2009年 · 第47卷第01期

光阴荏苒,岁月如梭,新的一年到来了,<中华外科杂志>也开始了新的一卷的编辑出版工作.值此辞旧迎新之际,我们谨向全国广大外科工作者致以新年的问候!向关心、支持<中华外科杂志>的广大专家、广大读者表示崇高的敬意和诚挚的感谢!

10余年来,我国普胸外科取得了巨大的发展和进步.目前,我国从事普胸外科的医师近4000人,如果加上同时从事心血管外科和其他专科的医师,总数达6000人;每年进行普胸外科手术约15万例.不少单位成立了以普胸外科为主要业务的医学中心和实验室,与普胸外科相关的基础研究(肿瘤、炎症、分子生物学、组织工程等)和临床基础研究有了较大的发展,培养了大批普胸外科研究生和专科医师。

心血管外科是一种高风险的学科,在临床工作中可能会遇到各种各样的患者和病情,处理不当,可能会给患者带来很大的危害甚至危及生命.因此,做好临床研究工作,做出正确的决策,无论对于学科发展建设,还是对于提高手术疗效都很重要。

如果用"一日千里"来形容当今医学发展的速度恐怕并不为过.外科学作为临床医学的一个重要分支,正伴随着时代跃动的节拍突飞猛进地发展.外科医生,尤其是年轻的外科医生,在惊叹学科的发展空间越来越广阔的同时,也时常会因为一些问题感到茫然,譬如怎样处理全面发展与专业化,如何使临床与科研工作同步协调发展,怎样才能写出高质量的学术论文,等等.针对这些问题简要地谈谈自己的一些认识和建议。

1990年Wickham Fitzpatrick首先提出"微侵袭外科"的概念.1992年德国学者Bauer和Hellwig进一步提出"微侵袭神经外科"(minimally invasiveneurosurgery,MINS)的称谓.MINS的本意是应用微侵袭技术以较小的创伤治疗神经外科疾病,达到既安全有效地去除病患、又最大程度保护重要结构功能的目的.MINS是现代神经外科发展史上的第二个里程碑,是日新月异的现代光学技术、电子技术、信息技术、计算机技术、数控技术和空间导航技术等与临床医学相结合的产物.目前,MINS包括显微神经外科、内镜神经外科、立体定向神经外科、放射神经外科、导航神经外科、血管内神经外科和"锁孔"神经外科等。

在过去的20年里,腹部损伤的诊治取得了长足的进步,诊疗观念也发生了巨大改变.现结合自己临床工作的经验体会和对近年文献的回顾,就当前腹部损伤处理中几个值得关注的问题予以探讨。

肝切除包括手术方式、控制出血和断离肝实质技术等3个主要方面.回顾肝切除术发展轨迹,不难看出手术技术的改进与创新,是完善肝切除手术操作和提高手术安全性的重要基础。

进入21世纪以来,我国肝移植迅猛发展,每年肝移植例数已仅次于美国,肝移植围手术期死亡率已降至5%以下,受体的术后1、5、10年生存率已分别达到82.3%、73.8%和70.2%(中国肝移植登记网资料),许多患者已经重新走上工作岗位.肝移植已经成为治疗终末期肝病的常规手术.鉴于国内肝移植的特点,仍然有许多问题值得重视和探讨。

小肠移植是肠衰竭患者最为理想的治疗方式.自1988年德国Deltz成功进行首例人体小肠移植以来,经过20年的发展,小肠移植的关键技术有了突破性的发展.小肠移植的患者和移植物的存活率大大提高,国际上已将小肠移植作为肠衰竭患者的常规治疗方式,而国内小肠移植仍处于临床起步阶段.我们在20世纪90年代初成功建立大动物小肠移植模型的基础上,1994年完成亚太地区第1例小肠移植,在小肠移植起步阶段的环孢霉素A时代取得了存活近1年的疗效,成为当年国家十大医药新闻之一[1],2003年我们又完成国内首例肝小肠联合移

脊柱外科是近20年来最为活跃也是发展最快的学科之一.随着社会发展,人的寿命不断提高,脊柱疾患已经成为影响人类健康生活日益突出的问题;科学技术的发展,新的理念、新技术不断更新涌现,大大提高了解决脊柱疾患包括疑难问题的能力和水平,带动了脊柱外科学科的快速发展.同时,由于脊柱结构的特殊性和问题的复杂性,众多新的治疗理念和技术仍处在不断成熟、需要长期观察和考证过程中,因而在诸多方面引发了激烈的争议,也形成了多种技术并存、治疗方法迥异的局面,这在脊柱椎间盘疾病的治疗方面表现的最为突出。

