2010年 · 第48卷第20期

目前,多学科融合协作的综合治疗已成为原发性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)的主要治疗模式.虽然肝切除技巧的日趋完善使PHC手术安全性和根治性显著提高,但科学、周密的围手术期处理仍是减轻机体应激损伤、提高整体疗效和改善预后的关键环节.近年来,快速康复外科(fast track surgery,FTS)理念受到了国内外学者的广泛关注,其在结肠、胆道外科等领域的成功开展和推广正逐渐体现了其临床应用的可行性和优越性.现就FTS理念在可实施外科干预的PHC围手术期中的应用表达一孔之见,愿与同道交流。

原发性肝癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤之一,肝切除术仍是目前治疗肝癌最有效的方法.然而,原发性肝癌患者尤其是合并严重肝硬化、门静脉高压者,容易发生术后肝功能衰竭等严重并发症,其发生率为0.7%～9.1%,占术后死亡总数的18%～75%.因此,对原发性肝癌术后肝功能衰竭进行有效防治具有十分重要的意义。

原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)是常见恶性肿瘤之一,其发病率在世界范围内居恶性肿瘤的第5位,病死率居第3位.我国是肝癌大国,每年新发病患者数占全球的55%[1].目前手术切除仍为PLC患者的最佳治疗手段,随着肝脏外科技术的不断进步,大的肝癌治疗中心术后病死率多低于5%,但是在许多非肝癌治疗中心,肝切除术后病死率仍可高于10%,并发症发生率亦可为17%～40%,其中术中术后大出血、肝功能衰竭等严重并发症的发生率为10%～20%.如何降低PLC患者肝切除术后并发症的发生率是肝脏外科医师目前面临的重要问题.我们认为,完善的术前准备、合理的术中处理、积极的术后治疗是降低PLC肝切除手术风险的重要环节。

乙型肝炎病毒携带者占我国总人口的比例为7.18%[1],因此我国肝炎后肝硬化和肝癌的发生率非常高.目前,我国每年新增肝癌患者数约占全世界新增肝癌的54%,其年病死率为20.4/10万人,占全世界肝癌死亡人数的40%.在肝癌的众多治疗措施中,手术切除是首选方法之一.然而对于合并肝硬化的患者,肝脏的储备功能受到不同程度的损伤,影响了肝脏的再生,限制了肝脏切除的范围。

中华外科杂志编辑部、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会头颈学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会拟于2011年4月22—25日在长沙市召开“2011年全国甲状腺肿瘤外科治疗专题学术会议”。

目的 通过对肝细胞肝癌患者术后大量腹水形成相关因素的分析,建立一套预测术后大量腹水形成的评分体系.方法 回顾性分析2005年1月至2010年1月收治的324例肝细胞肝癌患者的术后腹水发生情况,男性282例,女性42例,年龄17～84岁,中位年龄54岁.根据腹水量的多少,将患者分为两组:大量腹水组(n=78)和少量腹水组(n=246).通过统计学分析筛选出与术后腹水形成密切相关的术前、术中及术后因素,并建立评分系统.结果 单因素分析显示,大量腹水组患者有无肝硬化、凝血功能、血小板计数、血浆白蛋白及天冬氨酸转氨酶等术前指标,以及手术时间、术中出血量、术中输血浆量、术中输红细胞量、半肝(含半肝)以上切除等因素,与少量腹水组相比差异有统计学意义(P＜0.05).多因素回归分析显示,术前血小板计数、天冬氨酸转氨酶、是否行半肝以上(含半肝)切除、术中输注血浆量、术后第1天尿量及术后第1天引流量是术后产生大量腹水的独立相关因素.依据多因素回归分析结果建立的评分系统,预测腹水产生的敏感度为83.3%,特异度为86.2%.结论 肝细胞肝癌术后腹水生成与术前、术中及术后多种因素有关,本研究建立的评分系统可较准确地预测术后大量腹水的生成。

