2010年 · 第48卷第21期

癌症患者初诊的肿瘤分期情况是判断其预后以及制定"个体化"治疗方案的重要参考依据,在广泛开展的临床试验研究中,合理的肿瘤分期也是不同国家、地区癌症研究中心的数据进行统筹化处理和比较的基础.几十年来,在美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)、国际抗癌联盟(International Union for Cancer Control,UICC)的紧密合作和共同推动下,原发肿瘤-区域淋巴结-远处转移(TNM)分期系统不断完善,逐步成为全球肿瘤研究工作者比较各自临床资料、评价治疗效果的"共同语言"。更正本文第1602页“N分期”一节中，“N2被分为N2a（4～6枚区域淋巴结转移）和N1b（超过6枚区域淋巴结转移）”一句，其中“N1b（超过6枚区域淋巴结转移）”应为“N2b（超过6枚区域淋巴结转移）”。特此更正，并向广大读者致歉！

国际抗癌联盟(International Union Against Cancer,UICC)和美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)合作制定的第7版肿瘤TNM分期已自2010年1月开始生效[1-3].现结合我们的学习和体会,阐述、讨论第7版结直肠癌TNM分期的变化及其意义。

在我国,直肠癌是较常见的恶性肿瘤.长期以来,直肠癌的治疗一直沿用以手术为主的综合疗法.外科医生在直肠癌的治疗中占有非常重要的地位.但随着科学技术的进步,新的诊断和治疗手段的出现,包括应用MRI对直肠癌患者的术前精确分期,新的化学药物和靶向药物的研发,新型三维适型放疗技术的发展,外科吻合技术及微创外科技术的进步,已使直肠癌的治疗有了较大的发展;相当一部分直肠癌在外科就诊后不是首选外科手术,包括术前辅助放化疗的多种治疗方法的选择,已经改变了直肠癌的治疗策略。

手术是结直肠癌治疗的难点,也是争论最大、进展最快的领域之一.围绕追求手术的根治性并延长生存期,同时尽量保留肛门功能、提高患者的生活质量的目标,近年来直肠癌手术无论是在理念、具体方法、辅助手段等方面都有了很大的发展.因篇幅所限,本文仅综述近年来直肠癌手术方法的进展。

患者 女性,49岁.因"上腹部不适3个月,黑便5周"于2009年4月1日入院.3个月以来体质量下降约5 kg.体格检查:中上腹部可及一巨大包块,表面光滑,质中,无明显压痛,活动性差。

患者 男性,42岁,因"胸闷、胸痛、呼吸困难3 d"于2010年1月8日入住我院呼吸内科.患者入院前3 d无明显诱因出现胸闷、胸痛、呼吸困难,同时伴发热,体温最高达38.9 ℃.胸部B超示:左侧胸腔中等量包裹积液。

患者 男性,50岁,因上腹部胀痛不适6个月于2010年4月21日收入本院.入院体检:胸廓无畸形,右侧锁骨中线四、五肋间可见心尖搏动,该处可叩出心界,并可闻及心音.左侧胸腔叩诊呈清音,叩不出心界,双肺呼吸音清.腹软,上腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及。

1．统计学符号：按GB3358-1982（（统计学名词及符号》的有关规定，统计学符号一律采用斜体。2．研究设计：应告知研究设计的名称和主要方法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性还是横断面调查研究），实验设计（应告知具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等），临床试验设计（应告知属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）；主要做法应围绕4个基本原则（重复、随机、对照、均衡）概要说明，尤其要告知如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

作者投稿时，原稿中若有图示，每幅图表应单占1页，集中附于文后，分别按其在正文中出现的先后次序连续编码。每幅图应冠有图题。说明性的文字应置于图下方注释中，并在注释中标明图表中使用的全部非公知公用的缩写。线条图应墨绘在白纸上，高宽比例以5：7为宜。以计算机制图者应提供激光打印图样。照片图要求有良好的清晰度和对比度；图中需标注的符号（包括箭头）请用另纸标上，不要直接写在照片上。每幅图的背面应贴上标签，注明图号、方向及作者姓名。

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直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,肝脏则是直肠癌血行转移的主要靶器官.有15%～20%的直肠癌在确诊时已发生肝转移,而更多的肝移植出现在直肠癌根治术后(25%～35%),其中绝大多数患者(80%～90%)的肝转移灶无法获得根治性切除[1].肝转移是直肠癌死亡的最主要原因,肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月,5年生存率接近于零。

