2009年 · 第47卷第03期

髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是20世纪最成功的手术之一,它能够减轻关节疼痛,改善功能和纠正畸形,从而提高患者生活质量.随着接受髋关节置换人数的增加,THA术后失败需要翻修的患者数量也在不断增加.相对于西方国家,我国THA开展相对较晚,目前一些文献报道5年随访效果满意,假体生存率达到100%[1-2],但尚需大宗病例中、长期随访来反映国内情况.髋关节翻修是关节外科医生面临的挑战之一,面临的困难主要有假体取出、骨缺损重建、假体与固定方法选择等,每一步都与手术成功与否密切关系,需要认真考虑.下面分别就髋关节翻修的相关问题进行简要阐述。

目的 对髋关节翻修术失败原因以及与失败相关的手术技术、假体材料和患者相关易感因素对于不同失败原因的影响进行分析.方法 回顾性分析1995年11月至2008年6月30例髋关节翻修术失败(26例为初次翻修术失败,4例为再次翻修术失败)患者的临床资料.其中男性18例,女性12例;均为单侧病例.患者初次置换平均年龄49岁(25～68岁),初次翻修平均年龄53岁(27～72岁),平均间隔时间43.8个月(0～156个月).对比分析髋关节翻修术与初次置换的失败原因,同时对初次翻修年龄以及翻修失败时间进行分组,比较各组间相关危险因素的统计学意义.结果 以再次翻修或假体取出作为终止点,30例翻修术失败原因包括:无菌性松动22例(73.3%)、感染性松动4例(13.3%)、假体周围骨折3例(其中1例合并假体柄断裂)(10.0%)以及假体不稳定1例(3.3%).患者行最后一次翻修或假体取出平均年龄58岁(38～77岁),距离上一次翻修平均间隔78.8个月(1～216个月).初次翻修时高龄组(60岁以上,n=12)翻修失败时间显著低于低龄组(60岁以下,n=18)(P<0.01).结论 未能获得翻修假体的有效固定与感染复发是全髋关节翻修术失败的主要原因,关节重建理念的局限与手术技术的缺陷是导致翻修失败的重要因素。

目的 探讨初次人工髋关节置换术后失败的原因及相关危险因素.方法 回顾性分析1988年11月至2008年7月收治的327例人工髋关节初次翻修手术患者的病史、临床和影像学资料以及手术记录.结果 以髋关节翻修术作为终止点,共分析327例行初次髋关节翻修术的患者资料,具体失败原因包括假体无菌性松动(226/327,69.1%)、感染(52/327,15.9%)、假体周围骨折(22/327,6.7%)、假体不稳定(17/327,5.2%)、假体柄断裂(5/327,1.5%)、髋臼内衬脱落(5/327,1.5%).结论 假体无菌性松动和感染是初次髋关节置换失败的主要机制,手术适应证和假体选择不当以及外科理念及技术局限是造成失败的关键因素。

目的 评价打压植骨结合金属网重建严重骨缺损髋臼的中期临床效果,分析Paprosky骨缺损分型在评价骨缺损时的重要性.方法 1998年12月至2007年12月采用打压植骨技术结合使用金属网片和(或)金属网杯进行严重髋臼缺损重建63例(67髋),所有患者均为AAOS Ⅲ型混合型缺损.其中58例患者(61髋)获得了完整随访,平均63个月.Paprosky Ⅱ B 19例(20髋),Paprosky Ⅱ C 27例(28髋),Paprosky Ⅲ A 12例(13髋).术前Harris髋关节评分平均41.7分(21～52分).术后随访时进行临床疗效、影像学及并发症等评估.结果 58例(61髋)患者Harris髋关节评分术后平均89.2分(81～98分),术后优良率达93%,除3例发生聚乙烯髋臼从网杯中脱出外,其余55例患者髋臼无影像学松动.1例使用金属网杯患者髋臼旋转中心未能恢复正常.3例术后脱位患者,其中2例手法复位,1例切开复位,均获成功.术后发生感染1例(1.6%),经二期翻修打压植骨成功治愈.结论 异体骨打压植骨配合金属网是处理严重髋臼骨缺损的理想技术.建议在使用打压植骨技术对严重髋臼缺损重建时,采用AAOS分型结合Paprosky分型方法对缺损的严重程度进行评价.金属网杯不适用于严重髋臼骨缺损的打压植骨重建。

