2009年 · 第47卷第12期

人类肩-肘-腕的作用是要发挥手部功能,而肘关节位于肩与腕之间,发挥着重要的连接作用,其功能的优劣直接影响着上肢功能.近年来随着学科的细化,对其解剖、生物力学、损伤机制也有了更深入的了解,治疗手段也更加丰富多样。

目的 探讨Coonrad-Morrey型半限制型假体全肘关节置换术的疗效.方法 2003年12月至2008年4月采用Coonrad-Morrey半限制型假体治疗肘部疾患30例(31肘),其中新鲜肱骨髁间骨折18例,髁间骨折内固定失效或骨折不愈合9例,类风湿性肘关节炎(RA)2例(3肘),骨性关节炎(OA)1例;其中男性8例,女性22例;年龄47～78岁,平均66岁.结果 20例(21肘)获得随访,均为骨折患者,平均随访35个月(12～52个月),术前因疼痛无法判断Mayo肘关节功能评分(MEPS评分),术后MEPS评分平均为84分;21肘中,6肘优(28%),11肘良(52%),2肘可(10%),2肘差(10%).优良率80%.并发症:1例术后发生"针-针系统"失效,1例术后切口迟延愈合,1例尺神经支配区域感觉减退,2例异位骨化.结论 全肘关节置换治疗肘关节损伤可解除疼痛、恢复稳定性及改善活动范围.对于老年肱骨髁间粉碎性骨折及骨折不愈合,严格选择病例,可获得较满意疗效。

目的 比较切开和关节镜手术治疗顽固性网球肘的临床疗效.方法 2006年5月至2008年9月连续收治顽固性网球肘患者26例(28例肘),手术时患者平均年龄45岁(32～62岁),保守治疗时间为23个月(4～60个月).手术方式以Nirschl术为原则,按照随机表随机分为切开组(13例13肘)和关节镜组(13例15肘).采用VAS疼痛评分、Mayo功能评分、肘关节综合评分、重返工作和运动时间、满意度等评价患者术后效果.结果 26例患者均获随访,随访时间4～32个月,平均17.4个月.两组术后效果比较,在VAS疼痛评分中的静息和日常活动评分、综合评分、重返工作和运动时间、满意度及术后效果评价等级方面,两组均无显著差异.而在VAS评分的运动评分及Mayo功能评分中,切开组优于关节镜组.切开组满意或部分满意患者100%,关节镜组86.7%.切开组优良率100%,关节镜组93.3%.术后未发现严重并发症.结论 切开和关节镜手术均是治疗顽固性网球的有效方法,切开手术在术后恢复运动等肘关节功能方面优于关节镜手术,可能与切开术中有更多伸肌腱裂口被缝合有关。

目的 评价切开复位双钢板内固定治疗成人肱骨髁间粉碎性骨折的临床疗效.方法 2004年6月至2007年10月,采用切开复位双钢板内固定治疗肱骨髁间C型骨折38例,其中男性21例,女性17例;年龄21～71岁,平均43岁.按照AO分型:C1型9例,C2型17例,C3型12例.均取肘后正中切口,其中经尺骨鹰嘴截骨显露肱骨髁间骨折21例,采用肱三头肌舌形瓣人路者11例,肱三头肌内外侧入路者6例.5例由于骨折块粉碎严重,采用Ⅰ期自体髂骨植骨.结果 38例患者中35例获得随访,时间14～30个月,平均24.2个月.末次随访时,肘关节屈曲范围90°～135°,平均119°;欠伸直5°～25°,平均16.2°.未发生骨折不愈合,平均愈合时间为14周.根据Aitken和Rorabeck评分标准,优13例,良16例,可6例,优良率82.9%.4例发生创伤性关节炎,2例异位骨化,1例小指一过性麻木.无一例发生切口感染、内固定松动及断裂.结论 双钢板法治疗肱骨髁间粉碎性骨折能提供有效可靠的固定,允许早期功能锻炼,显著降低了相关并发症的发生,促进肘关节功能的恢复。