目的 探讨肝癌联合脾切除对原发性肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者手术安全性的影响以及围手术期处理原则.方法 回顾性分析1999年1月至2009年12月收治的177例原发性肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者的临床资料,男性150例,女性27例,年龄25～76岁,平均(55±12)岁.按照是否联合脾切除术,将患者分为切脾组(n=71)和不切脾组(n=106).比较两组在手术安全性、术后并发症发生率、术后肝功能恢复、术后白细胞计数和血小板计数方面的差异.结果 两组患者术前一般情况及白细胞计数和血小板计数的差异无统计学意义(P＞0.05).切脾组术后第1、10、30天血小板计数分别为(88.4±23.6)×109/L、(345.3±98.2)×109/L、(210.8±92.2)×109/L,与不切脾组相比差异有统计学意义(P＜0.05).切脾组手术时间为(216±105)min,高于不切脾组的(135±60)min,差异有统计学意义(P＜0.05),但两组术中出血量及输血的差异无统计学意义.切脾组术后并发症发生率为11.3%,与不切脾组的6.6%相比差异无统计学意义.结论 只要严格掌握适应证,提高围手术期处理水平,肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者行肝脾联合切除术是安全的。

目的 探讨胃癌术后早期复发转移的相关危险因素.方法 回顾性分析2001年1月至2004年12月间收治的141例行胃癌根治术后复发转移患者的临床病理资料,探讨胃癌术后早期复发(≤1年,82例)的临床病理因素及其预后.结果 早期复发组与对照组(1年后复发转移,59例)的1、3年存活率分别为36.6%、2.4%和100%、45.8%,两组存活率差异有统计学意义(P＜0.05);早期复发组、对照组复发转移后中位生存时间分别为3、5个月,两组差异有统计学意义(P＜0.05).单因素分析显示年龄、肿瘤大体分型、肿瘤部位、浸润深度、淋巴结转移、TNM分期、淋巴结转移率、术式、腹腔热灌注化疗与胃癌根治术后早期复发转移的发生相关(P＜0.05);多因素分析发现淋巴结转移、淋巴结转移率及腹腔热灌注化疗是影响胃癌根治术后早期复发转移发生的独立因素(P＜0.05).结论 早期复发转移病例生存率低、复发转移术后生存时间短.淋巴结转移、淋巴结转移率及腹腔热灌注化疗是影响胃癌根治术后早期复发转移的独立危险因素。

目的 分析颈椎后凸畸形的临床特征和治疗策略.方法 自2006年3月至2009年10月治疗颈椎后凸畸形31例.根据患者的临床特点和影像学表现对其采用不同的治疗方法.手术组9例:男性4例,女性5例,年龄17～72岁,平均35岁;其中继发性后凸畸形4例,特发性颈椎后凸畸形5例.保守治疗组22例:男性11例,女性11例,年龄14～40岁,平均29岁,均为特发性颈椎后凸畸形.手术组:术前及术后1周,按美国脊髓损伤协会的脊髓损伤神经分级标准(AISA)对患者进行评估,术后定期复查颈椎正侧位X线片,并在手术后1周及之后每6个月复查1次颈椎MRI,以评估患者矫形、融合效果及脊髓减压情况.保守治疗组:每个月拍摄颈椎正侧位X线片评估治疗效果.分析此类患者的临床特征及治疗策略.结果 手术组:术后3 d颈椎侧位片示:Cobb角平均-1.3°(术前54.2°),AISA评分神经功能明显改善,随访时间6～18个月,未见内固定和融合失败.保守组:治疗后4个月Cobb角平均-5.4°(治疗前11.2°),颈项肩背痛症状基本消失,随访3～24个月未见症状复发.结论 早期采用体位疗法、石膏支具纠正颈椎生物力学的失衡可以阻止颈椎后凸畸形的发展.根据患者的临床特征,采用个性化的治疗方案,能够充分矫正严重的颈椎后凸畸形。

