2009年 · 第47卷第11期

美国国家综合癌症网(national comprehensivecancer network,NCCN)是1995年成立、由全美21个肿瘤治疗中心组成的面向肿瘤诊治的协作组织和完善的循证医学研究体系,在国际肿瘤学界具有广泛影响.数百位来自各个学科的学者组成专家组负责NCCN指南相关肿瘤诊治内容的制订及更新,为临床医生及患者选择相关肿瘤的诊治途径提供较有权威性的参考及标准。

2007年出版的美国<外科学年鉴>刊登了一组来自美国东北、西南和西部三大区域医疗纠纷的报告 [1].在444例医疗纠纷中,因技术性失误所致133例(占29.9%),其中包括操作性失误86例(64.7%)、判断性失误12例(9.0%)及操作与判断双失误35例(26.3%)。

营养支持是危重患者治疗的重要措施之一,合理、有效的营养支持可降低应激状况下机体的分解代谢反应,改善机体重要脏器和免疫功能,降低并发症的发生率,缩短住ICU时间和总住院时间,提高危重患者的救治成功率.目前,临床上危重患者接受营养支持的比例较低,不合理的营养支持仍十分普遍.因此,如何进行合理的营养支持依然是危重患者治疗中值得关注的问题。

目的 报告Campath 1H诱导和单用低剂量他克莫司维持的免疫抑制方案在2例小肠移植应用的经验.方法 小肠移植术中给予Campath 1H 30 mg及甲泼尼龙2 g.移植肠血管开放后给予他克莫司,术后早期从静脉途径给药,逐渐过渡至通过移植肠给予他克莫司.术后前3个月他克莫司血药浓度维持在10～15μg/L,术后第4个月开始,他克莫司血药浓度减低至5μg/L左右.结果 2例患者生存期均已超过1年,其中1例患者于术后第13个月时行移植肠末端造口关闭、还纳手术.2例患者各发生一次病理学检查证实的不确定(IND级)至轻度(1级)排斥反应,给予小剂量甲泼尼龙治疗后排斥反应消失;1例患者于术后8个月发生一次轻至中度排斥,给予大剂量激素冲击治疗后病理证实排斥反应消失.Campath 1H应用后淋巴细胞和单核细胞计数明显下降,其后缓慢回升.无明显感染及移植物抗宿主反应(GVHD)征象发生.移植肠功能良好,分别于术后第21天和第14天摆脱静脉营养,依赖口服饮食维持营养状态.结论 小肠移植中应用Campath 1H诱导,单用低剂量他克莫司、无激素维持方案,能有效地控制排斥反应,不增加感染发生的机会,未发生GVHD.患者移植肠功能良好,能尽早摆脱静脉营养。

目的 探讨POSSUM评分系统在预测胰十二指肠切除术(PD)手术风险中的价值.方法 采用POSSUM评分系统(含12项生理学指标和6项手术学指标)对2005年1月至2007年12月在四川大学华西医院肝胆胰外科接受PD手术的265例患者的资料前瞻性地进行评分,根据公式计算出预期术后并发症和术后病死率的发生情况;按Clavien术后并发症诊断标准和国内参考标准分别统计分析术后实际并发症的发生情况,并与预期并发症发生情况进行比较.结果 265例患者的生理学评分为12-24分,平均15分;手术学评分为14～24分,平均17分;POSSUM评分值为0.24～0.88分,预期平均并发症发生率为43.8%.发生例数为116例;实际观察有105例术后发生不同程度的并发症,实际并发症发生率为39.6%,与预测数比较差异无统计学意义(P>0.05).进一步的分层分析发现,POSSUM评分为0.4～0.8分时预测最为准确;POSSUM评分系统在预测术后总的病死率时价值不大,但对于POSSUM评分≥0.5分患者的病死率预测仍有意义.结论 POSSUM评分系统能较好地预测PD的手术风险,对于PD手术及术后处理决策有指导意义。

