2009年 · 第47卷第02期

目的 探讨直肠癌术后复发的时间规律及远期预后评估指标.方法 将1979年5月至2006年11月诊治的直肠癌术后发生复发的314例患者按照复发间隔期(从第一次手术至复发的时间)的长短分为3组(<3年、3～5年、5年),用Kaplan-Meier法计算术后生存率,以COX模型进行多变量分析.结果 直肠癌术后在5年内复发的病例占92.0%(288/314),其中3年内复发的病例为78.7%(247/314),以2年内复发率最高达65.9%(207/314);3～5年复发病例为13.3%(41/314);5年以上复发的病例为8.0%(26/314).单因素分析显示无病生存期、肿瘤大体、病理类型、Dukes分期、浸润深度、淋巴结转移和远处转移等因素对直肠癌术后复发患者的累计生存率有显著影响,多因素分析显示无病生存期和Dukes分期是直肠癌术后复发患者累计生存率的独立影响因素.无病生存期和无进展生存期均与术后复发患者的生存期呈正相关.结论 直肠癌术后2年内应进行密集复查,第3年适当加强随访,无病生存期和无进展生存期可作为直肠癌复发患者远期治愈和预后的最佳预测指标。

目的 探讨消化道肿瘤淋巴结转移灶多药耐药相关因子P-糖蛋白(P-gp)、谷胱甘肽S转移酶-π(GST-π)、p53、survivin、bcl-2的表达特点及临床意义.方法 对54例胃癌和大肠癌的转移淋巴结、原发灶中上述5种多药耐药相关因子行免疫组织化学染色,对比其表达的差异.结果 转移灶与原发灶相比,P-gp、GST-π在二者间表达的差异具有统计学意义(P均<0.05);p53、bcl-2表达在二者之间具有明显相关性(r=0.7248、0.5524;P均<0.05).在转移淋巴结,P-gP分别与GST-π及survivin表达呈正相关(r=0.4062、0.6169,P均<0.05),GST-π与survivin表达呈正相关(r=0.4027,P<0.05);而在原发灶,bel-2与P-gP及survivin表达呈正相关(r=0.3986、0.2937,P均<0.05)、GST-π与survivin表达呈正相关(r=0.4481,P<0.01),仅GST-π与survivin正相关表达同时出现在转移灶和原发灶内.结论 消化道肿瘤淋巴结转移灶存在多药耐药相关因子表达的异质性,肿瘤切除术后辅助化疗的靶目标应针对淋巴结转移灶。

目的 总结23例成人血源性脊柱化脓性骨髓炎(PDVO)的临床诊治经验.方法 对1999年7月至2006年10月收治的23例成人血源性PDVO患者的病史、临床表现、诊断、治疗及转归等进行回顾性分析.结果 本组23例,男15例,女8例;平均年龄55.4岁.诊治延误时间4周～11个月,平均4.4个月.其中患有或合并患有下述1种以上疾病的17例:糖尿病、泌尿系感染、酒精中毒、肝硬化、风湿性关节炎以及长期滥用糖皮质激素.全部23例实验室检查C反应蛋白和红细胞沉降率均有升高,而白细胞计数仅有9例升高.7例保守治疗;16例前路病灶清创植骨融合,其中11例脊柱不稳的选择适当的内固定,3例采用一期椎体侧前方钢板固定.7例采用二期后路融合椎弓根螺钉固定.本组23例全部获随访,随访时间6个月～7年,平均27个月.患者生活均能自理,无复发.手术治疗的患者,术后症状迅速缓解,植骨融合率达87.5%.结论 成人血源性PDVO好发于患有内科疾病的老年患者,血培养阳性有助于确诊.对于保守治疗失败的慢性PDVO的患者,手术清创植骨融合配合适当的内固定,能迅速缓解症状,安全有效。

目的 探讨微创经椎间孔椎间融合术(TLIF)治疗腰椎退行性疾病的方法及疗效.方法 2005年1月至2006年12月,采用微创TLIF治疗腰椎退行性疾病31例(微创TLIF组),年龄4l～63岁,平均53.6岁.其中腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄7例,腰椎间盘突出症合并腰椎不稳16例,腰椎滑脱症8例.手术采用后路旁正中切口,在METRx X-Tube下置入双侧或单侧椎弓根钉,单枚矩形cage斜向45°椎间融合.统计手术时间、术中出血量、输血量、术后引流量、疼痛视觉模拟评分(VAS)值及术前、术后JOA评分,影像评估椎弓根钉位置及椎间融合情况,并与同期采用常规TLIF治疗的33例患者(常规TLIF组)进行比较.结果 微创TLIF组4例采用单侧椎弓根钉固定,平均手术时间199 min,平均术中出血量359 ml,平均输血量32 ml,术后平均引流量81 ml,术后72 h VAS值平均2.37.常规TLIF组3例采用单侧椎弓根钉固定,平均手术时间156 min,平均术中出血量589ml,19例输血,平均输血量122 ml,术后平均引流量120 ml,VAS值4.65,两组比较差异具有统计学意义.微创TLIF组4枚常规TLIF组2枚螺钉偏出.平均随访18.4个月,微创TLIF组1例发生cage移位,两组无椎弓根钉断裂、松动.JOA评分及改善率两组差异无统计学意义.结论 微创TLIF组织损伤小,术后康复快,长期疗效与常规方法相当。

