2010年 · 第48卷第22期

随着现代医学的发展,一些外科技术不断得到发展或完善.脊柱截骨术是一种较为古老的脊柱外科技术,早在1945年就被应用于强直性脊柱炎患者的矫形手术.如今该技术仍被广泛应用于脊柱外科的矫形,其适用范围也远超出了强直性脊柱炎,如在Pott畸形、脊柱侧凸畸形以及一些先天性脊柱畸形等方面也在广泛应用。

强直性脊柱炎会造成典型的脊柱圆背后凸畸形,其特征包括:正常腰椎前凸弧度变平及胸椎后凸弧度增加而造成头、颈向前倾.有时也会形成颈胸椎接合处屈曲的增加.最后,整个脊柱会在后凸畸形的姿势形成骨性强直.患者最主要的主诉是无法平视.畸形会限制患者日常生活活动,且会对患者产生身心方面的影响.在严重的病例,会因内脏受压而造成腹腔并发症。

目前治疗强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)胸腰椎后凸畸形的后路截骨矫形术式主要有两种,即多节段经椎间关节截骨术(Smith-Petersen osteotomies,SPOs)和经椎弓根截骨术(pedicle subtraction osteotomy,PSO)[1-2].这两种截骨方法术后近期疗效相近,但SPOs术后后柱截骨面融合较慢,且前柱有所延长,支撑作用不完全,术后易发生矫正丢失。

胸腰椎后凸俗称驼背,常见于先天性椎体发育畸形、陈旧性脊柱结核、陈旧性创伤和强直性脊柱炎等疾病.其病程较长,多持续进展,容易引发神经损害,或合并有严重腰背部疼痛,给患者带来严重的心理障碍.脊柱截骨矫形手术是治疗胸腰椎后凸畸形的有效方法。

随着现代脊柱外科矫形技术的不断发展,对重度僵硬性脊柱侧凸畸形的矫正已从传统的后路单纯多棒撑开内固定、前路松解后路内固定等逐步向截骨矫形术转变.截骨术可以明显提高重度僵硬性脊柱侧凸的矫正效果,是脊柱侧凸矫形方法的新发展。

由中华医学会骨科分会关节外科学组和基础学组主办、解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所承办的2011年髋关节发育不良与撞击综合征专题研讨会，将于2011年6月10—12日在北京召开。

中华外科杂志编辑部、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会头颈学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会拟于2011年4月22—25日在长沙市召开“2011年全国甲状腺肿瘤外科治疗专题学术会议”。

由北京协和医院基本外科与中华医学会继续教育委员会拟于2011年5月19—22日在北京协和医院联合举办“2011北京协和医院肝胆胰脾研讨班”。研讨班拟采用手术现场演示、学术讲座和专题讨论相结合的形式进行，将邀请知名专家就目前肝胆胰脾疾病的热点和难点进行手术演示和学术探讨。

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目的 评价一期后路全脊椎切除治疗严重僵硬脊柱畸形的临床效果和并发症.方法 回顾性分析2008年1月至2010年1月接受一期后路全脊椎切除治疗的15例严重脊柱侧后凸患者的临床资料.其中男性4例,女性11例;年龄7～53岁,平均22岁.诊断包括先天性脊柱侧后凸10例,特发性脊柱侧后凸1例,先天性脊柱后凸3例,陈旧性结核性后凸1例.均采用椎弓根螺钉技术,其中初次手术12例,翻修手术3例.通过站立位全脊柱正侧位X线片,测量手术前后冠状面和矢状面节段性Cobb角、躯干偏移以及矢状面平衡情况,同时记录围手术期以及迟发并发症情况.结果 平均切除椎体1.8个,其中单椎体8例,2椎体5例,3椎体1例,5椎体1例.手术时间240～450 min,平均331 min;出血量800～3000 ml,平均1453 ml.随访时间3～24个月,平均13个月.冠状面节段性侧凸由术前的111°矫正至51°,末次随访53°,矫形率为54.0%;矢状面节段性后凸由术前的104°矫正至39°,末次随访42°,矫形率为62.5%;躯干偏移术前为19.5 mm,术后18.1mm,末次随访12.4 mm;矢状面平衡术前为20.0 mm,术后-2.0 mm,末次随访-1.1 mm.术中3例发生壁层胸膜撕裂;2例患者术后出现一过性一侧下肢肌力减退,6个月随访时恢复正常;1例出现季肋部束带感.结论 一期后路全脊椎切除是治疗严重脊柱畸形的一种有效术式,但对手术技术要求高,应充分重视术中和术后神经系统并发症。