目的 总结肝移植受者合并脾动脉瘤的临床特点和诊治经验.方法 回顾性分析2001年12月至2003年12月天津市第一中心医院移植外科实施的450例肝移植受者的临床资料、四期CT扫描及CT血管造影资料,并对临床及随访资料进行统计学分析.结果 450例受者中有20例(4.4%)被确诊合并脾动脉瘤,其中19例术前通过四期CT扫描确诊,1例为术中发现.肝移植术中未处理脾动脉瘤15例,其中2例于术后发生脾动脉瘤破裂出血,均予急诊手术(其中1例死于失血性休克).肝移植术中切除脾动脉瘤及脾脏5例,术后恢复顺利,移植肝功能良好.结论 肝硬化患者易合并发生脾动脉瘤,四期CT扫描能够准确诊断脾动脉瘤.肝移植术后早期易发生脾动脉瘤自发破裂,术中应同期予以处理。

目的 探讨成人活体肝移植(LDLT)术后胰岛素门静脉灌注对移植肝再生的促进作用.方法 2005年7月至2007年9月间接受右肝LDLT并自愿接受术后门静脉胰岛素灌注、有完整临床资料并存活超过30 d的15例成人受者作为研究对象(胰岛素组),同期未接受门静脉胰岛素灌注治疗、有完整临床资料并存活超过30 d的连续15例成人受者作为对照组研究对象(对照组).胰岛素组受者LDLT术中从胃网膜右静脉插入一根18 G硅胶管至门静脉系统,另一端固定于腹壁,术后以2 U/h速度静脉微泵持续均匀门静脉灌注胰岛素7 d.对照组无门静脉插管及胰岛素灌注.LDLT术前1d、术后7 d及30 d检测肝功能与外周血胰岛素水平,术中、术后7 d及术后30 d测量移植肝体积(GV).以GV比例(术后移植肝体积/术中移植肝体积之百分比)和供肝受者体重比(GRWB)比例(术后GRWR/术中GRWR之百分比例)作为移植肝再生检测指标.结果 LDLT术后7d胰岛素组与对照组受者移植肝GV比例分别为(186.1±35.4)%和(160.6±22.1)%,胰岛素组移植肝再生率高于对照组(P<0.05);胰岛素组与对照组受者GRWR比例分别为(179.0±35.8)%和(156.6±18.5)%,胰岛素组移植肝再生率亦高于对照组(P<0.05).LDLT术后30 d胰岛素组与对照组受者移植肝再生率的差异无统计学意义(P>0.05).LDLT术后7 d胰岛素组患者血清总胆红素、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平低于对照组.术后两组患者外周血胰岛素水平及外周胰岛素用量的差异均无统计学意义.结论 LDLT术后胰岛素门静脉灌注可能促进术后第1周移植肝再生。

目的 评价术前门静脉血流速度对乙型肝炎肝硬化门静脉高压症断流术后门静脉血栓形成(PVT)中的预测价值.方法 对2007年1月至2008年7月在四川大学华西医院同一外科小组行脾切除和断流术的连续45例乙型肝炎后肝硬化门静脉高压症患者,运用彩色多普勒超声测量术前1 d门静脉直径、流速以及术后7 d有无门静脉系统血栓形成.同时计算患者术前Child-Pugh评分.术后测量去脾脏血液后的脾脏重量,检测术前1 d、术后7 d凝血酶原时间(PT)和血小板计数(PLT).并将患者分为血栓组与非血栓组、高速组与低速组,分别对上述指标进行统计学对比分析.结果 术后发生门静脉系统血栓13例(28.9%),血栓组(n=13)术前门静脉流速为(19.5±5.3)cm/s,其中12例低于25 cm/s[平均(18.4±3.8)cm/s],1例为32.3 cm/s;非血栓组(n=32)术前门静脉流速为(29.6±8.0)cm/s,两组差异有统计学意义(P<0.01).低速组(n=17)和高速组(n=28)血栓发生率分别为70.6%和3.6%,差异有统计学意义(P<0.01).分别比较两种分组的患者术前Child-Pugh评分、脾脏重量、手术前后PT和PLT,差异均无统计学意义(P>0.05).25 cm/s作为指标预测术后血栓形成的敏感性为92.3%,特异性为70.6%.结论 术前门静脉直径增加及血流速度降低是导致术后门静脉系统发生血栓的主要危险因素,尤其当门静脉流速降低(<25 cm/s)时,断流术后血栓发生率将显著增高.门静脉直径与血流速度存在负相关系,可根据门静脉流速预测门静脉高压症断流术后的血栓的形成。