目的 评估大转子延长截骨在股骨假体固定稳定型全髋关节翻修术中应用的中期临床效果.方法 1998年1月至2005年6月对27例患者(27髋)采用大转子延长截骨对股骨柄和(或)骨水泥壳固定稳定的全髋关节翻修.临床随访评估包括Harris评分和WOMAC评分,术前Harris评分平均42.7分,WOMAC评分平均55.6分;影像学评估包括术后拍摄X线片,对比观察截骨块愈合时间、是否存在截骨延迟愈合或不愈合,截骨块是否发生移位以及假体是否下沉等.结果 共19例患者(19髋)获得随访,平均随访时间5.3年.无一例发生术中或术后骨折.术后Harris评分平均87.3分,WOMAC评分平均46.3分.所有患者大转子截骨块均于术后6个月内愈合.无股骨大转子截骨块向近端移位,3例发生股骨柄下沉,平均下沉3.4 mm,无钢丝断裂.结论 对于假体固定稳定型股骨柄翻修,采用股骨大转子延长截骨有利于手术操作和翻修假体的植入和固定,有利于截骨块的愈合,降低术中、术后并发症发生率,中期疗效显著。

目的 评价广泛微孔涂层非骨水泥长柄假体治疗Vancouver B2型股骨假体周围骨折的疗效.方法 2002年10月至2007年5月对10例初次全髋置换术后Vancouver B2型假体周围骨折患者采用广泛微孔涂层非骨水泥长柄假体予以翻修,其中初次置换股骨柄为骨水泥固定者4例,非骨水泥固定6例.结果 10例患者均获随访,平均随访时间44个月(12～67个月),Harris评分平均为87.6分.所有患者骨折均愈合,骨折平均愈合时间4.6个月.8例骨长入稳定,2例纤维稳定,无假体松动和下沉,1例出现大腿痛,3例股骨近端出现应力遮挡.结论 广泛微孔涂层长柄非骨水泥假体治疗Vancouver B2型假体周围骨折,很好地控制了骨折端轴向和旋转稳定性,且骨与假体有很好的骨整合,为骨折的愈合提供了良好的环境,骨折愈合率高。

自20世纪70年代以来,我国相继开展了人工股骨头与全髋关节置换技术.虽然相较欧美发达国家起步较晚,但随着经济的发展和手术技术的普及,髋关节置换已成为一种治疗严重髋关节损伤与疾病的标准化手术,并在近10年得到迅速发展,手术数量也与日俱增。

目的 研究三维可视化仿真手术技术在活体部分肝移植外科中的应用价值.方法 利用2例胆道结石患者的肝脏64排螺旋CT扫描数据集,将所收集的数据导入自主研发的医学图像处理软件进行程序分割、配准和三维重建,重建出的肝脏及其管道模型均以STL格式输出,然后导入到FreeForm Modeling System进行修饰和平滑.利用系统的力反馈设备PHANToM进行活体部分肝移植手术的仿真研究.结果 重建的肝脏模型具有肝脏、肝动脉、肝静脉、门静脉和胆道系统,形态逼真,立体感强;肝脏可视化后,肝脏内部管道空间立体感强,肝动脉、肝静脉、门静脉和肝胆管的分布、行程以及相互关系明晰.在可视化手术系统中,使用力反馈设备PHANToM操纵手术刀,仿真活体部分肝移植的手术过程,其结果符合临床手术的效果.结论 可视化的肝脏重建模型立体、逼真,有利于肝移植手术方案的合理设计;肝移植术前的手术设计和可视化演示可提高手术效果、降低手术风险及减少手术并发症。

