2010年 · 第48卷第19期

1983年英国泌尿外科医生Wickham首次提出"minimally invasive surgery(MIS)"的概念,国内译为"微创外科",其兴起源于20世纪70年代以来出现的整体治疗概念,即认为外科治疗的终极目标应是患者治疗后心理和生理上最大限度的康复.其核心思想是以最微小的侵袭性损伤和生理干扰达到最佳的外科疗效。

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目的 分析单纯神经内镜经鼻蝶入路手术在垂体瘤外科治疗中的应用.方法 回顾2006年12月至2009年12月开展的375例神经内镜垂体瘤手术,其中男性177例,女性198例;年龄12～87岁,平均38.3岁.375例垂体瘤中,无功能性垂体瘤201例,分泌性垂体瘤174例(泌乳素瘤88例,生长激素瘤63例,促皮质激素瘤23例).其中巨大垂体瘤27例(7.2%),侵入海绵窦41例(10.9%).术中结合内镜应用了高场强术中磁共振和神经导航.术后和长期随访中进行视力、内分泌及影像学检查.结果 随访成功295例,其中全切除234例(79.3%),次全切除56例(19.0%),部分切除5例(1.7%).视力改善68例(93.0%,68/73).内分泌改善:泌乳素77.3%(68/88),生长激素84.1%(55/63),促皮质激素78.2%(18/23).手术并发症:无死亡,术后昏迷1例(0.3%),视力一过性下降2例(0.5%),动眼神经或外展神经一过性麻痹7例(2.1%),术后脑脊液鼻漏2例(0.5%),脑膜炎3例(0.8%).结论 内镜为经鼻蝶垂体瘤手术提供了一个全新的手段,手术效果好,安全性高。

目的 探讨中颅窝蛛网膜囊肿神经内镜手术的治疗经验并评估其治疗效果.方法 回顾2004年1月至2009年6月使用神经内镜行囊肿-脑池造瘘治疗中颅窝蛛网膜囊肿32例,其中男性21例,女性11例,年龄6个月～39岁,平均年龄8.4岁,包括5例幼儿患者,年龄2～5岁.分析病例的临床资料,包括临床症状、影像学表现、手术适应证、手术技巧、手术并发症以及临床及影像学随访结果 .结果 患者术后随访时间8～72个月,术前有症状的27例患者中,症状消失8例、改善17例、无变化2例,临床症状好转率为92.6%.5例术前无症状的幼儿患者,术后随访无新症状出现.囊肿消失4例,缩小20例,无明显变化8例.术后颅内感染及切口脑脊液漏各1例.无症状硬脑膜下积液4例.并发症发生率为18.8%.结论 神经内镜手术损伤小、效果好,可以作为中颅窝蛛网膜囊肿的首选治疗方法 。

目的 探讨应用神经内镜照明观察下进行寰枕减压手术治疗Chiari Ⅰ型畸形伴脊髓空洞的方法 和效果.方法 2007年1月至2008年1月,8例Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞患者接受了手术治疗.男性2例,女性6例;年龄13～52岁,平均37岁.手术方式为寰枕减压术,手术全程应用神经内镜照明观察术野,所有手术操作均在神经内镜鞘外进行.术中磨除后颅窝及寰椎部分骨质,减压骨窗约为2.0 cm ×2.0 cm;2例患者清除增厚的寰枕筋膜后未切开硬脑膜,其余6例患者切开硬脑膜.结果 8例患者术后恢复顺利,无并发症发生.随访过程中,根据Tator标准评价手术疗效,7例为优:痛温觉异常较术前明显改善(其中5例患者肌力有不同程度的提高);1例为良:患者症状与术前相比无明显变化.结论 应用神经内镜照明观察术野,内镜鞘外操作进行寰枕减压术是微侵袭神经外科技术的一种新的尝试。

