2010年 · 第48卷第24期

就肿瘤诊治理念的更新而言,2009年无疑是进入21世纪以来最为重要的年份.2009年1月,欧洲肿瘤大会官方期刊European Journal of Cancer刊登了RECIST更新版(1.1)[1];2009年3月,第11届St.Gallen乳腺癌国际会议在瑞士举行,作为在全球享有广泛影响的两大乳腺癌专业会议之一,本次会议公布了最新的乳腺癌诊治的专家共识.2009年10月,美国肿瘤研究联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)更新了癌症分期第7版[2],并确定2010年开始应用新的标准.这些基于循证医学证据建立和更新的"标准"和"指南",尽管涉及的领域有所不同,但是综合其核心内容,无一例外都将成为提高乳腺癌临床精准诊治的重要参考。

主动脉夹层(aortic dissection,AD)的发病率和检出率正逐年上升.据统计,每年以胸腹痛症状到急诊就医的患者中约0.5%被确诊为AD[1].AD可导致主动脉瘤样扩张、动脉壁破裂、内脏器官和肢体缺血等并发症,若不治疗,病死率可达80%,严重危及患者生命安全.传统的外科手术因创伤巨大,围手术期病死率和截瘫率同样较高.自支架型人工血管成功应用于Stanford B型主动脉夹层修复以来,B型夹层的腔内修复术(thoracic endovascular aneurysm repair,TEVAR)迄今已有逾10年的发展。

医学名词应使用全同科学技术名词审定委员会公布的名词。中医临床诊疗术语、经穴部位、耳穴名称与部佗等应遵循相应的国家标准。对于没有通用译名的名词术语，在文内第一次出现时应注明原例。

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目的 比较分析乳腺癌保乳治疗后局部复发病例与同期非复发病例资料,分析影响局部复发的风险因素.方法 密切随访2000年1月至2008年6月收治的1034例保乳治疗患者.患者年龄23～94岁,中位年龄48岁.分析年龄、雌激素受体(ER)/孕激素受体(PR)状态、人类表皮生长因子受体2(HER-2)状态、淋巴结转移状态、肿瘤大小、新辅助化疗、病理类型对局部复发的影响.结果 随访截至2010年6月,中位随访42个月(3～126个月),同侧乳房局部复发35例(3.3%),远位转移47例(4.5%),5年无病生存率87.7%,5年无远处转移生存率94.0%,5年总体生存率99.3%.单因素分析显示,淋巴结状态、年龄及HER-2表达状态是影响局部复发的风险因素;复发高峰时间为术后第2年至第3年,以及第5年至第6年;多因素分析显示HER-2状态是局部复发的独立影响因素.结论 保乳治疗后出现两个局部复发高峰时间段,HER-2表达状态是局部复发的独立影响因素,对于具有高危因素的患者需更积极治疗。

目的 探讨应用Perclose ProGlide缝合器完全穿刺技术行腹主动脉瘤腔内修复术的安全性和有效性.方法 2008年5月至2010年4月,36例腹主动脉瘤患者完全穿刺下行腔内修复术治疗.其中男性30例,女性6例;平均年龄68岁.所应用的支架型血管包括:3例Endurant,13例Talent,20例Zenith.18～24 F的鞘管预置两把ProGlide,14～16 F的鞘管预置单把ProGlide.缝合动脉切口时取出鞘管并将线结下滑收紧.统计技术成功率、相关并发症及手术操作时间.术后3、6、9、12个月及其后每年进行CT血管造影随访.结果 20例局部麻醉,16例全身麻醉.68条股动脉共应用128把ProGlide,其中38条股动脉各应用2把,8条各应用3把,2条各应用4把,20条各应用1把.63条股动脉(63/68,92.6%)技术操作成功,2条中转切开缝合,3条出现血肿,无需手术处理.平均随访时间(12±3)个月.1例于术后3个月出现无症状的动脉夹层.结论 完全穿刺技术在腹主动脉瘤腔内修复术中的应用是安全和有效的.由于可能需要切开缝合,建议在杂交手术室中操作。