感染(infection)不仅是严重创伤、烧伤最常见的并发症(发生率为35%～70%),而且也是导致伤员死亡的主要诱因之一.尽管早期液体复苏、新颖抗生素治疗、代谢支持及重要器官支持性治疗已取得显著进展,但严重感染并发症[主要包括脓毒症(sepsis)、脓毒性休克(septic shock)和感染所致多器官功能障碍综合征(MODS)]的病死率仍居高不下(30%～80%),成为进一步提高急危重症救治成功率的最大障碍;开展和加强其研究具有重要的理论意义和实用价值[1]。

目的 通过多中心临床研究的方法 制定多器官功能障碍综合征(MODS)诊断标准.方法 收集2002年3月至2005年1月国内11个省市、37家三级医院ICU收治的1087例MODS病例的临床资料并进行统计学分析,筛选出反映器官功能并与预后相关的指标,据此制定MODS诊断标准草案.结果 本诊断标准纳入7个器官系统,在有引起MODS的原发病因的前提下,如果2个或者2个以上器官或系统功能达到下述标准,则可诊断为MODS.器官功能障碍与否的判定标准:(1)循环系统:SBP(收缩压)<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),MAP(平均动脉压)<70 mm Hg,发生休克、窒性心动过速或室颤等严重心律失常、心肌梗死;(2)呼吸系统:氧合指数<300 mm Hg;(3)神经系统:意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷;Glasgow昏迷评分≤14;(4)血液系统:血PLT(血小板计数)<100×109/L;血CT(凝血时间)、血APTT(活化的凝血酶原时间)、PT(凝血酶原时间)延长或缩短;3P试验阳性;(5)肝脏:血TBIL(总胆红素)>20.5 μmol/L;血ALB(白蛋白)<28 g/L;(6)肾脏:血Cr(肌酐)>123.8μmol/L,尿量<500 ml/24 h;(7)胃肠:肠鸣音减弱或消失,胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血,腹内压(膀胱内压)≥11 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa).只要符合某器官中任意一个指标,即可判定该器官功能障碍.结论 通过本研究制定了MODS的诊断标准草案.本诊断标准草案具有一定的实用性,但还需通过临床应用积累经验而加以修正。

目的 研究新生儿重症监护病房(SlCU)重症脓毒症临床流行病学特征.方法 回顾性调查2006年6月至2007年5月入住NICU患儿的病例资料,统计重症脓毒症的发生率、人口学特征、感染特点、病死率及死亡的危险因素等.结果 依据2005年颁布的国际儿科脓毒症诊断标准,本研究新生儿甭症脓毒症在NICU的发病率、病死率分别为19.8%(48/243)和45.8%(22/48),70.8%(34/48)系男性患儿;相对于其他危重病患儿,重症脓毒症病例的Apgar评分低、PRISM评分和病死率高.48名重症脓毒症患儿中,56.3%(27/48)有明确培养结果 ,大肠杆菌为最常检出的病原微生物;52.1%(25/48)患儿≥3个器官功能受损,最常见受累的是呼吸系统.重症脓毒症死亡危险因素的单因素分析发现PRISM评分高、功能障碍器官数目多、出现循环系统/血液系统/神经系统功能障碍的患儿死亡的相对危险度显著增加.结论 重症脓毒症是NICU中发生率高、病死率高的危重症,感染特征与国内外研究基本一致.多中心、大规模、不同年龄段的儿童承症脓毒症临床流行病学研究将有助于推动我国儿童脓毒症的规范诊治,提高新生儿危重病的治愈率。

目的 比较多脏器功能不全评分(MODS)、序贯性脏器衰竭评价评分(SOFA)和Logistic脏器功能不全评分(LODS)3种评分系统对重症脓毒症患者院内病死率的预测能力.方法 将2004年12月至2007年11月入住ICU的重症脓毒症患者403例纳入本研究中,计算入住ICU 24h内(初始值)及ICU期间最高MODS、SOFA和LODS,应用3种评分系统计算出病死概率并与实际病死率比较.通过受试者工作特征曲线(ROC)下的面积,比较3种评分系统对重症脓毒症患者的预后分辨力.结果 403例患者MODS、SOFA、LODS的初始值和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)的ROC下而积分别为0.725、0.787、0.811和0.770;MODS、SOFA、LODS的最高值预测预后的能力均优于其初始值(P<0.01);LODS和SOFA(初始值、最高值)的分辨力均高于相应的MODS(P<0.01),而初始或最高的LODS和相应的SOFA间差异无统计学意义(P>0.05).APACHEⅡ的ROC下面积低于仞始LODS(P<0.01),与初始SOFA和MODA无统计学差异(P>0.05).结论 MODS、SOFA和LODS对重症脓毒症患者死亡或生存的分辨力均较好,LODS的最高值对重症脓毒症预后的预测能力最强。