目的 探讨脊柱去松质骨截骨(VCD)治疗僵硬性脊柱侧凸畸形的有效性及安全性.方法 回顾性分析2004年5月至2008年2月实施VCD的32例僵硬性脊柱侧凸畸形患者的临床资料.其中男性12例,女性20例;平均年龄18岁(10～56岁).手术技术包括多节段VCD,切除顶椎区域残留椎间盘,对脊柱侧凸畸形进行矫形并后路椎弓根钉内固定.随访时除行常规X线片检查外,部分病例采用CT三维重建技术对截骨部位融合情况进行评估.通过术前术后X线片对矫形效果进行评价,并对术中、术后并发症情况进行统计分析.结果 本组平均切除2.1个椎体,平均固定融合10.6个节段(范围:8～13个节段).平均手术时间270 min(215～380 min).术中平均出血1560 ml(范围:900～4800 ml).4例患者出现手术并发症,其中出现一过性神经症状2例,脑脊液漏1例,硬膜外血肿1例.患者均获随访,随访时间24～48个月,平均31个月.术前冠状面Cobb角92°～138°,平均108°,术后矫正至32°～51°,平均42°;平均矫正率为61%.矢状面Cobb角术前平均82.0°,术后矫正至28.7°.所有患者截骨部位获得坚固融合,没有发现断钉断棒及内固定松动等并发症.结论 单纯后路VCD治疗僵硬性脊柱侧凸畸形安全有效。

目的 评价经椎弓根截骨术(PSO)矫治成人特发性脊柱侧凸的临床疗效.方法 回顾分析2001年7月至2007年11月共25例采用脊柱后路PSO治疗的成人特发性脊柱侧凸患者的临床资料.其中男性7例,女性18例;手术时年龄29～48岁,平均35岁.弯曲类型为胸腰双弯9例,胸腰/腰单弯16例.截骨部位均选择在顶椎,其中T11 1例,T12 7例,L1 11例,L2 6例.对比术前、术后及随访时脊柱站立位正侧位X线片判断矫形效果.结果 所有病例手术顺利完成,手术时间220～380 min,平均274 min;术中失血量1500～5000 ml,平均2328ml.腰弯/胸腰弯的侧凸Cobb角术前70°～121°,平均88°;术后矫正至35°～70°,平均43°;矫正率44%.腰弯/胸腰弯的后凸Cobb角术前50°～90°,平均63°;术后矫正至-40°～21°,平均10°;矫正率86%.矢状面的矫形效果明显优于冠状面.手术并发症包括发生神经根损伤3例,术后表现为根性疼痛;无脊髓损伤、迟发性瘫痪、感染和固定失败发生.所有病例随访2～4年,无明显矫形丢失,无躯干失代偿发生,腰背疼痛均得到满意的缓解,患者外观均获得明显改善.结论 PSO矫治成人特发性脊柱侧凸安全有效。