目的 分析下肢远端原发恶性骨肿瘤患者的生存情况,评估保肢后的肢体功能.方法 2003年11月至2010年1月,20例下肢肢体远端原发恶性骨肿瘤接受保肢或截肢手术.男性15例,女性5例,平均年龄20岁.肿瘤位置:胫骨远端14例,腓骨远端3例,跟骨3例.肿瘤分期:ⅠB期3例,ⅡB期16例,Ⅲ期1例.除3例胫骨下端肿瘤截肢外,其他11例胫骨远端肿瘤行自体骨(4例)或异体骨(7例)踝关节融合手术,6例腓骨远端和跟骨肿瘤行自体骨重建手术.平均随访36.4个月.结果 5例异体骨踝关节融合和1例跟骨自体骨重建患者伤口延迟愈合,自体骨和异体骨对伤口愈合的影响差异有统计学意义(P=0.036).2例异体骨出现吸收和不愈合(其中1例截肢,另1例更换为骨水泥临时假体),1例胫骨远端骨肉瘤术后11个月复发截肢,2例分别于确诊后22和48个月死于肺转移.患者2和5年的总生存率分别为92.9%和79.6%,12例高度恶性骨肉瘤的2和5年生存率分别为87.5%和70.0%.保肢患者功能MSTS评分为82%.结论 下肢肢体远端原发恶性骨肿瘤的整体生存情况相对较好,保肢可以获得良好的肿瘤控制和肢体功能。

目的 探讨膝关节假体垫片设计对膝关节置换术后临床功能和膝关节运动学的影响.方法 分析2007年7月至2009年6月使用GENESIS Ⅱ假体行全膝关节置换术的28例膝关节骨关节炎患者的临床资料,共42膝,平均随访27.7个月.按照使用垫片的种类分为高屈曲垫片组(男性1例,女性14例,23膝;年龄54～74岁,平均62.8岁)和标准组(男性1例,女性12例,19膝;年龄54～74岁,平均64.3岁).通过膝关节评分比较两组的临床功能.采用循环透视和软件分析的方法比较两组病例在膝关节屈伸活动时股骨后滚、伸膝装置力臂等参数,评价垫片设计对膝关节运动的影响.结果 标准组和高屈曲垫片组的术后活动度分别为120°和123°,差异无统计学意义.两组在膝关节学会评分上没有差异.高屈曲垫片组术后的Feller评分高于标准组,差异有统计学意义(P=0.012).在影像学测量上,两组病例在0～120°范围活动时股骨后滚和伸膝装置力臂的差异均无统计学意义;活动范围达到130°时,两组的伸膝装置力臂差异有统计学意义(P=0.034).结论 高屈曲垫片的改良设计在减少膝关节置换术后膝前痛的发生、改善膝关节功能方面有一定的作用;但可能会减小伸膝装置的力臂,从而影响股四头肌的做功。

目的 回顾性研究胸腔镜辅助微创射频消融联合应用厄贝沙坦治疗持续性心房颤动的临床疗效.方法 对2006年1月至2009年12月收治的83例持续性心房颤动患者进行胸腔镜辅助微创射频消融治疗.其中男性58例,女性25例;年龄32～79岁,平均(57±11)岁.心房颤动病史平均(61±65)个月.随访1. 0～3.6年,平均(2.2±0.8)年.术后将患者随机分为厄贝沙坦组(n=42)与未用药组(n=41),比较两组心律转复情况.结果 全组无手术死亡,随访期间1例猝死.全组术后窦性心律38例(45.7%),起搏心律4例(4.9%),心房扑动、房性心动过速样心律5例(6.0%),心房颤动心律36例(43.4%).出院时窦性心律53例(63.9%),心房颤动心律24例(28.9%).末次随访窦性心律65例(80.2%),心房颤动/心房扑动心律14例(17.3%).厄贝沙坦组与未用药组的窦性心律和心房颤动/心房扑动心律分别为38例、3例和27例、11例,差异有统计学意义(P=0.017).Kaplan-Meier分析显示,厄贝沙坦组与未用药组随访中的非心房颤动/心房扑动心律差异有统计学意义(P=0.020).与未用药组相比,厄贝沙坦组心房颤动复发风险较低(RR=0.24,95%CI:0.087～0.637,P=0.004).结论 胸腔镜辅助微创射频消融治疗持续性心房颤动安全有效,术后联合应用厄贝沙坦可以有效降低心房颤动的复发。

