2011年 · 第49卷第01期

【编者按】《中华外科杂志》迄今60年的办刊历史记录了新中国外科事业的发展历程，反映了新中国外科事业的发展进步。继承传统，光大荣誉，努力开创我国外科事业更加美好的未来，是当代外科工作者肩负的历史责任。为了便于广大外科同道了解历史，铭记历史，从而更好地传承与发扬，我们以《中华外科杂志》及其前身《外科学报》的报道内容为依据，以杂志记载的历史事件、重要学术成果以及外科学会的重大活动为主线，采用编年的形式概要整理了这份史料。

1953年是中华人民共和国开始国家建设的一年，中华外科杂志也开始在北京出版而将担负起时代赋予的重大任务。这是树立新的科学思想、普及外科学学术、提高外科学学术的有力开端。

我国外科学的发展，可以说已经由幼年而步入青年时代了，天天不断地在成长壮大中。可惜一向所参考的杂志都是外国出版的。我们自己发行的专门外科的刊物到现在为止还是很少。我们相信，每一个医学从业者大概都有一个相同的愿望，就是如何把自己的文献建立起来，以配合新中国的科学文化建设。在这样的呼声之下，我们的《外科学报》诞生了！

关于医务工作者如何端正医学思想问题，是目前中国发展医学科学的重要关键问题。从根本性质来说，医务工作是直接为人民服务的，其实践是更现实、更客观的。

手术是外科疗法中的重要环节。外科病人治疗中的缺点和错误常常和手术有关，而手术中所发生的事故可以极为严重，甚至影响病人的长远健康，甚而至于影响生命！因此，我们外科医师必须十分重视外科疗法中的这一重要环节。为了严肃对病人的健康和生命负责而进行手术前讨论，正是发挥集体力量，使病人得到安全治疗的好制度。

解放后几年来，我国人民卫生保健事业在各方面都有显著的进步，但无论在质的方面或量的方面都还远远落后于经济的发展和人民的需要。为了使医务工作能配合国家经济的发展，最重要的环节是积极培养干部和展开科学研究工作，以提高医学科学水平。但这一工作必须有计划、有步骤地进行，应由国家统一部署，每一个医药卫生机构和每一个医务工作者都应在总的计划之下安排自己的工作。在这方面我们不拟多谈，我们只谈一谈每一个外科工作者在日常工作中可以做到的一些具体问题。

手术创口的感染，轻度的会增加病员痛苦，延长治愈日；严重的使全部手术治疗失败，甚至危及病员的生命。这一问题，已经得到医务人员普遍的重视，并且取得一定成绩。但是，根据先进水平和从全国范围来看，许多外科医师，仍有继续作更大努力的必要。

手术是外科治疗的一个重要组成部分，很多外科疾病需要进行手术治疗，甚至有些必须经过细致而复杂的手术治疗才能得到疗效。因此手术一向受到外科医师的重视，不仅在临床工作中期待着积累经验以提高手术操作技术，有时也需要在动物身上进行练习，这基本上是正确的。但是现在在外科手术治疗的观点上仍然还存在着某些偏向，愿提出与大家共同讨论。

建国12年来，在党的领导和培养下，外科队伍有了迅速壮大，青年的外科医师手术手术训练有所提高，在医疗工作上发挥了作用。但在手术操作的发展和提高过程中，有的青年外科医师认为手术可以解决一切外科问题，只着重了操作；而有的青年外科医师认为手术简单容易，不够重视操作。究竟如何将手术操作摆在一个适当的地位，而让手术操作在外科治疗中起更良好的作用，拟就此问题提出几点个人意见。

休克（包括创伤性休克、出血性休克、感染性休克、内毒素休克、过敏性休克等）在外科范围内，是一个常见的情况。近几年来，休克的治疗效果有了显著提高，病人死亡率大大减低。休克的实验研究也已逐步开展，并取得了一定的成绩，但是，还有一些问题，有待今后进一步研究和解决，进一步提高救治休克的效果还需要广大外科工作者认真钻研。现提出个人对于有关休克临床和研究工作的一些不成熟看法，与外科同道们商榷讨论。

