2009年 · 第47卷第15期

随着现代影像和手术技术的提高以及围手术期处理的进步,肝门部胆管癌的外科治疗效果已有显著提高.近几年,日本及欧美国家报告肝门部胆管癌患者术后5年生存率已提高到30%左右;在我国,黄志强教授报告解放军总医院1993年至2004年行肝门部胆管癌切除术198例,术后1、3、5年累计生存率分别为95.38%、48.97%和26.30%,这一结果与国外报道相似.尽管如此,肝门部胆管癌外科治疗效果在总体上还不能令人满意,需要在如下几个方面加强临床多中心联合,开展前瞻性随机对照研究,以期进一步提高外科治疗的效果。

近年来,随着影像学技术、肝胆外科技术的显著进步以及对肝门部胆管癌生物学特性、围手术期处理和手术策略的深入研究,肝门部胆管癌的手术治疗观念发生了较大的转变.由过去的姑息引流、局部肝切除,发展到现在联合肝切除或联合受侵血管切除重建、联合脏器切除,以致肝移植.大宗病例报告单位的治疗经验证明,合理扩大的切除并没有显著增加手术风险,但显著提高了肝门部胆管癌R0切除率和远期生存率.然而由于肝门胆管发病率相对较低,手术切除技术要求高,肝胆外科医师的技术水平和对该疾病的认识和治疗态度差异较大,以致对肝门部胆管癌治疗效果的报告相差较大。

肝门部胆管癌占胆管癌总数的58%～66%,由于其处于复杂、多变的肝门部解剖环境中,加之又属于放疗、化疗均不敏感的肿瘤,一直是肝胆外科领域最具挑战和备受关注的疑难病症之一.现就我们在肝门部胆管癌治疗方面的经验,结合部分文献及近年与同行的交流所得对该病的外科治疗现状作一综述。

肝门部胆管癌由于发生部位隐匿,早期诊断常有困难.若不能早期诊断并予以手术切除,患者的生存期多在1年以内.近年来,随着现代影像诊断技术的迅速发展,对肝门部胆管癌的诊断水平已有很大提高,然而,由于其发生部位特殊、且易侵犯周围脏器及发生淋巴转移,手术切除的疗效仍不尽如人意.进入21世纪以来,虽然肝门部胆管癌的外科治疗已取得了较大进展,但如何进一步提高其外科治疗的安全性及长期生存率,仍然是每一个肝胆外科医师所面临的挑战。

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目的 探讨术前减黄对肝门部胆管癌手术切除患者术后并发症的影响.方法 回顾性分析1998年6月至2007年8月111例术前总胆红素>85 μmol/L的肝门部胆管癌手术切除患者的临床资料.其中男性67例,女性44例,年龄26～82岁,平均年龄56岁.分析术前减黄组与未减黄组并发症的发生情况以及减黄和其他因素对术后并发症、病死率的影响.结果 术前减黄组55例(49.5%),平均减黄11.4 d,减黄组术前总胆红素下降至(154±69)μmol/L,低于减黄前的(256±136)μmol/L(t=13.599,P=0.000),亦低于未减黄组术前的(268±174)μmol/L(t=8.58,P=0.005).术后并发症发生率减黄组36.3%,未减黄组28.6%,两组间差异无统计学意义;住院死亡减黄组4例,未减黄组5例.多变量Logistic回归分析表明肝切除(OR=0.284,P=0.003)是影响术后并发症的独立危险因素,而Bismuth-Corlettte分型(OR=0.211,P=0.028)是影响术后病死率的独立危险因素.结论 术前减黄可以有效降低胆红素水平,改善肝门部胆管癌手术切除患者术前的肝功能,但不能降低术后并发症发生率和住院病死率.Bismuth-Corlette分型、是否合并肝切除是预测患者术后风险的重要因素。