目的 探讨青少年特发性脊柱侧凸(AIS)患者小脑扁桃体位置与异常体感诱发电位(SEP)的相关性,分析其在AIS临床诊治中的意义.方法 对171例AIS患者行MRI扫描和胫后神经SEP检查;并以45名年龄匹配的健康青少年的胫后神经SEP作为正常值参考对照.在MRI图像上测量AIS患者的小脑扁桃体位置.小脑扁桃体位置低于枕骨大孔前后缘骨皮质的最低点之间的连线定义为小脑扁桃体异位.SEP波形消失、峰潜伏期延长及峰潜伏期不对称定义为SEP异常的标准.分别计算AIS患者小脑扁桃体异位发生率及SEP异常率,并分析小脑扁桃体异位与SEP异常的相关性.分析小脑扁桃体异位与SEP异常对侧凸严重程度的影响.结果 171例AIS患者中小脑扁桃体异位者总共有63例(36.8%),SEP异常者共有62例(36.3%).根据不同侧凸严重程度分组分析,结果提示小脑扁桃体异位和SEP异常均与侧凸严重程度无关,小脑扁桃体异位与SEP异常无明显相关,P值均>0.05.结论 部分AIS患者存在小脑扁桃体异位或躯体感觉传导通路异常,两者之间并无相关性,可能与AIS的不同发病机制有关。

目的 探讨不同年龄段患者接受人工膝关节置换术疗效和围手术期并发症.方法 对2004年1月至2005年3月在北京积水潭医院接受人工膝关节置换的212例患者300膝进行回顾性分析,将患者按不同年龄进行分组.对不同组别进行膝关节评分(KSS评分)并统计系统与局部并发症.结果 不同组别患者通过人工膝关节置换手术KSS评分均获得提高,并且70岁以上进行双侧人工膝关节置换的患者膝关节功能提高优于其他各组(P<0.05).同时随着年龄的增长,术后并发症的发生概率也相应增加.结论 人工全膝关节置换术可以缓解膝关节疼痛和提高膝关节功能,高龄并不会影响人工膝关节手术的疗效.但是高龄患者或者同时进行双侧手术的患者术后的并发症发生率相对较高,需更为稳妥的围手术期处理。

目的 探讨应用自体骨植骨再固定的方法治疗大段同种异体骨移植后骨端不愈合的手术方法和疗效.方法 1994年1月至2006年12月北京积水潭医院所行大段同种异体骨移植患者176例中41例不愈合,22例进行了骨接触端的重新植骨治疗,其中15例临床资料完整.再植骨治疗时年龄15～34岁,平均为24岁.初始疾病为:骨肉瘤5例、骨巨细胞瘤4例、皮质旁骨肉瘤2例、血管内皮瘤2例、骨原始神经外胚瘤(PNET)2例.发病部位:股骨下端7例、肱骨中段3例、股骨中段2例、胫骨上端2例、肱骨上端1例.15例患者中,8例单纯不愈合行植骨术,另7例不愈合并发原内固定断裂行植骨和再固定手术.结果 随访时间18～148个月,平均47个月.15例中13例骨愈合,占86.7%.愈合时间5～20个月,平均13个月.其中8例无原内固定失败者均重新愈合,愈合时间平均为14个月.另7例原内固定失败者5例重新愈合,愈合时间平均为12个月,与上述8例比较愈合时间相似.无感染等并发症发生.2例仍不愈合,最终行人工假体置换术.13例骨愈合的患者MSTS评分平均25.1分,8例无原内固定失败者25.4分,5例原内固定失败者24.6分,评分基本相同.结论 应用自体骨植骨再固定的方法治疗大段异体骨移植后骨端不愈合手术简单,并发症少,愈合率高,再手术后功能影响小,较人工假体置换相比有明显优势,对于大段异体骨移植后骨端不愈合患者,应为首选治疗方法。