目的 评价围手术期使用环氧合酶2抑制剂(塞来昔布)对全膝关节置换术后疼痛和功能康复的影响.方法 2005年1月至2006年2月,60例因骨关节炎或类风湿关节炎需行单侧全膝关节置换术患者被随机分为围手术期塞来昔布镇痛组(试验组)和术后塞来昔布镇痛组(对照组),每组30例.试验组从术前3 d开始口服塞来昔布,每天400 mg,持续至术后第5天;对照组从术后2 h开始口服塞来昔布,每天400 mg,持续至术后第5天.所有患者均由同一组医生完成手术,采用静脉-吸入复合麻醉,术毕给予患者自控静脉镇痛泵镇痛48 h.试验观测指标包括:术后止痛药用量、疼痛评分、不良反应发生率、功能康复时间、手术时间和术后引流量.结果 试验组术后48 h平均自控镇痛泵用量为(43±12)ml,低于对照组(53±12)ml(P<0.05).试验组术后4、8、12 h,1、2 d时膝关节疼痛评分为6.1±1.2、5.0±1.3、4.3±1.1、3.4±1.2,均明显低于对照组(P<0.05);术后3、4、5 d时膝关节疼痛评分,试验组与对照组间差异无统计学意义(P0.05).药物不良反应发生率、手术时间和术后引流量、术后盐酸哌替啶用量,试验组与对照组间差异无统计学意义(P0.05).术后膝关节主动屈曲90.所需的时间,试验组为(6.2±1.7)d,较对照组(8.6±1.8)d明显缩短(P<0.05).结论 围手术期使用塞来昔布具有超前镇痛作用,较单纯术后使用可明显减轻全膝关节置换术后早期疼痛,减少止痛药用量,加快关节功能康复,从而增加患者对手术的满意度。

目的 研究手术治疗后T4卫星灶非小细胞肺癌的生存和预后.方法 回顾性分析1995年1月至2005年3月经手术切除的42例T4卫星灶N0-2M0非小细胞肺癌患者的术后生存情况,评价各临床病理因素与预后的关系,并与同期32例手术切除的T4局部器官侵犯N0-2M0的非小细胞肺癌进行生存比较.结果 T4卫星灶组无手术死亡,术后早期并发症率为14.3%,1、3、5年生存率分别为76.2%、57.1%和46.0%;T4局部器官侵犯组术后早期并发症率为28.1%,1、3、5年生存率分别为62.3%、31.5%和20.0%;两组生存率有明显差异(P<0.05).根据淋巴结转移情况进一步分组,两组中N0M0患者的生存率均高于同组的N1-2M0患者(P<0.05).单因素分析显示,组织学类型、原发灶大小、有无淋巴结转移及是否术后辅助化疗与T4卫星灶患者的5年生存率相关;多因素分析显示原发灶大小、有无淋巴结转移及是否接受术后化疗是独立的预后影响因素.结论 原发灶直径3 cm、淋巴结转移以及未接受术后化疗的T4卫星灶非小细胞肺癌预后不佳,经手术完全切除的T4卫星灶非小细胞肺癌的预后好于T4局部器官侵犯者。

目的 探讨侵袭性垂体泌乳素腺瘤的治疗策略.方法 纳入侵袭性垂体泌乳素腺瘤的标准是:(1)Knosp分级Ⅲ或Ⅳ级,即肿瘤侵袭海绵窦;(2)血浆泌乳素(PRL)9.1 nmol/L;(3)高PRL分泌症状或占位效应.符合上述标准者80例,其中单纯药物(溴隐亭)治疗21例,首选药物治疗结合手术和(或)放疗组21例,首选手术治疗结合药物和(或)放疗组(首选手术治疗组)38例.残留海绵窦肿瘤行伽玛刀治疗11例.结果 平均随访62个月,MRI检查肿瘤消失57例(71%),其中单纯药物治疗组12例,首选药物治疗结合手术和放疗组16例,首选手术治疗组29例.其余23例残留肿瘤均在鞍旁海绵窦内.PRL水平正常者52例(65%),其中首选手术治疗组31例,单纯药物治疗组10例.PRL9.1 nmol/L者7例.视力改善者33例,与治疗前一致者40例,恶化7例.垂体功能低下者9例.结论 对侵袭性泌乳素腺瘤,提倡以多巴胺受体激动剂为首选治疗的个体化治疗方案.手术后仍要服用溴隐亭并进行密切随访观察.海绵窦残留肿瘤可以行伽玛刀治疗。