目的 探讨单纯内镜经鼻入路切除颞下窝硬膜外三叉神经鞘瘤的可行性.方法 2004年11月至2009年7月采用单纯内镜经鼻入路对8例颞下窝硬膜外三叉神经鞘瘤(Jefferson's D型)患者实施了外科治疗.男性4例,女性4例,年龄31～62岁,平均27.6岁.其中,面部麻木6例,头痛3例,视力减退3例,听力减退3例,画部感觉障碍2例,咀嚼肌运动障碍并萎缩1例,鼻塞1例,牙痛1例,耳鸣1例,嗅觉障碍1例.术后定期随访,复查MRI.结果 8例患者均为完全切除(全切除率100%),手术时间40～120 min,术中出血300～1500 ml,平均出血量为543.8 ml.术后5例患者切除肿瘤后有鞍旁及颞下颅底骨质缺损,在3.0 cm×2.5 cm左右.术后患者头痛症状均消失,4例患者面部麻木无明显改善,2例术前有视力减退患者术后视力恢复.未见术中及术后并发症.术后随访10～65个月无复发病例.结论 内镜经鼻入路可以完全切除侵犯颞下窝硬膜外的三叉神经鞘瘤,该入路具有简便、视觉效果好、微侵袭和并发症少等特点,并能够获得良好的预后。

目的 探讨先进图像引导立体定向脑组织活检术方法 ,明确其在神经系统疾病诊断中的意义.方法 回顾性分析1987年12月至2009年1月立体定向脑内病灶活检的1187例病历资料,其中男性694例(58.5%),女性493例(41.5%);年龄1～85岁(平均39.7岁).CT(含正电子发射断层扫描)引导活检607例,MRI(含氢质子磁共振波谱成像)引导活检580例;采用常规框架立体定向活检手术726例,采用无框架立体定向机器人活检手术461例(含定向引导神经内镜活检).早期450例立体定向手术定位,采用CT或MRI图像测量靶点坐标方法 ,不能立体显示穿刺途径;后期737例立体定向手术定位,采用计算机三维重建病灶方法 ,能够立体显示穿刺路径.结果 活检明确组织病理学诊断1156例(活检阳性诊断率97.4%).本组中983例(82.8%)获得肿瘤学病理诊断,主要包括神经胶质瘤、转移性肿瘤、原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤等;173例(14.6%)为非肿瘤性病变,其中包括多发硬化和瘤样脱髓鞘病变、神经变性疾病、炎性病变、寄生虫病等.活检穿刺手术并发少量血肿(<10 ml)而无神经功能障碍20例(1.7%),较大血肿(>10ml)需要外科处理(置管引流或开颅血肿清除)9例(0.8%);活检出血导致死亡3例(0.3%).本组无颅内感染病例.结论 先进影像技术引导的立体定向脑组织活检术是一种微侵袭、可靠的脑内疾病确定诊断手段.生化成像、功能成像技术的发展,为立体定向引导的活检技术赋予了崭新的内容。

目的 探讨颅内微小动脉瘤血管内治疗时妨碍微导管插管和稳定到位的不利因素及其对策.方法 回顾2001年6月至2009年10月间46例51个颅内微小动脉瘤的血管内治疗资料,分析术中微导管插管和稳定到位的影响因素及其相应的可能对策.结果 在血管内治疗时可能妨碍微导管插管和稳定到位的因素有:微导管走行的路径,载瘤动脉迂曲,路径、载瘤动脉直径与微导管直径相差较大,路径、载瘤动脉的走行方向与动脉瘤瘤顶的指向不在同一方向且差异较大,以及载瘤动脉内动脉瘤颈处放置了支架.结论 根据路径、载瘤动脉的走行、动脉瘤的位置和瘤顶的指向,选择顺应性、稳定性与导引性、支撑性适宜并匹配的微导管与微导丝,并对其头端进行塑形,酌情选用球囊或(和)支架辅助,加之娴熟的插管技术,是颅内微小动脉瘤血管内治疗时微导管插管和稳定到位的有效方法 。