目的 评价应用单开门椎管扩大椎板成形术进行颈椎病再手术的适应证及临床疗效.方法 自2003年2月至2009年6月,对15例颈椎前路融合术后症状复发或加重的患者行后路单开门椎管扩大椎板成形术.分析再手术的原因和疾病进展过程,采用日本骨科学会制定的JOA评分系统评估患者脊髓神经功能恢复情况,Nurick分级评价患者行走功能.结果 1例失随访,1例术后随访时间过短,未统计入本组.其余13例患者随访时间13～52个月,平均26个月.前后两次手术间隔时间为5个月～6年,平均24个月.再手术原因包括:邻近节段退变压迫颈髓2例,首次手术减压不彻底5例,后纵韧带骨化症(OPLL)误诊颈椎病4例,局限型OPLL进展2例.再手术均采用C3-6或C7后路单开门椎管扩大椎板成形术.13例患者JOA评分术前和末次随访时分别为10.5和13.8分(P＜0.05),平均神经功能改善率为53.0%.Nurick分级术前和随访时分别为3.1和1.9级(P＜0.05),平均改善1.2级.术后并发症包括脑脊液漏1例,颈肩部轴性痛1例,C5神经根麻痹l例.结论 对于颈椎前路融合术后减压不彻底、邻近节段退变或OPLL进展导致症状复发者采用后路单开门椎管扩大椎板成形术可以有效缓解脊髓压迫,改善脊髓神经功能,避免再次经前方入路引起的手术风险。

目的 对水囊封堵法用于严重升主动脉钙化的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)近端吻合的近、中期疗效进行评估.方法 选择2005年1月至2009年5月收治的升主动脉存在严重钙化的OPCAB患者31例,作为实验组,采用水囊封堵方法进行近端吻合;其中男性23例,女性8例,年龄(69±8)岁.随机选取升主动脉无钙化的同期接受OPCAB的患者63例作为对照组,采用升主动脉侧壁钳进行近端吻合;其中男性39例,女性24例,年龄(60±9)岁.比较两组患者术前及术后3个月的相关心功能指标,并对近、中期疗效进行随访.结果 两组患者无手术死亡.术后对照组脑卒中发生率与实验相比差异无统计学意义.术后3个月随访时患者均无症状,心功能及射血分数均有提高(P＜0.05),左心室舒张末期内径缩小(P＜O.05).随访截至2009年11月底,患者随访率为91.5%,存活率96.0%.7例患者于术后2年以上接受了冠状动脉造影检查,显示近端吻合口通畅.结论 在对严重升主动脉钙化患者行近端吻合时,水囊封堵法操作简单,近中期疗效确切、安全性高,具有广泛的应用和推广价值。

目的 总结接受肺切除术治疗的延迟性吸入性支气管异物患者的临床病理资料,对该疾病的临床特点和治疗选择进行探讨.方法 1980年1月至2010年6月,利用肺切除术治疗延迟性吸入性支气管异物患者17例,其中男性12例,女性5例,年龄10～66岁,平均年龄36岁.症状包括咳嗽、咯血、发热、咳脓痰、气急等,发病时间间隔为3个月～8年,平均2年.术前确诊8例,9例误诊为其他疾病.行右肺下叶切除术4例,右中叶切除术3例,右中下叶切除术1例,右下叶切除术+肋床引流术1例,右下叶切除+胸膜剥脱术1例,胸腔镜下右肺下叶部分切除术1例,左全肺切除术4例,左下叶切除术1例,左上叶切除术1例.结果 术后死于肺部感染1例,并发支气管胸膜瘘2例.异物位于右侧11例,左侧6例,异物种类最多为骨片(8例),其次为辣椒尖(3例)和笔套管(2例).伴随肺内病理改变包括慢性支气管肺炎8例,支气管扩张7例,肺实变4例,慢性肺脓疡伴毁损肺3例,机化性肺炎2例,肺发育不全1例.结论 应重视延迟性支气管异物的诊断,降低误诊率,尽可能避免行肺切除术.对于肺内感染病变明显的病例,应及时行肺切除术,以免肺部病变发展为肺化脓症和脓胸等严重感染。

目的 以淋巴结转移及c-erbB2表达情况作为病例分组依据,探讨雄激素受体(AR)在乳腺癌预后中的价值.方法 回顾性分析2003年1月至6月连续收治的原发性女性乳腺癌患者184例,收集其临床资料,采用免疫组化方法检测化疗前乳腺癌组织的雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、AR、c-erbB2蛋白表达,以淋巴结状况及c-erbB2蛋白表达情况分组,探讨AR表达与淋巴结状况、c-erbB2蛋白表达的关系及AR对生存率的影响.结果 184例均获随访5年以上,随访率100%.全组淋巴结转移率为45.1%,5年远处转移率为16.9%,5年生存率为86.4%.将184例分为淋巴结阴性及受累两组,x2检验表明AR表达情况与淋巴结状况低度相关(P＜0.05,r,=-0.236),淋巴结阳性者AR表达率低.Kaplan-Meier分析表明在淋巴结阴性组,AR表达对预后分析无影响;在淋巴结受累组,AR阳性组5年生存率及中位生存时间均优于阴性组(89.3%比67.3%和56个月比37个月).将184例分为c-erbB2表达阴性及阳性两组,同样发现在c-erbB2表达阴性组,AR表达对预后无影响;在c-erbB2表达阳性组,AR阳性组5年生存率及中位生存时间均优于阴性组(80.0%比57.1%和57个月比37个月).结论 在预后相对较差的淋巴结受累及c-erbB2表达阳性的患者中,AR表达对进一步分析预后有一定价值,AR表达阳性者预后好于阴性病例。