目的 探索和总结提高肝门部胆管癌根治性切除率及远期疗效的方法 .方法 2003年1月至2007年12月对48例肝门部胆管癌进行手术切除,男性26例,女性22例,年龄38～72岁,平均年龄63.6岁.Bismuth-Corlette Ⅰ型4例、Ⅱ型10例、Ⅲa型9例,Ⅲb型11例、Ⅳ型14例.预计肝切除体积超过全肝体积50%的术前常规减黄,>60%的行门静脉栓塞.术中远端胆管均切至胰腺平面,均行肝总动脉、肝固有动脉、肝左、右动脉、门静脉骨骼化及十二指肠及胰头后方淋巴结清扫.回顾性分析所有患者的临床资料,比较不同肝切除技术的根治切除率和远期疗效.结果 术前19例行经皮经肝胆道引流术,2例行对侧门静脉栓塞术.手术方式包括未切肝或少量肝方叶组织切除8例,中央区域限量肝切除10例,扩大左半肝切除17例,扩大右半肝切除11例,肝中叶切除2例.术后病理显示远端胆管均获得阴性切缘,近端胆管阳性切缘5例.手术死亡1例.总体术后1、3和5年生存率分别为93.5%、51.8%和36.5%.扩大肝切除术后患者长期生存率显著高于限量肝切除和局部切除术(P=0.034).结论 扩大的肝切除术治疗肝门部胆管癌可以获得更好的预后。

目的 总结53例肝门部胆管癌手术的临床经验,探讨提高其手术疗效的方法.方法 将53例手术治疗的肝门部胆管癌患者按时间顺序分为Ⅰ组(1998年1月至2002年12月共22例)和Ⅱ组(2003年1月至2008年1月共31例).对两组临床及随访资料进行回顾性对比分析.结果 手术切除率[根治切除(R0)+姑息切除(R1)]Ⅰ组为40.9%,显著低于Ⅱ组的71.0%(χ2=4.789,P=0.029).肝叶切除率Ⅰ组为30.0%显著低于Ⅱ组的64.5%(χ2=5.796,P=0.016).肝叶切除率与手术切除率高度相关(r=0.985,P<0.01).Kaplan-Meier生存分析显示,中位生存时间R0切除>R1切除>姑息引流[分别为(27.0±4.5)个月、(10.0±0.7)个月、(4.0±0.5)个月,P<0.01].R0切除中腹腔干淋巴结转移阳性的中位生存期显著低于阴性者(分别为17.0个月和27.0个月,P=0.034).R1切除中合并与未合并肝叶切除的中位生存期无差异[分别为(10.0±1.1)个月和(10.0±0.4)个月,P=0.811].结论 手术切除仍是肝门部胆管癌的确定性治疗手段,根治性切除能使患者获得最长生存期.联合肝叶切除可提高手术切除率,但对于仅能达到姑息切除或腹腔干淋巴结转移阳性者,联合肝叶切除并未能延长患者生存期。

目的 总结Bismuth-Corlette Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌手术治疗的经验.方法 回顾分析1998年1月至2008年1月行手术治疗的52例Bismuth-Codette Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌患者的临床资料和随访结果 .结果 本组共44例(84.6%)行手术切除,其中行根治性切除28例(63.6%),姑息性切除16例(36.4%).52例患者中7例行尾状叶切除或肝段、肝叶切除,其中2例联合门静脉部分切除,4例联合左或右肝动脉切除.术后发生并发症11例,手术死亡1例.根治性切除组中位生存期33.2个月,1、3、5年生存率分别为82.6%、47.8%、34.7%;而姑息性切除组中位生存期16.7个月,1、3、5年生存率分别为41.6%、16.6%、8.3%.两组各相关指标差异均有统计学意义(P值均<0.05).结论 根治性手术切除仍是治疗Bismuth-Corlette Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌的最有效方法 ,术中切缘冰冻病理检查、联合肝切除、门静脉部分切除等可提高其根治性切除率。

目的 探讨小范围肝切除治疗Bismuth-Corlette Ⅲ型肝门部胆管癌的效果.方法 回顾性分析1997年1月至2007年12月手术切除的91例Bismuth-Corlette Ⅲ型肝门部胆管癌患者的临床资料.其中男性47例,女性44例;年龄31～70岁,平均53岁.结果 全组小范围肝切除(≤3个肝段切除)60例,大范围肝切除(>3个肝段切除)31例.大范围肝切除后采用传统的胆肠吻合方法 重建胆道,小范围肝切除后采用不缝合胆管前壁的肝肠吻合方法 重建胆道,术后两组各发生暂时性胆漏1例(2.1%).小范围和大范围肝切除术后1、3、5年生存率分别为91.6%和87.0%、61.6%和62.0%、31.6%和33.0%,无明显差别(P>0.05).结论 小范围肝切除治疗Bismuth-Corlette Ⅲ型肝门部胆管癌可以获得较好的效果,新的肝肠吻合方法 可以解决多口胆肠吻合技术上的困难。