目的 探讨经皮腔内血管成形支架置入术治疗症状性基底动脉粥样硬化性狭窄的可行性、安全性及有效性.方法 回顾性分析2003年8月至2009年12月,经皮腔内血管成形支架置入术治疗的40例基底动脉粥样硬化性狭窄患者的临床资料及术后随访结果 .其中男性33例,女性7例;年龄30～75岁,平均58岁.患者均为经药物治疗无效、反复短暂性脑缺血发作或有明显脑缺血症状.结果 40例经皮腔内血管成形支架置入术均获成功,术后平均狭窄率由术前的82%±14%降为14%±11%,术后继续给予抗血小板聚集治疗.38例患者临床脑缺血症状和体征明显改善,2例术后发生脑干缺血症状加重,经治疗后临床症状好转但遗留神经功能障碍.无出血性并发症发生.随访2个月～7年,经颅多普勒复查26例,显示基底动脉血流速度增快2例.行全脑数字减影血管造影复查6例,1例支架内发生再狭窄,因有临床症状而行二次血管成形支架置入术;1例基底动脉支架内闭塞但侧支循环良好,临床上无后循环缺血症状.结论 经皮腔内血管成形支架置入术治疗基底动脉粥样硬化性狭窄是可行、安全、有效的;大样本的长期疗效有待于进一步观察。

神经调控是一门新兴学科，它包括对脑、脊髓和周围神经的电刺激治疗及药物泵植入脑室和脊髓硬膜下腔的治疗，在国际上正日渐迅速的发展。为了促进我国及亚洲的神经调控事业的发展，首届亚洲神经调控学术会议将于2010年10月29日至10月31日在北京万达铂尔曼大饭店召开。

由中华医学会外科分会胆道外科学组主办，上海交通大学医学院附属仁济医院承办，上海交通大学医学院附属瑞金医院、《中华外科杂志》编辑部、《中华消化外科杂志》编辑部、上海胆道疾病会诊中心协办的“第14届全国胆道外科学术大会暨2010中国国际肝胆外科论坛”将于2010年11月18～20日在上海国际会议中心召开。

由北京积水潭医院骨肿瘤科主办的国家级医学继续教育项目“第二届全国骨肿瘤穿刺活检学习班”[编号2010-04-07-027（国）]定于2010年10月29—30日在北京积水潭医院举行。本学习班旨在提高骨肿瘤的诊断治疗水平，规范骨肿瘤穿刺活检的设计和操作，提高活检的成功率。

由中华医学会骨科分会关节外科学组和基础学组主办、解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所承办的“2011年髋关节发育不良与撞击综合征专题研讨会”将于2011年6月10-12日在北京裕龙国际酒店召开。会议将邀请瑞士伯尔尼大学的Reinhold Ganz教授、M．Leunig教授和美国华盛顿大学骨外科中心的J．Clohisy教授等世界著名髋关节专家及国内著名关节外科专家讲学。6月10日举办为期1天的尸体解剖操作培训班，学员限额20名（以报名先后确定），

由首都医科大学附属北京安贞医院、解放军总医院、复旦大学附属中山医院共同举办的2010年中国血管论坛（CEC2010）将于2010年11月5—7日在北京五洲国际会议中心召开。中国血管论坛（CEC）已连续成功举办过两届。本次论坛在2010年国家继续教育学习班基础上，旨在融合多学科交叉优势，构建一流的血管外科专业腔内技术培训平台。

颅底是解剖学概念,系指脑下方承载脑的颅腔底面,结构复杂,包含诸多孔道供神经和血管出入颅腔.颅底病变包括发生自神经、脑膜、颅骨的肿瘤,副鼻窦、鼻咽腔侵犯颅底的肿瘤、感染以及先天发育异常等.由于部位特殊,此区域病变常较隐匿,涉及神经外科、耳鼻喉科、头颈外科、口腔颌面外科、眼科等多个学科,但按病变部位和外科治疗手段又统称颅底外科.近年来,颅底外科进展迅速,并向多学科协作和减少创伤的方向发展,很多相关的解剖基础、技术设备和手术方法正在完善,本文复习相关文献,择其中主要的内容供同仁参考。