目的 探讨多发伤患者外周血中可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)蛋白水平的表达及其临床意义.方法 将2007年10月至2008年1月收治的52例严重多发伤患者[创伤严重程度评分(ISS)≥16]作为多发伤组,7名健康志愿者作为对照组,检测外周血sTREM-1、肿瘤坏死因子(TNF-α)和C反应蛋白(CRP)的表达,并进行统计学处理,分析其临床意义.结果 多发伤组外周血sTREM-1水平较对照组明显升高(P<0.001);ISS≥125患者sTREM-1明显高于16≤ISS<25患者(P<0.05).多发伤患者外周血sTREM-1和TNF-α表达有相关性(r=0.845,P<0.05),与CRP表达水平无相关性(r=0.426,P>0.05).脓毒症患者外周血sTREM-1水平高于非脓毒症患者(P<0.05).结论 sTREM-1水平与ISS及患者是否发生脓毒症相关,提示TREM-1可能在多发伤患者发生脓毒症中起重要作用。

目的 探讨严重多发伤患者伤后24 h外周血清对巨噬细胞核因子-κB(NF-κB)的激活作用及其与预后的关系.方法 收集47例严重多发伤患者及24名健康体检者的外周血清.将带有荧光素酶报告基凶的NF-κB重组质粒转染至巨噬细胞(RAW 264.7),24 h后用不同的血清刺激该细胞6 h.榆测荧光素酶活性以反映血清对NF-κB的激活作用强度,同时以EIJSA法测定血清中白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)、白细胞介素-1(IL-1)受体拮抗剂(IL-1Ra)、可溶性肿瘤坏死因子受体Ⅰ(sTNFRI)水平.结果 创伤血清组对巨噬细胞NF-κB的激活作用显著高于正常血清组,且创伤后MODS组、死亡组值分别显著高于尤MODS组及存活组.该变化与APACHE Ⅱ评分呈明显的正相关,但与血清中各细胞因子水平无明显相关性.NF-κB活性在判定MODS及死亡结局的受试者作业特征曲线(ROC)下面积显著大于APACHE Ⅱ评分的ROC下面积.结论 早期测定严重多发伤患者外周血清对巨噬细胞NF-κB的激活作用对MODS及死亡结局的判定具有参考价值。

目的 探讨血必净注射液对脓毒症大鼠CD+4CD+25调节性T细胞(Treg)凋亡的影响及与效应T细胞(Teff)增殖及分泌功能的关系.方法 Wister大鼠随机分为对照组、假于术组、肓肠结扎穿孔(CLP)组和血必净治疗组,每组8只;于第3天采用免疫磁珠法分选大鼠脾脏CD+4CD25+Treg和CD+4CD25-T细胞.CD+4CD25+Treg培养12 h后检测凋亡率、叉头翼状螺旋转录因子(Foxp3)和T淋巴细胞毒性相关抗原4(CTLA-4)表达及门细胞介素(IL)-10的分泌.将Treg与CD+4CD25-T细胞共培养,并以刀豆素A刺激后观察Treg对Teff增殖活性和细胞培养上清IL-2/可溶性IL-2受体α(slL-2Rα)含量的影响.结果 CLP组CD+4CD25+Treg细胞凋亡率<对照组和假于术组(P<0.01),而血必净治疗组明显>CLP组(P<0.01).与CLP组比较,血必净治疗组CD+4CD25+Treg细胞Foxp3、CTLA-4表达和IL-10分泌显著下降(P<0.01).同时,CLP组Teff增殖反应抑制率明显>对照组,而血必净组其抑制率<CLP组和对照组(P<0.01).与对照组比较,CLP组IL-2分泌水平明显降低(P<0.01),而sIL-2Rα水平升高;血必净组IL-2分泌水平显著>CLP组,sll-2Rα低于CLP组(P<0.01).结论 脓毒症病理过程中CD+4CD25+Treg细胞对Teff抑制效应明显增强,而血必净注射液能诱导Treg细胞凋亡,减轻Treg对Teff的抑制作用。