目的 分析一期后路全脊椎切除、椎弓根螺钉固定矫治重度胸腰椎畸形的并发症.方法 2000年2月至2009年2月通过一期后路全脊椎切除治疗重度胸腰椎畸形患者54例,男性23例,女性31例;年龄16～58岁,平均28.3岁.侧凸畸形9例,冠状面主弯Cobb角平均91.7°;侧后凸畸形22例,冠状面主弯Cobb角平均101.5°,后凸角平均69.4°;角状后凸畸形21例,后凸角平均72.2°;圆弧状后凸2例,后凸角平均93.6°.采用主弯区顶椎全脊椎切除、全节段椎弓根螺钉内固定和360°植骨融合术.对临床结果进行评估,统计并分析并发症发生情况.结果 平均切除椎体1.4个,手术时间平均470 min,术中出血量平均4180 ml.随访时间12～66个月,平均26个月.末次随访侧凸畸形平均矫正61.4°(67%);侧后凸畸形中侧凸平均矫正59.7°(56%),后凸平均矫正42.3°(59%);角状后凸平均矫正48.5°(71%);圆弧状后凸平均矫正62.7°(67%).共有17例患者出现21例次并发症(38.9%),其中早期神经系统并发症5例次(9.3%),包括1例完全性脊髓损伤.非神经系统并发症早期11例次(20.4%),后期5例次(9.3%).结论 一期后路全脊椎切除治疗胸腰椎脊柱畸形可以取得较为满意的畸形矫正结果,但其潜在的严重并发症不可忽视。

目的 探讨经口寰枢椎手术后肺部并发症(PPCs)的相关因素,为临床防治提供参考依据.方法收集104例行经口寰枢椎术患者的临床资料,评价术后肺部并发症情况,分为PPCs组与非PPCs组,比较两组患者围术期观察项目的差异性,并进行logistic回归多因素分析.结果 本组104例患者中23例出现PPCs,发生率22.1%.PPCs组与非PPCs组比较结果显示,气管导管留置时间、术中输液量、手术时间、气管切开、脊髓损伤程度(Frankle分级)、吸烟史、低蛋白血症(血清清蛋白＜35g/L)、低钠血症(血清钠＜135mmol/L)及术前低体质量指数(BMI＜18.5)等9个因素差异有统计学意义;多因素分析结果显示,血清清蛋白＜35g/L、气管切开、脊髓损伤程度(Frankle分级)、气管导管留置时间＞4 d、手术时间＞6h等5个因素与PPCs有关.结论 血清清蛋白＜35 g/L、气管切开、脊髓损伤程度(Frankle分级)、气管导管留置时间＞4d、手术时间＞6 h为PPCs的独立危险因素。

目的 比较后路椎弓根螺钉系统固定加后外侧植骨融合(PLF)、椎间单纯植骨融合(PLIF)及环形植骨融合(PCF)治疗腰椎滑脱症的效果.方法 回顾性分析2003年1月至2008年12月收治且获得随访的232例腰椎滑脱患者的临床资料.手术均采用后路椎弓根螺钉系统固定,根据植骨方式不同分为后外侧植骨组(66例),椎间植骨组(54例)及环形植骨组(112例).比较三种植骨方式的融合率及临床症状改善情况.结果 患者均获随访,随访时间6个月～5年,平均2年7个月.后外侧植骨组融合率为80.1%,椎间植骨组融合率为92.5%,环形植骨组融合率为93.7%,三组融合率差异无统计学意义(P＞0.05).对于真性滑脱及≥Ⅱ度的退变性滑脱,后外侧植骨组融合率为60.7%,椎间植骨组融合率为90.0%,环形植骨组融合率为93.3%,三组融合率差异有统计学意义(P＜0.05);进一步比较,后外侧植骨组融合率与其他两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05);而椎间植骨组融合率与环形植骨组比较,差异无统计学意义(P＞0.05).三组患者手术治疗后效果优良率分别为84.8%、90.7%和93.6%,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 在椎弓根螺钉系统固定基础上,椎间植骨和环形植骨融合与后外侧植骨融合方式相比更符合生物力学,有更高的植骨融合率,对于腰椎滑脱应是首选的手术方式。

