵袭性强的肿瘤,广泛切除是治疗骶骨脊索瘤的关键.S3以下的肿瘤可行广泛切除,对于累及S3以上的肿瘤为最大限度的保留神经功能,采用切刮术加高压冲洗可以有效地降低局部复发率。

目的 应用核磁共振和三维软件,分析正常人体肩关节外展过程中,盂肱韧带长度的变化及意义.方法 2007至2008年对10例肩关节标本进行解剖,细克氏针标记上、中盂肱韧带,下盂肱韧带前、后束的起止点中心.这些标本经CT扫描、软件构建成3D模型.以三维软件的缩放重合功能,将所有韧带起止点坐标记录在其中一个模型之上,并计算出其平均坐标值.腋囊中心的位置设定为关节盂和肱骨头的6点位置.然后MRI扫描14名健康男性自愿者的右肩关节的外展过程(分别为0°、30°、60°、90°、120°、150°和180°).磁共振图像资料经图像分割、体素图形配准技术等步浇骤,取得正常人体7个外展位置的3D模型.再次应用软件的缩放重合功能,将各韧带起止点的平均坐标值分别标记在MRI构建的3D模型之上.最后,以软件计算各韧带在不同外展位置时的长度变化.结果 在外展过程中,上盂肱韧带在30°时达到最大长度(P=0.2);中盂肱韧带在60°时达到最大长度(P<0.05);下盂肱韧带前束在120°时达到最大长度(P<0.05);腋囊和下盂肱韧带后束在180°时达到最大长度(P<0.05).结论 外展30°～60°时,上盂肱韧带起到了限制肱骨头下移的作用.外展60°时,中盂肱韧带稳定着盂肱关节的前方.外展120°时,下盂肱韧带前束发挥了主要的前方稳定作用.当外展至180°时,腋囊维持着盂肱关节前方的稳定,同时下盂肱韧带后束维持着下方的稳定。

目的 探讨带锁髓内针治疗股骨干骨折旋转不稳定形成不愈合的发生机制,治疗方法及临床疗效.方法 2003年4月至2007年6月,18例股骨干骨折带锁髓内针固定后发现存在旋转不稳定,造成了骨折不愈合,通过扩髓,更换带锁髓内针,或者附加钢板固定,同时行自体骨植骨来进行治疗.结果 18例患者均得到随访,时间为12～58个月,平均28个月.所有骨折均愈合,愈合时间为6～8个月,平均为7个月.围手术期未发生并发症.术后无髓内针和钢板松动.结论 带锁髓内针固定股骨干骨折的不愈合多是由于旋转不稳定造成的,扩髓后更换直径更大的带锁髓内针重新固定,或者辅助钢板固定,加上自体骨植骨是治疗这种不愈合的有效方法。

目的 评价二尖瓣成形术治疗原发性感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全的临床疗效.方法 2004年至1月至2007年7月,40例原发性感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全患者接受二尖瓣成形术,男性26例,女性14例,平均年龄(34.0±3.5)岁,既往有基础心脏病史6例.二尖瓣关闭不全中度8例,重度32例.心功能(NYHA分级)Ⅱ级12例,Ⅲ级19例,Ⅳ级9例.急性期手术12例,亚急性期28例.二尖瓣成形术包括直接缝合5例,心包修补18例,腱索转移6例,人造腱索4例,后叶矩形切除12例,前、后叶缘对缘缝合镜式成形17例,交界区瓣膜脱垂采取切除环缩缝合8例,二尖瓣后瓣环采用人工环成形28例.结果 39例行二尖瓣成形术,1例因术中成形不满意改行瓣膜置换术.术后左心室舒张末期内径(51±6)mm,低于术前的(62±7)mm(P<0.05);术后左心室收缩末期内径(40±4)mm,低于术前的(45±3)mm(P<0.05);术后左心房内径(42±6)mm,低于术前的(49±4)mm(P<0.05).术后24例二尖瓣无反流,15例有微量反流.随访(25.6±3.2)个月,无晚期死亡,无再次手术及复发心内膜炎,NYHA分级Ⅰ级36例,Ⅱ级3例.结论 二尖瓣成形术治疗感染性心内膜炎二尖瓣关闭不全的疗效较好,术后左心室明显减小。

目的 总结和探讨肾上腺皮髓质混合性瘤的诊治方法.方法 2000年1月至2008年4月共诊治25例肾上腺皮髓质混合性瘤患者,其中男性9例,女性16例;年龄25～60岁,平均39岁.13例具有似儿茶酚胺增多症表现,11例伴有轻度向心性肥胖,8例伴有低钾血症.手术方法采用全身麻醉一侧肾上腺全切术,其中开放手术9例,经腹腔镜手术16例.结果 术中分离肿瘤时均有血压波动,最高达230/140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).无术后并发症发生.术后病理学诊断为肾上腺皮髓质混合性瘤.结论 当临床出现通常独立的皮质或髓质病变不能解释的现象时,应警惕皮髓质混合性病变。

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1．统计学符号：按GB3358-1982《统计学名词及符号》的有关规定，统计学符号一律采用斜体。 2．研究设计：应告知研究设计的名称和主要方法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性还是横断面调查研究），实验设计（应告知具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等），临床试验设计（应告知属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）；主要做法应围绕4个基本原则（重复、随机、对照、均衡）概要说明，尤其要告知如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