目的 探究内镜甲状腺手术评分系统的临床意义.方法 建立以内镜甲状腺6项技术指标为标准的手术评分系统.将单一术者于2001年7月至2007年12月连续施行的300例内镜甲状腺手术按照时间顺序平均分为10组,每组30例.对300例患者手术评分系统各项指标结果结合总体手术时间等进行分析.结果 300例手术患者平均手术总评分6.0分;平均手术时间98.1 min;各组手术总评分均数、6项单项手术评分均数及手术时间均数差异均有统计学意义(P<0.05);相邻组间手术评分第2组与第3组差异有统计学意义(P<0.05),第5组与第6组差异有统计学意义(P<0.05).结论 内镜甲状腺手术评分系统对判断手术熟练程度及稳定性具有指导意义。

目的 对终板法伤椎植钉单节段内固定治疗胸腰椎单椎体骨折的生物力学及临床效果进行评价.方法 取猪的24个新鲜胸腰椎椎体标本,48个椎弓根,随机分成4组,分别应用"平行法"及3种不同"终板法"植钉,比较4种植钉法的抗拔出强度.同时回顾分析2003年3月至2006年6月应用该技术治疗的49例胸腰椎骨折患者手术前后伤椎的前后缘高度、后凸Cobb角、椎管内径及矫正丢失、顽固性腰痛、腰椎活动受限等并发症发生情况.结果 "终板法"椎弓根螺钉抗拔出强度明显高于"平行法","伤椎植钉"与正常椎体的"终板法"植钉具有相同的抗拔出强度.49例患者术后均得到良好复位及骨性融合,无内固定失败,无明显矫正角度丢失以及顽固性腰痛、腰椎活动受限等并发症.结论 终板法伤椎植钉单节段内固定能提供足够的抗拔出强度,临床疗效满意。

目的 探讨人骨形成蛋白4(hBMP-4)基因修饰的组织工程化骨促进兔脊柱融合的能力,为自体骨寻找理想的移植替代材料.方法 重组hBMP-4基因腺相关病毒(AAV-hBMP-4)和重组增强型绿色荧光蛋白(EGFP)基因腺相关病毒(AAV-EGFP)分别按实验确定的最佳感染复数(MOI)值转染兔骨髓间充质干细胞,复合Ⅰ型胶原海绵,构建出表达hBMP-4基因的组织工程化骨及表达对照基因EGFP的人工骨.采用新西兰兔后外侧脊柱融合模型,自身侧侧对照进行实验.14只实验动物随机分为2组,A组右侧为hBMP-4植入侧,左侧为自体骨对照侧.B组右侧为hBMP-4植入侧,左侧为EGFP对照侧.融合术后12周处死动物,评价不同移植物促进脊柱融合的情况.结果 术后2组各6只新西兰兔符合标准.术后第12周X线片、三维CT及扪诊检查示hBMP-4侧共11例达到骨性融合(11/12),自体骨侧5例融合(5/6),EGFP侧仅2例融合(2/6).大体标本观察hBMP-4及自体骨侧新生骨增生明显;EGFP侧成骨量少.结论 hBMP-4基因修饰的组织工程化骨在动物体内可以有效地促进成骨,提高脊柱融合率,可望成为一种理想的自体骨移植替代物。