目的 测量并比较髌股关节软骨覆盖和软骨下骨的几何形状.方法 2009年1月至2010年3月,选取髌股关节正常的膝关节标本9例,在膝关节屈曲20°～30°位,沿髌骨中心垂直于髌股关节面横行切开,暴露髌股关节,测量骨性髌骨适合角、软骨性髌骨适合角、髌骨软骨顶点参数、髌骨软骨下骨顶点参数、滑车骨性凹点参数和滑车软骨凹点参数.然后在临床中随机选取11例髌股关节软骨覆盖及力线正常患者的髌股关节轴位MRI,测量上述指标,与解剖学研究进行比较.结果解剖学样本数据:骨性髌骨适合角为(-4.5±1.1)°,软骨性髌骨适合角为(0.5±0.8)°,均为右膝;髌骨软骨顶点参数为1.13±0.11,髌骨软骨下骨顶点参数为1.67±0.14,滑车骨性凹点参数为1.35±0.28,滑车软骨凹点参数为1.38±0.33.骨性髌骨适合角与软骨性髌骨适合角差异有统计学意义(P＜0.05),髌骨软骨顶点参数与髌骨软骨下骨顶点参数差异有统计学意义(P＜0.05).滑车骨性凹点参数与滑车软骨凹点参数差异无统计学意义(P＞0.05).临床影像学样本数据和解剖学数据相近,差异无统计学意义(P＞0.05).结论覆盖髌骨软骨的几何形状与软骨下骨的几何形状存在着明显的差异,而股骨滑车软骨与软骨下骨的几何形状基本相似。

目的 探索与血流动力性动脉瘤有统计学相关性的脑动静脉畸形(AVM)特征性因素.方法 对1999年8月至2009年7月363例AVM患者的资料进行回顾性统计分析;其中男性229例,女性137例,年龄5～65岁,平均(28±13)岁.采用SPSS 16.0统计软件对AVM的13个特征性因素与合并血流动力性动脉瘤之间进行单因素与多因素的相关性分析,对筛选出的因素进行评估.结果 单因素分析表明:与血流动力性动脉瘤存在统计学相关性的因素为发病年龄、部位(幕上、幕下)、AVM的大小、主干供血动脉根数、引流静脉根数、引流静脉扩张、对侧供血、前后循环同时供血.多因素分析表明:发病年龄、主干供血动脉根数、对侧供血与血流动力性动脉瘤存在统计学意义的正相关性,引流静脉根数与血流动力性动脉瘤存在统计学意义的负相关性.结论 与血流动力性动脉瘤相关的AVM特征性因素为发病年龄、主干供血动脉根数、引流静脉根数、对侧供血。

目的 比较大隐静脉传统剥脱术与泡沫硬化剂注射联合高位结扎术治疗大隐静脉曲张的临床效果.方法 本研究为单中心前瞻性随机对照研究.2009年3月至11月,连续录入60例大隐静脉曲张患者,其中男性26例,女性34例,年龄37～66岁,中位年龄49岁.随机分为两组,每组30例,一组行大隐静脉剥脱术(手术组),另一组行高位结扎联合泡沫硬化剂注射治疗(硬化剂组).主要临床观察指标为患者术后恢复时间、术后疼痛程度和术后复发率,次要观察指标为围手术期并发症发生率.结果 1例患者术前退出研究,余59例手术按计划完成.硬化剂组手术时间短于手术组(43 min比65 min,P＜0.01),术后镇痛药应用少于手术组,术后平均恢复时间也少于手术组(3 d比6 d,P＜0.01).术后3个月随访,两组CEAP分级为C1,均较术前的C4明显改善(P＜0.01).术后6个月随访,硬化剂组大隐静脉闭塞率80.0%,手术组为89.5%,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 与大隐静脉剥脱术相比,大隐静脉高位结扎联合泡沫硬化剂注射术可以缩短手术时间,减少术后疼痛和术后恢复时间。