目的 探讨不同类犁桡骨头颈骨折的治疗方法,并对其临床疗效进行评价.方法 对2006年2月至2007年3月收治的87例桡骨头颈骨折患者的临床资料进行回顾性研究.其中桡骨头骨折54例,男性36例,女性18例;年龄18～65岁,平均33岁;按照Mason分型:Ⅰ型15例,Ⅱ型23例,Ⅲ型16例;致伤原因:摔伤40例,交通伤8例,坠落伤6例.桡骨颈骨折33例,男性21例,女性12例;年龄9～17岁,平均13岁;按O'brien分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型14例,Ⅲ型11例;致伤原因:摔伤29例,交通伤1例,坠落伤3例.桡骨头骨折Mason Ⅰ型给予肘关节功能位石膏固定,Mason Ⅱ型行切开复位微型钉或桥式"T"型钢板固定,Mason Ⅲ型中严重粉碎性骨折行桡骨头假体置换术,而骨折块较大、块数小于3块的MasonⅢ型骨折应用桥式锁定钢板固定,修复损伤的环状韧带.桡骨颈骨折O'brien Ⅰ型骨折行肘关节功能位石膏固定,O'brienⅡ、Ⅲ型骨折均行撬拨复位经皮内固定.结果 所有患者均获随访,随访时间4～12个月,平均7.2个月,参照Wheeler评价系统评定疗效,桡骨头骨折优26例,良20例,可6例,差2例,优良率85.2%;桡骨颈骨折优20例,良9例,可4例,差0例,优良率87.9%.结论 不同类型的桡骨头颈骨折要根据其损伤特点选择不同的治疗方法,解剖复位,保留桡骨头结构,早期修复和保护环状切带和早期功能锻炼是桡骨头颈骨折术后功能恢复良好的保证。

目的 探讨成人尺骨近端向后孟氏损伤的诊断、鉴别诊断及治疗策略.方法 2004年4月至2007年12月共手术治疗16例成人尺骨近端向后孟氏损伤患者,其中对13例患者获得随访,随访时间12～58个月,平均28个月.手术均采用肘关节后正中入路.术中尽量对桡骨头骨折和冠状突骨折进行复位和固定.对尺骨近端的固定,7例采用单纯钢板,2例钢板加克氏针,3例钢板加克氏针张力带,1例克氏针张力带加螺钉.结果 末次随访时均无明显疼痛及肘关节不稳定.患肢肘关节伸屈活动范围平均为100°(0°～145°),前臂旋转活动范围平均为119°(0°～170°).Mayo肘关节功能评分(MEPS评分)平均为93.1分(67～100分),优良率92.3%.Broberg-Morrey评分平均为88.8分(53～100分),优良率76.9%.结论 对尺骨近端向后孟氏损伤要注意正确的诊断与鉴别诊断.手术治疗的关键要重建尺骨近端长度和对线,尽量对其进行解剖复位并牢固固定。

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1．统计学符号：按GB3358-1982《统计学名词及符号》的有关规定，统计学符号一律采用斜体。

肘关节骨折约占成人全身骨折的7%,其中约30%累及肱骨下端,96%的肱骨下端骨折累及到关节面,为肱骨髁间骨折[1].肱骨髁间骨折是肘部外伤中最为复杂的关节内骨折。

一、各种类型肘关节假体的应用及发展 　　根据假体的结构,分为完全限制型、半限制型和非限制型(无铰链型)假体[1].肘关节假体的发展与膝关节类似,早期的假体均为完全限制型铰链结构。

目的 研究数字化医学技术在肝胆管结石诊断及治疗中的应用价值.方法 收集2008年2月至9月南方医科大学珠江医院肝胆一科收治的14例肝胆管结石患者的64排螺旋CT扫描数据,其中男性3例,女性11例,年龄37～65岁,平均48岁.将收集的数据导入医学图像处理软件进行程序分割、三维重建.重建后的模型再导人到FreeForm Modeling System,并利用自主研发的仿真器械进行仿真手术研究.术前根据三维重建及仿真手术的结果选择合适的手术方式,并与术中所见相比较,术后通过逆行T管造影检查结石是否有残余,评价三维重建及仿真手术的价值.结果 14例肝胆管结石三维重建模型中显示左肝胆管结石7例,右肝胆管结石2例,左右肝胆管结石5例.其中6例合并肝外胆管结石;胆管绝对狭窄6例,相对狭窄8例.三维模型诊断与临床诊断一致.术前仿真多种手术方式,仿真手术过程使用的仿真器械有力反馈的感觉.结论 数字医学技术有助于诊断结石的分布、胆道狭窄部位及程度.仿真手术可指导手术方式的选择,从而降低手术风险。