目的 在BL21(DE3)大肠杆菌中表达破伤风毒素C端片段(TTC)与心肌营养素(CT)-1融合蛋白并纯化.探讨TTC转导结构域对CT-1的靶向神经元逆向运输活性与CT-1的神经营养活性.方法 异丙基-B-D硫代半乳糖苷(IPTG)诱导BL21(DE3)大肠杆菌表达CT-1/TTC融合蛋白,SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)与WB法鉴定融合蛋白表达.制备SD大鼠坐骨神经损伤模型,分别经神经再生室、肌肉注射给药,自由放养1周后处死,4%多聚甲醛灌注固定,取脊髓L4～L6腰膨大标本,冰冻切片,免疫组织化学检测.制备新生6～7 d龄sD大鼠坐骨神经损伤模型,肌肉注射CT-1/TTC融合蛋白,自由放养1周后处死,4%多聚甲醛灌注固定,取L4～L6腰膨大标本,冰冻切片,尼氏染色计数脊髓前角运动神经元.结果 原核表达目的 蛋白CT-1/TTC表达量占全菌蛋白总量的15%,以可溶性蛋白为主.通过谷胱甘肽S-转移酶(GST)标签亲和纯化获得2.7 g/L的CT-1/TTC重组融合蛋白.免疫组织化学于脊髓腰膨大检测到CT-1/TTC融合蛋白.坐骨神经损伤后,脊髓L4～L6腰膨大前角运动神经元计数较CT-1/TTC融合蛋白处理组减少,存活率下降.结论 基因重组CT-1/TTC蛋白在大肠杆菌中获得了表达和纯化,所获得的融合蛋白有靶向性脊髓神经元细胞的活性和对损伤后运动神经元的神经营养活性。

目的 观察肝细胞生长因子(HGF)、转录因子SP1、血管内皮生长因子(VEGF)及CD34在浆膜浸润胃癌(T3)中表达及其与病理生物学行为关系,同时探讨胃癌细胞腹腔脱落的分子基础及其对预后的影响.方法 采用大剂量生理盐水(1000 ml)腹腔灌洗方法,选择性收集2007年4月至12月80例浆膜浸润胃癌(T3)手术患者腹腔冲洗液,进行细胞学检测和细胞角蛋白18(CK18)免疫化学检测寻找癌细胞;运用免疫组织化学方法,对石蜡包埋的浆膜浸润胃癌(T3)癌组织中HGF、SP1、VEGF和CD34[以微血管密度(MVD)值表示]进行检测;同时进行严密随访.结果 患者腹腔冲洗液细胞学检测阳性率为63.8%(51/80),CK18免疫化学检测阳性率为75.0%(60/80).腹腔冲洗液细胞学检测阳性病例CK18检测均为阳性,腹腔冲洗液细胞学检测阴性患者有9例CK18检测为阳性,其中6例经病理科医师会诊确定为游离癌细胞阳性,本组病例脱落细胞阳性率为71.3%(57/80).胃癌组织中HGF、SP1和VEGF阳性率分别为57.5%、52.5%和55.0%,与MVD值的相关性具有统计学意义(P<0.05).HGF、SP1、VEGF和MVD值与脱落细胞阳性率等临床特征相关(P<0.05).经单因素分析发现HGF、SP1、VEGF和MVD值与预后相关(P<0.05),Logistic回归分析显示HGF、SP1和VEGF是预后的独立影响因素(P<0.05).结论 浆膜浸润胃癌(T3)中HGF、SP1、VEGF及MVD表达与胃癌生物学行为关系密切,检测几种因子对预测胃癌细胞腹腔脱落和术后复发具有一定的参考价值。

目的 探讨趋化因子基质细胞衍生因子-1(SDF-1)及其受体CXCR4对结肠癌肝转移潜能的影响.方法 采用Western-blot法检测不同结肠癌细胞株中CXCR4蛋白及不同组织中SDF-1蛋白的表达,MTT法检测SDF-1及抗CXCR4单抗对结肠癌细胞HT-29增殖能力的影响,体外趋化实验检测HT-29细胞定向迁移能力的变化.建立裸鼠结肠癌肝转移瘤模型,观察CXCR4特异性拮抗剂AMD3100对裸鼠肝转移率和转移瘤数目的 影响.结果 HT-29细胞表达较高强度的CXCR4蛋白,而肝组织表达高强度的SDF-1蛋白.与对照组相比,SDF-1可以诱导HT-29细胞增殖(0.76±0.11 vs0.38±0.06,P<0.05),抗CXCR4单抗对SDF-1的诱导增殖具有显著的抑制作用(0.42±0.08 vs0.76±0.11,P<0.05);SDF-1可促进HT-29细胞的趋化迁移,抗CXCR4单抗可显著抑制SDF-1诱导下HT-29细胞的迁移能力(104.6±18.3 vs 148.8±26.2,P<0.05).AMD3100治疗组裸鼠结肠癌肝转移率显著低于对照组(40% vs 100%,P<0.05),平均瘤结节数目显著低于对照组(7.8±2.6 vs 22.4±8.6,P<0.05).结论 SDF-1/CXCR4生物轴参与了结肠癌肝转移过程,拮抗CXCR4功能可抑制裸鼠结肠癌肝转移,其机制与抑制CXCR4能够有效阻断结肠癌细胞在SDF-1诱导下的细胞增殖和定向迁移有关。