目的 探讨Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌的治疗方法.方法 回顾性分析第三军医大学西南医院2002年1月至2008年12月收治的73例Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌患者的临床资料,其中男性41例,女性32例;年龄30～84岁,平均56.8岁.所有病例术前均接受B超、CT、磁共振成像、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胰胆管造影及经皮肝胆管造影等检查,结果 均提示肝门部占位伴肝门部胆道梗阻,术中及术后病理报告证实为肝门部胆管癌,诊断符合Bismuth-Corleae Ⅳ型标准.结果 73例患者中,经皮经肝胆管引流15例,ERCP下胆道支架置入8例,单纯内引流术25例,根治性切除19例,非根治性切除4例,因手术探查发现广泛转移无法切除2例.本组Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌的根治性切除率为26.0%,术后1年生存率为36.8%,3年生存率为10.5%,引流组1年生存率为6.3%.结论 根治性手术切除是目前治疗Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌最有效的方法 .对于不可切除的患者,合理充分的内外引流可以改善其生活质量。

目的 回顾筛查和早期诊断胆管细胞癌和应用全肝及胰十二指肠整块切除-原位肝移植(OLT-Whipple)根治继发于原发性硬化性胆管炎(PSC)的早期肝门部胆管癌的经验.方法 采用超声内镜(EUS)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)并行多级刷片细胞学检查对无症状PSC患者进行筛查.对确诊为胆管癌的患者采用外线束放疗结合病变局部近距离放射治疗和OLT-Whipple手术进行治疗.结果 1988年1月至2001年2月,共对119例PSC患者进行了筛查,并对其中42例运用上述方法 进行随访.有8例患者检查出患有胆管癌,其中6例接受了OLT-Whipple手术.在这6例患者中,Ⅰ期胆管癌4例,Ⅱ期胆管癌2例.这6例患者均接受了OLT-Whipple手术联合外线束放疗和近距离放射疗法.从确诊到实行OLT-Whipple手术的中位时间为144 d.1例患者在移植术后55个月死于其他因素,而非肿瘤复发.其他5例无瘤生存达到79、82、108、128、129和145个月.结论 对于PSC患者采用ERCP细胞学检查和超声内镜检查可以早期诊断肝门部胆管癌.外放疗和病灶局部放疗联合OLT-Whipple手术整块切除胆道系统有希望获得长期无瘤生存.所有的患者均耐受了这种大范围手术并获得较好的生活质量.该发现支持对并发有PSC的早期肝门部胆管癌患者行OLT-Whipple手术切除整个胆道系统。

目的 探讨肝门部胆管癌的病理生物学行为特点及其影响肝门部胆管癌患者手术切除后长期生存的外科病理学因素.方法 对1998年4月至2008年4月经手术治疗且临床病理和随访资料完整的205例肝门部胆管癌患者的临床资料进行多参数系统性分析,对性别、年龄、术前血清CA19-9、术前肝功能Child分级、TNM分期、手术方式、胆管切缘、血管侵犯、肝脏侵犯、分化程度、胆管浸润深度、淋巴结转移和神经侵犯等13个临床病理学参数与总体生存时间的关系进行单因素分析,并通过Cox比例风险模型进行多因素分析.结果 根治性切除占87.8%(n=180),组织学上硬化型腺癌占94.6%(n=194).单因素分析显示,除性别、年龄、术前血清CA19-9和组织学类型等四项参数外,肝功能分级、TNM分期、手术方式、胆管切缘阳性、血管侵犯、癌周肝组织侵犯、肿瘤细胞分化程度、胆管浸润深度、淋巴结转移和神经侵犯等参数能明显影响肝门部胆管癌患者的预后(P<0.05).Cox风险比例模型多因素分析结果 显示,淋巴结转移和胆管浸润深度是影响肝门部胆管癌患者切除后长期生存的2个独立的危险因素.结论 淋巴结转移和胆管浸润深度是影响肝门部胆管癌患者手术预后的独立危险因素.以术中冰冻切片评估淋巴结转移和肿瘤对胆管壁及其周围组织的侵犯程度,可作为手术切除范围的组织学依据。