目的 探讨神经调节技术治疗脊髓损伤后神经源性排便障碍的临床疗效.方法 2006年1月至2008年4月,我们应用神经调节技术治疗脊髓损伤后便秘9例,其中应用S3骶神经调节治疗1例,阴茎或阴蒂背神经调节治疗8例,通过Wexner便秘评分评价疗效.结果 1例患者接受骶神经调节治疗后,便秘症状明显改善,Wexner便秘评分从术前平均22分降低到术后平均9分.4例患者接受阴茎或阴蒂背神经调节治疗后有效,调节前Weber便秘评分平均19分,接受12周的阴茎或阴蒂背神经调节后Weber评分降低到平均11分.随访期问患者便秘症状及生活质量持续改善.结论 神经调节技术可以改善部分神经源性排便障碍患者的便秘症状,但目前尚无有效指标能够预测神经调节治疗神经源性排便障碍的效果,此项技术仍需要高质量的大样本随机对照研究来确证其治疗神经源性排便障碍的有效性。

目的 通过三维步态分析的生物力学方法为全髋关节置换手术前后制定康复治疗方案、评定手术疗效提供客观的依据.方法 2006年2月至2007年2月应用三维步态分析系统(东方新锐DVMC-8801三维运动分析系统)对健康自愿者40名(平均年龄55岁)及全髋关节置换手术前后的53例患者进行了步态分析,年龄42～82岁,平均59岁.男性33例,平均身高(172±13)cm,体重(64±11)kg;女性20例,平均身高(155±11)cm;体重(45±11)kg.每次测量要求至少有3个步长长度,步速恒定.将髋、膝、踝关节共设置16个点,并连接成面,建成三维动态图像.对全髋置换手术前后的步态在三维方向进行步态分析.结果 全髋关节置换手术前后三维步态分析结果:(1)行走速度、步频、步长及患肢站立相术后较术前均有明显改善(P<0.01),术后1年步态分析各参数基本达到正常水平.(2)术后患肢站立相较术前明显延长.(3)角度时间曲线:术前髋关节最大曲度为15°,后伸为8°,膝关节最大屈曲度70°,踝关节最大屈曲度15°.术后髋关节最大屈曲度为27°,后伸17°,膝关节最大屈曲度50°,踝关节最大屈曲度14°;髋、膝与术前相比差异有统计学意义(P<0.01).(4)加速度时间曲线:术后6个月患肢前、后足前后方向加速度的站立相负波及棘波较术前明显减小,摆动相术后出现双峰波,术前为3个正相波.结论 运用三维步态分析对行全髋置换术的患者进行功能量化评价,可以更为准确地了解髋关节的生物力学变化,进而探索最佳的治疗手段和手术后的康复方法。

目的 通过在生长期动物模型上植入脊柱半骨骺加压钉(Staple),探讨Staple矫治特发性脊柱侧凸(AIS)的可行性.方法 选择14只雌性山羊(年龄:5～8周;体重:6～8 kg),分别采用脊柱左侧椎弓根钉内固定,右侧肋骨部分切除的方法建立脊柱侧凸模型,建模时间8周.建模后随机分成两组.对照组:单纯取出后路内固定,不治疗;矫治组:取出内固定同时开胸行前路椎体Staple矫形术.术前术后均摄后前位和侧位X线片,术后定期随访,每4周摄片1次,观察山羊在生长过程中Cobb角的变化及植入物情况.术后观察时间为8周.结果 12只山羊建立了脊柱侧凸模型.对照组(n=6):系列X线片检查发现术后Cobb角变化不明显,术后当时平均Cobb角为40.8°(28°～56°),观察满8周后Cobb角平均为42.5°(30°～58°),差异无统计学意义(P0.05);矫治组(n=6):观察期内,没有出现Staple断裂、松动或移位,没有血管损伤、神经损伤和胸腔脏器损伤等并发症.术后当时平均Cobb角为44.5°(36°～57°),在术后观察期间,所有Cobb角均有不同程度减少,观察满8周后Cobb角平均为27.7°(12°～39°),差异具有统计学意义(P<0.05).结论 Staple作为脊柱生长的机械性调节手段,操作简便,安全性高,能够有效地对动物脊柱的生长进行调节,有望成为治疗AIS患者的一种新选择。