目的 明确新辅助治疗后前列腺癌根治术前,real-time PCR检测盆腔淋巴结微转移的意义.方法 2007年8月至2010年3月对21例临床局限性前列腺癌病例,根据病理检查阳性(A组)、real-time PCR检查前列腺特异性抗原(PSA)mRNA和前列腺特异性膜抗原(PSMA)mRNA阳性(B组)、病理检查及real-time PCR检查PSA mRNA及PSMA mRNA均阴性(C组)进行分组,D组为对照组.术前行淋巴管造影显示盆腔淋巴结,对可疑淋巴结在X线定位下穿刺抽吸淋巴液,用real-time PCR方法检测淋巴液中PSA mRNA和PSMA mRNA的表达,阳性表达提示淋巴结转移的存在,术后对淋巴结组织切片进行免疫组化检查.结果 对术前盆腔淋巴结穿刺抽吸淋巴液用real-time PCR方法检测PSA mRNA和PSMA mRNA的表达,证实有14例淋巴结存在微转移,术后对清扫淋巴结进行免疫组化检查有3例存在淋巴结转移,A组与B组PSA mRNA和PSMA mRNA的表达存在明显的差异;A、B组淋巴液中PSA mRNA及PSMA mRNA的表达明显高于淋巴结(P＜0.01).结论 采用real-time PCR方法检测淋巴液中PSA和PSMA mRNA的表达有利于探测到淋巴结微转移的存在,术前穿刺淋巴结抽吸淋巴液提高了术前前列腺癌分期的准确性。

目的 探讨转录因子NF-E2相关因子2(Nrf2)对小鼠脊髓损伤后脊髓内肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及基质金属蛋白酶-9(MMP-9)表达的影响.方法 分别利用野生型Nrf2(+/+)小鼠及Nrf2(-/-)基因敲除小鼠制作脊髓钳夹损伤模型.在小鼠脊髓损伤后48 h用干湿比法测定脊髓水肿程度.在脊髓损伤后24 h,用逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)法测定脊髓组织MMP-9 mRNA含量的变化;酶联免疫吸附试验测定脊髓组织中TNF-α及MMP-9蛋白的含量;明胶酶谱法测定脊髓组织中MMP-9的酶活性.用SPSS 16.0软件进行统计学分析.结果 脊髓损伤后48 h,Nrf2(-/-)基因敲除小鼠及Nrf2(+/+)小鼠的脊髓均出现明显水肿,但Nrf2(-/-)基因敲除小鼠尤为严重(P＜0.05).脊髓损伤后24 h,Nrf2(-/-)基因敲除小鼠及Nrf2(+/+)小鼠的脊髓内TNF-α与MMP-9的表达均增加,但Nrf2(-/-)基因敲除小鼠尤为显著(P＜0.01).同时,Nrf2(-/-)基因敲除小鼠在脊髓损伤后24 h,脊髓内MMP-9明胶酶活性较Nrf2(+/+)小鼠的损伤组明显增强(P＜0.01).结论 Nrf2在小鼠脊髓损伤后可能是通过减少炎性介质TNF-α及MMP-9的表达,降低MMP-9的明胶酶活性来减轻炎症反应,减轻脊髓水肿程度,起到神经保护的作用。