目的 研究青年与中老年进展期直肠癌患者新辅助放疗后的临床病理学差异及其对预后的影响.方法 收集分析252例于2000年1月至2005年1月接受开腹根治性手术的进展期直肠癌患者的临床病理资料.根据患者年龄分为青年组(＜40岁)和中老年组(≥40岁),比较两组患者新辅助放疗后肿瘤病理与临床预后方面的差异,并研究两组肿瘤降期率与局部复发情况.结果 252例患者中,青年组54例、中老年组198例,两组患者性别、治疗前肿瘤临床分期、治疗前CEA水平的差异无统计学意义.青年组黏液腺癌及印戒细胞癌的比例、ⅢA期以上的比例均显著高于中老年组(P＜0.05).青年组接受新辅助放疗者与未接受新辅助放疗者的局部复发率差异无统计学意义,而中老年组接受新辅助放疗者的局部复发率显著低于未接受新辅助放疗者(3.3%比11.2%,P＜0.05).两组的术后5年无病生存率(63.3%比68.5%,P＞0.05)和总生存率(73.5%比72.9%,P＞0.05)差异均无统计学意义.结论 青年人直肠癌与中老年人直肠癌根治性手术后远期生存率无明显差别;新辅助放疗对青年人直肠癌的局部控制作用尚待明确。

目的 总结和探讨肝脏血管平滑肌脂肪瘤的诊断方法和治疗原则.方法 对1992年1月至2010年5月收治的169例肝脏血管平滑肌脂肪瘤患者的临床表现、诊断方法、治疗方法和随访资料进行回顾性分析.其中男性46例,女性123例,男女比例1∶2.7;年龄17～73岁,中位年龄45岁;病史2 d～16年,平均0.54年.结果 本组169例患者中,96例(56.8%)肿瘤见于肝右叶,149例(88.2%)呈单发.术前确诊率为13.6%,119例(70.4%)术前误诊为原发性肝癌或肝海绵状血管瘤.MRI鉴别肿瘤良恶性的准确率高于CT(x2=5.508,P=0.019).168例患者行手术切除,1例行经皮肝穿刺微波热凝术.1例术后肝创面出血,3例术后胸腔内大量积液,无围手术期死亡发生.所有患者术后病理学诊断均证实为肝脏血管平滑肌脂肪瘤.全组随访未见复发和转移.结论 MRI是诊断肝脏血管平滑肌脂肪病瘤的主要方法.治疗主要取决于肿瘤的大小、部位和生长速度等,肿瘤最大径＞5 cm、有临床症状、肝肿瘤位于肝中叶或尾状叶及生长速度较快者,均应手术切除。

目的 分析报告一种喉返神经入喉处的变异.方法 1998年1月至2008年12月共有3078例患者行显露喉返神经的甲状腺手术,其中男性683例,女性2395例.为了避免误伤喉返神经,共显露了4241根甲状腺段的喉返神经.总结报告其中一种变异喉返神经的变异情况.结果 发现入喉处变异的喉返神经44根(1.0%,44/4241),其变异情况是喉返神经主干或其分支在远离环甲关节后方处人喉,入喉处距环甲关节后方的距离超过5 mm.根据术中发现可将上述入喉处变异的神经分为4种类型:Ⅰ型,变异的喉返神经无分支,主干直接走行至远离环甲关节后方的环甲肌下方入喉,该型共35根(79.6%,35/44);Ⅱ型,变异神经先发出2根分支,1根分支仍走行至环甲关节附近入喉,另1根分支走行至远离环甲关节后方的环甲肌下方入喉,该型有5根(11.4%,5/44);Ⅲ型,变异神经先发出2根分支,2根分支共同走行至远离环甲关节后方的环甲肌下方入喉,该型共3根(6.8%,3/44);Ⅳ型,变异神经先发出3根分支,其中最外侧1根分支走行至远离环甲关节后方的环甲肌下方入喉,该型共1根(2.2%,1/44).术中误伤变异神经4根(9.1%,4/44).结论 对外科医生来说,有必要了解尽可能多的喉返神经变异情况,以期尽可能地降低喉返神经误伤的发生率。