目的 介绍一种新型的胰胃吻合术--捆绑式胰胃吻合术(binding pancreaticogastrostomy,BP6),并探讨其应用价值.方法 对2008年5月至10月收治的15例患者行胰十二指肠切除并采用BPG.其中胰头癌7例、十二指肠癌2例、肿块型慢性胰腺炎伴胰管结石1例、壶腹癌1例、胆囊癌1例、胰岛细胞瘤1例、胆总管下端癌2例.BPG的操作包括4个主要步骤:胰腺残端游离;胃后壁切开及荷包缝线预置;胃前壁切开;胰胃吻合(浆肌层捆绑和黏膜捆绑).结果 全组手术均顺利完成,无死亡.并发症包括:并发少量胸腔积液1例,胃排空障碍2例,胆漏2例,均经保守治疗痊愈,全组未出现胰胃吻合口漏.结论 应用BPG能够有效地预防吻合口漏的发生,从而显著提高胰十二指肠切除术的安全性。

目的 分析应用经尿道2μm激光行膀胱部分切除术治疗膀胱肿瘤的临床特点.方法 采用骶管麻醉,经尿道膀胱镜2μm激光行膀胱部分切除术治疗18例膀胱肿瘤患者,共切除肿瘤21个,肿瘤直径大小1～3 cm.术中用2μm激光沿肿瘤周围全层切开膀胱壁,在肌层与外层结缔组织之间剥离整块膀胱壁,完整切除肿瘤及其基底部膀胱全肌层标本送病理检查.观察手术时间,术中出血情况,术中及术后并发症,肿瘤病理分期以及术后随访.结果 18例患者均可耐受手术,本组患者手术时间5～12 min,平均(7.4±3.3)min;术中出血量极少或几乎不出血,无闭孔神经反射,术后亦无继发出血,1例术后出现尿外渗,给予置管引流;术后肿瘤病理分期:T1期15例患者,共18个肿瘤,T2期:3例患者,共3个肿瘤;术后随访3～6个月,平均4.5个月,无原位复发.结论 2μm激光能对膀胱壁全层进行精确的汽化切割,并且可以在肌层与疏松结缔组织之间进行剥离,在膀胱肿瘤治疗中达到膀胱部分切除的目的 。

肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(tumor necrosis factor related apoptosis-inducing ligand,TRAIL),或称凋亡素2配体是近几年发现的肿瘤坏死因子(TNF)的超家族成员[1].DR4和DH5是TRAIL的死亡受体(death receptor,DR),属于TNF受体超家族。

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种骨-韧带结合部的进行性、炎症性疾病,病变通常起始于骶髂关节和腰椎,呈头向渐进性累及胸腰椎、胸椎.胸椎椎体、肋椎关节、肋横突关节及胸锁关节的骨性强直引起胸廓扩张受限致肺通气功能受损[1];随病程进展,纤维环和韧带的渐进性骨化形成僵硬、固定的胸腰椎后凸畸形,导致躯干塌陷、肋骨边缘对腹腔脏器形成压迫及腹式呼吸受限[2],进一步加剧肺功能损害。

同时患有腹壁切口疝和造口旁疝的病例,治疗上较为棘手.2003年10月至2007年10月我们应用合成材料补片一期修补腹壁切口疝和造口旁疝共10例,获得较满意效果,现报告如下。

肺类癌也称支气管肺类癌或支气管类癌,起源于支气管黏膜的神经内分泌Kulchitsky细胞,是一种肺神经内分泌肿瘤,按病理类型可分为典型类癌和非典型类癌.肺类癌是极少见的恶性肿瘤,约占肺部肿瘤的1%～2%[1-2]。

硬脊膜外血肿(spinal epidural hematoma,SEH)是脊柱手术后较为少见的并发症,若错过最佳治疗时机,可留下灾难性的神经功能障碍。

脑干海绵状血管瘤(brain stem cavernous malformation, BCM)位置深在,邻近重要的神经传导束及神经核团,目前其治疗方法主要有保守治疗、放射治疗及显微外科治疗,但在治疗方法的选择方面尚有分歧。