青年外科医师是指从医学院毕业不久、从事外科学专业的医师而言。一般地说，是在外科住院医师的阶段。在这一阶段，他们在一定程度上掌握了外科学的基础理论、基本知识和基本技能，并且运用这些知识为病人服务。另一方面，在外科学领域中，他们只是迈进了第一步，还有许多知识和技术需要努力学到手。换句话说，他们既有工作任务，又有学习任务。

病例一般资料病人男性，31岁，军人。主诉为进行性吞咽困难约14个月之久，近1年以来病情加重，体重减轻甚著，饮用流质亦感困难，于1950年3月29日住院。住院时病人未有咳嗽吐血或呕血等症状，家庭史及过去史无甚关联。

医学文献中关于肾结核病的文章很多，内容集中在病理和治疗两方面。但是在病理和治疗方面的另一重要问题却迄今未引起注意，这就是本文所要提出的肾结核病人的对侧或所谓健侧肾积水问题。

1954年2月9日～12月9日，上海第二医学院附属三个教学医院共施行了54例二尖瓣分离术，其中广慈医院宋祥明医师手术3例，仁济医院梁其琛、董方中和王一山等医师手术19例，宏仁医院本人手术32例。现分析报告于后。

目的探讨被动抬腿试验（PLR）预测感染性休克患者容量反应性的价值。方法2009年6月至2010年5月，20例感染性休克患者纳入研究。采用脉搏指示连续心输出量持续监测患者在基础状态、PLR前后的血流动力学变化，PLR后稳定10 min行补液试验（生理盐水250 ml于10 min内静脉滴注），监测补液试验前后血流动力学的变化。以补液试验后每搏量（SV）增加值（δSV）≥10%为容量反应组，否则为无反应组。评价PLR前后SV的变化（PLR-δSV）和脉压（PP）的变化（PLR-δPP）预测容量反应性的价值。结果20例患者共行46次PLR和补液试验，其中反应组15例次，无反应组31例次。反应组PLR后SV较之前明显增加[（76±19）ml比（65±18）ml，P<0.05]，PLR后PP较之前显著增加[（73±20）mmHg比（62±20）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P<0.05]；无反应组PLR前、后SV和PP均无明显变化（P>0.05）。PLR-δSV、PLR-δPP与补液试验后δSV呈正相关（r=0.51，P=0.001；r=0.45，P=0.006），基础中心静脉压（CVP）与补液试验后δSV无相关性（P>0.05）。PLR-δSV、PLR-δPP和每搏量变异度（SVV）预测容量反应性的ROC曲线下面积分别为0.846、0.791和0.708。以PLR-δSV≥12.5%评价容量反应性，灵敏度为80.0%，特异度为93.5%；以PLR-δPP≥9.5%评价容量反应性，灵敏度为73.3%，特异度为83.9%。结论PLR-δSV和PLR-δPP可用于评估感染性休克患者的容量反应性，预测价值高于CVP和SVV，可作为指导容量治疗的指标。

目的探讨不同参照点的选择对重症患者腹内压（IAP）测定结果的影响。方法以2008年7月至2010年6月间入住ICU的9例具有腹腔高压危险因素并同时放置有腹腔引流管和导尿管的患者为研究对象。采用经膀胱测量法（间接法）及经腹腔引流管测量法（直接法），并分别选取耻骨联合、右心房对应点及腋中线与髂嵴交点为参照点测定患者IAP，记录不同参照点测得的IAP，结果分别标记为IAP-S、IAP-P、IAP-I。应用Bland Altman分析直接法和间接法测量的一致性；配对t检验比较不同参照点下IAP测量结果的差异，计算各参照点下直接法和间接法测量的直线相关系数。结果从9例患者获得60组测量结果。直接法测量的IAP-I为（13.8±3.9）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高于同法测量的IAP-P（12.8±3.6）mmHg和IAP-S（9.1±3.6）mmHg的水平（P<0.05）；间接法测得IAP-I为（12.7±3.2）mmHg，也高于同法测量的IAP-P（11.7±2.9）mmHg和IAP-S（7.9±3.0）mmHg的水平（P<0.05）。两种测量方法中IAP-P均高于IAP-S（P<0.05）。不同参照点直接法和间接法测量结果具有良好的相关性，直接法和间接法测量结果之间的相关系数R-S、R-P及R-I分别为0.791，0.755，0.759。结论间接法测得的膀胱压能较好地反映IAP。耻骨联合和右心房对应点不能代替腋中线与髂嵴交点作为IAP监测的参照点。