目的 探讨影响肝门部胆管癌根治性切除的解剖学相关因素.方法 回顾性分析1984年1月至2008年12月安徽医科大学附属第一医院普外科收治的52例肝门部胆管癌行根治性切除(R0)患者的影像学资料、临床分型、病理特征、手术方式及随访结果 ,并结合文献进行统计学分析.结果 52例患者中,按照Bismuth-Corlette分型,Ⅰ型5例、Ⅱ型12例、Ⅲa型6例、Ⅲb型16例、Ⅳ型13例.联合肝叶切除24例,其中联合肝方叶切除6例、联合左半肝切除15例、联合右半肝切除1例、联合尾状叶部分切除2例;另外联合肝动脉切除4例.围手术期死亡2例(3.8%),发生术后并发症16例(30.8%).术后1、3、5年生存率分别为78.8%、36.4%、12.1%.术前总胆红素>340μmol/L的患者并发症的发生率明显增加,与<170μmol/L的患者比较差异有统计学意义(P<0.05).结论 肝门部胆管癌应根据术中肿瘤的解剖学累及范围判断能否进行根治性切除手术,尤其应特别考虑肝叶切除范围、血管切除与重建等解剖学因素,获得R0根治性切除的患者预后明显改善。

由教育部主办、第二军医大学研究生院和长海医院外科学及野战外科学教研室承办的“2009全国博士生学术论坛——灾难医学的现状与未来”将于2009年10月22日至2009年10月26日在上海召开。本次论坛将以博士研究生为主体，同时邀请国内外著名院士、专家学者参与演讲与讨论。会议特别加入灾难医学的发展动态和救治模式以及现场急救技术的研究进展等。会议期间将从博士生相关论文中评选出优秀大会论文，给予一定奖励。

患者男性,38岁.因"体检发现肝脏肿物2个月余"于2008年5月2日入院.体检:神清,精神可,生命体征平稳,巩膜无黄染,心肺(-),腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。

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目的 观察动静脉结合给药的FLEEOX方案新辅助化疗对以淋巴结严重转移为主的晚期胃癌的疗效.方法 2007年1月至2008年10月选择32例以淋巴结严重转移的晚期胃癌患者,其中术前CT判断伴严重的局部淋巴结转移者28例,如严重的第3、7、9、12等组淋巴结转移相互融合,包绕相应的重要血管、脏器;伴第16组淋巴结转移1例;同时伴局部与第16组淋巴结转移者3例.采取动静脉结合给药的方法 进行新辅助化疗,方案为氟尿嘧啶(5-Fu)370 mg/m2,缓慢静脉滴注,第1～5天;亚叶酸钙120 mg,静脉滴注,第1～5天;奥沙利铂150 mg/m2、表阿霉素30 mg/m2、依托苷泊70 mg/m2,动脉介入注射到癌肿所在部位,第6、20天.整个疗程每5周重复1次.化疗1～2个疗程以后,根据症状的缓解情况复查CT,计算肿瘤缩小率.结果 治疗1～2个疗程后所有病例的症状都明显改善,CT评价完全缓解4例,部分缓解24例,肿瘤无变化4例,CT评价有效率为87.5%(28/32).除2例肿瘤无变化者外,其他均在化疗结束后的第5～21天进行了胃次全、全胃或联合脏器切除手术,淋巴结清扫采取D2、D2+α(转移淋巴结切除).结论 动静脉结合给药的FLEEOX新辅助化疗对于以淋巴结转移为主的晚期胃癌具有较好的疗效,动静脉不同的给药途径是提高胃癌新辅助化疗疗效的一种办法。