转化医学、循证医学增加了现代医学的内涵;微创医学的逐步深入人心也使得以手术为主的专业在其治疗理念上发生了革命性的转变.微创医学的广义概念为微创意识,强调在保证常规手术疗效前提下,通过精确定位,减少对组织的创伤及生理功能的干扰,降低并发症促使康复.而狭义概念则特指微创手术,指以最小的侵袭和生理干扰达到最佳手术疗效的一种新技术.神经外科是促使这一转变发生的发起者。

目的 探讨保护性造口在超低位直肠肿瘤内括约肌切除术(ISR)中的应用价值.方法 对1999年1月至2009年7月给予经肛ISR联合经腹全直肠系膜切除术结肠肛管吻合术的56例无肛门外括约肌受侵的超低位直肠肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析,比较造口组(16例)与未造口组(40例)患者术后吻合口和肛门部并发症及肛门功能恢复情况.结果 56例患者中16例(28.6%)行保护性造口.未造口组术后吻合口和肛门部并发症分别出现14例(35.0%)和16例(40.0%),而造口组吻合口及肛门部并发症分别仅出现1例(1/16),两组差异有统计学意义(P<0.05).未造口组1例吻合口裂开肿瘤复发再手术行永久性结肠造口,另3例吻合口及肛门病变需造口及二期手术治疗,再手术率为10.0%.两组患者术后肛门控便能力均下降,造口组患者造口回纳术后3、6、12个月肛门功能Kirwan评分达Ⅰ级者分别为11/16、13/15、11/13,未造口组患者术后3、6、12个月达Ⅰ级比例分别为30.0%、37.5%、45.0%,术后同期造口组患者肛门功能均明显优于未造口组患者(P<0.05).结论 保护性肠造口可减少超低位直肠肿瘤ISR后吻合口瘘,消除术后早期肛门失禁给患者带来的痛苦,且有利于肛门功能的恢复。

目的 观察小潮气量(VT)结合肺复张术对食管癌开胸术后早期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的疗效与可能出现的不良反应.方法 2007年1月1日至2009年9月30日收治食管癌开胸术后早期ARDS患者26例,男性20例,女性6例;年龄51～76岁,平均65.5岁.患者术后循环稳定,因ARDS而不能脱离机械通气.监测并持续记录无创血压、脉搏氧饱和度,实行小VT通气结合呼吸末正压(PEEP)递增法进行肺复张.记录肺复张前及两次肺复张后30 min的PEEP水平及吸入氧浓度(FiO2);监测静态肺顺应性(CLS)及动脉血气分析.结果 26例患者共实施肺复张术52次,全部患者在肺复张术后,FiO2减低,CLS增加,动脉血气分析改善.所有病例均顺利出院,未发生气压伤或其他并发症.结论 小VT结合肺复张策略可以有效改善食管癌开胸术后早期ARDS患者的低氧血症。

目的 比较地尔硫(蕈)、罂粟碱及硝酸甘油缓解老年冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者桡动脉痉挛的能力.方法 2009年7月至2010年3月,应用自体桡动脉对60例70岁以上老年冠心病患者行冠状动脉旁路移植术(CABG),收集术中剩余桡动脉,采用血管环灌流技术,分别比较3种抗痉挛药物对离体痉挛桡动脉的缓解作用.所有患者随机分为3组,自桡动脉远端分别向桡动脉管腔内注入地尔硫(蕈)、罂粟碱及硝酸甘油,测量注射前后30 s血流量及血流动力学指标(心率、平均动脉压、中心静脉压).结果 三种抗痉挛药物可不同程度缓解桡动脉痉挛,最终缓解率均超过80%.硝酸甘油可完全舒张桡动脉,舒张能力高于地尔硫(蕈)及罂粟碱.注射前后患者血流动力学指标差异无统计学意义,硝酸甘油[(42±10)ml/30 s比(28±7)ml/30 s,P<0.05]可增加桡动脉血流量,地尔硫(蕈) [(23±10)ml/30 s比(25±8)ml/30 s,P>0.05]与罂粟碱[(25±10)ml/30 s比(24±9),P>0.05]对桡动脉血流无明显影响.结论 硝酸甘油可有效缓解桡动脉痉挛,改善血流;相比于地尔硫(蕈)及罂粟碱,硝酸甘油是较为适宜的老年冠心病患者桡动脉抗痉挛药物。