目的 观察慢病毒介导RNA干扰大鼠神经元Nogo受体(NgR)基因表达对脊髓损伤的修复作用.方法 将前期实验中构建好的针对NgR的特异性小干扰RNA系列siNgR199慢病毒重组体,按感染复数=3体外转染已培养好的大鼠皮层神经元细胞.荧光电镜观察慢病毒重组体的转染效率,采用实时荧光定量PCR检测NgR基因沉默效率,验证慢病毒重组体的有效性.建立大鼠重度脊髓损伤模型,大鼠分组后分别于大脑皮层运动区注射生理盐水、慢病毒重组体,采用BBB评分法观测大鼠后肢运动恢复情况,采用神经示踪法观察脊髓损伤区神经纤维生长情况.结果 慢病毒重组体体外转染神经元细胞的效率＞99%,NgR基因沉默效率为61%.大鼠模型给药后8周,慢病毒重组体组大鼠脊髓损伤区可观察到神经纤维生长通过,而生理盐水组大鼠脊髓损伤区未见神经纤维生长通过,BBB评分结果提示慢病毒重组体组大鼠后肢运动功能恢复优于生理盐水组(P＜0.01).结论 慢病毒siNgR199重组体能够促进脊髓损伤区神经纤维的生长,在一定程度上促进脊髓损伤后大鼠后肢运动功能恢复。

由中华医学会骨科学分会关节外科学组和基础学组主办、解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所承办的2011年髋关节发育不良与撞击综合征专题研讨会，将于2011年6月10—12Et在北京召开。

作者在收到本刊编辑部的稿件回执后，若3个月内未收到稿件处理结果的通知，系稿件仍在审理过程中。作者可通过电话、电子邮件或在本刊网站上专门通道向本刊编辑部查询稿件处理情况。

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神经调控是一门新兴学科，它包括对脑、脊髓和周围神经的电刺激治疗及药物泵植入脑室和脊髓硬膜下腔的治疗，在国际上正日渐迅速发展。为了促进我国及亚洲的神经调控事业的发展，首届亚洲神经调控学术会议将于2010年10月29—31日在北京召开。

目的 了解椎管内T9～12神经根移位修复L2～4神经根、恢复截瘫后股四头肌功能的解剖学基础.方法 5 具成人尸体标本,其中男性2具,女性3具.完全显露胸段及腰段椎管,观察T9～L4神经根在脊髓上发出的部位,T12及L1椎体水平与椎管内各神经根之间的关系;测量T9～L4神经根在椎管内的长度,T9～L4神经根的直径,T9～L4各神经根起始部之间的距离,T9～12神经根自硬脊膜穿出到L2椎体中部水平的距离.结果 T9神经根发自T9椎体中部,L4神经根发自L2椎体中部;T9～L4神经根在椎管内的长度均值分别为16.12、22.97、30.43、43.47、56.02、70.03、88.70和113.65mm.T9～L4神经根的直径均值分别为2.45、2.04、1.96、2.18、2.32、2.56、3.10和3.26 mm.各神经根起始部之间的距离均值分别为22.87、25.08、28.47、27.38、29.78、31.93和31.00 mm.T9～12神经根自硬脊膜穿出到L2椎体中部水平的距离均值分别为118.69、95.82、70.74和42.27 mm.结论 T9～12神经根均可以作为动力神经;可以将L2椎体的中部作为受体神经吻合平面修复L2～4神经根。

近年来,树突状细胞(dendritic cells,DCs)诱导免疫耐受成为研究的热点(1-2).成熟树突状细胞(mDCs)能激活T淋巴细胞诱导免疫应答,未成熟树突状细胞(imDCs)虽不能活化T淋巴细胞,但具有强大的抗原摄取及处理能力,可导致T淋巴细胞无能,利于免疫耐受的维持[3-4].借此特性可为同种异体复合组织移植(composite tissue allotransplantation,CTA)排斥反应寻求有效特异的防治新手段.本实验应用大鼠骨髓前体细胞在细胞因子的诱导下培养分离imDCs,进行CTA局部免疫耐受作用的模拟研究。