目的 总结以小腿动脉为流出道的旁路术的术后和随访疗效.方法 2001年4月至2007年7月期间64例股、腘动脉长段狭窄和(或)闭塞患者,共65条患肢,施行股-小腿动脉或股-腘-小腿动脉旁路术.术前踝肱指数足背动脉0.35±0.20,胫后动脉0.38±0.21,重症下肢缺血占93.8%.结果 术后踝肱指数足背动脉提高到0.84±0.26,胫后动脉提高到0.83±0.22.围手术期病死率1.6%,截肢率1.5%.54例54条肢体获得随访,平均随访(24.1±16.6)个月,随访保肢率85.2%,随访病死率25.9%.保肢患者中重症下肢缺血占13.0%,随访时踝肱指数足背动脉0.66±0.26,胫后动脉0.64±0.25,与术前和术后相比差异均有统计学意义.自体静脉和复合血管、股-小腿动脉直接旁路和股-腘-小腿动脉序贯旁路在保肢率和旁路血管通畅率上差异无统计学意义.结论 以小腿动脉为流出道的旁路术对于腔内治疗失败或长段、多节段动脉闭塞濒临截肢者是有效的治疗方法 .加强术后随访和早期干预有助于提高二期通畅率和保肢率。

目的 探讨使用不同剂量生长激素对不同年龄段重度烧伤患者血糖水平的影响.方法 选择2005年1月至2008年12月在温州医学院附属第三医院救治的重度烧伤患者共210例,其中男性132例、女性78例;年龄18～65岁,平均(40.7±7.2)岁;烧伤面积25%～86%,平均(40.4±12.5)%;烧伤深度为浅Ⅱ度～Ⅲ度.分为A组(18～44岁,即青年组)和B组(>45岁,即中、老年组),各105例.再将A、B两组随机分成使用两种剂量生长激素和使用生理盐水的A1、A2、A0、B1、B2、B0组,每组35例.生长激素剂量A1、B1组为0.15 U/(kg·d),A2、B2组为0.2 U/(kg·d),总容量均为3 ml;A0、B0组生理盐水剂量为3 ml/d.于烧伤后第7天开始,每天8:00一次性皮下注射,连续使用2周.观察受试者血糖水平变化及胰岛素控制的用量,并进行统计学分析.结果 共计190例患者在入院4周内完成试验,A1、A2、A0三组胰岛素用量分别为(2123.3±152.3)、(2885.6±148.5)、(724.1±31.1)U,B1、B2、B0三组胰岛素用量分别为(2715.1±95.3)、(3652.2±198.1)、(801.8±22.2)U.结果 显示,中、老年组比青年组、使用生长激素组比不使用生长激素组、大剂量组比小剂量组需要胰岛素控制的例数多、用量大,经统计学分析,差异均有统计学意义(P<0.01).A1、A2、B1、B2各试验组出现高血糖的患者停用生长激素后血糖恢复正常(不需要胰岛素控制)的时间为5 d左右,各组之间差异无统计学意义(P>0.05).结论 重度烧伤患者血糖水平变化与年龄段及生长激素的使用剂量呈正相关,规范应用生长激素治疗,不会导致糖尿病。

目的 研究髋臼后柱钢板内固定技术中螺钉的最佳进钉点、方向和长度,预防螺钉穿入关节内的严重并发症.方法 2008年2月至7月取成年男性半骨盆标本20个,制作髋臼后柱系列断面,测量各进钉点的螺钉进钉角度和长度,将测量数据输入到SPSS 10.0进行统计学分析.结果 各断面在髋臼缘、外中1/4点、中点、内中1/4点和后柱内缘的进钉安全角度分别为39°、57°、74°、90°和106°,螺钉长度分别为39、57、74、90和106 mm.结论 在髋臼区的外1/4区、外中1/4区、内中1/4区和在内1/4区,钉后柱角分别为40°至60°、60°至75°、75°至90°、90°至平行于四方区,螺钉长度30 mm。