小脑桥脑角肿瘤的显微手术时小脑肿胀常常导致灾难性后果[1-4],但有关小脑肿胀的原因以及应对策略,目前尚缺乏系统的研究。

患者女性,34岁,因上腹部疼痛3年,加重1个月于2008年1月6日入我院.患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛伴呕吐、背部疼痛3个月,当地医院诊断为慢性胰腺炎。

患者女性,45岁.因反复发作性右下腹痛于2008年9月1日来我院就诊,结合病史、体检及辅助检查,诊断为慢性阑尾炎,同时腹部B超发现胆囊息肉(最大径12 mm),以慢性阑尾炎、胆囊息肉收入院,无其他合并症以及伴随症状。

以脾切除术后凶险性感染(overwhelming post-splenectomy infection,OPSI)和脾脏分泌免疫因子促吞噬素Tuftsin为主要特征的脾功能研究,改变了对脾脏的传统认识以及临床对脾脏相关疾病的处理原则。

目的 探讨腹膜后自体脾移植联合食管横断吻合术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效.方法 将2003年1月至2006年12月收治的36例肝硬化门静脉高压症患者随机分为自体脾移植组(n=18)和脾切除组(n=18),自体脾移植组接受脾切除、食管横断吻合及自体脾移植术,脾切除组接受脾切除、食管横断吻合术.于术前及术后2～6个月定期观察两组患者的一般情况、行脾脏放射性核素扫描,同时检测肝功能、血清促吞噬素(Tuftsin)及IgM水平,并行组间及手术前后比较分析.结果 自体脾移植组患者术后2个月血清Tuftsin和IgM水平与术前比较无明显差异(P0.05),而脾切除组患者术后2个月血清Tuftsin和IgM水平较术前明显降低(P<0.05);自体脾移植术对患者肝功能无明显影响;术后2个月放射性核素扫描证实移植脾于腹膜后存活.结论 自体脾移植对保留机体脾脏免疫功能具有重要价值,腹膜后自体脾移植联合食管横断吻合术治疗肝硬化门静脉高压症的临床效果确切,值得推广应用。

目的 探讨钝性脾损伤非手术治疗的监测和治疗方法.方法 回顾分析2005年9月至2008年4月连续收治的95例钝性脾损伤患者中行非手术治疗的82例(86.3%)患者的临床资料.其中75例应用经皮腹腔穿刺置管引流、监测腹腔出血,38例行非术中自体血回输.全部病例随访3周～8个月.结果 82例非手术治疗全部成功,其中Ⅲ～Ⅳ级钝性脾损伤34例、55岁以上者6例、损伤严重度评分≥16分者14例.37例腹腔出血量500 ml,引流腹腔血量30～2400 ml.38例回输自体血量共23 300 ml,平均613 ml.随访除脾介入术后并发脾假性囊肿1例外,无延迟出血、腹腔感染等并发症发生.结论 大多数血流动力学稳定的钝性脾损伤可通过非手术治疗治愈.运用经皮腹腔穿刺置管引流回收并监测腹腔出血及非术中自体血回输技术,可明显提高钝性脾损伤的非手术治疗率和成功率。

目的 观察门静脉高压症脾功能亢进时脾脏巨噬细胞(Mψ)的功能变化.方法 选取西安交通大学医学院第二附属医院2005年9月至2006年3月收治的门静脉高压症脾功能亢进患者12例,均为慢性乙型肝炎患者(实验组),同期外伤脾破裂患者4例(正常对照组).所有患者均行脾脏切除术.贴壁培养法分离纯化脾脏组织Mψ,RPMI-1640培养液将收获的细胞制备成细胞悬液,应用Vybant Phagocytosis Assay试剂盒、人TNF-α EliSpot试剂盒、DQTM ovalbumin试剂盒检测脾脏Mψ的吞噬、分泌及抗原呈递功能.结果 与正常脾脏Mψ相比,门静脉高压症脾功能亢进脾脏Mψ的吞噬率、抗原呈递阳性细胞比例和分泌TNF-α的阳性细胞数(每105个细胞中阳性分泌细胞数)明显增高(86.4±7.1比61.8±4.1,26.3±1.6比15.6±1.8,387.0±24.3比240.3±13.0,P<0.01).结论 门静脉高压症时脾脏Mψ吞噬、抗原呈递和分泌功能明显增强,细胞处于活化状态,进一步说明门静脉高压症时脾脏没有完全丧失免疫功能,但可能处于某种紊乱状态。

胰腺体尾部与脾脏及其动静脉位置关系密切,随着对脾脏解剖和功能的认识不断深入,保留脾脏的胰腺体尾部切除术逐渐引起人们的关注[1],但目前常用的手术术式仍导致脾脏不同程度的血运障碍。