目的 探讨创伤后大鼠骨骼肌组织中胰岛素受体后信号转导通路的变化及其与葡萄糖转运能力之间的关系.方法 通过对大鼠实施小肠部分切除手术建立创伤模型,观察胰岛素受体后信号转导通路上关键蛋白--胰岛素受体底物-1(IRS-1)和蛋白激酶B(PKB又名Akt)的含量及磷酸化状态的改变.采用3H标记葡萄糖示踪法检测创伤后骨骼肌葡萄糖转运能力的变化,并分别测定大鼠骨骼肌组织中葡萄糖转运蛋白-4(GLUT-4)的mRNA和蛋白表达水平.结果 两组大鼠骨骼肌组织中IRS-1和PKB/Akt蛋白总量没有明显差异,但是创伤组骨骼肌中酪氨酸位点磷酸化的IRS-1蛋白含最较对照组下降了31%(P=0.018),而丝氨酸位点磷酸化的IRS-1蛋白含量较对照组增加了63%(P=0.000),相应的创伤组骨骼肌中磷酸化的PKB/Akt蛋白含量较对照组下降了48%(P=0.000).创伤组大鼠骨骼肌对葡萄糖的转运能力明显低于对照组(P<0.01).两组大鼠骨骼肌中GLUT-4 mRNA和蛋白总量的表达没有明显差异(P=0.805和P=0.702),但是创伤组大鼠骨骼肌细胞膜上的GLUT-4蛋白含量明显少于对照组(P=0.028).结论 创伤后大鼠骨骼肌组织中IRS-1蛋白酪氨酸位点磷酸化减弱而丝氨酸位点磷酸化增强,导致下游PKB/Akt蛋白活性降低,从而使得骨骼肌细胞膜上GLUT-4分布减少以及对葡萄糖的转运能力降低,这可能是导致大鼠创伤后胰岛素抵抗的机制之一。

目的 探讨罗格列酮对重症急性胰腺炎(SAP)大鼠胰腺组织信号转导与转录激活因子1(STAT1)的影响.方法 将54只Wistar大鼠随机分为假手术组(S0组)、重症急性胰腺炎组(SAP组)、罗格列酮预处理组(ROSI组),每组18只.逆行胆胰管注射5%牛磺胆酸钠制备SAP模型.ROSI组造模前30 min经股静脉注射罗格列酮(6 mg/kg),然后制备SAP模型.术后3、6、12 h心脏取血处死大鼠,每个时间点6只,测定血清淀粉酶水平,胰腺组织病理切片HE染色后评分;免疫组织化学方法检测胰腺组织磷酸化STAT1蛋白的表达情况;RT-PCR测定胰腺组织肿瘤坏死因子-α(TNF-α)mRNA的表达水平.结果 SAP组各时间点磷酸化STAT1蛋白、TNF-α mRNA的表达水平、血清淀粉酶及胰腺组织光镜下病理评分较SO组显著升高(P<0.01);ROSI组各时间点上述指标较SAP组降低(P<0.05),但较SO组增高(P<0.05).结论 SAP时胰腺组织STAT1活化;罗格列酮对SAP大鼠具有保护作用,其机制可能是通过抑制Janus激酶-信号转导与转录激活因子通路来抑制其下游炎性介质的产生。