目的 研究雌激素受体α(ERα)及磷酸化ERα(p-ERα)在肝癌组织中的表达及临床意义,并探讨ERα、p-ERα表达与白细胞介素6(IL-6)之间的相关性.方法 采用免疫组化方法检测77例肝癌组织中ERα、p-ERα及IL-6的表达,并分析ERα与肝癌临床病理资料及预后之间的关系.结果 肝癌组织ERα、p-ERα以及IL-6的阳性率分别为39.0%(30/77)、45.4%(35/77)、72.7%(56/77).ERα、p-ERα表达与IL-6表达呈负相关(r=-0.468,P＜0.05;r=-0.370,P＜0.05).肿瘤直径≤5 cm、血清甲胎蛋白水平＜400μg/L、肿瘤有完整包膜及无镜下癌栓患者ERα阳性率明显高于肿瘤直径＞5 cm、血清甲胎蛋白水平≥400μg/L、肿瘤无完整包膜及有镜下癌栓患者(P＜0.05).ERα阳性与ERα阴性肝癌患者术后总生存率分别为66.7%和23.4%(P＜0.01),ERα阳性与ERα阴性肝癌患者术后无瘤生存率分别为83.3%和57.4%(P＜0.05).结论 ERα阳性的肝癌患者肿瘤生物学特性以及预后较阴性患者好,ERα在肝癌中的作用可能与 IL-6相关。

目的 分析Atricure双极射频消融系统对猪心房不同部位不同次数的消融产生的组织透壁性损伤.方法 选取6只新鲜(离体时间＜20 min)的保存完整心房组织的普通家猪心脏,按消融部位分为4组,分别对左心房后壁、左心房顶、右心房前壁以及左心房后壁近二尖瓣后瓣环部位使用Atricure双极射频消融系统进行消融.对各部位心房组织,在长约2.0 cm的厚度均一区域,间隔0.5 cm行4次夹闭消融,记录每次消融结束时间,取各次消融后的心房组织,分别用4%甲醛和5%戊二醛保存,送光镜下和透射电镜下观察组织透壁性损伤情况.对消融时间以及损伤情况行统计学分析、处理.结果 同一部位心房组织,随着消融次数的增加,所需消融时间逐渐降低;不同部位的心房组织,相同次数的消融,所需消融时间与组织厚度呈正比.结论 Atricure双极射频消融系统安全、有效,操作方便.左心房后壁、左心房前壁相对较薄的部位,至少2次消融才能确保组织的透壁性损伤;右心房前壁以及左心房后壁近二尖瓣后瓣环部位,3～4次消融才能确保组织的透壁性损伤。

由北京协和医院基本外科与中华医学会继续教育委员会拟于2011年5月19—22日在北京协和医院联合举办“2011北京协和医院肝胆胰脾研讨班”。研讨班拟采用手术现场演示、学术讲座和专题讨论相结合的形式进行，将邀请知名专家就目前肝胆胰脾疾病的热点和难点进行手术演示和学术探讨。

中华外科杂志编辑部、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会头颈学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会拟于2011年4月22—25日在济南市召开“2011年全国甲状腺肿瘤外科治疗专题学术会议”。

由中华医学会骨科学分会关节外科学组和基础学组主办、解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所承办的2011年髋关节发育不良与撞击综合征专题研讨会，将于2011年6月10—12日在北京召开。

肢体深静脉血栓形成(DVT)、肺动脉栓塞(PE)的预防和治疗是外科医师非常关注、重视的问题.腔静脉滤器作为治疗DVT并有效预防PE的方法之一,其临床应用日益广泛与普及,但同时也存在一些争议,对相关问题的认识也不尽一致.为了进一步明确相关概念、理念,进一步规范腔静脉滤器的临床应用,在既往学术会议对相关问题的讨论的基础上,本刊编辑部邀请我国血管外科部分知名专家,于2010年8月11日在北京召开了"腔静脉滤器在肢体深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的预防和治疗中的临床应用专题研讨会"。