目的明确胃、结直肠恶性肿瘤患者手术前后肿瘤性贫血、缺铁性贫血的发生率及其治疗现状。方法前瞻性收集2009年8月至12月在北京市8家综合医院明确诊断为胃、结直肠恶性肿瘤的患者共262例，检测术前、术后7 d空腹静脉血血红蛋白、血清铁及铁蛋白水平，分析患者手术前后肿瘤性贫血和缺铁性贫血的发生率。结果在131例胃癌患者中，手术前肿瘤相关性贫血发生率为36.6%，缺铁性贫血发生率为52.1%，其中贫血患者平均年龄高于无贫血患者年龄[（62±11）岁比（57±12）岁，P<0.05]；手术后缺铁性贫血发生率升至72.6%，明显高于术前（P<0.05）。131例结直肠癌患者手术前肿瘤相关性贫血发生率为37.4%，缺铁性贫血发生率为61.2%，其中45% 贫血患者结肠肿瘤部位为右半结肠癌；手术后缺铁性贫血发生率明显高于术前（76.7%，P<0.05）。消化道肿瘤性贫血的术前治疗率为10.3%，术后治疗率为22.7%，半数以上的肿瘤性贫血患者接受了输血治疗。结论胃、结直肠恶性肿瘤患者中缺铁性贫血及肿瘤相关性贫血发生率高，主要病因为缺铁性贫血。老年患者、右半结肠癌患者中贫血发生率高。贫血患者接受治疗比例较低，需要建立系统的肿瘤性贫血治疗规范。

目的总结腹部肿瘤规范化切除及淋巴结清扫术后深静脉血栓（DVT）预防的治疗经验及效果，探讨术后预防血栓的规范化治疗措施。方法回顾分析2007年1月至2010年4月间548例接受腹部肿瘤规范化切除及淋巴结清扫病例术后应用低分子肝素、低分子右旋糖酐及丹参注射液防治血栓的临床资料，并按时间及用药方案将患者分为3组：第1组为2007年1月至2008年3月各类手术163例，术后当日起应用低分子右旋糖酐500 ml及丹参注射液0.2 g，持续7 d；第2组为2008年4月至2009年3月各类手术149例，术后当日起应用低分子右旋糖酐500 ml及丹参注射液0.2 g，低分子肝素40 mg，持续7 d；第3组为2009年4月至2010年4月各类手术236例，术后当日起应用低分子右旋糖酐500 ml，丹参注射液0.2 g，持续7 d，第3日起加用低分子肝素40 mg，持续7 d。比较分析三组治疗效果及伴随症状。结果第1组术后64例（39.3%）D-二聚体检测呈阳性，15例（9.2%）下肢血管多普勒超声检查DVT呈阳性；第2组分别为38例（25.5%）和3例（2.0%）；第3组分别为62例（26.3%）和6例（2.5%）。总体看来，应用低分子肝素预防性抗凝治疗的第2、3组血栓发生率明显低于不应用低分子肝素的第1组，均应用低分子肝素而用药时间不同的第2、3组间血栓发生率无明显差异。通过临床观察发现，过早应用低分子肝素会导致相应伴随症状的出现。结论术后当日起应用低分子右旋糖酐及丹参注射液静脉滴注，术后第3天起加用低分子肝素皮下注射对于预防腹部肿瘤根治术后DVT发生的效果较佳。

目的探讨食管癌切除食管胃吻合附加改良式Nissen折叠术的抗反流作用。方法2006年3月至2007年3月，将70例食管癌患者随机分为两组，分别采用食管癌切除常规吻合器吻合（常规吻合组，35例）和常规器械吻合基础上附加改良式Nissen折叠术（抗反流吻合组，35例）。70例患者中，男性48例，女性22例；年龄47～77岁，平均60.1岁。术后3个月，对49例患者（常规吻合组24例，抗反流吻合组25例）进行EORTC QLQ问卷调查，对30例患者（常规吻合组16例，抗反流吻合组14例）进行食管测压、食管24 h pH值监测和内窥镜检查。结果两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），无围手术期死亡。抗反流组烧心和胃液反流症状评分明显低于常规吻合组（分别为P=0.041和P=0.034），而吞咽困难评分在两组无明显差异（P=0.677）。抗反流组吻合部位静息压高于胃内压（P=0.032），DeMeester评分低于常规吻合组（P=0.043）。常规吻合组食管炎评分高于抗反流吻合组（P=0.041）。结论食管胃吻合附加改良式Nissen折叠术可增加吻合部位的压力，具有降低胃食管反流、减轻反流性食管炎和胃食管反流症状的作用。