目的 探讨痔核上方直肠黏膜下组织中是否存在病理改变及其形态特征和临床意义.方法 利用特殊染色和免疫组织化学染色技术(Elivision两步法),对比研究21例Ⅲ～Ⅳ度内痔患者的痔上黏膜环切术标本(包括痔上远和近端)直肠黏膜下组织中平滑肌和Ⅲ型胶原纤维,并以7例(非痔)直肠上段癌患者肛垫上方组织作为对照,观察其形态改变特征.结果 肛垫(痔核)上方直肠黏膜肌层和血管壁平滑肌纤维断裂、松散、走行紊乱,其近端直肠壁平滑肌改变与更远端直肠壁组织以及非痔患者相对正常肛垫上方组织比较具有统计学意义(P<0.05).痔核上方直肠黏膜下组织中Ⅲ型胶原纤维增生,并取代平滑肌纤维.结论 痔的病理改变范围超过了肛垫自身,痔核上方的直肠黏膜下组织中平滑肌松散、断裂及被增生的Ⅲ型胶原纤维增生所取代。

目的 应用掌侧入路治疗背侧移位的桡骨远端关节内骨折,评估蘑建桡腕关节面的完整性和稳定固定骨折的可靠性.方法2003年8月至2008年5月,经掌侧入路治疗63例(65侧)背侧移位的桡骨远端关节内骨折,男20例(21侧),女43例(44侧);年龄18～82岁,平均年龄52.4岁,以老年居多.按照Frykman分类法,Ⅲ型骨折6侧,Ⅳ型骨折8侧,Ⅴ型骨折5侧,Ⅵ型骨折4侧,Ⅶ型骨折13侧,Ⅷ型骨折29侧.术中除采用桡腕关节造影术和标准的腕关节正侧位外,应用新的切线位的腕关节正侧位观察远端螺钉与关节面的关系.结果53例(54侧)获得随访,随访时间5～47个月,平均16.4个月.按照Gartland和Werley评分,优32侧(59.3%),良14侧(25.9%),可7侧(13.O%),差1侧(1.8%),优良率85.2%.应用新的切线位的腕关节正侧位X线片显示42侧标准的腕关节正侧位的26侧正位和31侧侧位的远端螺钉进入关节.结论掌侧入路的方法对于大多数不同类型的桡骨远端关节内骨折是一种简单有效的治疗方法。

目的 探讨人工全髋关节置换术中各种髋臼骨缺损的特点与重建方法.方法 1998年5月至2008年8月对获得随访的行初次全髋关节置换或翻修的37例(37髋)髋臼缺损患者的临床资料进行回顾性分析,依据AAOS分型采取颗粒性或结构性植骨、生物或骨水泥髋臼假体以及钛网或加强环置入等方法对骨缺损进行重建.术前Harris评分(42±8)分.术后采用Harris评分判断髋关节的功能改善情况,复查X线片了解移植骨愈合及假体在位情况.结果 AAOS Ⅰ型9例,Ⅱ型13例,Ⅲ型15例.颗粒性植骨24例,结构性植骨6例,混合性植骨7例;生物型假体21例,骨水泥型假体16例.平均随访时间53.7个月.术后Harris评分(87±5)分,与术前比较,差异具有统计学意义(P<0.05).移植骨在最后一次复查时均已愈合或基本愈合.结论 对于AAOS Ⅰ型、Ⅱ型等简单的髋臼骨缺损,颗粒性或结构性植骨结合生物型髋臼假体就可以获得很好的初始稳定性,而对于AAOSⅢ型等较严重的缺损,则应行结构性植骨或附加钛网及加强环等重建髋臼.其短、中期疗效是令人满意的。