目的 评估脉搏灌注指数变异(PVI)在全身麻醉机械通气条件下预测患者容量治疗反应、评估容量状况的能力.方法 2009年8月至11月选择25例美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级拟在全身麻醉下行腹部手术的患者,年龄25～74岁,麻醉诱导后连续监测平均动脉压、心率、中心静脉压、心指数(CI)、每搏输出量变异度(SW)、PVI、灌注指数(PI)等血流动力学指标,以0.4 ml·kg-1·min-1的速率静脉输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)注射液,输注总量:7 ml/kg,将CI增加百分比(△CI)≥15%视为对容量治疗有反应.结果 对容量治疗有反应的患者SVV基础值16.0%±2.6%显著高于对容量治疗无反应患者的11.6%±1.4%(P＜0.05);对容量治疗有反应的患者PVI基础值20.5%±3.7%也显著高于对容量治疗无反应患者的13.8%±2.6%(P＜0.05);SVV诊断阈值为13.5%,监测容量反应的灵敏度为88.2%,特异度为87.5%;PVI的诊断阈值为15.5%,监测容量反应的灵敏度为88.2%,特异度为87.5%;Pearson相关性分析显示:SVV的基础值与△CI相关系数r=0.600(P＜0.01),PVI的基础值与△CI相关系数r=0.683(P＜0.01).结论 PVI,脉搏灌注指数周期性的变异能够预测机械通气患者在安静状态下的容量治疗反应,其准确性与有创测得的SVV相类似。

目的 探讨第1跖骨基底截骨结合Chevron-Gerbert手术治疗严重(足母)外翻畸形的临床疗效.方法 2004年6月至2008年8月利用第1跖骨基底截骨结合Chevron-Gerbert手术治疗重度(足母)外翻患者37例(66足),男性5例(10足),女性21例(38足);年龄21～76岁,平均58岁.术前、术后、随访时均拍摄足部负重位正、侧位X线片,测量(足母)外翻角、第1、2跖骨间角、近侧关节固定角.比较术前、术后6周、末次随访时(足母)外翻相关各角度的X线测量值,并结合美国足踝外科协会(AOFAS)的Maryland评分法观察疗效.结果 本组患者26例(48足)得到随访,随访时间1～4年,平均2.3年.末次随访时(足母)外翻角较术前纠正25.6°±3.8°,第1、2跖骨间角较术前纠正8.6°±2.4°,近侧关节固定角较术前纠正4.7°±4.2°.根据AOFAS百分评分法评定,优15例(28足)、良8例(16足)、可3例(4足),优良率为91.7%.结论 利用第1跖骨基底截骨结合Chevron-Gerbert手术治疗严重(足母)外翻畸形的临床疗效良好,但有手术相对复杂、需行多段截骨及内固定等缺点。

目的 对比椎间盘镜下减压单枚与双枚椎间融合器(B-Twin cage)植骨融合术治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳的疗效.方法 2006年3月至2008年5月,收治腰椎间盘突出症伴腰椎不稳患者45例,其中男性24例,女性21例;年龄43～61岁,平均46.8岁.均为单一节段病变,其中L3-42例,L4-529例,L5～S1 14例,均行后路椎间盘镜下减压B-Twin cage椎间融合术.根据cage数目随机分为单枚组(24例)和双枚组(21例).比较分析两组手术时间,术中出血量,术前及术后1、3、6个月视觉模拟评分法(VAS)评分变化以及术前、术后1个月、末次随访Oswestry功能障碍指数(ODI)和椎间隙高度的变化.结果 43例患者获随访,随访时间1～3年.单枚组平均手术时间、术中出血量均少于双枚组.两组平均住院时间分别为(11.0±3.2)d和(10.9±3.3)d.两组术后VAS评分均较术前明显减小,差异有统计学意义(P＜0.05)且随着随访时间延长分值呈递减趋势,但两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05).两组术后及末次随访ODI与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.05),但组间比较无明显差异.两组椎间隙高度均维持良好,末次随访时所有患者获骨性融合.单枚组术后出现顽固性腰痛3例,双枚组2例.双枚组有1例侧翼断裂,但无移位及临床症状.结论 椎间盘镜下减压单枚与双枚B-Twin cage椎间融合治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳,疗效相近,单枚融合术创伤小,花费少,值得推广。

目的 研究评价经皮血管内成形及支架置入术治疗锁骨下动脉窃血综合征(SSS)的疗效和安全性.方法 对2007年1月至2009年12月的32例左侧SSS患者进行介入治疗,术前行数字减影血管造影(DSA)检查和评估、抗血小板药物准备,然后实施球囊扩张+支架置入术,同时注意术中抗凝及术后处理,分别于术后即刻、3、6个月随访复查经颅多普勒超声(TCD)评价其疗效.结果 32例患者术前DSA检查结果显示锁骨下动脉狭窄平均为87.5%,术后降为15.0%,术后TCD检查结果显示椎动脉反向血流消失,放置的支架均无回缩和移位.术前患、健侧收缩压差平均为51.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),术后3个月时降为10 mmHg,无栓塞及死亡事件发生.结论 球囊扩张+支架置入术是治疗SSS的首选治疗手段,术后抗凝和抗血小板至关重要,TCD随访简易、安全、有效、可靠。