目的 研究胸腰椎骨折后椎间盘髓核组织进入骨折椎体和患者长期慢性腰背部疼痛的关系.方法 北京大学第三医院骨科在2005年1月至2007年9月期间连续收治的胸腰椎骨折患者中,获得随访且符合人组标准的患者102例,平均随访时间18个月.手术治疗组54例,保守治疗组48例.MRI显示髓核组织进入椎体者为阳性,髓核组织未进入椎体者为阴性.疼痛程度使用视觉模拟评分(VAS)进行评价.采用SAS 9.0统计软件中的Spearman Correlation Coefficients模块和Wileoxon 2-Sample Test模块研究髓核组织进入椎体、治疗方法和后凸角度这三个因素与腰背部疼痛程度的关系.结果 VAS评分手术治疗组阳性患者为3.45±1.23,阴性患者为2.45±1.03;保守治疗组阳性患者为4.11±1.02,阴性患者为2.66±1.20;两组的阳性患者与阴性患者之间VAS评分差异均具有统计学意义,P<0.01.在阳性患者及阴性患者,手术治疗组与保守治疗组之间VAS评分差异均无统计学意义,P>0.05.后凸Cobb角大小与VAS评分的相关系数γ=0.2584,P>0.05.结论 胸腰椎骨折后损伤的椎间盘髓核组织进入骨折椎体与患者伤后长期腰背部疼痛具有相关性。

目的 分析无顶冠状静脉窦综合征(UCSS)合并房室通道的病理学特点和外科手术治疗方法.方法 1999年9月至2007年10月,20例UCSS合并房室通道患者接受外科手术治疗.男性10例,女性10例;年龄0.5～38.0岁,平均(11.4±11.0)岁;体重6.7～73.0 Kg,平均(28.4±21.3)kg.其中合并完全型房室通道2例,部分型房室通道18例,同时合并单心房12例.复杂型UCSS合并左上腔静脉(LSVC)直接汇入左心房,即UCSS Ⅰ型共11例,其中10例采用行心房内板障术或心内隧道术将LSVC引流入右心房,直接结扎LSVC 1例.简单型UCSS 9例用其他方法矫治.所有患者同期行房室通道畸形矫治术.结果 全组手术死亡1例,死于术后肺部感染;其余19例手术效果满意.随访14例,随访时间4个月～3年,无死亡病例和并发症.结论 房室通道合并LSVC及单心房时,要警惕UCSS的存在.根据UCSS的不同病理类型选择不同的手术方法,可获得满意的手术效果。

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由清华大学第一附属医院主办的心血管病治疗高级培训班将于2009年6月28日-7月2日在北京举办。培训内容包括：心脏内科、心脏外科各种疾病的诊治以及与之相关的手术、麻醉、体外循环技术等，并设现场手术演示。欢迎在临床一线工作的广大中青年心内科、心外科医师以及麻醉师、体外循环医师、护理人员等相关专业技术人员参加。培训班注册费1000元，

由中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会、中国脊柱脊髓杂志编辑部主办，陕西省医学会及第四军医大学西京医院承办的“第九届全国脊柱脊髓学术会议”将于2009年9月10-13日在西安召开。近年来，我国在脊柱脊髓领域的治疗、康复和基础研究方面取得了飞速发展。两年一次的全国脊柱脊髓学术会议以其严谨的科学态度，浓厚的学术氛围和高水平的交流内容形成了自己的特色，受到了广大脊柱脊髓领域专家和学者的欢迎。本次会议将集中展现近年来我国在脊柱脊髓领域所取得的研究成果，围绕脊柱外科基础研究及脊柱退变、创伤、肿瘤、畸形等方面的最新理论、技术和进展进行广泛的交流和探讨。欢迎广大同道踊跃投稿。