目的总结婴幼儿主动脉缩窄或离断合并心内畸形胸骨正中切口一期纠治的外科治疗策略。方法2004年5月至2010年3月，采用胸骨正中切口一期纠治主动脉缩窄或离断合并心内畸形患儿52例。其中男性32例，女性20例；年龄25 d～7个月，平均（2.03±0.15）个月；体质量3.5～8.0 kg，平均（3.9±0.5）kg。采用自体心包片修补心内缺损；主动脉缩窄者40例，34例采用端侧吻合或扩大端侧吻合术，3例行纵切横缝术，3例假性主动脉缩窄行导管韧带切断主动脉松解；主动脉离断12例，均采用扩大端侧吻合。结果所有病例心肺转流时间平均为（98±41）min，术中出血量（78±13）ml。1例主动脉离断合并右心室双出口患儿术后因左侧支气管狭窄，脱离呼吸机困难，于术后43 d死亡。其余病例术后生存良好，随访1～6年，术后再缩窄率为11%。结论采用胸骨正中一期切口纠治主动脉缩窄或离断近期手术效果显著，可避免二次手术。

目的探讨颅内外血管搭桥技术在复杂动脉瘤治疗中的应用和移植血管闭塞的原因。方法回顾分析2006年11月至2008年11月以颅内外血管搭桥治疗的20例颅内复杂动脉瘤，并总结大隐静脉闭塞的原因。其中男性8例，女性12例，年龄27～65岁，平均54.5岁。动脉瘤位于海绵窦内13例，床突旁动脉瘤4例，床突上动脉瘤2例，基底动脉干动脉瘤1例；动脉瘤<15 mm者4例，15～25 mm者12例，>25 mm者4例。结果1例术中出现血管闭塞，1例术后出现血管闭塞，出院时格拉斯哥预后评分（GOS）4～5分者17例（17/20），3分（重残）2例（2/20），1分（死亡）1例（1/20）。19例生存患者术后6个月随访GOS评分4～5分者18例（18/19），3分（重残）1例（1/19）。结论颅内外血管搭桥技术治疗颅内复杂动脉瘤是有效、安全的，机械因素和血流动力学因素是移植血管闭塞最主要的原因，移植血管的长期通畅率还有待进一步观察。

目的评价完全内镜下经椎板间入路治疗腰椎间盘突出症的微创性与有效性。方法从2008年8月至2009年2月在完全内镜下经椎板间入路治疗的腰椎间盘突出症患者中选取28例为完全内镜组，其中男性16例，女性12例；年龄20～51岁，平均（36±8）岁；病程18～120 d，平均（68±26）d；突出位置L5～S1 22例，L4～5 6例。从同期采用头灯辅助开放小切口治疗的腰椎间盘突出症患者中选取28例为开放小切口组，其中男性17例，女性11例；年龄17～53岁，平均（35±9）岁；病程19～110 d，平均（66±24）d；突出位置L5～S1 15例，L4～5 13例。对两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生情况以及术前、术后3个月和末次随访时腿痛和腰痛VAS评分情况进行对比分析。结果患者均获随访，完全内镜组与开放小切口组平均随访时间分别为1.8年和1.7年；平均手术时间分别为（71±30）min和（60±12）min，差异无统计学意义（P>0.05）；术中平均出血量完全内镜组极少而未予统计，开放小切口组为（59±10）ml；平均住院时间分别为（5.7±1.4）d和（12.3±3.0）d，差异有统计学意义（P<0.01）；并发症发生率分别为7.1%和10.7%，差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无复发病例。术后3个月腿痛和腰痛VAS与同组术前比较差异均有统计学意义（P<0.01），而末次随访与术后3个月比较差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时两组VAS 腿痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05），VAS 腰痛评分比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论与头灯辅助开放小切口技术相比，完全内镜下经椎板间入路治疗腰椎间盘突出症同样可获得良好的临床疗效，且创伤更小、术后恢复更快。