目的 研究小左心室患者心脏瓣膜术后早期形态学及左心室收缩功能变化.方法 2003年1月至2008年8月,51例合并小左心室的风湿性瓣膜病患者接受二尖瓣置换术.男性7例,女性44例,年龄31～69岁,平均(48±5)岁.病程5～49年,平均(18±9)年.患者病变以重度二尖瓣狭窄为主.同期行主动脉瓣置换术6例,冠状动脉旁路移植术1例,三尖瓣成形术48例,左心房血栓清除术36例,左心房折叠术42例.结果 围手术期死亡2例(3.9%),1例因不能脱离辅助循环死亡,1例于术后10 d死于继发的多脏器功能衰竭.术后早期发生重度低心排血量14例(27.5%),多器官功能不全11例,频发室性心律失常5例.术前及术后早期(7～14 d)行超声心动图.左心室舒张末期内径术前(36.5±3.2)mm,术后(38.6±5.3)mm;左心室舒张末期容积指数术前(45.9±3.8)ml/m2,术后(48.2±7.4)ml/m2;差异无统计学意义.手术前后射血分数为48.6%±6.7%和52.8%±8.3%,缩短分数为25.5%±3.3%和27.1%±1.3%,差异无统计学意义.结论 小左心室患者瓣膜术后早期易发生低心排血量.左心室舒张末期内径术后早期一般不会立即恢复。

目的 通过对脊髓损伤(SCI)后盆底肌肉张力和神经肽水平的观察,为SCI盆底功能障碍的机制研究和临床治疗提供依据.方法 SD雌性成年大鼠30只,随机分为骶髓上脊髓损伤组(SS)、骶髓下脊髓损伤组(SC)和正常对照组,每组各10只,采用脊髓离断法造模,4周后观察耻尾肌在体肌张力(顺应性和电刺激后的收缩活力)和神经肽变化.结果 SC组、SS组和正常组盆底肌肉顺应性分别为(16.23±4.46)g、(13.44±4.15)g和(14.46±5.61)g,SC组和SS组较正常组差异无统计学意义(P>0.05);SC组、SS组和正常组的最适初长度下收缩活力依次为(0.35±0.19)g、(2.80±2.12)g、(7.75±2.98)g,拉长后收缩活力依次为(2.61±0.73)g、(4.67±1.16)g、(14.86±3.79)g,SC组和SS组的收缩活力均明显低于正常组(P<0.05),且SC组较SS组更低(P<0.05);SC组和Ss组神经肽Y和血管活性肠肽含量均显著低于正常组(P<0.05),且SC组更低于SS组(P<0.05).结论 骶髓上和骶髓下水平脊髓损伤后盆底肌肉的收缩活力和神经肽水平显著下降,且骶髓下脊髓损伤后下降更加明显.脊髓损伤后盆底肌肉的异常变化值得重视。

目的 探讨槐耳清膏在小鼠心脏移植急性排斥反应中的作用.方法 实验分为3组:A组:同种异基因移植后槐耳清膏处理组(槐耳清膏组);B组:同种异基因移植财照组(移植排斥组)及C组:同系移植对照组(同系移植组).观察各组移植心脏的存活时间、术后第5天供心的组织病理改变.用免疫荧光检测移植心脏中CD8+T淋巴细胞的浸润和颗粒酶B的表达水平.结果 A组移植心脏的平均存活时间为(6.38±0.69)d,与B组(8.31±0.59)d相比明显缩短(P<0.01);心肌组织呈3级急性排斥反应病理改变,CD8+T淋巴细胞弥漫性浸润及颗粒酶B表达与两个对照组相比明显增强(P<0.05).结论 在术后早期单用槐耳清音会促进小鼠心脏移植物的急性排斥反应,可能机制足促进CD8+T淋巴细胞的组织浸润并增强颗粒酶B的表达。