目的 研究青少年特发性脊柱侧凸(AIS)在轴向负载条件下胸廓结构对椎体旋转的影响.方法 基于AIS患者CT扫描数据,构建包括胸廓和不包括胸廓两种三维有限元模型,进入ANSYS前处理器,设置边界条件和载荷,进入求解模块,进行不同载荷下轴向负载模拟计算,最后进入ANSYS后处理器,读取并分析脊柱侧凸不同椎体旋转角度大小和方向变化.结果 胸廓对胸椎结构性侧凸以上椎体的旋转角度大小和旋转方向有明确影响,对腰椎椎体和骶椎的旋转没有作用.胸廓对顶椎的轴向旋转角度仅有轻度影响,两种模型在不同载荷条件下,顶椎的旋转方向一致,角度大小比较差异无统计学意义.结论 AIS脊柱畸形造成椎体和胸廓结构的解剖学改变,会带来生物力学的相应改变.畸形的胸廓不能有效保护胸椎轴向旋转的稳定性。

目的 探讨围手术期大剂量吡柔比星(THP)膀胱灌注预防膀胱癌术后复发的临床疗效及安全性.方法 采用临床随机对照研究的方法,选择2003年6月至2009年5月治疗的病理诊断为膀胱移行细胞癌、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期行膀胱部分切除术或经尿道膀胱肿瘤电切术的患者,共120例.按照随机数字表法将研究对象随机分为A、B两组.A组:62例,行围手术期大剂量THP膀胱灌注治疗;B组:58例,采用常规小剂量长期灌注治疗.观察各组患者复发及不良反应情况.结果 两组在性别构成比、年龄、病理分期、手术方法等方面差异无统计学意义(P＞0.05).A组复发5例,复发率8.1%;尿道狭窄2例,发生率3.2%;3例患者在术后短期内出现膀胱刺激症状,发生率4.8%.B组复发12例,复发率20.7%;尿道狭窄11例,发生率18.9%;16例患者在灌注的不同时期出现膀胱刺激症状或血尿,发生率27.6%.两组患者复发率和不良反应发生率的差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 围手术期大剂量THP膀胱灌注预防膀胱癌术后复发操作简单,效果满意。

目的 明确枢椎后路棘突螺钉固定的解剖学可行性和技术参数,为临床应用提供参考.方法 选取30具枢椎标本,仔细解剖以清楚地暴露椎板和棘突.测量枢椎棘突根部1/2的中点、中部和后部1/2的中点高度;棘突根部的头侧1/2的中点、中部和根部的尾侧1/2的中点厚度(精确到0.01 mm).选取20具枢椎标本,以棘突基底部为进钉点,双侧平行置入棘突螺钉,通过CT重建,测量棘突的宽度、螺钉进钉角度、钉道长度及钉尖与脊髓、椎动脉的距离.结果 枢椎棘突平均高度和厚度各自为(12.90±1.30)mm和(18.86±1.17)mm.所有棘突螺钉均成功置入枢椎棘突,未见螺钉侵犯椎管、横突孔和棘突劈裂.重建CT测量棘突中份基底部的平均宽度为(20.7±1. 3)mm;棘突螺钉在横断面的前倾角度为1.8°±1.0°,在横断面上和矢状面上几乎均是平行.螺钉钉道长度为(19.7±1. 1)mm,螺钉钉尖与椎动脉距离为(20.2±3.1)mm,螺钉钉尖与脊髓距离为(8.3±2.6)mm,上下位左右侧螺钉角度与椎动脉和脊髓的距离数据略有不同,但差异无统计学意义(P＞0.05),但上位螺钉钉道长度(18.4±1.1)mm明显短于下位螺钉钉道长度(20.3±1.2)mm,差异有统计学意义(t=3.566,P＜0.01).结论 枢椎后路棘突螺钉具有一定的解剖学可行性,也许可以作为枢椎后路固定的一种补充内固定方法,但临床应用之前,尚需进一步的生物力学研究。