神经系统损伤后由于局部生理环境的改变,胶质瘢痕的形成,使得神经无法穿越损伤区域而使神经再生困难[1],进而造成感觉、运动功能的丧失,或者神经性疼痛.神经组织工程是目前神经损伤治疗的一个重要手段,越来越多的静电纺丝纤维材料应用于神经损伤的组织工程修复.静电纺丝技术是生产直径在微米到纳米范围的连续纤维的一种简单的方法[2-3],可以利用多种材料包括天然的和合成的聚合物、混合物和陶瓷[4-5],像传统的纺丝过程一样,通过控制聚合物溶液浓度、黏度、配比等参数改变纤维的尺寸大小;另外,改变电场的强度和方式可以使所产生支架的结构和形态不同。

采用脊柱矫形内固定融合手术治疗儿童脊柱侧凸,虽可改善畸形,但由于限制了脊柱的生长,影响儿童胸腔脏器的发育,甚至会出现"曲轴现象"[1],严重者可导致胸廓发育不全综合征(thoracic insufficiency syndrome,TIS)[2].如何在手术矫形治疗过程中最大程度地保留脊柱的生长能力,一直是困扰脊柱外科医生的难题,而非融合技术是目前解决这一难题的有效方法。

达芬奇机器人手术系统的问世及应用开辟了微创外科的新时代,现已在泌尿外科、妇科、心血管外科等领域得到较广泛应用[1].而在胃癌外科领域,由于手术难度大,技术要求高,手术设备较昂贵等各种因素,在世界范围内机器人胃癌根治手术基本上处于探索阶段,仅有少数报道[2].本中心于2010年3月应用达芬奇手术系统实施胃癌根治术5例,近期疗效满意,现总结报告如下。

胸椎间盘突出常合并钙化、骨化或骨赘等硬化表现,手术难度较大.经关节突入路是目前临床常用的术式之一.但由于入路及器械的局限性,只适用于极外侧型胸椎间盘突出,对于中央或旁中央的突出仍然要牵拉脊髓才能彻底减压,容易导致脊髓损伤甚至截瘫等并发症的发生.为了能在不牵拉脊髓的情况下切除突出的胸椎间盘,我们自行设计了一种新型的截骨刀--角翼骨刀(2010年获得实用新型专利,专利号:ZL 200920020814.6),2006年6月至2009年8月应用于临床,治疗胸椎间盘突出症43例,临床效果满意,现报告如下。

目前对于儿童供肝应用于成人肝移植的疗效及安全性国内外鲜有报道.本中心近期开展了国内首例儿童供肝成人肝移植,并取得了良好效果,现报告如下。

患者男性,37岁,因"突发意识障碍伴头痛、呕吐5 h"于2009年10月1日入院.体检:嗜睡,颈强直,脑膜刺激征阳性.四肢肌力、肌张力正常,病理反射未引出.头颅CT示小脑蚓部、第三、四脑室和侧脑室出血.入院后行脱水、止血、补液治疗后病情平稳,意识转清,肢体活动可.头颅MRI示左侧小脑病灶(图1).数字减影血管造影(DSA)示左侧小脑后下动脉较对侧稍增粗,静脉期小脑实质内见一粗大的静脉影及髓静脉,状如"水母头",考虑为血管畸形(图2)。

患者男性,15岁,因"摔伤前额部致头痛及头皮肿胀4 h"于2009年10月6日就诊于外院,行头部CT检查后诊断为帽状腱膜下血肿(SGH),给予加压包扎治疗.患者伤后第3天开始出现视物模糊,并逐渐加重,至第8天时视力已完全丧失,于2009年10月16日转入我院.体检:双眼球突出、固定,球结膜水肿、充血,双侧瞳孔直径约5.0 mm,直接、间接对光反射消失.枕部、顶部、颞部、额部头皮广泛肿胀。