目的 探讨X线照射对大鼠脊髓损伤(SCI)区组织结构及神经功能恢复的作用.方法 采用Allen打击法建立大鼠SCI模型,46只雌性Spragne-Dawley大鼠均接受T<,11-12>节段SCI.所有人组实验动物随机分为空白组、10 Gy照射组、20 Gy照射组,照射组于SCI后2周接受X线照射,空白组不予照射.各组实验动物分别于SCI后6周、14周处死半数,期间进行运动学、电生理学检测,大鼠处死后取出损伤区脊髓组织进行组织学检查,并对结果进行统计学分析.结果 SCI后6周、14周时照射组(10 Gy、20 Gy)神经丝(NF)计数均较空白组显著增多(P<0.05).各组髓鞘碱性蛋白(MBP)计数14周时较6周显著数少(P<0.05),14周时照射组(10 Gy、20 Gy)较空白组显著减少(P<0.05).各组胶原纤维酸性蛋白(GFAP)、Nngo-A计数14周时较6周时显著增多,照射组与空白组计数差异无统计学意义.运动学、SEP检测结果各组间差异无统计学意义.结论 大鼠SCI后脊髓中枢神经组织结构及功能具有自我修复机制,该进程至少持续14周,X线照射对其具有一定的促进作用。

目的 探讨基于淋巴细胞毒性相关抗原4-抗体重组腺病毒(AdCTLA4-Ig)的非清髓性方案在造血干细胞嵌合体诱导复合组织异体移植免疫耐受中的作用.方法 以近交系Brown Norway(RT1n)大鼠为供体,Lewis(RT11)大鼠为受体.以后肢移植当天记为day 0.实验分4组,A组:受体直接给予同种异体后肢移植,移植前不进行非清髓件预处理,移植后连续100 d,每天仅给予低剂量环胞素A(CsA),8 mg/kg腹腔注射.B组:受体先给予非清髓性预处理,移植前第33天至移植后第100天,每日用免疫抑制剂三联方案腹腔注射雷帕霉素(RAPA,0.2 mg/kg)+麦考(MMF,20 mg/kg)+甲泼尼龙(MP,10 mg/kg),在移植当日及移植前及移植后第30天分3次尾静脉注射AdCTLA4-Ig(5×109 PFU/d),后肢移植前30 d接受单次3 Gy(照射率0.5 Gy/min)低强度全身照射,不予骨髓移植(BMT).C组:受体预处理方案同B组,移植前30 d,在低强度全身照射后4 h内给予单次尾静脉注射供体骨髓细胞(100×106 cells).D组:受体预处理方案及BMT方法同C组,但大鼠后肢移植供体为第三方动物WF大鼠.在后肢移植后第100天开始,B、C及D组均停止免疫抑制剂三联方案,每日仅给予低剂量CsA(8 mg/kg),连续100 d,直至大鼠后肢移植物发生排异反应而坏死.通过外周血嵌合率检测、移植物抗宿主病检测、后肢移植物存活情况观察、移植物组织病理学检查与评价及混合淋巴细胞反应对免疫耐受状态进行分析评价.结果 C组外周血嵌合率移植当口为(38.8±10.6)%,并长期保持稳定,移植后第300天为(29.3±11.9)%,均未发生移植物抗宿主病,停止免疫抑制剂三联方案后移植物存活>200 d,A、B、D组均发生免疫排异,后肢移植物分别存活(8±2)、(18±3)及(20±2)d,与C组相比,差异有统计学意义(P<0.01).C组移植物病理学检查显示无毛囊炎及血管周围炎等慢性免疫排异现象,混合淋巴细胞反应显示为供体特异性免疫耐受状态.结论 基于AdCTLA4-Ig的非清髓性BMT方案可以诱导长期稳定的造血干细胞嵌合体状态,并可以诱导受体对大鼠后肢移植物的供体特异性部分性免疫耐受。