脓毒症(sepsis)是感染因素所致的全身炎症反应综合征,进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS).目前,因严重感染引起的脓毒症仍足世界范围内非心脏病ICU患者的首要死亡原因[1].美国流行病学资料显示,近20年来脓毒症发生率由82.7/10万上升至240.4/10万,病死率为28%,而严重脓毒症的病死率则高达30%～50%;且脓毒症在冬季的发病率明显高于其他季节[2-3].新近研究发现,脓毒症主要是由凝血活化、炎症反应及纤溶抑制相互作用形成的级联反应过程,其中凝血活化是脓毒症发病的重要环节[4]。

肝癌术后复发已成为影响肝癌患者远期疗效的主要障碍之一,在我们过去的研究中,应用125Ⅰ粒子植入联合手术对肝转移癌进行治疗并已取得一定疗效[1].在2000年1月至2003年12月,我们探索将125Ⅰ粒子植入技术结合手术用于肝痛治疗,术后对其疗效进行随访观察,并与同期行肝癌切除而未对切缘进行处理的病例比较,现将结果报告如下。

氟尿嘧啶(5-Fu)作为联合甲酰四氢叶酸和奥沙利铂的抗癌药物,显示了无可争议的优势.我们选择测定5-Fu通道基因中的胸苷酸合成酶(TS)、二氢嘧啶脱氢酶(DPD)和乳清酸磷酸核糖转移酶(OPRT).TS-mRNA是5-Fu代谢靶酶,DPD-mRNA是5-Fu降解起始和限速酶[1],OPRT-mRNA是5-Fu磷酸化的关键酶.本研究计划采集新鲜结直肠癌冰冻样本评价5-Fu通道基因表达,以预测结直肠癌患者接受FolFox4化疗的疗效。

孤立肾或功能性孤立肾肾癌的治疗是一个比较棘手的问题,随着肿瘤局部治疗技术的发展,多种微创的治疗方式被应用于临床,冷循环射频是在传统射频基础上发展起来的一种新型治疗技术.2006年5月至2008年3月,我院应用该技术治疗9例孤立肾肾细胞癌,临床疗效较满意,现报告如下。

星形细胞瘤是颅内最多见的胶质瘤类型,肿瘤组织间存在异质性.由于定位及取材的局限性,立体定向活检结果不一定能够准确反映肿瘤的整体性质,有其片面性.2004年6月至2008年6月,我们通过对比分析研究18例星形细胞瘤立体定向活检标本病理结果与相应开颅手术标本病理结果,以探讨立体定向活检诊断脑低级别星形细胞瘤及对其分级的可靠性。

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)患者中髋关节受累的发病率亦可达25%～50%,而其中50%～90%为双侧受累.随着AS病情发展,髋关节疼痛症状的加剧,髋关节畸形和功能障碍,严重地影响患者的生活质量.人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)可以有效缓解髋关节疼痛症状,重建髋关节生理结构,恢复髋关节的功能,显著地提高了AS患者的生活质量[1].保留股骨颈全长的THA具有保留较多骨储备的优势.我科自1999年12月至2007年5月行THA的AS患者中19例(31髋)保留了股骨颈,现将诊疗效果报告如下。

半月板是膝关节内一种重要结构,一旦损伤即会造成膝关节功能障碍.由于盘状半月板形态异常,容易发生损伤.而临床上通常采取半月板全切除术治疗盘状半月板边缘破裂.近年来随着对半月板解剖生理功能研究的深入,国内外学者均主张对损伤的半月板尽可能予以修复.我院自2004年6月至2007年12月对24例盘状半月板边缘破裂的患者采取了半月板成形缝合术,最大限度地避免了半月板全切除,取得满意效果。

患者女性,38岁,因间断腹痛6年,发热1个月余入我院.患者6年前无明显诱因出现中上腹胀痛,向背部放射,常于进食2 h后出现,2～3 h后症状可自行缓解.1年前进质硬食物后呕血60 ml,黑便1次,经保守治疗后治愈.1个月前腹痛又发作,伴恶心、发热、出汗,体温高达39℃以上.当地医院B超怀疑为胆管结石,化验检查发现肝功能异常,考虑胆管炎,予抗感染、保肝治疗后症状缓解,后转来我院。