由中国抗癌协会肝癌专业委员会主办、中国医科大学附属盛京医院及复旦大学肝癌研究所承办的“第十二届全国肝癌学术会议”将于2009年9月17—19日在辽宁沈阳召开。会议征文内容：有关肝癌的基础和临床研究，包括病因学、流行病学、病理、诊断与治疗等方面的原创性研究。已经发表的论文和综述不在征文范围内。征文要求：（1）投稿内容无著作权争议，无一稿两投。

由中国科学技术协会和中华医学会骨科学分会共同主办、北京大学第三医院和中国国际科技会议中心承办的“第三届中国国际骨科学术会议”将于2009年8月6—9日在北京举行。会议学术活动包括：大会专题演讲、分会场学术交流与研讨、课程讲座以及壁报展示。现将论文征集和壁报征集事宜通知如下。

随着老龄化社会的到来,外周动脉疾病尤其是下肢动脉闭塞性疾病发病率在全球范围内逐年增高.随着生活方式西化,国内的下肢动脉闭塞性疾病发病率亦显著增加.下肢动脉闭塞性疾病如果得不到及时和正确的治疗,最终可能面临截肢甚至死亡等不良预后。

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)和全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)由于手术创伤、止血带使用、骨水泥使用、长时间卧床等因素的影响,术后深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)发生率较高,尤其是TKA术后DVT的发生率更高.国内报道一组人工关节置换术后DVT发生率为47.1% [1](TKA为53.8%,THA为40.0%).DVT是一种环境与遗传共同作用的多因素疾病,其形成原因是血液淤滞,血管壁异常和血液性质的改变 [2].目前关于基因缺陷导致DVT的分子遗传学研究已经比较深入,本文就国内外THA、TKA术后DVT形成的分子遗传学研究进展作一综述。

自1991年Reich等 [1] 首先报道2例腹腔镜肝脏切除术以来,腹腔镜肝切除术因肝断面的止血、血流控制与肝深部组织的暴露等技术难题,一直无法广泛开展 [2-3].我们自1995年9月开始在完全腹腔镜下行左肝部分切除术 [4],并于2005年12月就肝门阻断技术在腹腔镜肝部分切除中的作用和应用价值进行了初步的探讨,取得比较满意的结果,现报告如下。

左肾静脉压迫综合征,又称胡桃夹现象,是指走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受到挤压而引起的一系列临床症状,多于儿童期发病.其典型症状为非肾小球性血尿和(或)直立性蛋白尿,近年来还有以小儿慢性疲劳综合征、左侧精索静脉曲张为主要临床表现的报道 [1].我院2006年3月至2007年3月利用单纯阻断肾静脉+左肾静脉下移治疗左肾静脉压迫综合征6例,疗效满意,现报告如下。

包虫病,又称棘球蚴病,是我国西北牧区较常见的寄生虫病,肝、肺为常见的受累器官 [1].新疆医科大学第一附属医院(1957年5月至2008年6月)和新疆维吾尔自治区人民医院(1980年1月至2008年6月)对109例肺包虫囊肿合并肝包虫囊肿患者行一期手术治疗,效果满意,现总结报告如下。

患者男性,73岁.因"腹痛、腹胀3 d,加重并停止排便排气1 d"于2005年12月2日入院.患者自诉既往多次出现腹胀、腹痛、呕吐等,于外院诊断为肠梗阻,经住院保守治疗后症状缓解.患者有多年便秘及消化不良史,无腹部外伤史、手术史、长期药物服用史。

患者男性,40岁,长期饮酒,饮食无规律,四肢关节反复肿痛10年,被诊断为"痛风",后全身多处形成痛风结节.未正规降血尿酸等治疗,而自行采用针灸治疗膝关节肿痛,3 d后右膝关节症状加重,皮肤红胀,伴全身高热,随后在当地医院行膝关节穿刺,抽出脓性分泌物,培养提示金黄色葡萄球菌,诊断为"右膝关节化脓性感染",采用切开引流与局部灌洗,结合全身广谱抗菌素治疗。