目的 探讨不同类型Smads在瘢痕疙瘩、正常瘢痕和正常皮肤中的差异表达及其意义.方法 采用RT-PCR和Western Blot法分别对10例瘢痕疙瘩、10例正常瘢痕及10例正常皮肤组织,以及体外培养瘢痕疙瘩、正常瘢痕及正常皮肤成纤维细胞中的Smads mRNA及蛋白的表达水平进行检测.用t检验比较其表达差异,P<0.05为差异具有统计学意义.结果 在瘢痕疙瘩组织及瘢痕疙瘩成纤维细胞中,Smad7的mRNA及蛋白水平表达明显低于正常瘢痕(P<0.05)和正常皮肤(P<0.05),而Smad2、3的mRNA及蛋白水平表达以及磷酸化的Smad2、3的蛋白水平表达并无明显改变(P>0.05).结论 在瘢痕疙瘩中,存在有Smad7的表达缺陷,这可能是增高的转化生长因子-β1(TGF-β1)/Smads信号传导不能被自身负反馈循环终止的重要原因。

过去20年来,虽然对胰腺癌进行了大量的临床和基础研究,并取得了一定的进展,但其预后并未得到明显改善.目前胰腺癌的5年生存率仍然低于5%[1],手术切除率仅为15%～20%.化疗在胰腺癌治疗中具有重要地位,吉西他宾作为目前胰腺癌化疗的一线药物,使患者的1年生存率从使用氟尿嘧啶单药化疗时的2%提高到了18%～30%[2]。

随着现代交通运输业、高层建筑业的迅猛发展,我国脊柱脊髓损伤发生率也呈上升趋势,胸腰椎爆裂骨折患者越来越多,并且常伴有较高的脊髓或神经损伤率,给家庭及社会带来巨大的经济负担。

现有的影像学检查方法特异性不高,术后肠粘连(POPA)临床多是根据症状进行经验性诊断.我们对45例POPA待诊患者行气腹造影CT扫描(PCHCT)进行诊断[1],并对其中23例局限性腹壁粘连实施了腹腔镜下粘连松解治疗,效果满意,现报告如下。

移植术后侵袭性真菌感染的发病率与病死率正迅速增高,在大剂量使用免疫抑制剂的背景下,感染的发生往往比较隐匿且发展迅速,漏诊率极高。

临床资料 　　患者男性,46岁,排便习惯改变、大便带血1个月于2008年8月5日入院.1个月前发现大便带鲜血,性状为稀便,无黏液,无腹痛、腹胀.自发病以来,患者纳差,体重1个月内下降7 kg. 　　

由中国抗癌协会肝癌专业委员会主办、中国医科大学附属盛京医院及复旦大学肝癌研究所承办的“第十二届全国肝癌学术会议”将于2009年9月17—19日在辽宁沈阳召开。会议征文内容：有关肝癌的基础和临床研究，包括病因学、流行病学、病理、诊断与治疗等方面的原创性研究。已经发表的论文和综述不在征文范围内。征文要求：（1）投稿内容无著作权争议，无一稿两投。（2）投稿需要附500～800字的中文摘要，请用Word文档格式。中文摘要请按目的、方法、结果、结论等部分撰写。

患者男性,77岁.因"肝癌合并下腔静脉(IVC)癌栓术后40个月,腹痛、腹胀1周"于2007年11月入院.患者于2004年6月经检查诊断为原发性肝癌,伴门静脉左支、肝左静脉、IVC癌栓形成,乙型肝炎后肝硬化。

患者男性,68岁,因"腹痛伴肛门坠胀不适、大便性状改变1个月"于2008年9月20 日就诊.门诊行无痛电子胃镜、结肠镜检杏发现胃窦小弯侧有3 cm×3 cm溃疡,钳取组织活检,病理诊断低分化腺癌;距离肛缘10 cm直肠前壁有4 cm×3 cm菜花样肿块,钳取组织活检,病理诊断直肠中分化腺癌。

患者男性,20岁,因腰骶部反复疼痛2.5年,加重伴双下肢酸困、行走困难1个月入第四军医大学西京医院.入院查体:脊柱四肢无畸形,腰部皮肤未见异常,双下肢肌肉无萎缩。

患者男性,61岁,主因右上腹部酸胀2个月于2008年12月10日入院,无血尿症状.体格检查:右上腹部局部隆起,可触及包块,质韧,表面光滑,无明显压痛,肾区无叩击痛,左腹部未触及异常。