目的 评价杂交手术治疗TASC D型下肢动脉硬化闭塞症的临床疗效.方法回顾性分析2006年1月至2009年12月间采用杂交手术治疗的46例TASC D型下肢动脉硬化闭塞症患者(共48条患肢)的临床资料.其中男性32条患肢,女性16条患肢;年龄54～85岁,平均67岁.根据临床症状进行Fontaine分级,根据开放手术与腔内治疗部位的相对关系进行分组,采用Kaplan-Meier生存曲线比较不同分级、分组患者间一期通畅率的差异,分析影响一期通畅率的危险因素.结果所有患者手术均获成功.术后41条患肢(85.4%)临床症状明显改善,平均踝肱指数0.63±0.18,高于术前的0.24±0.13(P＜0.05);平均间歇性跛行距离从术前(87±48)m提高至(247±62)m(P＜0.05).平均随访27.1个月,一期通畅率为79.2%,辅助一期通畅率为83.3%,二期通畅率为95.8%.生存分析显示FontaineⅡ级患者一期通畅率明显高于Ⅲ、Ⅳ级(P均＜0.05);当对开放手术治疗动脉段的远近端都进行腔内干预时,其一期通畅率要低于仅在其近端或远端一侧干预者(P值均＜0.05).Cox回归分析发现糖尿病和高血脂是影响术后一期通畅率的独立因素(P=0.013、0.008).结论杂交手术是治疗TASC D型下肢动脉硬化闭塞症的有效方法,适用于高危重症患者。

目的 评价支架移植物裸区跨越肾动脉对腹主动脉瘤患者肾功能的中、短期影响.方法回顾性分析2005年3月至2009年12月290例接受腔内修复术的腹主动脉瘤患者的临床资料,根据移植物近端裸区是否超越肾动脉将患者分为肾上组和肾下组.肾上组173例,平均年龄(72±8)岁,男性占85.0%;肾下组117例,平均年龄(71±9)岁,男性占90.6%.记录两组患者术前,术后1周及术后1、3、6、12个月血清肌酐和胱抑素C的检测结果,并依据胱抑素C和血清肌酐计算肾小球滤过率.统计分析两组间及各组不同时间点的肾功能差异.结果所有患者腔内修复均采用Talent或Zenith支架移植物,其中肾上组有67例使用Talent支架,106例使用Zenith支架;肾下组则分别有25例和92例,两组差异有统计学意义(P＜0.05).两组患者其他术前及术中资料差异无统计学意义.肾上组和肾下组术后1周的血清肌酐为(98±11)μmol/L和(95±13)μmol/L,12个月时为(91±15)μmol/L和(90±12)μmol/L;1周时胱抑素C为(1.01±0.15)mg/L和(0.99±0.10)mg/L,12个月时为(1.03±0.20)mg/L和(1.02±0.21)mg/L,较术前升高,而肾小球滤过率降低(P＜0.05).术后6个月,仅表现胱抑素C升高,肾上组(0.93±0.17)mg/L,肾下组(0.92±0.31)mg/L,依据胱抑素C计算的肾小球滤过率降低(P＜0.05).术后各阶段两组间患者肾功能无差异.结论与肾动脉开口远端放置支架修复腹主动脉瘤的方式相比,支架移植物裸区覆盖肾动脉开口不会更明显地损害患者肾功能。

目的 探讨生长抑素对严重腹腔脓毒症患者免疫炎性反应紊乱及预后的影响.方法 将2005年6月至2009年6月收治的53例年龄＞18岁、急性生理和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分＞15分的严重腹腔脓毒症患者随机分为生长抑素组(n=23例)和经典治疗组(n=30例),选取同期年龄匹配的15名健康体检者作为对照组.经典治疗组给予经典拯救脓毒症运动治疗;生长抑素组在经典拯救脓毒症运动治疗的基础上联合运用14肽生长抑素(生长抑素)6 mg/24 h持续给药,连续7 d.观察比较患者入院时(d1)及治疗后第3天(d3)、第7天(d7)和第14天(d14)血清白介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平和T细胞亚群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+以及APACHEⅡ评分的动态变化和28 d病死率.结果 与对照组比较,严重腹腔脓毒症患者血清IL-10和TNF-α水平明显升高(P＜0.05),CD4+、CD8+和CD4+/CD8+明显降低(P＜0.05);与经典治疗组同期比较,生长抑素组d7、d14、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+明显升高(P＜0.05),IL-10和TNF-α均明显下降(P＜0.05);生长抑素组d3、d7、d14的APACHE-Ⅱ评分较经典治疗组明显降低(P＜0.05);28 d内机械通气时间、ICU停留时间有所缩短,28 d病死率有所下降,但差异无统计学意义(P＞0.05).结论 严重腹腔脓毒症患者全身炎症反应和免疫抑制同时存在;生长抑素具有抗炎和免疫增强双向调节作用。