目的 探讨关节镜治疗肩袖滑囊侧部分撕裂的手术方法 和临床效果.方法 对2002年6月至2007年12月行关节镜手术的57例肩袖滑囊侧部分撕裂患者进行回顾性分析.男性34例,女性15例,年龄25～71岁,平均年龄49.7岁.左肩15例,右肩34例,涉及优势侧41例.根据Ellman分类标准,Ⅰ度7例,Ⅱ度6例,Ⅲ度36例.术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片,29例行B超检查,36例行MRI或磁共振血管造影检查.Ⅰ度及Ⅱ度患者行肩峰下间隙减压及肩袖清理术;Ⅲ度患者行肩峰下间隙减压及肩袖修复术.肩袖修复方式:3例直接行断端缝合,26例应用缝合锚钉行肩袖止点重建,7例联合应用断端缝合及缝合锚钉技术.分别在术前和最终随访时采用UCLA肩关节评分标准进行评价.手术前UCLA评分平均为(16.5±2.4)分.其中疼痛评分平均为(2.9±1.0)分,功能评分平均为(5.4±1.2)分,肩关节主动前屈评分平均为(4.3±1.1)分,前屈肌力评分平均为(4.0±0.4)分.结果 49例患者均获得随访,随访时间2～7年,平均48个月.手术后平均UCLA评分为(32.1±3.8)分.其中疼痛评分平均为(8.4±1.7)分,功能评分平均为(9.1±1.4)分,肩关节主动前屈评分平均(4.9±0.2)分,前屈肌力评分平均为(4.8±0.4),与术前比较差异均具有统计学意义(均为P=0.000).优16例,良31例,差2例.47例患者对手术效果表示满意.结论 关节镜手术是治疗肩袖滑囊侧部分撕裂的有效方法 .手术创伤小、恢复快。

目的 探讨颅内动脉瘤的手术治疗原则和治疗方法 .方法 回顾性总结分析2009年1月至12月139例颅内动脉瘤的治疗效果.其中80例行开颅手术治疗,59例行介入治疗.开颅手术采用动脉瘤夹闭、孤立及包裹等方法 ;介入治疗采用动脉瘤单纯栓塞、支架辅助栓塞等方法 .开颅手术中常规使用脑电图及体感诱发电位进行监测.术中应用多普勒超声和荧光血管造影监测血流情况.结果 80例开颅手术中动脉瘤夹闭73例,颈内动脉阻断动脉瘤孤立6例,动脉瘤包裹1例.59例介入治疗中单纯栓塞33例,支架辅助栓塞26例.80例开颅手术治疗患者中,出院时格拉斯哥预后评分(GOS)5～4分者71例(88.8%),3分者6例(7.5%),2分者1例(1.2%),1分者2例(2.5%).59例介入治疗患者GOS评分5～4分者54例(91.5%),3分者5例(8.5%).结论 开颅手术和介入治疗是颅内动脉瘤的主要治疗方法 ,应当根据患者的实际情况,采取个性化的治疗策略,使患者得到安全、有效、持久的治疗。

目的 验证基于西方人样本资料的Partin表预测我国前列腺癌患者术后病理特征的准确性.方法 回顾性分析2006年1月到2010年2月所有接受前列腺癌根治术患者的资料,筛选出术前未接受内分泌治疗且影像学检查未见盆腔淋巴结增大及远处转移的病例,收集前列腺特异性抗原检测值、Gleason评分、临床分期及术后病理分期等数据.根据术前临床指标按照Partin表分别预测四种术后病理情况的发生概率,再与实际结果 进行对照,利用受试者工作特征曲线下面积评估Partin表的准确性.结果 与构建Partin表的基础样本人群相比,本研究组人群血清前列腺特异性抗原水平、Gleason评分偏高,临床分期偏晚.器官局限、包膜侵犯、精囊侵犯及淋巴结转移这四种术后病理情况的发生率分别为62.3%、16.7%、12.3%及8.8%.利用Partin表预测上述术后病理特征的4条受试者工作特征曲线下面积分别为0.735、0.653、0.601及0.845.结论 对于我国前列腺癌患者,Partin表预测淋巴结转移的准确性很高,预测器官局限性疾病的准确性尚可接受,而预测包膜侵犯及精囊侵犯的准确性则较差。