患者男性,51岁,因体检发现胰尾部占位5 d,于2008年1月8日收入我科.患者入院前5 d行健康体检时,腹部B超检查发现胰尾部占位,无明显自觉症状.体检无明显阳性体征.血常规、电解质、血糖及肝肾功能均正常,肿瘤标志物CA19-9、CA125、CEA、AFP均正常。

患者男性,73岁,因肛周皮肤溃疡逐渐增大伴疼痛出血半年于2007年6月16日入院.病初为肛旁米粒样结节,后增大破溃伴疼痛,形成溃疡创面.皮损有黄色稀薄脓液渗出,并增大至占据肛周右侧,边缘清晰。

[背景与说明]怎样为肝细胞肝癌患者选择合理的治疗措施,是肝脏外科医生十分关注和重视的问题.为了进一步规范肝细胞肝癌的外科治疗,在裘法祖院士、吴孟超院士、汤钊猷院士、黄志强院士的支持和指导下,2000年10月召开的第6届全国肝脏外科学术会议通过了由中华医学会外科学分会肝脏外科学组拟订的"原发性肝癌外科治疗方法的选择(草案)",该方案的公布,为我国外科界在治疗肝细胞肝癌提供了选择治疗方法的参考依据,受到了广泛的好评。

[背景与说明]迄今,对于慢性胰腺炎的发病机制、病理生理和临床过程尚不十分清楚,各种治疗也仅限于针对慢性胰腺炎的并发症,因此仍是严重威胁人类健康的严重问题.为了规范慢性胰腺炎的诊断和外科治疗,便于学术研究成果的交流和总结,中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订了"慢性胰腺炎诊治指南(讨论稿)",并先后在2006年召开的第九届全国胰腺外科学术研讨会和2008年召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上广泛征求意见.根据反馈意见,进行了修订和完善,现予发布.欢迎全国普外科同道们对这一指南(讨论稿)提出意见和建议,希望在临床实践中不断加以完善,以进一步提高我国慢性胰腺炎的诊治水平。

手术减重可改善患者的健康状况,提高生活质量.我们于2006年12月至2007年9月完成了10例重度肥胖患者腹腔镜辅助下胃肠部分切除,现将结果报告如下。

1929年Cushing和Eisenhardt[1]首次明确鞍结节脑膜瘤概念,包括起源于鞍结节、前床突、鞍隔及蝶骨平台的脑膜瘤.因上述解剖结构范围以鞍结节为中心往往不超过3.0 cm,故临床上对上述区域的脑膜瘤习惯上统称为鞍结节脑膜瘤[2]。

近年来低位直肠癌的保肛手术发展很快,以全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)为最突出的代表,显著降低了局部复发率,提高了保肛率和5年生存率[1-3],也是普通外科医师最关注的领域.相比而言,腹会阴联合切除术(abdominoperlneal resection, APR)则没有明显进展,也缺乏关注。

中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)是Lipocalin家族的新成员,在乳腺癌等恶性肿瘤中异常表达,并与肿瘤的浸润、转移、预后密切相关[1],成为近年来肿瘤研究领域的一个新热点,本研究旨在探讨NGAL在直肠癌中的表达特点及其临床意义。

原位肝切除,又称前入路肝切除,或逆行肝切除.1989年,我们对原位肝切除术中控制出血的技术进行改进.在断离肝实质前,不解剖第一肝门处理病侧肝的动脉和门静脉支,而是完全阻断肝十二指肠韧带,同时阻断肝下下腔静脉[1-4].2003年我们在此基础之上建立了一种新的肝脏双悬吊技术,现报道如下。

对于肾癌合并下腔静脉癌栓的患者,在根治性切除肾癌的同时切除下腔静脉癌栓仍然可以获得良好的预后,可惜很多患者因手术的风险较大而放弃了手术治疗[1].术中的主要风险来自分离肿瘤时挤压下腔静脉导致癌栓脱落而引起肺栓塞,这通常是致死性的[2]。