目的 介绍一种通过经口置入钉砧头进行全腔镜食管切除胸腔内胃食管吻合的新技术.方法2010年4月至6月,6例食管癌患者经口置入钉砧头进行全腔镜食管切除胸腔内胃食管吻合术.患者男性5例,女性1例;年龄38～69岁,平均55岁.病变位于贲门1例,食管下段4例,食管中段1例.病变平均长度4cm.6例患者均采用腹腔镜胸腔镜联合食管癌切除胃食管胸腔内吻合术.手术分为两大步骤,首先采用腹腔镜游离胃和腹段食管,而后采用胸腔镜游离胸段食管并切除病变食管,应用经口置入钉砧头的方法进行胸腔内胃食管吻合术.结果本组6例患者手术顺利,未发生术中并发症、中转开腹或开胸等情况.平均手术时间380min,平均术中出血量300 ml,平均恢复进食时间为术后9 d.术后病理学检查示:食管鳞状细胞癌5例,食管小细胞癌1例,切缘和吻合口圈均阴性.pTNM分期:T2N0M0期3例,T2N1M0期1例,T3N0M0期2例.术后无吻合口和其他重大并发症.结论本方法创伤小、恢复快,是一种较为安全可靠、操作简便的腔镜下胸腔内胃食管吻合方法。

胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤,其恶性程度高,临床症状出现晚,早期诊断困难.尽管诊断技术和手术技能不断改进,但胆囊癌的手术切除率和生存率仍不理想,预后较差[1].早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胆囊癌疗效的理想方法.本文报告我院收治的93例胆囊癌患者术前辅助检查结果,结合术中探查及手术治疗效果进行综合评价,讨论胰胆逆流在胆囊癌早期诊断中的价值。

富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)是通过离心的方法从自体血中提取出来的血小板浓缩物,含有高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白.血小板激活后能释放出多种生长因子,如血小板源性生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF),转化生长因子-β(transforming growth factor-beta,TGF-β),胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF),血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)等,这些生长因子可促进细胞的增殖分化,促进骨与软组织修复。

髌骨不稳由骨性解剖异常以及软组织限制性不足引起,目前多数学者主张应积极手术治疗.内侧髌股韧带(MPFL)是髌骨静力性稳定机制中最重要的结构,在治疗髌骨不稳的术式中,MPFL重建术是有效的手术方法之一.在MPFL重建技术中,髌骨侧的固定多数采用制作隧道或锚钉固定,但存在易发生髌骨骨折和费用昂贵的缺点.2007年1月至2008年12月,我院采用髌骨内缘制作骨筋膜隧道技术重建MPFL治疗髌骨不稳患者20例,取得良好效果,现报告如下。

非霍奇金淋巴瘤中有25%～35%的可侵及肾上腺,然而临床上原发性肾上腺恶性淋巴瘤(primary adrenal lymphoma,PAL)非常罕见,且恶性程度较高,迄今为止,文献报道的PAL仅有百余例[1-2].2004年9月至2009年6月我院收治4例,现报告如下。

患者男性,69岁,主因"尿频、排尿不畅伴肉眼血尿2年,加重1个月"于2006年5月25日入我院.患者2年前出现尿频、排尿不畅,夜尿增多(6～7次/晚),偶有全程肉眼血尿,未重视.1个月前于当地医院就诊,直肠指检及B超检查发现前列腺多发结节,前列腺特异抗原(PSA)2.56μg/L.前列腺穿刺活检病理结果为前列腺腺癌。