患者女性,71岁,因左上腹疼痛不适3个月,加重1个月于2009年11月26日入院.3个月前患者无明显诱因出现左上腹间断性刺痛,向腰背部及左下腹放射,疼痛持续时间最长约2 h,可自行缓解,自行口服"健脾丸"后左上腹疼痛不适无明显好转。

患者女性,29岁,因"左侧肩背部疼痛1年,发现颈部肿块2个月"于2009年6月12日入院.患者1年来偶有一过性眩晕,休息后好转.病程中患者无发热、无四肢麻木无力感、无吞咽困难及消瘦。

患者男性,33岁,因"突发剧烈头痛后神志不清2 h"于2005年11月15日入院.患者2个月前曾出现间断头痛,未予注意.体检:浅昏迷状态,右侧瞳孔散大,直径4 mm,直接、间接对光反射均消失,并出现左侧肢体偏瘫及病理征,提示脑疝形成.头部CT见右侧额叶类圆形高密度影,直径约5 cm,其内密度不均,双侧侧脑室前角受压明显,环池受压消失,中线结构向对侧移位(图1).术前诊断为右侧额叶肿瘤卒中,拟行病变及血肿切除术、弃骨片减压术。

近20年来,随着人们对直肠癌肿瘤学的深入认识与手术技术及器械的进步,越来越多的低位直肠癌患者获得了保肛机会.然而对于一些超低位直肠癌病例,传统的手术仍难以安全实现保肛.据报道即使在目前,仍有30%～52%的低位直肠癌患者需接受永久性肠造口手术。

胰腺纤维化是由胰腺反复或持续发生的炎症、滥用酒精、营养失调、外伤等多种原因导致的慢性胰腺损害时最常见的反应,是慢性胰腺炎和胰腺癌的主要组织病理学特征.目前胰腺纤维化的具体发生机制尚不明确,胰腺星状细胞(pancreatic stellate cell,PSC)的发现、识别和对其生物学特征的研究推动了对胰腺纤维化机制的研究进展。

负压创面治疗(negative pressure wouud therap,NPWT)是近10余年来提出并开展的伤口治疗新方法,包括1993年Fleischmann等[1]提出的封闭负压引流(vacuum seal drainage,VSD)和1997年Argenta和Morykwas[2]提出的真空辅助闭合(vacuum-assisted closure,VAC)两项关键技术。

扩大经蝶窦入路手术是在经典的经蝶窦入路手术的基础上,向鞍结节、蝶骨平台、鞍旁海绵窦以及斜坡方向扩展,切除累及上述部位各类肿瘤的手术方式[1-3].在行扩大经蝶窦入路手术时,都会遇到颅底骨质缺损以及硬脑膜缺损的问题,如果处理不好,一定会出现术后脑脊液漏,甚至诱发颅内感染,危及生命。

胆肠吻合术是传统开腹手术中一个比较成熟的手术,主要治疗无法手术切除的胰腺癌、壶腹周围癌以及胆管的良恶性狭窄等疾病所致的梗阻性黄疸.10余年来,随着腹腔镜手术操作技术的日益精湛以及器械的不断发展,腹腔镜胆肠吻合术(laparoscopic bilioenterostomy,LBE)成为良性梗阻性黄疸的病因治疗和恶性梗阻性黄疸的根治性或姑息性治疗的一种有效的治疗方法,在国内外逐渐被广大临床医生认可并推广应用[1-6].本文总结分析2008年5月至2010年1月在我科接受LBE治疗的11例患者的临床资料,探讨该术式的方法、优缺点及可行性。