慢性胰腺炎是由多种原因所致的胰腺局限性或弥漫性炎症,炎症持续不断地发展引发不同程度的腺泡破坏、间质纤维化及胰管扩张等一系列复杂的不可逆的病理损害;临床表现为进行性的上腹部疼痛、胰腺内外分泌功能衰退等多种症状.胰头肿块型慢性胰腺炎最早由Sarles等于1961年提出,是慢性胰腺炎的特殊类型,又称局灶性胰腺炎或假肿瘤性胰腺炎,是由于慢性炎症明显增生且发生于胰头部形成.与胰头癌相比,二者在临床表现、影像学检查等方面都极其相似,甚至难以鉴别,但两者预后却存在极大差异。

胃癌居于全球肿瘤引起死亡的第2位,于术切除加淋巴结清扫是惟一可能治愈的方法[1].十二指肠残端瘘是胃癌切除术后毕Ⅱ式和Roux-en-y消化道重建最严重的并发症之一,也是死亡的主要原因.以往十二指肠残端关闭多采用十二指肠残端直线切割闭合器关闭+浆肌层于工缝合或者十二指肠残端全层+浆肌层手工缝合[2].文献报道十二指肠残端瘘发生率为1%～6%,多发生于术后2～5 d,病情危重、处理复杂、病死率高是其主要特点[3].2003年以来,我们采用荷包包埋法处理十二指肠残端,至今已开展465例,无1例发生十二指肠残端瘘,现将结果报告如下。

目前,通过B超引导穿刺置管引流胰周脓肿并结合胆道镜清创的微创治疗技术已经完全成熟且疗效确切[1-2],但其并发窦道及脓腔内出血则是很棘手的问题.因腹腔和(或)腹膜后的脓肿常较深,而腹壁窦道较小器械很难进入,不开腹则无法做到行直视下止血.受十二指肠镜下电凝止血的启发,我们探索出在胆道镜辅助下实现控制胰周脓肿清创术中及术后出血的新方法,疗效满意,现报道如下。

目前,腹腔镜下脾切除(LS)是血液系统疾病需要脾切除治疗的金标准.然而,国内外LS处理脾蒂的常规方法是采用内镜下切割缝合器[1],但术中易出血、中转率高、易损伤胰腺,且医疗费用昂贵.笔者采用免内镜下切割缝合器二级脾蒂LigaSure两步离断法、脾动脉预处理、三步法装取脾脏,成功完成LS 105例,现将手术技巧及临床经验总结如下。

近年来,许多研究证明Cockett综合征不仅发病率高,而且是继发下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓形成的主要原因[1-4].2006年8月至2010年2月,我们成功地对61例Cockett综合征患者经大隐静脉途径置入髂静脉支架并同期完成下肢静脉曲张手术,现将经验报告如下。

患者 男性,45岁,因"体检发现右肾肿物4 d"于2008年12月8日入院,入院前无腰腹部和下肢不适.既往患高血压病2年,糖尿病3年.体检未见明显异常体征.腹部CT提示:右肾中极可见一类圆形囊实性占位,以囊性成分为主,最大截面积5.7 cm×6.5 cm,边界清楚,局部边缘可见弧形及结节状稍高密度影;CT同时发现双下腔静脉变异,左、右髂总静脉分别在左、右骶髂关节前由髂内、髂外静脉合成后,各自向上延续为左、右下腔静脉。

患者 女性,51岁.因"腹膜后肿瘤术后10年,体检发现右腹膜后肿块1周"于2010年5月20日入院.患者10年前曾因腹膜后肿瘤于我院手术,腰部斜切口腹膜后入路,术中见肿瘤位于右肾门前内侧,囊性,术后病理为"黏液囊肿".患者术后痊愈出院.术后2年随诊无异常,后未再复查.入院前1周患者体检B超发现右腹膜后肿块7.0 cm×4.0 cm,故再来我院就诊.患者饮食正常,无腰痛、腰酸,无腹痛、腹胀.患者既往16年前有阑尾切除术史.体检:体温36.8 ℃,发育正常,营养较好,偏胖,浅表淋巴结无肿大.心肺未见异常.腹软,无压痛.肝脾检查正常,无腹水.肝功能、生化、血常规等检查正常。