患者女性,21岁,因"体检B超发现右肾包块20余天"于2008年7月24日入院.无尿频、尿急、血尿、腰痛等.体格检查未发现明显异常.CT示右肾中上部可见直径约5 cm圆形肿块,与肾实质密度相近,增强后可见病灶不均匀强化,边界清楚.入院诊断:右肾肿瘤.于2008年7月28日行"右肾癌根治性切除术".术中未见肾门及下腔静脉旁淋巴结肿大。

患者女性,41岁.因双乳多发性肿块半年,于2008年8月3日入院.患者半年前于自检时发现双乳可扪及数个肿块,无痛,不红,无发热,未予任何治疗,肿块逐渐增大,增多,遂来就诊。

中华医学会第十一届骨科学术会议暨第四届COA国际学术大会（Chinese Orthopaedic Association，COA）将于2009年11月19—22日在厦门国际会议展览中心召开。

由国际脊柱功能重建学会中国分会（SASCB）、《中国脊柱脊髓杂志》、空军总医院、海军总医院、解放军309医院联合主办的“第二届全国脊柱非融合与融合新技术研讨班”将于2009年10月23—25日在北京召开。邱贵兴院士，张光铂、侯树勋、王岩教授为大会主席，伍骥、阮狄克、马远征教授为执行主席。届时将邀请国内学术界众多知名教授在大会发言。

国际脊柱创新发展学会亚太学会（APSAS）第二届年会将于2010年1月14日至17日在中国海南省三亚市隆重举办。会议由国际脊柱创新发展学会中国分会和中华医学会骨科学分会脊柱学组承办。

《移植病理学》出版 由陈实、郭晖主编、国内外34位移植学相关学科专家学者共同编写的《移植病理学》2009年7月由人民卫生出版社于正式出版发行。这是我国首部移植病理学专著。全书共四篇43章，117万字，配有640余幅典型的移植病理学图片。

第三届亚太颈椎外科会议征文通知 由中华医学会主办，北京积水潭医院和友康会务服务有限公司协办的第三届亚太颈椎外科会议定于2009年11月7—8日在北京召开。欢迎各位骨科同道参会交流。征文要求及提交方式：（1）请登陆会议网站：www．apcss2009．org进行论文提交；（2）要求提交英文摘要，不超过1000字（可同时提交中英文摘要，但不单独接受中文摘要）；（3）摘要内容按题目、背景、方法、结果、讨论、结论进行编写；（4）征文截止日期：2009年9月30日。

肝细胞肝癌(简称肝癌)是肝移植的主要适应证之一,但肝移植术后肝癌的复发和转移严重制约了肝移植治疗的效果.如何降低移植术后肝癌的复发率和提高长期生存率成为各个移植中心非常关心的问题.对于肝癌肝移植受者的选择,世界上各个肝移植中心纷纷提出了各自的标准。

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)的治疗是医学界需要攻克的一个难题.施万细胞(Schwann cells,SCs)是周围神经系统的神经胶质细胞,在周围神经损伤修复过程中的功能十分活跃,对受损神经形态和功能的恢复有重要作用[1].目前,SCs在SCI中的作用日益得到重视及肯定.本文就SCs移植在治疗SCI中的研究进展作一综述。

成人间活体肝移植多采用右半肝,足够体积有功能的肝组织是受者顺利恢复的关键,充分重建肝Ⅴ、Ⅷ段静脉回流对于保护不含肝中静脉右半肝供肝组织的功能至关重要.我们利用受者肝静脉或肝内门静脉重建活体右半肝供肝Ⅴ、Ⅷ段静脉回流2例,报告如下。

为了解决腹腔镜胃癌手术中腹壁切口的快速封闭和大型器械的置入问题,我们开发了一种结构简单合理,能够在气腹状态下进行腹腔内、外联动操作完成消化道重建的腹腔镜手术用腹壁切口封闭器(专利号ZL 2007 2 0125228.9,图1～3),并应用于临床,现介绍如下。

在脊髓髓内肿瘤的手术治疗中,切除肿瘤、保护神经与合理正确保护与重建脊柱结构和功能同等重要,这已成为椎管内肿瘤手术治疗的共识.我科自2005年1月至2008年6月共对664例患者行椎管肿瘤切除,其中髓内肿瘤174例,在手术切除肿瘤保护脊髓的同时,对其中141例患者均进行了脊柱结构和功能的保护与重建,现将结果报告如下。

我科自1999年1月至2008年1月共手术切除脊髓胶质瘤33例,现将结果报告如下。

2003年4月至2008年6月,我们应用颈前沿皮纹的横切口(长2.0～2.5 cm)行颈前路手术165例,其中有完整随访资料的多节段严重型颈椎病患者94例,报告如下。

2009年7月11日,由华瑞制药有限公司主办的"中国临床营养高峰论坛"在北京北辰洲际酒店隆重举行.我国著名外科学者黎介寿院士、著名外科营养学专家蒋朱明教授、PENSA前任主席Jonathan Asprer教授等500余位国内外专家学者出席了本次高峰论坛.中华医学会肠内肠外营养学分会主任委员李宁教授主持开幕式,中华医学会外科学分会主任委员赵玉沛教授出席会议并致开幕词。