目的 探讨糖尿病是否影响二氮嗪预适应(DPC)对大鼠缺血再灌注心肌的保护作用.方法 取糖尿病SD大鼠及非糖尿病SD大鼠各30只,建立离体心脏Langendorff灌注模型,各分为3组(每组10只):对照组、缺血再灌注组、缺血再灌注+DPC组.对照组采用全心灌流90 min,不做任何处理.缺血再灌注组采用心脏平衡灌流30 min后,缺血30 min,再复灌30 min.DPC组采用心脏平衡灌流10 min,给予含二氮嗪(100 μmol/L)的K-H液灌注5 min,复灌不含二氮嗪的K-H液5 min后,再给予含二氮嗪的K-H液灌注5 min,再复灌不含二氮嗪的K-H液5 min,然后缺血30 min,再灌注K-H液30 min.比较各组复灌30 min后心排血量、左心室发展压(LVDP)、左心室内压最大上升和下降速率(±do/dtmax)的恢复率;检测缺血前及复灌30 min后冠状动脉流出液中肌酸激酶的活性和心肌组织中丙二醛、超氧化物歧化酶的含量;并计算心肌含水率.结果 非糖尿病DPC组与缺血再灌注组比较,肌酸激酶生成明显减少,丙二醛含量明显降低,心肌含水率明显减少,超氧化物歧化酶含量明显增加,心排血量、LVDP、+do/dtmax、-dp/dtmax恢复率明显增加(P<0.05).而糖尿病大鼠两组比较无明显差异(P>0.05).结论 糖尿病阻碍DPC对大鼠缺血再灌注心肌的保护作用,这一现象可能与心肌急性胰岛素抵抗有关。

食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最常见和最严重的并发症,肝硬化患者食管静脉曲张的发生率为30%～70%,其中9%～36%为高危出血患者,一旦出血,再出血的发生率为50%,病死率高达31%～77%[1-2].近年来,随着生物医学、微创技术和器官移植的发展,针对食管静脉曲张破裂出血的治疗形成了以药物、内镜、介入、手术和肝移植为主要体系的综合治疗模式,显著提高了门静脉高压症的临床疗效.现综合近年文献,介绍经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)治疗门静脉高压症的进展。

肺移植术后闭塞性细支气管炎在临床上也称为闭塞性细支气管炎综合征(bronchiolitis obliterans syndrome,BOS),为小气道纤维增生和瘢痕形成,进而阻塞细支气管,可同时伴有血管内皮增厚及硬化.肺移植术后BOS的发生时间不确定,多于术后16～20个月发生,约有44%的受者在移植后5年内发生BOS[1].移植后生存超过1年并获得长期随访的死亡患者中,26%～29%死于BOS.本文从BOS的风险因素、发病机制、临床分期、预防、治疗等方面综述BOS的最新研究进展。

术后切口感染是外科手术常见的并发症之一,其发生率为9.7%～17.7%[1].腹部Ⅲ类切口的感染与切口受污染的程度、清创清洗、缝合技术、营养状态、电刀的使用有重要的关系,传统的切口敞开清创换药、Ⅱ期缝合大大延长了住院时间,增加患者痛苦.对此我们探索于术中放置多侧孔的脑室引流管于皮下脂肪层与肌层之间,接负压引流瓶于床旁,每日用大量生理盐水持续冲洗,保持适度负压持续吸引,以预防腹部Ⅲ类切口感染,现报告如下。

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral body compression fractures,OVCFs)的一种微创技术,其基本原理是通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥,不仅能够缓解骨质疏松性椎体骨折引起的疼痛,而且能够恢复椎体高度,缓解后凸畸形[1].常规PKP手术采用双侧穿刺双球囊扩张,手术时间长,且费用较高.2003年4月至2007年7月我们利用单侧椎弓根穿刺PKP治疗37例,报告如下。

文献报道交叉韧带囊肿多与膝关节损伤有关[1].本文回顾性分析31例交叉韧带囊肿患者的MR影像、临床表现和11例患者关节镜下表现,探讨交叉韧带囊肿MR影像与临床表现的相关性。

在不伴有主动脉夹层情况下,临床上自发性的孤立性内脏动脉夹层极为罕见.内脏动脉自发性夹层中,最常见的是肠系膜上动脉夹层,这可能与肠系膜上动脉和主动脉成锐角有关.本文就我院2003年以来收治的4例孤立性肠系膜上动脉夹层结合文献对其诊断和治疗做一探讨。