目的探讨髋臼周围恶性肿瘤切除后股骨头旷置术的临床应用。方法1997年5月至2005年6月共有25例切除后采用股骨头旷置术的髋臼周围恶性肿瘤患者得到随访，其中男性15例，女性10例；年龄16~75岁，平均42岁；骨肉瘤4例，软骨肉瘤12例，尤文肉瘤1例，原始神经外胚层瘤1例，骨髓瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤1例，滑膜肉瘤2例，转移性肿瘤3例。根据Enneking骨盆肿瘤分区：肿瘤累及Ⅰ、Ⅱ区12例；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区5例；Ⅱ、Ⅲ区4例；Ⅱ区2例；Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ区2例。共有7例行新辅助化疗，5例行单纯术后辅助化疗，4例行术后放疗。髋臼周围切除后，采用股骨头旷置术，术后皮牵引6～8周，牵引质量2～3 kg。以后扶拐逐渐步行活动。结果25例股骨头旷置术中6例出现手术后并发症（24.0%）。随访时间3～10年，11例由于肺转移或远处转移并发肺转移死亡；2例带瘤生存；12例无瘤生存。术后5年及10年生存率分别为60%和54%。股骨头旷置术后肢体短缩在2.5～7.5 cm，平均5 cm。本组病例术后功能评价根据Enneking1993MSTS评分系统进行，平均术后功能评分是17分（12～19分）。术后3个月后，患者基本能够正常坐，扶单拐跛行，能自主上下楼梯，去拐后也能跛行行走。结论累及髋臼周围的恶性肿瘤，切除后股骨头旷置术是一种可选择的重建方式，能取得相对满意的临床效果。髋臼周围高度恶性肿瘤、软组织重建条件不佳、具有感染高危倾向者、经济条件不佳的患者，是股骨头旷置术的适应证。

目的评价比较T1a和T1b期肾细胞癌患者行保留肾单位手术（NSS）的临床疗效。方法回顾性分析1999年11月至2009年12月施行NSS治疗的101例T1期肾细胞癌患者临床资料，男性79例，女性22例，年龄28～79岁，平均52.3岁。根据肿瘤病理组织大小分为T1a期62例，T1b期39例。对两组患者一般资料、手术时间、术中出血量、术中输血率、术中肾动脉阻断率及阻断时间，以及术后并发症发生率、术后肿瘤复发转移及生存情况等进行统计学分析。结果两组手术时间:T1a组为（151±80）min，T1b期为（158±50）min；术中出血量：T1a期（322±596）ml，T1b期（308±239）ml，两组比较差异无统计学意义（P=0.32和P=0.45）。术后随访8～102个月（平均38.4个月），除T1b期患者中1例于术后36个月因肿瘤转移死亡外，其余100例患者无肿瘤复发。结论对T1期肾细胞癌患者施行NSS可获得满意临床效果，且T1a与T1b期患者疗效相当。

组织器官移植受到全世界的关注及医学领域的高度重视，得到了蓬勃发展，挽救了不少的疑难病患者的生命，但是移植后长期服用非特异性免疫抑制剂所带来的全身致死性的毒副作用问题至今仍未能解决，妨碍着组织器官移植的存活质量。控制移植排斥最理想的方法是诱导特异性免疫耐受。现今，全球学者都正在致力于解决特异性免疫耐受新策略这一世界性难题。近年研究发现未成熟树突状细胞（imDCs）对诱导免疫耐受发挥着重要的作用，本文就imDCs在诱导组织器官移植特异性免疫耐受防治排斥反应的主要进展综述如下。

骨肉瘤是青少年最常见的原发恶性骨肿瘤。在新辅助化疗出现前，由于大部分患者采取单纯手术治疗，骨肉瘤的治疗效果很差，其5年生存率仅20%左右。随着新辅助化疗的开展，肢体骨肉瘤患者不但可成功保留有功能的肢体，而且5年生存率已有60%～70%。

患者　　男性，23岁，因"阵发性头痛半年，加重2周"于2009年11月6日在当地医院就诊，患者半年前无明显诱因出现头痛，呈阵发性胀痛，偶有恶心，无呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁，无肢体活动障碍，未予诊治。近2周来头痛较前加重，遂至当地医院就诊，行头颅CT及MRI检查后诊断为：枕部颅骨板障内囊性肿物，考虑蛛网膜囊肿。为行进一步诊治于2009年12月6日来我院。