近年来,随着初次全膝人工关节置换术(TKA)手术数量的快速增长,TKA翻修术也呈大幅上升趋势[1],其中骨溶解是导致TKA术后翻修的主要原因之一.Peters等[2]在1992年最早报告了TKA术后骨溶解,他们在176例非骨水泥型螺钉固定的TKA患者中发现,术后1～5年骨溶解发生率为16%;胫骨平台孔洞、固定螺钉被认为是碎屑播散的途径.自1994年起,临床研究发现骨水泥固定型假体也可以发生骨溶解。

腰痛是人群中普遍存在的健康问题,严重影响着人们的工作和生活,部分患者甚至因此而丧失劳动能力.随着年龄的增长,椎间盘出现退变性改变,表现为髓核失水、纤维化增加、胶原纤维组分及排列方式的改变、终板软骨骨化等.椎间盘源性腰痛源于椎间盘本身的病变,包括椎间盘内结构紊乱、退行性椎间盘病变和节段性不稳定。

目前腹腔镜技术已广泛应用于结直肠癌手术中,其安全性、根治性及近远期疗效已得到大宗临床资料证实[1-3].但腹腔镜结直肠癌根治术仍需通过腹部小切口才能取出标本,不仅弱化了腹腔镜手术微创的优势,也无法完全避免切口种植的可能.近期我们通过经肛门内镜微创手术(TEM)设备,结合腹腔镜手术技术,完成一例腹部无切口的高位直肠癌根治术,标本经自然孔道取出,无需腹部切口,现报道如下。

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤,国内治疗甲状腺癌的医疗机构分散,相当多的甲状腺癌在各级综合医院治疗,由于甲状腺的切除不足及颈部淋巴结处理的不当造成部分患者肿瘤残留,需行二次挽救手术,现就我科对甲状腺癌二次手术的治疗予以分析报告如下。

急性非结石性胆囊炎(AAC)是指在没有胆囊结石的情况下发生的胆囊急性炎症病变[1].AAC病因复杂、起病急骤、病情进展快、易发生胆囊坏疽及穿孔等严重并发症,病死率高;其典型的病理改变是胆囊上皮组织坏疽和缺失,伴炎症细胞广泛浸润和肌层坏死[2];因而,被认为是一种与急性结石性胆囊炎不同、相对独立的临床疾病.既往研究资料显示,AAC的发病人数占同期急性胆囊炎的2%～15%,多发生于住院治疗患者,尤其是严重创伤、烧伤、败血症、大手术后和重症监护病房的患者。

由于胰腺的解剖位置特殊,造成胰腺癌手术切除率低、术后易复发及生存时间短等特点.Fortner提出了分别联合门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉、肝动脉和腹腔干等联合血管重建的胰十二指肠切除术(PD),提高了胰腺癌切除率.从20世纪90年代以来,有关联合血管重建的胰十二指肠切除术的研究逐渐增多,使胰头癌的切除率从10%～20%提高至26%～46%,手术病死率＜5%,5年生存率从原来的8%提高到20%。

移植肾动脉狭窄(TRAS)可发生于肾移植术后任何时期,以术后早期较多,多与外科操作相关[1],如不及时处理,可出现移植肾功能不可逆损伤,乃至出现早期肾功能不全.目前介入治疗已成为大多数TRAS的首选治疗手段.我院2003年3月至2009年4月对8例早期TRAS患者进行介入治疗,近期及远期疗效较佳,特将诊治体会报告如下。

白血病患者由于疾病本身以及接受细胞毒性化疗、造血干细胞移植(HSCT)、免疫抑制剂应用和放疗等治疗,易发生机体免疫功能低下,中性粒细胞减少及功能减弱,容易发生霉菌感染.肺部是霉菌感染最常见的部位,对于药物治疗效果不佳的肺部霉菌感染的白血病患者,手术治疗是重要的辅助手段[1].手术后的患者接受化疗或HSCT等治疗时,采用抗真菌药物进行再发预防也是非常重要的预防措施.天津市胸科医院胸外科自2004年6月至2010年3月对12例合并肺部霉菌感染的白血病患者进行了手术治疗,效果良好,现报告如下。

畸形性骨炎是一种局灶性骨重建异常的代谢性骨病,以过度骨吸收和过度骨生成为特点.该病在1870年由Paget首次描述,故又称Paget病.本病在欧美发病率较高,国内报告甚少.常见受累部位依次为骨盆、腰椎、骶骨、颅骨、肩胛骨等.我科2009年收治了1例腰椎连续多节段(L1-4)受累的Paget病患者,在PubMed及中国生物医学文献数据库(CBM)均未检索到类似报道,现报告如下。